過(guò)去50年，SLE治療進(jìn)展較快，患者預(yù)后極大改善，但SLE患者妊娠失敗率及胎兒丟失仍較正常人群高。調(diào)查顯示，SLE患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高3~7倍，SLE妊娠女性出現(xiàn)先兆子癇 (preeclampsia) 和胎兒早產(chǎn) (preterm birth) 的幾率較正常者高2~3倍。先兆子癇、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩 (intrauterine growth restriction，IUGR) 的發(fā)生率為正常人群2~6倍。通常，SLE女性妊娠率不受影響，但疾病診斷前后妊娠率似較普通人群降低 (2.1%3.4%)。因病情活動(dòng)、大劑量糖皮質(zhì)激素治療者易導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂和無(wú)排卵周期；LN所致終末期腎衰可導(dǎo)致閉經(jīng)，這些因素均可影響受孕率。其中最可能引起不育的原因是環(huán)磷酰胺 (CTX) 的使用及特殊自身抗體存在導(dǎo)致的卵巢功能衰竭。以及伴抗磷脂綜合征 (APS) 者因易伴發(fā)卵巢靜脈血栓從而影響受孕。因此懷孕計(jì)劃十分重要，通常病情穩(wěn)定≥6個(gè)月方可考慮妊娠。孕前評(píng)估非常有用，應(yīng)充分考慮母體及胎兒風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)前保健等。某些情況可能增加母體危險(xiǎn)，如進(jìn)行性腎臟功能不全、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 (PAH)、嚴(yán)重限制性肺病 (ILD)、嚴(yán)重心臟病或有先兆子癇病史、HELLP綜合征 (溶血、肝酶升高、血小板減少) 等，故不應(yīng)妊娠。過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重疾病活動(dòng)復(fù)發(fā)、近期中風(fēng)及活動(dòng)性狼瘡性腎炎 (LN) 者應(yīng)建議推遲妊娠。另外患者應(yīng)在風(fēng)濕科醫(yī)生及婦產(chǎn)科醫(yī)生共同監(jiān)控下 (monitored closely during pregnancy) 完成妊娠。產(chǎn)前檢查應(yīng)更加頻繁，尤其有預(yù)后不好指證時(shí)。所有患者均應(yīng)測(cè)定血壓，但有高血壓史、腎炎或先兆子癇者更應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血壓。每次就診均應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并評(píng)估病情活動(dòng)度。定期監(jiān)測(cè)胎兒狀況，并定期進(jìn)行超聲檢查。進(jìn)一步個(gè)體化治療應(yīng)根據(jù)潛在的危險(xiǎn)因素。

痛風(fēng)是慢性高尿酸血癥（尿酸超過(guò)飽和點(diǎn)400umol/L）導(dǎo)致尿酸鹽晶體沉積引起的。特發(fā)性高尿酸血癥發(fā)病與飲食和遺傳因素相關(guān)。隨著血尿酸持續(xù)增高，晶體開(kāi)始沉積，痛風(fēng)隨之發(fā)作，隨著時(shí)間推移，發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重度越來(lái)越嚴(yán)重，最后發(fā)展為晚期痛風(fēng)。痛風(fēng)治療應(yīng)從兩個(gè)著手：（1）痛風(fēng)發(fā)作的達(dá)標(biāo)治療；（2）高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)治療：只有血尿酸持續(xù)低于360ummol/L,痛風(fēng)晶體才能溶解，最終達(dá)到治愈目的。2016年EULAR關(guān)于痛風(fēng)發(fā)作的處理推薦是：痛風(fēng)治療應(yīng)盡可能早，應(yīng)進(jìn)行患者教育和改善生活方式，了解合并癥和目前用藥；對(duì)于有嚴(yán)重腎功能不全的患者，避免用秋水仙堿和非甾類(lèi)抗炎藥；對(duì)于同時(shí)合用細(xì)胞色素P3A4或P-糖蛋白抑制劑如環(huán)孢素者，避免用秋水仙堿。控制發(fā)作的藥物需根據(jù)痛風(fēng)發(fā)作嚴(yán)重性、持續(xù)時(shí)間和受累關(guān)節(jié)數(shù)進(jìn)行選擇：（1）秋水仙堿，開(kāi)始用1mg，一個(gè)小時(shí)后用0.5mg，（2）非甾類(lèi)抗炎藥：傳統(tǒng)或COX2抑制劑，如果需要，加PPI。（3）強(qiáng)的松30-35mg/d，用5天，（4）注射糖皮質(zhì)激素，（5）聯(lián)合治療，秋水仙堿加非甾類(lèi)抗炎藥或激素，（6）對(duì)激素、秋水仙堿或非甾類(lèi)抗炎藥有禁忌癥的患者，可使用IL-1受體拮抗劑。急性期過(guò)后，開(kāi)始降尿酸治療，教育患者自我用藥，可聯(lián)合預(yù)防性發(fā)作的藥物治療。秋水仙堿的治療窗比較窄，耐受性的個(gè)體差異大2010年《AR》雜志上發(fā)表的RCT研究顯示，在痛風(fēng)發(fā)作早期（12小時(shí)以?xún)?nèi)），與大劑量用秋水仙堿（開(kāi)始用1.2mg,之后每小時(shí)用0.6mg，連用6次，總劑量4.8mg)相比，小劑量用秋水仙堿1.8mg/d（開(kāi)始1.2mg,一個(gè)小時(shí)后用0.6mg)的療效相似，但副作用更小。秋水仙堿的治療窗比較窄，耐受性的個(gè)體差異大，其從腎臟分泌占機(jī)體總清除率的20%，且不能被血液透析清除。藥物副作用的三大危險(xiǎn)因素是：（1）藥物相互作用：與細(xì)胞色素P450 3A4/P糖蛋白抑制劑如環(huán)孢素，克拉霉素或地西泮聯(lián)合使用時(shí)，藥物劑量需減少，（2）肝臟功能不全，（3）腎臟功能不全。如果有這些危險(xiǎn)因素，降低藥物劑量或換其他藥治療。對(duì)于秋水仙堿、非甾類(lèi)抗炎藥和激素（口服或注射）有禁忌癥和頻繁發(fā)作的患者，應(yīng)使用IL-1阻滯劑來(lái)治療發(fā)作。來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，依托考昔120mg/d治療急性痛風(fēng)療效較好，與吲哚美辛（75mg,每日2次）的療效相似，且可耐受；另外一項(xiàng)研究顯示，lumiracoxb治療急性痛風(fēng)與吲哚美辛相似，安全性和耐受性更好。高劑量塞來(lái)昔布（400-800mg/d）比低劑量（50mg,每日兩次）治療中重度急性痛風(fēng)疼痛更有效，與吲哚美辛療效相似，副作用更小。對(duì)120例痛風(fēng)患者的雙盲安慰劑試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)的松（35mg/d）與萘普生（500mg,bid）治療5天的療效相似。最近發(fā)表的對(duì)416例痛風(fēng)患者的多中心雙盲隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)的松（30mg/d治療5天）與吲哚美辛（150mg/d，2天，隨后75mg/d 3天）的療效相似。兩項(xiàng)隨機(jī)多中心雙盲研究發(fā)現(xiàn)，白介素-1拮抗劑——Canakinumab 150mg 的療效優(yōu)于曲安奈德40mg，主要觀察指標(biāo)是注射后72小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重受累關(guān)節(jié)的疼痛程度及12周內(nèi)再次發(fā)作的時(shí)間，故該藥已被EMA批準(zhǔn)用于非甾類(lèi)抗炎藥和秋水仙堿有禁忌癥，不能耐受或不足以緩解的痛風(fēng)患者，以及反復(fù)用激素仍不能有效控制癥狀的痛風(fēng)患者。2016年的EULAR推薦明確指出，對(duì)于秋水仙堿、非甾類(lèi)抗炎藥和激素（口服或注射）有禁忌癥和頻繁發(fā)作的患者，應(yīng)使用IL-1阻滯劑來(lái)治療發(fā)作。血尿酸降低到血尿酸飽和濃度以下會(huì)帶來(lái)如下好處：減少發(fā)作次數(shù)，使痛風(fēng)石消失，還可能給心血管和腎臟疾病帶來(lái)好處。血尿酸達(dá)標(biāo)目標(biāo)值設(shè)定為300或360umol/L血尿酸達(dá)標(biāo)目標(biāo)值在2007年BSR設(shè)為300umol/L, 2010年日本標(biāo)準(zhǔn)和2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為360umol/L，2016年EULAR設(shè)定為300或360umol/L。對(duì)正在進(jìn)行降尿酸治療的患者而言，應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，保持在360umol/L以下，而對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)（如痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，頻繁發(fā)作）的患者，則目標(biāo)值在300umol/L，直到所有晶體溶解和痛風(fēng)完全緩解，這有助于快速溶解晶體。降低血尿酸水平的方法（1）停用誘發(fā)高尿酸血癥的藥物如小劑量阿司匹林和利尿劑（噻嗪類(lèi)藥可使尿酸平均增高0.65mg/dl，襻利尿劑平均增高0.96mg/dl），應(yīng)使用氯沙坦和或鈣劑拮抗劑；（2）飲食控制和鍛煉；（3）使用降尿酸藥。2016年EULAR建議，第一次就診、但診斷明確的痛風(fēng)患者，就應(yīng)考慮降尿酸治療。如果延遲開(kāi)始降尿酸治療，可能出現(xiàn)晶體負(fù)荷較高、難以溶解以及長(zhǎng)期高尿酸血癥使心血管和腎臟病惡化。降尿酸治療的藥物包括黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇和非布司他）、促尿酸排泄藥（lesinurad、苯溴馬隆和丙磺舒）及尿酸酶（pegloticase）。開(kāi)始使用降尿酸藥需離急性發(fā)作有一段時(shí)間（不根據(jù)ACR指南），目標(biāo)值是300-360umol/L, 在開(kāi)始降尿酸治療的頭6個(gè)月，使用小劑量秋水仙堿，可明顯降低降尿酸期間的痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。為增強(qiáng)患者的依從性，應(yīng)進(jìn)行患者教育。秋水仙堿除此之外，小劑量秋水仙堿還有其他好處：能降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.33， 95%可信區(qū)間0.18——0.50，P<0.001)；可防治糖尿病患者的金屬裸支架的再度狹窄。< p="">別嘌醇對(duì)于腎功能正常的患者，別嘌醇推薦作為一線降尿酸藥物，以小劑量開(kāi)始服用（100mg/d), 如果需要，以后每2-4周增加100mg，直到達(dá)到目標(biāo)值。多數(shù)患者把300mg/d當(dāng)做最高劑量，實(shí)際上，該劑量并不足以使尿酸水平達(dá)標(biāo)（低于360umol/L), 另外，需要根據(jù)腎功能情況進(jìn)行調(diào)整，肌酐清除率越低，使用的劑量越小。別嘌醇發(fā)生致死性過(guò)敏性皮膚反應(yīng)發(fā)生率為0.7/1000，死亡率為20%，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是HLA-B5801陽(yáng)性（亞洲）、腎功能衰竭者使用劑量高和開(kāi)始使用的劑量偏大。非布司他非布司他是一種選擇性黃氧化酶抑制劑（別嘌醇是非選擇性），清除途徑較多，包括肝臟、腎臟和腸道（別嘌醇主要經(jīng)腎臟），半衰期較短，為4.7個(gè)小時(shí)（別嘌醇為14-26個(gè)小時(shí)）。為期半年的APEX研究和為期1年的FACT研究顯示，與別嘌醇相比，非布司他可明顯降低血尿酸水平。對(duì)于單用黃嘌呤氧化酶療效欠佳的患者，可聯(lián)合促尿酸排泄藥如丙磺舒或苯溴馬隆，丙磺舒的藥物相互作用比較多，對(duì)腎功能不全的患者療效較差。新型藥物另外一種促尿酸排泄藥——Lesinurad可選擇性抑制腎臟的尿酸重吸收，通過(guò)抑制URAT1和OAT4尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮療效。對(duì)于嚴(yán)重的難治性痛風(fēng)患者，靜脈用尿酸酶制劑pegloticase是一種選擇，其降尿酸強(qiáng)度和促進(jìn)痛風(fēng)石溶解較快，但免疫原性可使其療效消失，還有輸液反應(yīng)。總結(jié)總之，痛風(fēng)的治療以目標(biāo)治療為核心，發(fā)作治療可選擇秋水仙堿、非甾類(lèi)抗炎藥、激素或白介素-1阻斷劑，降尿酸期間預(yù)防發(fā)作的治療應(yīng)持續(xù)6個(gè)月，從首次痛風(fēng)發(fā)作就應(yīng)該開(kāi)始降尿酸治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，選擇的降尿酸藥包括別嘌醇、非布司他、促尿酸排泄藥、尿酸酶制劑（Pegloticase）。同時(shí)，處理合并癥，包括肥胖、糖尿病、高血壓和高血脂等。