1. 抽放腹水量：1000-3000ml。2. 待積液較少時，向腹腔內(nèi)注射。 順鉑： 80-100mg 速尿： 40mg 多巴胺： 60mg 地塞米松：10mg3. 服用莫沙比利片，5-7天，每次10mg，每日三次。4. 加強支持治療。5. 總有效率：84.62%。6. 胃腸道反應(yīng)給予胃復(fù)安或昂丹司瓊。

FOLFOX4奧沙利鉑 85mg/ m2亞葉酸鈣 200mg/ m2氟脲嘧啶 400mg/ m2 0.75g ivgtt d1、2 600mg/ m2 2g civ 44h1．5%葡萄糖注射液250ml 注射用奧沙利鉑150mg 靜點，>2小時 ，用第一天2．0．9%氯化鈉注射液250ml 注射用亞葉酸鈣300mg 靜點，>2小時，用第一天，第二天，下一周期亞葉酸鈣用400mg，交替進(jìn)行3．5%葡萄糖注射液100ml 氟脲嘧啶注射液0.75g 靜點，＜30分鐘，用第一天，第二天4．5%葡萄糖注射液140ml 氟脲嘧啶注射液2g 化療持續(xù)泵入（5ml/h),44小時（共220ml）5．另外加保肝、止吐、抑酸藥 4-6個周期為一療程體表面積：m2=(4×體重) ÷（體重+90）

一何謂中心靜脈？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。如圖二為何要做中心靜脈穿刺？1迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用，在急診科和搶救治療時常見。2監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。在休克病人和手術(shù)中的病人中使用。3大中型手術(shù)病人，因為長時間的禁食，需要較長時間的禁食時為了進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4為了放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血將置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。6腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。三中心靜脈穿刺和置入導(dǎo)管的風(fēng)險。我們都知道，任何醫(yī)療操作都會存在風(fēng)險，而具體風(fēng)險的種類卻又與你在哪個部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風(fēng)險：1氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險，一旦出現(xiàn)可有生命危險。2局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。3穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當(dāng)或選擇穿刺點和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險出現(xiàn)的機率。故不主張以增加上述風(fēng)險出現(xiàn)的機率為代價行多次多點多角度穿刺，有時換一個人穿刺時反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險的出現(xiàn)機率。通過上述的介紹，我們可以了解到，中心靜脈穿刺術(shù)前同意書的內(nèi)容就是這么來的。由此，也可以類推其他醫(yī)療操作的風(fēng)險由來。我相信：沒有任何一個醫(yī)生會有意夸大穿刺等操作的風(fēng)險，而且也沒有哪一個醫(yī)生有這份閑心杜撰一份危言聳聽的文書來嚇唬病人和家屬四哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺？中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？菩源┐?，尤其在遇到急救病人時，這根中心靜脈導(dǎo)管將會成為一根救命的導(dǎo)管。因此，我認(rèn)為：急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。但是，因為此操作存在著高風(fēng)險，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉醫(yī)生能進(jìn)行此項技術(shù)，而我卻認(rèn)為：麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進(jìn)行操作有更大的風(fēng)險，因為病人已麻醉，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時，所有的人并不會知道，最后造成整個手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進(jìn)行穿刺是非常危險的。我科大中型手術(shù)均在術(shù)前一天進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時處理。這樣就要求外科醫(yī)生能熟練掌握這門技術(shù)。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項。本節(jié)應(yīng)該純屬于個人體會，給醫(yī)生看是很有必要的。但作為一個普通大眾，多多了解無妨礙。從中，他們可以了解到：在醫(yī)院里的任何一項治療或操作均存在有一定的風(fēng)險，還能了解醫(yī)生是如何去規(guī)避這些風(fēng)險的發(fā)生。我相信每一位醫(yī)生都是這樣盡力去做的，因為，一旦出現(xiàn)了問題對病人和所操作的醫(yī)生來說，都是一種不祥的兆頭。在這一點上，病人和醫(yī)生都是站在同一立場上的，絕非對立![ft=,+0,][ft=,+0,]1中心靜脈穿刺前物品準(zhǔn)備：一個已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包、肝素鹽水一袋、20ml注射器一個、2%的利多卡因5ml、三通一個、肝素帽二個、單腔或雙腔中表靜脈導(dǎo)管一套、皮膚消毒消毒物品。具體見下圖：[ft=,+0,]已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包[ft=,+0,]單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管一套（這是雙腔中心靜脈導(dǎo)管）[ft=,+0,]將要用到的物品整齊擺放在合適的位置[ft=,+0,][ft=,+0,]2 穿刺前管道的沖洗：穿刺前助手應(yīng)該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會有氣體經(jīng)過管道進(jìn)入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。在帶新學(xué)穿刺的醫(yī)生時，首先必須讓他非常熟練地掌握物品準(zhǔn)備和沖洗管道這個步驟。沖洗管道見下圖.[ft=,+0,] 用肝素鹽水沖滿各種管道并予夾閉雙腔[ft=,+0,][ft=,+0,]3穿刺時病人的體位：不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵，但一般人不重視這個步驟。體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高。以上是一般教材上所寫。但具體到本人穿刺時，我對體位要求極為嚴(yán)格，本人有一些經(jīng)驗，可與大家共享：小枕非一般的枕頭，而用病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時的擴胸動作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的牽拉下，鎖骨下靜脈向隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖[ft=,+0,]病人去枕仰臥[ft=,+0,] 而用病號上衣轉(zhuǎn)成軸[ft=,+0,]用病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)[ft=,+0,]病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)[ft=,+0,][ft=,+0,]4鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度：剛才講述了穿刺體位的重要性，同樣選擇穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度同樣重要。我們的目的是穿刺成功率要高，盡可能地避免穿刺的并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺點的選擇：教材上說此點是鎖骨中點側(cè)方1cm，我的經(jīng)驗是中點的外則方主盡可能離鎖骨遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖所到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個穿刺過程和注意事項。[ft=,+0,][ft=,+0,] 在進(jìn)行頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時的體表標(biāo)志、穿刺點位置，進(jìn)針方向、角度等[ft=,+0,][ft=,+0,]消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點。切忌在一處反復(fù)穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。[ft=,+0,][ft=,+0,] 抽取麻藥，記住要核對藥品，濃度。[ft=,+0,]局部麻醉，從穿刺點皮膚皮下直到鎖內(nèi)下的第一肋骨間隙。[ft=,+0,][ft=,+0,]切開穿刺點皮膚皮下。[ft=,+0,][ft=,+0,]穿刺針進(jìn)針方向和角度，記住穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。有時因為斜面方向不對，導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈，這種事我們發(fā)生過，雖然不影響輸液，但所測量的中心靜脈壓是不準(zhǔn)確的。[ft=,+0,][ft=,+0,]邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。[ft=,+0,][ft=,+0,]從穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導(dǎo)絲有三個黑點時，說明距此導(dǎo)絲已進(jìn)入30cm，此時往外拔針即可[ft=,+0,][ft=,+0,]順導(dǎo)絲插入擴張管[ft=,+0,]順導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管，長度為15cm之刻度。 如果不能確定是動脈或是靜脈時，可以放開一側(cè)導(dǎo)管，觀察水面的流動，如果向外涌血說明是動脈，如果水面向內(nèi)縮時說明是靜脈，因為動脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負(fù)壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意別讓氣體進(jìn)入就行。[ft=,+0,]回抽雙腔導(dǎo)管，能順利回血時說明置管正確。 安裝三通或肝素帽。安裝時注意別有空氣進(jìn)入。[ft=,+0,]排空三通和導(dǎo)管內(nèi)空氣[ft=,+0,]縫合固定導(dǎo)管[ft=,+0,]覆蓋敷料并固定導(dǎo)管 鎖骨下導(dǎo)管較隱敝，不影響活動及外觀，雖然穿刺時并發(fā)癥可能會多一些，但如果按照如上所術(shù)進(jìn)行操作，亦可達(dá)到少出并發(fā)癥，并可達(dá)到不影響活動及美觀。因此，我習(xí)慣做鎖骨下靜脈穿刺。如果不成功時才改為頸內(nèi)靜脈穿，如果再不成功，只能勉強做股靜脈穿了?？傊?，必須開通靜脈通道為上，其次才是能測量中心靜脈壓。以上僅是個人經(jīng)驗，認(rèn)可時可學(xué)。不認(rèn)可者就當(dāng)看看而已。謝謝大家閱讀。有不當(dāng)之處，敬請指正。這是一名外科醫(yī)生寫的文章，對我們麻醉醫(yī)生很有借鑒意義，也談點個人看法：1.成人一般穿刺不算困難,對小兒來說,體位問題就顯得尤為重要,如作者所說,一般墊子要墊到肩胛骨下面,將肩部完全舒展開,頭部不能太偏向左側(cè),否則小兒靜脈容易被動脈所掩蓋。2.我的習(xí)慣是先頸內(nèi),從上至下,然后是鎖骨下,最后考慮股靜脈.鎖骨下靜脈位置固定,相對好穿,但也存在到上腔靜脈率較低,有時測中心靜脈壓不準(zhǔn),還有在開胸手術(shù)時撐開胸骨容易夾閉導(dǎo)管.小兒頸內(nèi)穿刺困難較多,我一般選擇鎖骨下,成人大多選擇頸內(nèi)。當(dāng)然外科穿刺為了方便護理和固定，更多選擇鎖骨下。3.頸內(nèi)穿刺我一般不定位穿刺點,摸著動脈搏動稍偏外側(cè)進(jìn)針即可,針尖指向右乳頭.成人偏外距離稍大,而小兒則要貼著動脈搏動穿刺。4.中心靜脈穿刺中必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,穿刺中出現(xiàn)脫管,氣管導(dǎo)管打折,導(dǎo)絲太深進(jìn)入右房導(dǎo)致頻發(fā)室早多有發(fā)生.一定小心。5.個人對作者不主張在手術(shù)間穿刺的看法有不同意見,在手術(shù)間麻醉后穿刺對病人安全更有保障,對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生來說,穿刺出現(xiàn)血氣胸的幾率是很低的,如果細(xì)心一般也是可以發(fā)現(xiàn)的.而在病房穿刺,則受干擾因素較多,且萬一出現(xiàn)其他危險情況搶救起來也比較困難