手術部位感染是醫(yī)院獲得性感染的一種，可導致患者住院時間延長、治療費用增加等問題，而通過控制患者血糖、改善營養(yǎng)狀況、合理使用抗菌藥物等措施可有效降低手術部位感染的發(fā)生率。在上述諸多措施中，合理使用抗菌藥物是重要環(huán)節(jié)?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，不僅無法預防手術切口感染，還可能產(chǎn)生耐藥菌株，甚至引發(fā)二重感染。因此，加強醫(yī)療機構(gòu)手術預防使用抗菌藥物的管理尤為重要。1、手術預防使用抗菌藥物的目的手術預防使用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染，包括淺口感染、深部切口感染及手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。預防使用抗菌藥物僅適用于部分Ⅰ類及以上切口類型的手術。術前、術后及其他抗菌藥物的治療性應用不屬于本規(guī)范的范疇。2、手術預防使用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物的預防性使用應根據(jù)手術類型、創(chuàng)傷程度、可能污染的細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生風險和后果嚴重程度、預防效果等循證醫(yī)學證據(jù)，以及藥物對細菌耐藥性的潛在影響和經(jīng)濟學評估等因素綜合考慮?？咕幬锏念A防使用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等預防手術部位感染的措施。01清潔手術（Ⅰ類切口）手術區(qū)域為人體無菌部位且局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。此類手術部位通常無污染，無需預防性使用抗菌藥物。但在下列情況時應考慮使用：（1）手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術、心臟手術等；（3）假體植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；（4）具有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受組織、器官移植者）、營養(yǎng)不良等。02?清潔-污染手術（Ⅱ類切口）手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引發(fā)感染，通常需預防性使用抗菌藥物。03?污染手術（Ⅲ類切口）手術部位受到嚴重污染的手術，需預防性使用抗菌藥物。04??污穢-感染手術（Ⅳ類切口）術前即已開始抗菌藥物的治療性應用不屬于本規(guī)范范疇，但仍需注意術前、術中給藥時機，并在術后恢復治療性用藥方案。3、抗菌藥物的選擇（1）根據(jù)手術部位及路徑、切口類型、可能污染菌及其敏感性和醫(yī)院內(nèi)部流行病學特點、抗菌藥物能否在手術部位達到有效濃度等因素綜合考慮。（2）選擇對可能污染菌的抗菌作用強、安全、使用方便、價格適當，以及國內(nèi)外抗菌藥物使用規(guī)范推薦的品種。（3）盡量選擇單一藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨關節(jié)等經(jīng)皮膚的手術，通常選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；而結(jié)腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（4）對頭孢菌素過敏者，預防革蘭陽性球菌感染時可選擇萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、克林霉素（本文中克林霉素均指克林霉素磷酸酯）；預防革蘭陰性桿菌感染時可選擇氨曲南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物，如莫西沙星（尿路操作除外）、左氧氟沙星或環(huán)丙沙星。（5）對于一旦發(fā)生感染將導致嚴重后果的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，如術前發(fā)現(xiàn)存在耐甲氧西林葡萄球菌定植或本病區(qū)內(nèi)耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率較高（根據(jù)經(jīng)驗建議＞10%），可選用萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧。（6）不應選擇廣譜抗菌藥物作為手術預防用藥，建議必要時咨詢感染病學、臨床藥學、臨床微生物學專家的意見。（7）兒童手術的預防用藥，原則上禁用氟喹諾酮類抗菌藥物，慎用氨基糖苷類、糖肽類。4歲以下患兒慎用克林霉素。本規(guī)范不適用于新生兒，建議必要時咨詢感染病學、臨床藥學、臨床微生物學及兒科專家的意見。（8）在特殊情況下，如已知存在超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumBeta-lactamase，ESBL）革蘭陰性桿菌腸道定植時，對于結(jié)直腸擇期手術的患者，可選擇厄他培南作為預防用藥。（9）常見手術預防使用抗菌藥物推薦，詳見表1[2-13]。特殊診療操作預防使用抗菌藥物推薦，詳見表2[14]。4、給藥方案01?給藥方法給藥途徑主要采用靜脈滴注，僅少數(shù)情形采用口服或靜脈推注。建議應在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時靜脈滴注抗菌藥物；應在靜脈滴注完畢后開始手術，急診手術應在保證患者得到及時有效救治的前提下，盡早開始靜脈滴注。（去甲）萬古霉素或氟喹諾酮類等需輸注較長時間，應在切皮前1～2h開始給藥。手術預防使用抗菌藥物的具體給藥方法詳見表3[2，4]。02?用藥時限抗菌藥物有效濃度的持續(xù)時間應覆蓋整個手術過程。手術時間較短（＜2h）的清潔手術給藥1次即可。若手術時間超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500mL（兒童出血量超過25mL/kg），術中應追加給藥。Ⅰ類切口預防用藥時限不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h；Ⅱ類切口預防用藥時限不超過24h；Ⅲ類切口預防用藥時限不超過48h[2，4]。03?給藥劑量對于術前單次給藥，原則上無需考慮給藥劑量對患者肝腎功能的影響。再次給藥時，需根據(jù)肝腎功能情況調(diào)整劑量。需注意的是，部分藥物的給藥劑量需結(jié)合患者的體量進行計算，如阿米卡星一般根據(jù)患者的體質(zhì)量以7.5mg/kg給藥，萬古霉素為15mg/kg，替考拉寧為400mg（體質(zhì)量＜65kg）或800mg（體質(zhì)量≥65kg）。對于兒童患者，需根據(jù)實際體質(zhì)量計算抗菌藥物劑量，如頭孢呋辛為50mg/kg、厄他培南為15mg/kg等。術中（后）追加給藥的成人劑量推薦詳見附表4[2，4]。04?其他注意事項?（1）靜脈推注頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸時，需緩慢注射，給藥時間應不少于3～5min。（2）需術前2h給藥且靜脈滴注時間＞1h的抗菌藥物，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、阿奇霉素。如選擇替考拉寧，輸注時間應≥30min。既往使用（去甲）萬古霉素曾發(fā)生“紅人綜合征”（患者面部、頸、軀干出現(xiàn)紅斑性充血、瘙癢等癥狀）的患者，如需使用覆蓋耐甲氧西林葡萄球菌的抗菌藥物，可選擇替考拉寧。（3）需術前2h給藥且靜脈滴注時間＞1.5h的抗菌藥物，包括莫西沙星。（4）克林霉素注射液靜脈滴注時，應使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進行稀釋（濃度≤6mg/mL），且緩慢靜脈滴注，一般滴速＜20mg/min，0.6g克林霉素需滴注至少30min。（5）阿米卡星注射液0.4g至少需100mL0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進行稀釋，靜脈滴注時間為30～60min。（6）使用阿莫西林克拉維酸鉀前，患者需做青霉素皮試，皮試陽性者禁用本品。（7）克林霉素與阿米卡星、肌肉松弛藥合用可能加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，須特別注意。（8）手術預防使用抗菌藥物的特殊情況可聯(lián)系藥劑科、感染內(nèi)科、檢驗科（微生物室）會診。參考文獻：楊陽,馬小軍.北京協(xié)和醫(yī)院手術預防使用抗菌藥物管理規(guī)范(2023).協(xié)和醫(yī)學雜志.2024.

靜脈輸液是臨床常見的給藥途徑之一，且多為聯(lián)合用藥，藥液在莫菲氏滴管或輸液器中混合，如果前后兩組有配伍禁忌時，常會出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色等現(xiàn)象，影響藥物療效，甚至危害患者健康。如果發(fā)現(xiàn)沒有沖管，要立即沖管?！鹉敲礇]有沖管會有哪些影響呢？1、針頭堵塞：需要沖管的藥物沒沖管很有可能會導致藥物殘留在管中以及針頭部位，輸液時很有可能會因為針管以及針頭的殘留藥物堵塞針頭。2、藥物不良反應：如果前一種藥物沒有沖管很有可能會與下一種藥物發(fā)生反應，帶來嚴重不良反應，比如頭暈、過敏、惡心，甚至患者死亡等。3、藥物效果受到影響：兩種藥物結(jié)合很有可能會影響到兩種藥物中的成分，導致藥效下降。除以上幾種情況之外，還有可能會造成血液反流。如果在靜脈滴注期間身體出現(xiàn)了不適，要立即報告給醫(yī)生?！鹋R床上哪些藥物需要沖管呢？1、參麥注射液、紅花注射液:輸注前后，應用適量稀釋液對輸液管道進行沖洗，避免輸液的前后兩種藥物在管道內(nèi)混合，引起不良反應。2、生脈注射液：本品不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應間隔一定時間或在兩種藥物之間輸入適量液體為宜。?3、喜炎平注射液：如需聯(lián)合使用其他靜脈用藥，在換藥時建議沖洗輸液管，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應。?4、舒血寧注射液：本品不宜與其他藥物混合在同一容器中使用，謹慎聯(lián)合用藥；如確需聯(lián)合用藥時，應考慮與其它注射劑的使用的時間間隔、輸液容器的清洗以及藥物相互作用等。?5、燈盞花素注射液、銀杏葉提取物注射液:嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥；本品應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與本品的間隔時間，輸液容器的清洗，以及藥物相互作用等問題。?6、刺五加注射液：謹慎聯(lián)合用藥，如確需與其它藥物聯(lián)合使用時應更換輸液器或使用適當溶媒?jīng)_洗輸液器至無上組藥物殘留。7、痰熱清注射液：如需聯(lián)合用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液(50ml以上)沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應。8、各種單抗類藥物，使用時，需認真閱讀說明書，嚴格按照沖管操作進行，避免混合輸注！例如，曲妥珠單抗，帕妥珠單抗等。9、抗菌藥物，抗菌藥物藥理作用復雜，有的藥物需要有濃度要求，且在使用時必須同批號同效期，不可混用，以免發(fā)生嚴重不良反應。10、抗腫瘤藥物，由于抗腫瘤藥物大多數(shù)具有細胞毒性，無論儲存還是使用都有嚴格的規(guī)范和要求，在輸注時務必單獨輸注，且嚴格沖管操作，同時，密切關注患者不良反應，保證患者安全合理用藥。11、臨床試驗用藥品，隨著新藥上市速度加快，各家制藥企業(yè)在很多醫(yī)院開展了藥物臨床試驗，提醒大家注意的是，為保障受試者用藥安全，臨床試驗用藥物一定單獨輸注，嚴禁混用！總之，用藥無小事，按照指南藥物說明書使用，才能保障人民群眾的用藥安全！