2015年4月中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（下簡稱《指南》），《指南》總結了截至2014年7月以前的研究進展和臨床共識，對指導和規(guī)范我國急性缺血性腦卒中診治起到了重要作用。自《指南》發(fā)布以后，缺血性腦卒中的診治方法有了新的較大進展，國內(nèi)外指南也隨之進行更新或編寫。2015年5月，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》；2015年9月美國心臟/卒中學會發(fā)布了《急性缺血性腦卒中早期診治指南更新》；2018年1月，美國心臟/卒中學會發(fā)布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》?；诖吮尘?，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織編寫組，結合國內(nèi)外相關領域進展，對《指南》進行更新，以期體現(xiàn)急性缺血性腦卒中的最新診治規(guī)范，指導臨床醫(yī)師工作。 修訂原則與方法 1. 在循證醫(yī)學原則指導下，參考世界卒中組織指南制定方法，根據(jù)2014版《指南》使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)，結合國情和可操作性進行更新修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準（表1）。 2. 對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)的查詢（文獻檢索至2018年6月）、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結合專家共識給出推薦意見。 3. 推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。 4. 對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下，優(yōu)先參考隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結合國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。 腦卒中急診救治體系 急性腦卒中的診療是一項系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調(diào)，最終實現(xiàn)對腦卒中的有效救治。衛(wèi)生主管部門可以發(fā)揮主導的優(yōu)勢，統(tǒng)籌醫(yī)療資源分配，促進各級醫(yī)療機構建設，不同級別的醫(yī)院可針對腦卒中患者實施相應的救治，如分級開展基本救治、靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)取栓治療及圍手術期管理等。此外，衛(wèi)生主管部門應指導開展全社會預防腦卒中科普教育，讓公眾提高對腦卒中的認識，能及時識別卒中，并到醫(yī)院就診。急救轉運系統(tǒng)與卒中救治醫(yī)療機構建立有效聯(lián)動機制，可避免院前延誤，實現(xiàn)快速、有效轉運患者。醫(yī)療機構建立多學科合作的腦卒中診治團隊，根據(jù)指南制定急性腦卒中診治預案，建立腦卒中診治綠色通道，可以有效提高救治效率。此外，應建立腦卒中分級救治系統(tǒng)的認證和考核系統(tǒng)，醫(yī)務人員應具備開展診治技術的能力，如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、圍手術期管理、并發(fā)癥防治等規(guī)范化綜合處理，各級醫(yī)療機構建立急性腦卒中診治質(zhì)量改進體系，及時發(fā)現(xiàn)救治過程的不足，并及時整改。規(guī)范的遠程卒中和遠程影像評估系統(tǒng)可對急性缺血性腦卒中患者的診治方案及分流途徑提出指導意見及合理建議，對急性靜脈溶栓提供有效支持，對符合急性機械取栓患者進行合理分流。 推薦意見：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質(zhì)量改進體系（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉運機制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（I級推薦，B級證據(jù)）。 院前處理 院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療。 一、院前腦卒中的識別 若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：（1）一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）—側面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；（8）意障礙或抽搐。 二、現(xiàn)場處理及運送 現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟監(jiān)護；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。 應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。 應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。 應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能24h進行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)取栓條件）。 推薦意見：對突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，C級證據(jù)）。 卒中單元 卒中單元（stroke unit）是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評價（納入23個試驗，共4911例患者）已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死/殘疾率 推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 急診室處理 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和快速診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前多國指南倡導從急診就診到開始溶栓（door-to-drug）應爭取在60min內(nèi)完成，有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間（Door-to-needle time，DNT），美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）則提出應將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT時間縮短至60min以內(nèi)。 推薦意見：按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間（I級推薦）。 急性期診斷與治療 此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機制分型及管理。 一、評估和診斷 腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。 （一）病史和體征 1. 病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2. —般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3. 用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（ScandInavIan Stroke Scale，SSS）。 （二）腦病變與血管病變檢查 1. 腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值。（3）常規(guī)MRI：常規(guī)MRI（T1加權、T2加權及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間稍長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權成像（SWI）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結果不一致，尚待更多證據(jù)，AHA/ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進行MRI檢查來排查顱內(nèi)微出血。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。CT灌注及MR灌注和彌散成像可為選擇適合再灌注治療（如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者提供更多信息，彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇靜脈溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進行更多研究。AHA/ASA不推薦對發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者，推薦對于距最后正常時間6-24h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，進行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內(nèi)的多模影像輔助患者的評估、篩選是否進行血管內(nèi)機械取栓治療。 2. 血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方法，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時機。 常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（HRMRI）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。 頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術水平和骨窗影響較大。 MRA和CTA都可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為70%-100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示有一定局限。HRMRI管壁成像一定程度上可以顯示大腦中動脈、頸動脈等動脈管壁特征，可為卒中病因分型和明確發(fā)病機制提供信息。 DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。 （三）實驗室檢查及選擇 對疑似卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標志物；③全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；④凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑤氧飽和度。 由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的機率低，一項單中心研究提示結合患者臨床特點及病史判斷沒有顯著出血傾向時，在征得患者知情同意后，在血液化驗結果回報之前，開始靜脈溶栓治療，可以顯著縮短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相關推薦，不過在我國臨床實踐中一定在充分評估獲益與風險后決定。 部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；（7）胸部X線檢查。 （四）診斷標準 過去對缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在短時間內(nèi)很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。 根據(jù)國際疾病分類11（International classification of disease 11，ICD11）對缺血性腦卒中的定義，有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷缺血性腦卒中，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷缺血性腦卒中。應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1h。 急性缺血性腦卒中診斷標準：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。 （五）病因分型 對急性缺血性腦卒中患者進行病因/發(fā)病機制分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。 （六）診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟： 第一步，是否為卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。 第三步，卒中嚴重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估神經(jīng)功能缺損程度。 第四步，能否進行溶栓治療？是否進行血管內(nèi)機械取栓治療？核對適應證和禁忌證 第五步，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料進行病因分型（多采用TOAST分型） 推薦意見：（1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級推薦）。（2）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級推薦）。（3）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。（4）應行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。（5）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（II級推薦）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內(nèi)取栓（II級推薦）。 二、一般處理 （一）呼吸與吸氧 推薦意見：（1）必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 （二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理 推薦意見：（1）腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 （三）體溫控制 推薦意見：（1）對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。 （四）血壓控制 1. 高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前針對卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題的研究進展不多，尚缺乏充分可靠的研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓為220mmHg （1mmHg=0.133kPa），5.6%的患者舒張壓≥120mmHg。AHA/ASA推薦對收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療、并無需要緊急降壓處理的嚴重合并癥的患者，發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動降壓治療的獲益尚不明確，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%。中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受強化降壓治療對14d內(nèi)、出院時及3個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的 對接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標較為一致，但對于接受血管內(nèi)治療患者血壓管理，尚無高水平臨床研究。AHA/ASA推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者，手術前應控制血壓水平≤180/110mmHg。血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓20-30mmHg，但不應低于90/60mmHg。我國推薦接受血管內(nèi)取栓治療患者術前血壓控制在180/105mmHg。 2. 卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。 推薦意見：（1）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標準，根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究。（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。 （五）血糖 1. 高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗，目前還無最后結論。 2. 低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利，故應盡快糾正。 推薦意見：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。 三、特異性治療 特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）、他汀及神經(jīng)保護等。 （一）改善腦血循環(huán) 1. 靜脈溶栓：靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）、尿激酶和替耐普酶。rtPA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指南結合相關領域研究進展或共識，對阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證進行了部分修改和調(diào)整。對相對禁忌證的修訂，在一定程度上擴大了接受治療的患者人群，但對有相對禁忌證的患者選擇是否進行阿替普酶靜脈溶栓時，需充分溝通、權衡利弊，對可能獲益的程度及承擔的風險充分交代，以保障醫(yī)療安全。 （1）rtPA：已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3-4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗結果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑對照組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS III試驗結果顯示在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。系統(tǒng)評價分析了12項rtPA靜脈溶栓試驗，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結局。在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發(fā)病3-4.5h內(nèi)，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致；對有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內(nèi)接受治療同樣有效；患者服用華法林抗凝治療，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶靜脈溶栓相對是安全有效的。 目前服用新型口服抗凝藥物患者日益增多。尚缺乏臨床研究評估這些患者接受靜脈溶栓治療的安全性與有效性。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動脈溶栓可能不利，一般不予推薦，除非在敏感的實驗室檢查，如APTT、INR、血小板計數(shù)以及蛇靜脈酶凝結時間（ECT）、凝血酶時間（TT）或適當?shù)闹苯覺a因子活性測定正常，或超過48h未服用這些藥物（腎功能正常）的情況下可考慮使用。 在臨床工作中，阿替普酶靜脈適應證尚不能包括所有的情況，原則上無禁忌證均可接受阿替普酶靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結合患者情況個體化考慮。對下列特殊情況之一實施阿替普酶靜脈溶栓的建議可供臨床決策參考。 對于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS>25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個）、近3個月內(nèi)接受過大手術、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。 嚴格意義上類卒中（stroke mimic）患者不應接受靜脈溶栓治療。但對于在短時間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進行靜脈溶栓治療需根據(jù)患者情況個體化決定。類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風險較低，在排除禁忌證后可對疑似缺血性卒中的患者盡早啟動治療流程，避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療，但應注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則應立即停止溶栓治療。 在血管內(nèi)取栓的療效得到證明之前，用多模式MRI或CT幫助選擇超過4.5h但存在半暗帶可以溶栓的患者是研究熱點，多模影像（如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配）可能有助于識別適于阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓的患者。但AHA/ASA不推薦使用影像評估方法（多模CT、包括灌注成像在內(nèi)的MRI）在醒后卒中或發(fā)病時間不明的患者中篩選接受靜脈溶栓候選者。最近公布的wake-up卒中研究結果有可能改變這一觀點，研究結果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來指導選擇發(fā)病時間不明的患者接受靜脈溶栓治療可獲益。rtPA溶栓治療除出血風險外，還有因血管源性水腫引起呼吸道梗阻的報道，應及時發(fā)現(xiàn)和緊急處理。 （2）尿激酶：我國九五攻關課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗分為2階段。第1階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結果顯示發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者接受尿激酶（劑量100萬IU和150萬IU）溶栓相對安全、有效。由于缺乏進一步臨床研究，尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證尚未修訂或更新，有待進一步研究。 （3）靜脈溶栓的適應證、禁忌證及監(jiān)護：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證見表2。3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證見表4。靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表5。 推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥（見表2、3）嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表5）（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（參照表4）。使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（表5）（II級推薦，B級證據(jù)）。（3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體