根管治療技術(shù)是口腔科治療牙髓炎、根尖周炎最常用最直接的手段，也是口腔科醫(yī)生臨床上應(yīng)用最多的治療技術(shù)，主要原理就是將根管內(nèi)的神經(jīng)和炎癥去除，經(jīng)過(guò)消毒后用特殊的材料將根管徹底封閉，使細(xì)菌在根管內(nèi)無(wú)法流通，達(dá)到使疾病得到轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)的目的，只要是完善的根管治療基本上可以做到牙齒終生無(wú)痛，正常使用的效果，但是人體是個(gè)非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，疾病的發(fā)生也更是千差萬(wàn)別，同一種治療手段解決所有患者的的疾病顯然不是很現(xiàn)實(shí)，所以在實(shí)際的應(yīng)用中，經(jīng)常有患者在根管治療中或是治療后出現(xiàn)疼痛，并且有些疼痛讓醫(yī)生無(wú)法解釋并且束手無(wú)策，最后患者只能無(wú)奈的選擇拔除，同時(shí)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生懷疑，甚至有些醫(yī)患為此對(duì)薄公堂，寫這篇文章的目的就是通過(guò)最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，將自己20多年臨床根管治療的經(jīng)驗(yàn)做個(gè)總結(jié)，也希望牙病患者能夠?qū)@種治療的復(fù)雜程度有更深入的了解，未必詳實(shí)，僅供參考。完善的根管治療需要經(jīng)過(guò)牙髓處理、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填這些步驟，所有的步驟醫(yī)生都是在一個(gè)非常狹小的空間內(nèi)操作，所以對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，由于每個(gè)患者牙齒內(nèi)部的結(jié)構(gòu)不是完全相同、病變位置不同、根管數(shù)目不同、根管粗細(xì)不同、更是給醫(yī)生治療增加了難度?？谇皇侨砑?xì)菌最多的地方，由于環(huán)境特殊，醫(yī)生在口腔內(nèi)操作不可能做到完全的無(wú)菌，再加上每個(gè)患者自身的抵抗力不同，治療中出現(xiàn)疼痛也就在所難免。一般完善根管治療過(guò)程中或是治療后出現(xiàn)輕微不舒服感覺(jué)，口服一些消炎藥后就會(huì)好轉(zhuǎn)，基本上屬于正?，F(xiàn)象。治療過(guò)程中或是治療后疼痛劇烈、腫脹或是長(zhǎng)時(shí)間不舒服可能的原因及處理方法 ：1、根管治療的過(guò)程中治療器械超出根尖空損傷根尖周圍組織，造成組織水腫(根管預(yù)備后出現(xiàn)疼痛)2、根管預(yù)備時(shí)將根管內(nèi)的壞死組織和細(xì)菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎癥(經(jīng)常是患牙雖然神經(jīng)死了但是不痛，醫(yī)生治療后出現(xiàn)疼痛)3、根管消毒中藥物滲出根尖孔造成化學(xué)性根尖周炎(提示患者治療中應(yīng)該按時(shí)復(fù)診)4、處理牙髓的過(guò)程中根尖出血(一次性根管治療或是局麻下拔髓中止血非常關(guān)鍵)以上情況需要按照急性炎癥處理，對(duì)牙齒做適當(dāng)?shù)恼{(diào)磨，全身輸液消炎，待炎癥消除后再行治療。對(duì)于已經(jīng)根管充填的患者經(jīng)過(guò)處理后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。5、遺漏有感染的根管。需要找到被遺漏的根管，然后做根管充填治療6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治療7、根管充填時(shí)牙膠超出了根尖孔對(duì)根尖造成刺激8、慢性根尖周炎根尖炎癥無(wú)法通過(guò)根管治療完全消除以上兩項(xiàng)需通過(guò)根尖手術(shù)將根尖的炎癥去除9、根分叉病變無(wú)法通過(guò)根管充填解決問(wèn)題10、牙周牙髓聯(lián)合病變—逆行性牙髓炎以上兩項(xiàng)需要做牙周處理、降低咬合，如實(shí)在無(wú)法保留可以考慮拔除11、牙齒本身有隱裂，雖完善根管治療，但是無(wú)法解決患牙長(zhǎng)時(shí)間咬合痛。需盡早冠套修復(fù)，如無(wú)法保留應(yīng)該盡早拔除12、由于患牙位置特殊，根管充填過(guò)程中器械超出根尖孔或是根充糊劑超出根尖孔對(duì)下齒槽神經(jīng)造成刺激。盡早使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、局部理療、微波處理，一般三個(gè)月后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。13、周圍其他牙齒的問(wèn)題。找到其他牙齒盡早治療?？傊艹涮钪委熓莻€(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，治療過(guò)中醫(yī)生難免出現(xiàn)這樣或者那樣的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)了疼痛或是腫脹患者對(duì)醫(yī)生應(yīng)該有足夠的信任，給醫(yī)生足夠的時(shí)間，以上的情況在臨床上經(jīng)常發(fā)生，但是經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)處理，絕大多數(shù)的患牙都能夠完全恢復(fù)，只有很少數(shù)疑難的情況，醫(yī)生也無(wú)法解釋，對(duì)于這類患牙我認(rèn)為可以全身輸液控制炎癥前提下，可以采取根尖切除手術(shù)，如果實(shí)在無(wú)法處理的情況最終的結(jié)局就是拔出，但是一定與三叉神經(jīng)疼痛做鑒別。

很多人覺(jué)得刷牙是一件小事，其實(shí)不然。正確的刷牙方法能有效地清除牙齒及牙周組織菌斑和軟垢，可起到預(yù)防齲齒和牙周病的作用，而錯(cuò)誤的刷牙方式，會(huì)毀掉我們的牙齒！這一點(diǎn)絕無(wú)虛言，我們可以看幾張圖片：你的牙齒有沒(méi)有上圖情形？？有些朋友常牙痛，遇涼便牙酸，總以為是蛀牙鬧的，殊不知也很有可能是“楔狀缺損”導(dǎo)致。什么是楔狀缺損？它是牙齒頸部經(jīng)過(guò)緩慢消耗而形成的缺損，呈“V”狀，由于它外形酷似木匠用的楔子，因此稱為“楔狀缺損”。造成楔狀缺損的原因一、不正確的刷牙方式長(zhǎng)期橫向刷牙或用過(guò)硬牙刷、刷牙過(guò)猛都會(huì)導(dǎo)致牙頸部磨損。臨床上看，牙頸部楔狀缺損更多是位于上下頜正中牙齒分別往后數(shù)第三、四顆，這些牙處于牙列拐角處，因此刷牙時(shí)受到的力也是最大的。二、牙頸部組織薄弱牙齒也有薄弱部位，就是牙頸部，這個(gè)地方的牙釉質(zhì)覆蓋最少，因此牙齦也容易發(fā)生炎癥或萎縮導(dǎo)致牙體暴露，所以耐磨能力最差。三、擠壓作用在刷牙時(shí)，面頰部肌肉對(duì)牙刷存在擠壓作用，這種擠壓使牙刷對(duì)牙齒的摩擦力更大，加劇了橫刷牙方式對(duì)牙頸部突出部分的磨損。四、酸的作用牙齦溝液中的酸性物質(zhì)與楔狀缺損有關(guān)，這就解釋了齦緣根方發(fā)生缺損的原因。胃炎患者、常反酸者牙齒也易發(fā)生楔狀缺損。五、細(xì)菌作用有人認(rèn)為產(chǎn)酸菌在牙頸部菌斑中形成大量的酸，導(dǎo)致牙齒脫礦，強(qiáng)度降低的牙體組織在外力作用下易產(chǎn)生楔狀缺損。楔狀缺損該如何治療？癥狀較輕者：對(duì)于組織缺損較少且無(wú)酸痛癥狀者，局部不需要特殊處理。但要避免橫刷，并選用較軟的牙刷和磨料較細(xì)的牙膏。缺損較重者：可選用與牙齒顏色近似又有一定粘接性的復(fù)合樹(shù)脂或玻璃離子粘固粉等將楔狀缺損補(bǔ)好，以防繼續(xù)發(fā)展。重度缺損者：重度缺損而引起牙髓炎、根尖炎的患者，要及時(shí)進(jìn)行治療。楔狀缺損不是太復(fù)雜的病癥，治療及時(shí)就能減少因牙病和掉牙帶來(lái)的痛苦。楔狀缺損可以預(yù)防嗎？選擇合適的牙刷，并配合正確的刷牙方式是預(yù)防楔狀缺損缺一不可的。牙刷的刷毛不可太硬，采用上下運(yùn)動(dòng)的豎刷法，避免使用拉鋸式的橫刷法。如果缺損已經(jīng)形成，則需要盡快修補(bǔ)。溫馨提示：其實(shí)當(dāng)你感覺(jué)到牙齒不適、酸痛等癥狀時(shí)，問(wèn)題已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了。平時(shí)我們可以做下自檢：對(duì)著鏡子，看看牙齒頸部有沒(méi)有小的缺損。

1960年由梅曼（Maiman）引入第一臺(tái)紅寶石激光器，1971年被魏希曼（Weichman）應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域之后，激光在牙體牙髓病治療中的各種潛在應(yīng)用越來(lái)越廣泛。隨著更加纖細(xì)、靈敏和耐用的激光纖維的改進(jìn)，激光在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用更是突飛猛進(jìn)。 激光具有單色性好、方向性好、能量高、密度高、發(fā)散度小，以及激光束照射到生物組織可產(chǎn)生光熱效應(yīng)、光電磁效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、生物刺激效應(yīng)等特點(diǎn)，在口腔治療中充分發(fā)揮凝固、燒灼、切割、氣化、光敏、麻醉、止痛等多種功能。激光在牙科學(xué)領(lǐng)域中的研究和應(yīng)用日益廣泛、深入，逐漸趨向成熟。目前應(yīng)用于口腔科的激光有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光（水激光）、半導(dǎo)體激光等。齲齒預(yù)防方面的研究 激光防齲的機(jī)制為：① 激光的熱效應(yīng)能夠直接殺滅變形鏈球菌；② 激光照射后的牙本質(zhì)表面有很多球形的熔融顆粒，增加了與氟的反應(yīng)，促進(jìn)了牙本質(zhì)表面對(duì)氟的吸收；③ 激光能夠改變釉質(zhì)晶體結(jié)構(gòu)，提高抗酸性，降低可溶性；④ 激光照射使牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)表面熔融，導(dǎo)致窩溝點(diǎn)隙或牙本質(zhì)小管封閉；⑤ 激光可激活牙髓酶系統(tǒng)，影響釉質(zhì)滲透性，提高抗齲效果。 在一項(xiàng)為期1年的預(yù)防兒童早期齲臨床試驗(yàn)中，激光組（Nd：YAG激光，50 mJ，10 Hz，0.5 W，30 s）與各對(duì)照組相比效果有顯著差別，提示激光可用來(lái)進(jìn)行齲齒的預(yù)防。熱熱爾（Zezell）等，在33名志愿者的121顆牙齒上進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，左側(cè)對(duì)照組只進(jìn)行氟化泡沫涂布，右側(cè)試驗(yàn)組則進(jìn)行Nd：YAG激光（60 mJ，10 Hz，84.9 J／cm2）照射后涂布氟化泡沫4 min，進(jìn)行為期1年的回訪，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組防齲能力高于對(duì)照組39.2％，且釉質(zhì)白斑數(shù)量也明顯低于對(duì)照組，證明Nd：YAG激光對(duì)防齲有一定效果。 如果能擴(kuò)大激光在齲齒早期預(yù)防及診斷方面的應(yīng)用，則可減少兒童及成人齲齒的發(fā)生、發(fā)展速度，重要的是可以減少看牙給兒童帶來(lái)的心理影響。去齲及牙體預(yù)備方面的應(yīng)用研究 貝洛卡（Beloica）等，對(duì)Er：YAG激光與普通牙科手機(jī)進(jìn)行齲洞制備對(duì)比研究，相比傳統(tǒng)制備技術(shù)，激光的優(yōu)勢(shì)包括無(wú)振動(dòng)、無(wú)痛制備、少用或不用麻藥，這些尤其適用于兒童口腔疾病的防治。 另一研究表明，備洞前的水激光預(yù)處理并不影響牙髓反應(yīng)以及牙髓電活力測(cè)試結(jié)果，且未導(dǎo)致任何疼痛或牙齒和軟組織的明顯不適癥狀。 巴泰奈（Batayneh）等，用80顆乳牙及恒牙進(jìn)行Er：YAG激光備洞試驗(yàn)，并用掃描電鏡及溫度測(cè)定儀來(lái)記錄窩洞情況，結(jié)果顯示，激光更有效地去除牙齒表面腐質(zhì)，裂紋大大減少，且牙齒表面溫度上升不超過(guò)5.5℃。 以上研究證明，激光對(duì)于去齲及牙體預(yù)備具有一定的安全及有效性，其應(yīng)用也將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。牙本質(zhì)過(guò)敏治療中的應(yīng)用研究 酸蝕、磨損、牙齦退縮、牙周治療和解剖因素都可能是牙本質(zhì)過(guò)敏的危險(xiǎn)因素。有關(guān)牙本質(zhì)過(guò)敏原因，目前主要有3種學(xué)說(shuō)：① 成牙本質(zhì)細(xì)胞突起感受學(xué)說(shuō)；② 神經(jīng)感受學(xué)說(shuō)；③ 液體動(dòng)力學(xué)說(shuō)。其共同點(diǎn)是牙本質(zhì)小管外露。封閉牙本質(zhì)小管口是治療牙本質(zhì)過(guò)敏的一個(gè)重要方法。 有研究顯示，用Nd：YAG激光照射（0.75 W，2 min），再用氟化鈉甘油涂擦治療牙本質(zhì)過(guò)敏，具有顯著的疊加效應(yīng)，可有效延長(zhǎng)療效，且痛苦小，對(duì)周圍組織無(wú)損傷，無(wú)不良副反應(yīng)。 Er：YAG激光聯(lián)合3M ESPE Adper Easy-one粘接劑（聯(lián)合組）與粘接劑組堵塞牙本質(zhì)小管的表面微觀形態(tài)類似，牙本質(zhì)小管被完全堵塞；激光組的牙本質(zhì)小管基本完全堵塞；縱斷面觀察聯(lián)合組粘接界面可見(jiàn)清晰的混合層和樹(shù)脂突，且樹(shù)脂突深度較粘接劑組明顯增加，激光組縱斷面見(jiàn)牙本質(zhì)小管內(nèi)無(wú)明顯堵塞物。該研究認(rèn)為，Er：YAG激光與3M ESPE Adper Easy-one粘接劑聯(lián)合處理能夠有效堵塞牙本質(zhì)小管。Nd：YAG激光（1 W，15 Hz，60 s，2次）與Er：YAG激光（100 mJ，3 Hz，60 s，2次）治療牙本質(zhì)過(guò)敏對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光效果要優(yōu)于Er：YAG激光，且均優(yōu)于對(duì)照組。上述研究均認(rèn)為，由于激光的熱效應(yīng)作用于外露的牙本質(zhì)小管，瞬間使小管口發(fā)生熱凝固而被封閉，對(duì)牙髓組織幾乎無(wú)影響，從而達(dá)到治療目的。根管治療術(shù)中的應(yīng)用研究 用激光預(yù)備根管，可去除根管內(nèi)感染物和根管壁玷污層，并可通過(guò)光熱作用熔融牙本質(zhì)表層而達(dá)到密封牙本質(zhì)小管的目的。激光的細(xì)光纖可深入根管，借助激光的高溫可徹底將根管的殘留物清除，達(dá)到干燥、殺菌、清潔作用；亦可于灌注充填藥劑后，運(yùn)用激光的推動(dòng)力與熱力，將藥劑推向根尖與分支部分，達(dá)到徹底殺菌、封填的目的，并可避免根尖膿腫的產(chǎn)生。根管預(yù)備 薩米伊（Samiei）等，對(duì)Nd：YAG激光與傳統(tǒng)的根管預(yù)備方式進(jìn)行了比較，通過(guò)研究60顆單根管牙齒的預(yù)備，得出結(jié)果，激光與鎳鈦（NiTi）器械結(jié)合組去除玷污層及保護(hù)根管程度優(yōu)于激光組與NiTi器械組，這三組均優(yōu)于使用傳統(tǒng)K銼逐步后退法預(yù)備組。另一項(xiàng)關(guān)于Er：YAG激光對(duì)根管預(yù)備的影響研究同樣證明了激光去除玷污層的有效性以及增加了牙本質(zhì)小管的開(kāi)放程度。有關(guān)Nd：YAG激光的臨床對(duì)比研究顯示，其對(duì)玷污層的去除顯著高于對(duì)照組，且裂紋大大減少。由此可以看出，激光在根管預(yù)備方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅可更有效去除根管內(nèi)玷污層，還可減少傳統(tǒng)預(yù)備造成的根管內(nèi)裂紋。根管消毒 研究顯示，Er：YAG激光（50 mJ，20 Hz，15 s）與17％EDTA合用情況下，可有效去除根管內(nèi)玷污層口。另一體外研究顯示，Er：YAG激光（100 mJ，10 Hz，1 W，39 J／cm2）循環(huán)照射3次，可有效去除根端生物膜。 對(duì)于根管清潔蕩洗方面的效果，梅雷（Meire）等的研究發(fā)現(xiàn)，激光輔助不同沖洗劑的根管蕩洗相對(duì)于普通根管蕩洗有顯著的差別。朔普（Schoop）等的體外研究證明，水激光可產(chǎn)生聲波放大效應(yīng)，清除深達(dá)根管壁1 mm內(nèi)的細(xì)菌，比NaOCl有效2.86倍，并且可有效沖洗側(cè)支根管及打開(kāi)牙本質(zhì)小管；戈登（Gordon）等利用水激光進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)去除牙齒內(nèi)的糞腸球菌，結(jié)果證明，激光治療2～3 min的除菌率可達(dá)99.7％；Meire等對(duì)Nd：YAG與Er：YAG激光進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Er：YAG激光較Nd：YAG激光有更好的效果，但限于目前實(shí)驗(yàn)研究的局限性，NaOCl對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的去除效果最為明顯。 激光在根管消毒中的研究均證明，其作用優(yōu)于傳統(tǒng)的根管蕩洗，并可在一定程度上打開(kāi)牙本質(zhì)小管，這不僅強(qiáng)化了去除根管內(nèi)玷污層的過(guò)程，同時(shí)也將有利于根管充填的成功。輔助根管再治療 根管再治療，一直以來(lái)是困擾牙體牙髓科醫(yī)生的一個(gè)難點(diǎn)，如何有效去除根管內(nèi)充填物且不損傷根管本身是一大挑戰(zhàn)。塔基娜米（Tachinami）等應(yīng)用Er：YAG激光進(jìn)行了21顆離體牙的根管充填物去除，分為3個(gè)不同的激光輸出值（30、40、50 mJ），并記錄每顆去除時(shí)間，實(shí)驗(yàn)前后均行X線片拍攝及CT掃描。結(jié)果顯示，40、50 mJ組明顯比30 mJ組用時(shí)短，去除時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明激光在適合的功率下可輔助去除根管內(nèi)充填物，為根管再治療帶來(lái)方便。安若（Anjo）等用Nd：YAG激光與傳統(tǒng)擴(kuò)孔鉆和K銼去除根管內(nèi)充填物，并進(jìn)行X線照射及電鏡掃描判斷去除情況，結(jié)果顯示，盡管根管內(nèi)充填物并未全部去除，但激光組比傳統(tǒng)組所用時(shí)間顯著減少，激光組顯示牙本質(zhì)小管內(nèi)被熔融牙本質(zhì)堵塞。所以，應(yīng)用激光來(lái)輔助根管再治療將會(huì)為臨床醫(yī)生帶來(lái)更大的方便，同時(shí)也會(huì)提升根管再治療的成功率。蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用研究 圖瑪麗安（Toomarian）等，對(duì)48顆幼犬牙齒行活髓切斷術(shù)，然后進(jìn)行水激光與甲醛甲酚對(duì)比治療，之后采用光學(xué)顯微鏡觀察，結(jié)果顯示水激光組較甲醛甲酚組有明顯的組織學(xué)恢復(fù)。另一臨床試驗(yàn)進(jìn)行了34例青少年患者（11～18歲）的深齲蓋髓術(shù)，分為傳統(tǒng)治療組、水激光組與Er：YAG激光組進(jìn)行比較；另選擇30例成人同樣進(jìn)行上述分組對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示，青少年患者傳統(tǒng)治療組成功率為63％（成人對(duì)照組為50％）；青少年患者水激光組成功率為80％（成人對(duì)照組為80％）；青少年患者Er：YAG激光組成功率為75％（成人對(duì)照組為70％）。 研究證明，激光可有效改善蓋髓術(shù)后牙齒受到的深齲病理學(xué)影響。亞茲丹發(fā)（Yazdanfar）等對(duì)10例深齲患者進(jìn)行激光與保守治療對(duì)比研究，結(jié)果顯示激光治療較保守治療有顯著效果。 激光在牙體牙髓病治療中的應(yīng)用不僅為醫(yī)師帶來(lái)了方便，也為患者帶來(lái)了福音，減輕了患者的痛苦。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，激光在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景。