PART1知己：免疫治療部隊(duì)01.護(hù)衛(wèi)軍T細(xì)胞：特種兵，擅長(zhǎng)單挑。它們是單兵武器，戰(zhàn)斗力強(qiáng)，每個(gè)T細(xì)胞只鎖定一類(lèi)壞蛋；因此人體有很多的T細(xì)胞，足以識(shí)別各式各樣的腫瘤細(xì)胞或外來(lái)病毒。B細(xì)胞：集團(tuán)軍，擅長(zhǎng)群毆。T細(xì)胞作為特種偵察兵發(fā)現(xiàn)了恐怖分子，會(huì)通過(guò)無(wú)線電通知集團(tuán)軍，然后B細(xì)胞就開(kāi)始集結(jié)。NK細(xì)胞：自然殺傷細(xì)胞，巡邏隊(duì)。主要任務(wù)就是亡羊補(bǔ)牢——消滅那些已經(jīng)被病毒感染的細(xì)胞，從而把病毒消滅在“搖籃”中。另外，身體里面的腫瘤細(xì)胞也是它們追殺的對(duì)象。02.情報(bào)偵查員樹(shù)突狀細(xì)胞——戰(zhàn)場(chǎng)上的情報(bào)偵查員。樹(shù)突狀細(xì)胞外形獨(dú)特，就像一個(gè)個(gè)張牙舞爪的樹(shù)妖。平時(shí)，在身體各處到處轉(zhuǎn)悠?一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤的碎片線索，它們就會(huì)猛撲上去，將其迅速吞食，之后在體內(nèi)對(duì)這個(gè)腫瘤進(jìn)行加工，提取腫瘤的特征“碎片”然后把這個(gè)碎片扛在自己肩上，然后，它們開(kāi)始長(zhǎng)途跋涉，去尋找并聯(lián)絡(luò)可以對(duì)付這種腫瘤的特種部隊(duì)T細(xì)胞。特種部隊(duì)T細(xì)胞拿到信息后即刻出征，大舉滅殺腫瘤細(xì)胞。03.治安部粒細(xì)胞：白細(xì)胞中數(shù)量最龐大的一支，類(lèi)似于社會(huì)中的警察。維持常規(guī)的保衛(wèi)工作，分為中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。03.清掃隊(duì)巨噬細(xì)胞：是人體的清道夫。一直在為我們的身體做清潔工作，它們會(huì)吞掉那些進(jìn)入肺里面的細(xì)小塵埃。正是因?yàn)榫奘杉?xì)胞的辛勤勞動(dòng)，我們的肺才不至于被無(wú)數(shù)的塵埃污染。它還會(huì)吞掉那些死去的細(xì)胞，比如死去的紅細(xì)胞等。如果忙不過(guò)來(lái)，巨噬細(xì)胞還會(huì)召喚它的很多同伴，一起來(lái)戰(zhàn)斗。PART2知彼：腫瘤“免疫逃逸”免疫清除及免疫平衡在我們的社會(huì)中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些壞蛋，有從外面來(lái)的外星品種（細(xì)菌病毒），有我們內(nèi)部的不良分子（瘤細(xì)胞）。不過(guò)我們的社會(huì)制度完善，免疫系統(tǒng)大軍維持著社會(huì)和平，它們會(huì)掃黑除惡，我們稱之為“免疫清除”。絕大部分的時(shí)間里，盡管有不法細(xì)胞，但是它們也掀不起什么風(fēng)浪，人體太平盛世，我們稱之“免疫平衡”免疫逃逸機(jī)制假如我們是腫瘤細(xì)胞，會(huì)想方設(shè)法逃避免疫系統(tǒng)的追殺，甚至是反殺?！懊庖邉x車(chē)”P(pán)D-1/PD-L1為保護(hù)正常機(jī)體細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)誤傷，Treg會(huì)及時(shí)發(fā)揮免疫抑制作用。這就是“免疫剎車(chē)”P(pán)D-1/PD-L1（程序性死亡-1/程序性死亡配體-1）通路：正常生理狀態(tài)下，隨著T細(xì)胞活化，其表面一種稱為PD-1的分子便會(huì)增加；與此同時(shí)，“情報(bào)偵察員”APC上的PD-L1在細(xì)胞因子刺激下也會(huì)明顯增加。PD-1是T細(xì)胞上的剎車(chē)，PD-L1則是APC上按剎車(chē)的觸角，使得激活的T細(xì)胞重新回到“冷靜”狀態(tài)。也稱為“免疫檢查點(diǎn)”。一些狡猾的腫瘤細(xì)胞有樣學(xué)樣，長(zhǎng)出較多類(lèi)似APC上的PD-L1，按下免疫“剎車(chē)”，使得T細(xì)胞處于休眠狀態(tài)。從而逃脫T細(xì)胞的識(shí)別與查殺，并以此獲得喘息機(jī)會(huì)，肆意繁衍、增殖。免疫治療的靶點(diǎn)是免疫細(xì)胞而不是腫瘤細(xì)胞T細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞上的PD-L1蒙蔽后，要想重新喚醒T細(xì)胞，就需要免疫藥物（IO）出馬了。免疫藥物能夠“鎖死”T細(xì)胞的“剎車(chē)系統(tǒng)”，插足腫瘤細(xì)胞和T細(xì)胞，搶先跟T細(xì)胞上的PD-1對(duì)上暗號(hào)，這樣腫瘤細(xì)胞就無(wú)法迷惑T細(xì)胞，撕開(kāi)腫瘤細(xì)胞的偽裝，從而使T細(xì)胞能夠準(zhǔn)確的識(shí)別腫瘤細(xì)胞，對(duì)其進(jìn)行剿滅。PART3百戰(zhàn)：免疫系統(tǒng)“七步殺”步驟1：抗原釋放周期開(kāi)始于抗原釋放——這是癌細(xì)胞死亡并隨后釋放抗原的過(guò)程，這些抗原記錄了癌細(xì)胞獨(dú)有的特征，類(lèi)似于癌細(xì)胞的“身份證”。步驟2：抗原呈遞這一步，巡邏兵——抗原呈遞細(xì)胞（比如樹(shù)突細(xì)胞）會(huì)撿取癌細(xì)胞留下的“身份證”（抗原），并將它們送至局部引流淋巴結(jié)。步驟3：致敏和激活然后，抗原呈遞細(xì)胞將癌細(xì)胞的“身份證”（抗原）交給T細(xì)胞軍團(tuán)。T細(xì)胞軍團(tuán)是嫉“癌”如仇的，看到“身份證”恨不得立馬將它們碎尸萬(wàn)段。步驟4：T細(xì)胞遷移周期開(kāi)始于抗原釋放——這是癌細(xì)胞死亡并隨后釋放抗原的過(guò)程，這些抗原記錄了癌細(xì)胞獨(dú)有的特征，類(lèi)似于癌細(xì)胞的“身份證”。步驟5：T細(xì)胞入侵這一步，巡邏兵——抗原呈遞細(xì)胞（比如樹(shù)突細(xì)胞）會(huì)撿取癌細(xì)胞留下的“身份證”（抗原），并將它們送至局部引流淋巴結(jié)。步驟6：T細(xì)胞識(shí)別然后，抗原呈遞細(xì)胞將癌細(xì)胞的“身份證”（抗原）交給T細(xì)胞軍團(tuán)。T細(xì)胞軍團(tuán)是嫉“癌”如仇的，看到“身份證”恨不得立馬將它們碎尸萬(wàn)段。T細(xì)胞殺傷周期開(kāi)始于抗原釋放——這是癌細(xì)胞死亡并隨后釋放抗原的過(guò)程，這些抗原記錄了癌細(xì)胞獨(dú)有的特征，類(lèi)似于癌細(xì)胞的“身份證”。免疫治療假性進(jìn)展但免疫治療的現(xiàn)實(shí)總不是那么完美，患者本來(lái)滿懷期待的接受了免疫治療，坐等腫瘤縮小、消失?？芍委熀竽[瘤體積不小反大，其實(shí)，這是一種假象，稱為假性進(jìn)展。出現(xiàn)這種情況是因?yàn)樽⑸銹D-1/L1藥物后，人體免疫系統(tǒng)被激活，免疫細(xì)胞大量聚集到腫瘤病灶。這其實(shí)是個(gè)好現(xiàn)象，越多的免疫細(xì)胞涌入就意味著腫瘤會(huì)更大概率的被消滅PART4不殆：基因檢測(cè)是治療獲勝的法寶01.檢測(cè)與治療化療是轟炸機(jī)、大炮的覆蓋性轟炸，對(duì)著腫瘤狂轟濫炸，雖然有效的殺敵，但不可避免的殺傷人體的正常細(xì)胞，屬于殺敵一千自損八百，因此化療的毒副作用比較強(qiáng)。不僅如此，有些腫瘤細(xì)胞也會(huì)從化療的攻擊中逃脫并存活下來(lái)。靶向治療針對(duì)與癌癥相關(guān)的特定分子進(jìn)行精準(zhǔn)擊殺，就像戰(zhàn)場(chǎng)上的狙擊手，但靶藥必須有靶點(diǎn)才能起作用，就像一把鑰匙開(kāi)一把鎖，所有的靶向藥物都有特定的適用患者，只有攜帶了特定基因變異的患者才有更好的治療效果，如果錯(cuò)用靶向藥物，可能療效不顯著，甚至?xí)诱`治療、加速病程惡化。?因此，靶向治療前必須做基因檢測(cè)，以確定靶點(diǎn)，來(lái)對(duì)應(yīng)使用靶向藥。02.腫瘤免疫治療分子標(biāo)志物（Biomarker）靶向藥跟靶點(diǎn)是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，像一把鑰匙只能開(kāi)一把鎖。免疫治療的正相關(guān)指標(biāo)是多元化的，而且還在不斷的開(kāi)發(fā)中，有如何一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性，都可以使用免疫治療。03.基因檢測(cè)是制勝法寶PD-L1：FAD獲批的生物標(biāo)志物有PD-L1、TMB、MSI-H/dMMR，是證據(jù)等級(jí)最高，研究最透徹，臨床專(zhuān)家最認(rèn)可的。PD-L1表達(dá)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是免疫組化，但沒(méi)有組織樣本的時(shí)候，也可以通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)篩查。當(dāng)檢測(cè)到PD-L1高表達(dá)時(shí)，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞偽造了大量的PD-L1來(lái)蒙蔽了大批量的T細(xì)胞，所以當(dāng)免疫治療藥物解除偽裝時(shí)，大批量的T細(xì)胞能夠高效的殺傷腫瘤細(xì)胞。因此PD-L1表達(dá)越高，免疫治療效果越好。TMB：TMB的定義是：腫瘤基因組編碼區(qū)平均每百萬(wàn)堿基中被檢測(cè)出的，體細(xì)胞基因編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失錯(cuò)誤的總數(shù)。TMB可以通俗理解為基因突變的個(gè)數(shù)。TMB必須使用二代測(cè)序的大panel才能進(jìn)行分析。MSI/MMR：MMR（錯(cuò)配修復(fù)）：在含有錯(cuò)配堿基的DNA分子中，使正常核苷酸序列恢復(fù)的修復(fù)方式；主要用來(lái)糾正DNA雙螺旋上錯(cuò)配的堿基對(duì)。MMR相當(dāng)于蓋房子的瓦匠，如果有磚頭放錯(cuò)了，需要進(jìn)行修理。如果MMR發(fā)生突變，則失去了修復(fù)的功能，基因錯(cuò)配積累過(guò)多后，會(huì)導(dǎo)致基因破碎，這就是微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）dMMR（MMR表達(dá)缺失）=MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）=4種MMR蛋白任一表達(dá)缺失。MMR表達(dá)缺失）=MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）=4種MMR蛋白任一表達(dá)缺失。正負(fù)相關(guān)因子（必須通過(guò)基因檢測(cè)實(shí)現(xiàn)）：04.基于分子標(biāo)志物的腫瘤個(gè)體化治療已成為腫瘤的必然發(fā)展趨勢(shì)05.精準(zhǔn)醫(yī)療有望顯著提高腫瘤患者生存獲益進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，靶向治療/免疫治療顯著提高患者生存期，將惡性腫瘤變?yōu)槁圆〖白非蟾尾辉偈菈?mèng)想

穿刺是腫瘤病理診斷的重要組成部分。成功的穿刺檢查可以幫助判斷腫瘤的良惡性，指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制定。但是，穿刺檢查是否會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)呢？這是很多患者共同的擔(dān)心，也是臨床工作中醫(yī)生常要解釋的問(wèn)題。理論上來(lái)說(shuō)，任何對(duì)腫瘤的有創(chuàng)性操作都有導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺作為一種直接的侵入性檢查，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)也有促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。一方面，穿刺會(huì)破壞腫瘤的包膜或造成組織碎屑的脫落，這可能會(huì)引起腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移。穿刺針攜帶的腫瘤細(xì)胞也可能在途經(jīng)針道時(shí)粘附到周?chē)M織，形成新的病灶。有動(dòng)物研究表明，穿刺確實(shí)可能造成腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與穿刺針的粗細(xì)有關(guān)，但尚未得到臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。另一方面，穿刺操作不當(dāng)可能會(huì)損傷較大的血管，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血管就可能發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，造成遠(yuǎn)處臟器受累。其實(shí)，實(shí)際工作中因?yàn)榇┐虒?dǎo)致轉(zhuǎn)移的案例少之又少。研究表明，穿刺活檢造成擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于千分之一，屬于極低概率的罕見(jiàn)事件，幾乎可以忽略不計(jì)。目前廣泛采用的是空心套管細(xì)針穿刺活檢術(shù)，穿刺取材器的外面有一個(gè)保護(hù)套，啟動(dòng)開(kāi)關(guān)時(shí)，穿刺針就會(huì)刺入腫瘤而保護(hù)套仍然位于瘤外，取材結(jié)束后穿刺針又會(huì)縮回到保護(hù)套中，這樣在穿刺針拔出的過(guò)程中就避免了癌細(xì)胞的外漏。http://images3.qianyan.biz穿刺往往需要B超或CT引導(dǎo)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在影像輔助下可以有效避開(kāi)大血管，最大程度降低腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)的可能。即便仍有少量癌細(xì)胞進(jìn)入了患者血液也不足以造成轉(zhuǎn)移，因?yàn)檠褐械拿庖呒?xì)胞會(huì)將少量的癌細(xì)胞清除。穿刺誤傷導(dǎo)致漏入循環(huán)的腫瘤細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的要求。此外，即使出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植，其倍增時(shí)間也需要數(shù)周至數(shù)月。如果能夠在穿刺活檢后的數(shù)周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后輔以放化療、靶向治療或免疫治療，腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)被抵消。因此可以說(shuō)，穿刺活檢是一項(xiàng)安全且有效的檢查手段，理論上的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際中完全可以忽略不計(jì)。那么，穿刺活檢是否可以通過(guò)其他無(wú)創(chuàng)手段替代呢？就現(xiàn)階段技術(shù)而言，穿刺活檢仍然是不可或缺的檢查手段，甚至被譽(yù)為術(shù)前“金標(biāo)準(zhǔn)”。影像學(xué)檢查和血液學(xué)檢查都可以輔助診斷腫瘤，尤其在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療場(chǎng)所，通過(guò)影像學(xué)聯(lián)合血液指標(biāo)也可以達(dá)到較高的腫瘤診斷準(zhǔn)確率。但這些檢查在面臨復(fù)雜病情時(shí)往往無(wú)法確定腫瘤的性質(zhì)，例如在乳腺癌診斷中，影像學(xué)往往只能提示惡性可能，此時(shí)就需要穿刺病理確定腫塊的良惡性。但穿刺尤其是細(xì)針穿刺所取組織樣本有限，并不能反映腫塊的整體情況，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診。例如前列腺癌穿刺活檢的檢出率較低，往往需要多針多部位穿刺，以提高診斷的準(zhǔn)確率。https://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1374.r.20220630.0928.020.html由于穿刺活檢屬于病理診斷，部分情況下也可以選擇直接手術(shù)取材而不用穿刺。例如肺小結(jié)節(jié)往往直接進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后病理確診，而無(wú)需術(shù)前穿刺。穿刺活檢前一定要檢測(cè)凝血功能和血小板數(shù)量，活檢之后要按壓穿刺部位及時(shí)止血。抗生素并不是穿刺所必須的，但如果是污染區(qū)穿刺，需要遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素的預(yù)防性使用。參考文獻(xiàn)張帆，等.前列腺穿刺活檢的臨床應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿外科雜志.2022.https://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1374.r.20220630.0928.020.html