前言南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（甲癌診療中心）使用碘-131治療甲狀腺疾病20余年，在標準化甲癌診療中心開業(yè)2周年之際，特陸續(xù)推出甲癌診療的系列總結(jié)（MDT篇、甲友聯(lián)誼會篇、TSH抑制治療篇、甲癌隔離病房護理篇、RR-DTC治療篇）。由于專業(yè)知識有限，總結(jié)中所述觀點難免有失偏頗，真誠歡迎全國核醫(yī)學(xué)同行批評指正！共同為中國核醫(yī)學(xué)推廣、普及和發(fā)展作出力所能及的貢獻！MDT篇??為了提升甲癌診療水平，我科陳再君主任赴湘西、株洲、永州、邵陽、郴州、岳陽等地，特別是2021年年底，以大會主席身份聯(lián)合湖南省醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、湖南省抗癌協(xié)會腫瘤核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會召開了衡陽市“甲狀腺癌多學(xué)科研討會”，參會人員為衡陽市各級醫(yī)院乳甲外科醫(yī)師30余人，與乳甲外科醫(yī)師就DTC診療有關(guān)問題進行了深入學(xué)術(shù)交流?，F(xiàn)就乳甲外科醫(yī)生們關(guān)注的問題總結(jié)如下。一、甲狀腺癌分期與危險度分層問題劉博士(教授、主任醫(yī)師、乳甲外科主任）：DTC患者術(shù)后的分期和危險度分層，與DTC患者的后續(xù)治療（碘-131治療和TSH抑制治療）直接相關(guān)。如果只進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有可能遺漏側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，進而影響DTC患者術(shù)后的分期和危險度分層。如何在術(shù)前確定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，首先行頸部淋巴結(jié)超聲檢查，對可疑病灶再進行淋巴結(jié)造影、或者CT、MRI檢查，然后結(jié)合手術(shù)過程中肉眼觀察，綜合分析后決定淋巴結(jié)清掃的范圍。對超聲檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺明顯結(jié)節(jié)，但甲癌基因檢測陽性（BRAF、RET、RAS和VEGF）也應(yīng)進行甲狀腺全切和頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。陳再君主任（南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師）1.目前最常使用的DTC術(shù)后分期由美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）與國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl，UICC)聯(lián)合制定的第８版TNM分期。第８版分期在第７版的基礎(chǔ)上進行了補充和調(diào)整，為臨床決策和預(yù)后判斷（尤其是死亡風(fēng)險）提供了更為準確的參考依據(jù)。DTC術(shù)后的風(fēng)險分層更側(cè)重于預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險,目前主要依據(jù)2015美國甲狀腺學(xué)會（AmericanThyroidAssociation,ATA）指南，根據(jù)初始治療時臨床病理特征將DTC患者復(fù)發(fā)危險度分為低危、中危、高危，明確指出復(fù)發(fā)風(fēng)險與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及程度、血管侵犯程度或基因突變狀態(tài)等之間的聯(lián)系，以提供更為準確的風(fēng)險評估，對初始治療起指導(dǎo)作用；2.詳細研讀2015ATA指南復(fù)發(fā)危險度分層，將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5個、淋巴結(jié)直徑＜0.2cm歸為低危，結(jié)合我國乳甲外科DTC診療現(xiàn)狀，有兩個問題值得商榷，一是如何界定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5個，二是如何界定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜0.2cm。目前我國有部分乳甲外科醫(yī)生在DTC手術(shù)時僅選擇清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，易造成側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺漏，且多數(shù)病理科醫(yī)生在病檢報告中不提及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑。因此，在現(xiàn)階段依據(jù)2015ATA指南復(fù)發(fā)危險度分層，有可能造成DTC術(shù)后復(fù)發(fā)危險度分層不準確。換言之，現(xiàn)階段2015ATA指南復(fù)發(fā)危險度分層，并不完全適合我國國情；3.動態(tài)風(fēng)險評估，以往分期系統(tǒng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估系統(tǒng)主要是根據(jù)圍手術(shù)期獲得的病理和臨床資料進行的單點靜態(tài)評估，目前提倡將不同患者對治療的反應(yīng)和疾病的臨床病程變化納入實時、動態(tài)的風(fēng)險分層評估系統(tǒng)，實時動態(tài)評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后，明確碘-131治療指征、目標及患者的可能獲益，從而及時避免過度治療及治療不足的問題；4.現(xiàn)有較多研究顯示出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及是否規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃可影響局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。相較于PTC，F(xiàn)TC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對患者生存的影響更大。另外，由于清掃區(qū)域復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，初次手術(shù)時外科醫(yī)師一定要非常仔細地清掃，盡可能避免該區(qū)域的復(fù)發(fā)，規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)對于降低疾病局部復(fù)發(fā)具有重要意義；5.目前DTC術(shù)后分期與復(fù)發(fā)風(fēng)險分層系統(tǒng)均未完全將近年來逐漸引起人們關(guān)注的與DTC復(fù)發(fā)、死亡率密切相關(guān)的分子特征(如BRAFV600E突變等)納入評估范圍。多中心回顧性研究，提示BRAFV600E突變等分子特征與DTC的死亡風(fēng)險有關(guān)。如BRAFV600E在伴有甲狀腺外侵犯和多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌（papillarythyroid?microcarcinoma?，PTM）患者中復(fù)發(fā)率卻高達20%。二、DTC術(shù)后行碘-131治療的時機問題徐博士(教授、主任醫(yī)師、乳甲外科主任）DTC生長相對惰性，預(yù)后也一般較好?？紤]到術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)、患者心理調(diào)適需要時間，因此建議，DTC患者術(shù)后可先行TSH抑制治療，術(shù)后2-3個月左右行再碘-131治療。陳再君主任（南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師）1.目前國內(nèi)指南沒有明確指出最佳的DTC術(shù)后碘-131治療時機，但國外有文獻相關(guān)報道，最后一次手術(shù)距IAT（Iodineablationofthyroid）的時間是不同的，去除成功組為1.5個月，去除不成功組為4個月，表明最后一次手術(shù)距LAT的時間是首次IAT成功的影響因素。因此，對所有DTC術(shù)后患者，只要傷口愈合后，都應(yīng)及時進行IAT，3個月內(nèi)治療的預(yù)后更好；2.研究表明：術(shù)后補充甲狀腺激素再停藥與不補充甲狀腺激素（術(shù)后3-4周）接受碘-131治療，對患者傷口恢復(fù)、碘-131療效和不良反應(yīng)發(fā)生無明顯區(qū)別。一般患者術(shù)后4-6周，傷口已經(jīng)愈合，由于沒有先補外源性甲狀腺素然后停用的過程，術(shù)后TSH可迅速順利地達到碘-131治療標準，有利于碘-131治療的開展。三、TSH值大于多少時做碘-131治療問題胡博士（乳甲外科副教授、副主任醫(yī)師）：DTC術(shù)后碘-131治療在國內(nèi)尚待進一步規(guī)范，雖然國內(nèi)外有一系列相關(guān)指南，但國內(nèi)基層醫(yī)院的外科醫(yī)生大多不甚了解。指南提出TSH>30IU/mL即可進行碘-131治療，許多患者術(shù)后停優(yōu)甲樂4-6周后即TSH>100IU/mL，是不是在此狀態(tài)下，碘-131治療效果更好？但有些患者如停藥1-2個月以上，可出現(xiàn)甲減綜合征，是否會增加碘-131治療的風(fēng)險？陳再君主任（南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師）1.指南提出TSH>30IU/mL即可進行碘-131治療。關(guān)于碘-131治療前TSH升高至何種水平為最佳治療時機的研究鮮見。最新研究中低危DTC患者碘-131治療前TSH在90-120mU/L水平時，患者的治療反應(yīng)更佳。甲減引起的并發(fā)癥確實不可忽視，但根據(jù)國內(nèi)外核醫(yī)學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總體而言是安全的，少數(shù)患者出現(xiàn)了胸腔或盆腔少量積液，在補充優(yōu)甲樂后，可以自行吸收；2.至于碘-131治療前停服優(yōu)甲樂的時間，要根據(jù)患者自身實際情況決定，建議實行個性化停藥。年老體弱者適當(dāng)縮短（2周左右），身體狀況良好、甲狀腺殘留較少者3-4周，甲狀腺殘留較多者一般4-6周。四、甲狀腺手術(shù)方式與碘-131治療問題縣級醫(yī)院乳甲外科醫(yī)生（副主任醫(yī)師）：基層醫(yī)院很難按指南的標準進行甲狀腺全切或次全切及頸部淋巴結(jié)清掃，如只行甲狀腺單側(cè)腺葉切除和部分淋巴結(jié)清掃，碘-131治療效果如何？陳再君主任（南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師）1.南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科自2019年6月—2021年6月期間收治DTC術(shù)后首次清甲患者，經(jīng)過納入標準和排除標準進行篩選，共有851例，結(jié)果顯示全切和次全切：單次成功率87.1%，單葉切單次成功率12.9%；2.如臨床需要或患者意愿清甲，建議全切和次全切！3.值得注意的是，甲狀腺殘留較多者或單葉切除者服用碘-131治療時要加大糖皮質(zhì)激素使用劑量和時間，且使用糖皮質(zhì)激素治療效果明顯。我們經(jīng)驗提示碘-131治療DTC單葉切除者，殘留甲狀腺發(fā)生放射性甲狀腺炎，主要癥狀是頸部疼痛和腫脹，患者常有吞咽疼痛和不適，頸部腫脹的時間一般在30小時之后開始，96小時左右到達高峰，一周后慢慢恢復(fù)正常。尚未發(fā)現(xiàn)嚴重或持久疼痛、喉頭水腫的情況；4.頸部淋巴結(jié)是DTC最常見的轉(zhuǎn)移部位，常見的部位分別是頸部VI區(qū)、III區(qū)及II區(qū)，其概率分別為33.9％、22.9％、18.8％。碘-131是治療DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法之一，根據(jù)我們的經(jīng)驗對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于1cm，碘-131治療的有效率可高達80%。但對于診斷明確且較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＞1.5cm），效果欠佳，選擇碘-125粒子植入抑或手術(shù)治療，應(yīng)多學(xué)科會診，并結(jié)合患者意愿，對有手術(shù)指征者優(yōu)先考慮手術(shù)治療，不愿手術(shù)者可選擇碘-125粒子植入治療。五、碘-131清甲與清灶的劑量問題縣級醫(yī)院乳甲外科醫(yī)生（副主任醫(yī)師）：清甲的碘-131劑量國外指南可用30mCi,為何你們用的100mCi?,碘-131清甲與清灶有沒有精準劑量？陳再君主任（南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師）1.碘-131清甲治療劑量國內(nèi)外有指南提倡30mCi。有研究提示，對于低?；蛑形０橛械臀Ｒ蛩谼TC后患者用30mCi和100mCi的碘-131進行清甲治療，兩者清甲療效并無明顯差異，但研究的前提應(yīng)該是甲狀腺全切或次全切。國內(nèi)乳甲外科醫(yī)生觀念和手術(shù)經(jīng)驗存在差異，有不少乳甲外科醫(yī)生很難做到真正意義上甲狀腺全切或次全切，因此我們認為清甲以高劑量（100mCi）更符合國內(nèi)實際情況；2.碘-131清灶治療的最佳劑量目前尚無定論，現(xiàn)階段碘-131治療DTC談不上精準治療。經(jīng)驗性固定劑量法是目前臨床應(yīng)用最廣泛且最簡便的方法，但經(jīng)驗性固定劑量法沒有考慮個體間或個體內(nèi)對碘攝取的差異?；诓≡钗談┝康膫€體化治療的臨床研究，實現(xiàn)精準治療，避免治療劑量不足或過度治療是未來研究的方向。