南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院甲癌診療中心2周年巡禮
前言南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(甲癌診療中心)使用碘-131治療甲狀腺疾病20余年,在標(biāo)準(zhǔn)化甲癌診療中心開(kāi)業(yè)2周年之際,特陸續(xù)推出甲癌診療的系列總結(jié)(MDT篇、甲友聯(lián)誼會(huì)篇、TSH抑制治療篇、甲癌隔離病房護(hù)理篇、RR-DTC治療篇)。由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限,總結(jié)中所述觀點(diǎn)難免有失偏頗,真誠(chéng)歡迎全國(guó)核醫(yī)學(xué)同行批評(píng)指正!共同為中國(guó)核醫(yī)學(xué)推廣、普及和發(fā)展作出力所能及的貢獻(xiàn)!MDT篇??為了提升甲癌診療水平,我科陳再君主任赴湘西、株洲、永州、邵陽(yáng)、郴州、岳陽(yáng)等地,特別是2021年年底,以大會(huì)主席身份聯(lián)合湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、湖南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)召開(kāi)了衡陽(yáng)市“甲狀腺癌多學(xué)科研討會(huì)”,參會(huì)人員為衡陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)院乳甲外科醫(yī)師30余人,與乳甲外科醫(yī)師就DTC診療有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入學(xué)術(shù)交流。現(xiàn)就乳甲外科醫(yī)生們關(guān)注的問(wèn)題總結(jié)如下。一、甲狀腺癌分期與危險(xiǎn)度分層問(wèn)題劉博士(教授、主任醫(yī)師、乳甲外科主任):DTC患者術(shù)后的分期和危險(xiǎn)度分層,與DTC患者的后續(xù)治療(碘-131治療和TSH抑制治療)直接相關(guān)。如果只進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,有可能遺漏側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,進(jìn)而影響DTC患者術(shù)后的分期和危險(xiǎn)度分層。如何在術(shù)前確定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,首先行頸部淋巴結(jié)超聲檢查,對(duì)可疑病灶再進(jìn)行淋巴結(jié)造影、或者CT、MRI檢查,然后結(jié)合手術(shù)過(guò)程中肉眼觀察,綜合分析后決定淋巴結(jié)清掃的范圍。對(duì)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺明顯結(jié)節(jié),但甲癌基因檢測(cè)陽(yáng)性(BRAF、RET、RAS和VEGF)也應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切和頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。陳再君主任(南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師)1.目前最常使用的DTC術(shù)后分期由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)與國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)聯(lián)合制定的第8版TNM分期。第8版分期在第7版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充和調(diào)整,為臨床決策和預(yù)后判斷(尤其是死亡風(fēng)險(xiǎn))提供了更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。DTC術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)分層更側(cè)重于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),目前主要依據(jù)2015美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南,根據(jù)初始治療時(shí)臨床病理特征將DTC患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危、中危、高危,明確指出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及程度、血管侵犯程度或基因突變狀態(tài)等之間的聯(lián)系,以提供更為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)初始治療起指導(dǎo)作用;2.詳細(xì)研讀2015ATA指南復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5個(gè)、淋巴結(jié)直徑<0.2cm歸為低危,結(jié)合我國(guó)乳甲外科DTC診療現(xiàn)狀,有兩個(gè)問(wèn)題值得商榷,一是如何界定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5個(gè),二是如何界定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<0.2cm。目前我國(guó)有部分乳甲外科醫(yī)生在DTC手術(shù)時(shí)僅選擇清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),易造成側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺漏,且多數(shù)病理科醫(yī)生在病檢報(bào)告中不提及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑。因此,在現(xiàn)階段依據(jù)2015ATA指南復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,有可能造成DTC術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層不準(zhǔn)確。換言之,現(xiàn)階段2015ATA指南復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,并不完全適合我國(guó)國(guó)情;3.動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以往分期系統(tǒng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)主要是根據(jù)圍手術(shù)期獲得的病理和臨床資料進(jìn)行的單點(diǎn)靜態(tài)評(píng)估,目前提倡將不同患者對(duì)治療的反應(yīng)和疾病的臨床病程變化納入實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估系統(tǒng),實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,明確碘-131治療指征、目標(biāo)及患者的可能獲益,從而及時(shí)避免過(guò)度治療及治療不足的問(wèn)題;4.現(xiàn)有較多研究顯示出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及是否規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃可影響局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相較于PTC,F(xiàn)TC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)患者生存的影響更大。另外,由于清掃區(qū)域復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,初次手術(shù)時(shí)外科醫(yī)師一定要非常仔細(xì)地清掃,盡可能避免該區(qū)域的復(fù)發(fā),規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于降低疾病局部復(fù)發(fā)具有重要意義;5.目前DTC術(shù)后分期與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)均未完全將近年來(lái)逐漸引起人們關(guān)注的與DTC復(fù)發(fā)、死亡率密切相關(guān)的分子特征(如BRAFV600E突變等)納入評(píng)估范圍。多中心回顧性研究,提示BRAFV600E突變等分子特征與DTC的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。如BRAFV600E在伴有甲狀腺外侵犯和多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌(papillarythyroid?microcarcinoma?,PTM)患者中復(fù)發(fā)率卻高達(dá)20%。二、DTC術(shù)后行碘-131治療的時(shí)機(jī)問(wèn)題徐博士(教授、主任醫(yī)師、乳甲外科主任)DTC生長(zhǎng)相對(duì)惰性,預(yù)后也一般較好??紤]到術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)、患者心理調(diào)適需要時(shí)間,因此建議,DTC患者術(shù)后可先行TSH抑制治療,術(shù)后2-3個(gè)月左右行再碘-131治療。陳再君主任(南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師)1.目前國(guó)內(nèi)指南沒(méi)有明確指出最佳的DTC術(shù)后碘-131治療時(shí)機(jī),但國(guó)外有文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道,最后一次手術(shù)距IAT(Iodineablationofthyroid)的時(shí)間是不同的,去除成功組為1.5個(gè)月,去除不成功組為4個(gè)月,表明最后一次手術(shù)距LAT的時(shí)間是首次IAT成功的影響因素。因此,對(duì)所有DTC術(shù)后患者,只要傷口愈合后,都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行IAT,3個(gè)月內(nèi)治療的預(yù)后更好;2.研究表明:術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素再停藥與不補(bǔ)充甲狀腺激素(術(shù)后3-4周)接受碘-131治療,對(duì)患者傷口恢復(fù)、碘-131療效和不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯區(qū)別。一般患者術(shù)后4-6周,傷口已經(jīng)愈合,由于沒(méi)有先補(bǔ)外源性甲狀腺素然后停用的過(guò)程,術(shù)后TSH可迅速順利地達(dá)到碘-131治療標(biāo)準(zhǔn),有利于碘-131治療的開(kāi)展。三、TSH值大于多少時(shí)做碘-131治療問(wèn)題胡博士(乳甲外科副教授、副主任醫(yī)師):DTC術(shù)后碘-131治療在國(guó)內(nèi)尚待進(jìn)一步規(guī)范,雖然國(guó)內(nèi)外有一系列相關(guān)指南,但國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院的外科醫(yī)生大多不甚了解。指南提出TSH>30IU/mL即可進(jìn)行碘-131治療,許多患者術(shù)后停優(yōu)甲樂(lè)4-6周后即TSH>100IU/mL,是不是在此狀態(tài)下,碘-131治療效果更好?但有些患者如停藥1-2個(gè)月以上,可出現(xiàn)甲減綜合征,是否會(huì)增加碘-131治療的風(fēng)險(xiǎn)?陳再君主任(南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師)1.指南提出TSH>30IU/mL即可進(jìn)行碘-131治療。關(guān)于碘-131治療前TSH升高至何種水平為最佳治療時(shí)機(jī)的研究鮮見(jiàn)。最新研究中低危DTC患者碘-131治療前TSH在90-120mU/L水平時(shí),患者的治療反應(yīng)更佳。甲減引起的并發(fā)癥確實(shí)不可忽視,但根據(jù)國(guó)內(nèi)外核醫(yī)學(xué)專(zhuān)家循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總體而言是安全的,少數(shù)患者出現(xiàn)了胸腔或盆腔少量積液,在補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)后,可以自行吸收;2.至于碘-131治療前停服優(yōu)甲樂(lè)的時(shí)間,要根據(jù)患者自身實(shí)際情況決定,建議實(shí)行個(gè)性化停藥。年老體弱者適當(dāng)縮短(2周左右),身體狀況良好、甲狀腺殘留較少者3-4周,甲狀腺殘留較多者一般4-6周。四、甲狀腺手術(shù)方式與碘-131治療問(wèn)題縣級(jí)醫(yī)院乳甲外科醫(yī)生(副主任醫(yī)師):基層醫(yī)院很難按指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行甲狀腺全切或次全切及頸部淋巴結(jié)清掃,如只行甲狀腺單側(cè)腺葉切除和部分淋巴結(jié)清掃,碘-131治療效果如何?陳再君主任(南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師)1.南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科自2019年6月—2021年6月期間收治DTC術(shù)后首次清甲患者,經(jīng)過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,共有851例,結(jié)果顯示全切和次全切:?jiǎn)未纬晒β?7.1%,單葉切單次成功率12.9%;2.如臨床需要或患者意愿清甲,建議全切和次全切!3.值得注意的是,甲狀腺殘留較多者或單葉切除者服用碘-131治療時(shí)要加大糖皮質(zhì)激素使用劑量和時(shí)間,且使用糖皮質(zhì)激素治療效果明顯。我們經(jīng)驗(yàn)提示碘-131治療DTC單葉切除者,殘留甲狀腺發(fā)生放射性甲狀腺炎,主要癥狀是頸部疼痛和腫脹,患者常有吞咽疼痛和不適,頸部腫脹的時(shí)間一般在30小時(shí)之后開(kāi)始,96小時(shí)左右到達(dá)高峰,一周后慢慢恢復(fù)正常。尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或持久疼痛、喉頭水腫的情況;4.頸部淋巴結(jié)是DTC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位,常見(jiàn)的部位分別是頸部VI區(qū)、III區(qū)及II區(qū),其概率分別為33.9%、22.9%、18.8%。碘-131是治療DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法之一,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于1cm,碘-131治療的有效率可高達(dá)80%。但對(duì)于診斷明確且較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(>1.5cm),效果欠佳,選擇碘-125粒子植入抑或手術(shù)治療,應(yīng)多學(xué)科會(huì)診,并結(jié)合患者意愿,對(duì)有手術(shù)指征者優(yōu)先考慮手術(shù)治療,不愿手術(shù)者可選擇碘-125粒子植入治療。五、碘-131清甲與清灶的劑量問(wèn)題縣級(jí)醫(yī)院乳甲外科醫(yī)生(副主任醫(yī)師):清甲的碘-131劑量國(guó)外指南可用30mCi,為何你們用的100mCi?,碘-131清甲與清灶有沒(méi)有精準(zhǔn)劑量?陳再君主任(南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任、主任醫(yī)師)1.碘-131清甲治療劑量國(guó)內(nèi)外有指南提倡30mCi。有研究提示,對(duì)于低?;蛑形0橛械臀R蛩谼TC后患者用30mCi和100mCi的碘-131進(jìn)行清甲治療,兩者清甲療效并無(wú)明顯差異,但研究的前提應(yīng)該是甲狀腺全切或次全切。國(guó)內(nèi)乳甲外科醫(yī)生觀念和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)存在差異,有不少乳甲外科醫(yī)生很難做到真正意義上甲狀腺全切或次全切,因此我們認(rèn)為清甲以高劑量(100mCi)更符合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況;2.碘-131清灶治療的最佳劑量目前尚無(wú)定論,現(xiàn)階段碘-131治療DTC談不上精準(zhǔn)治療。經(jīng)驗(yàn)性固定劑量法是目前臨床應(yīng)用最廣泛且最簡(jiǎn)便的方法,但經(jīng)驗(yàn)性固定劑量法沒(méi)有考慮個(gè)體間或個(gè)體內(nèi)對(duì)碘攝取的差異?;诓≡钗談┝康膫€(gè)體化治療的臨床研究,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療,避免治療劑量不足或過(guò)度治療是未來(lái)研究的方向。