腦卒中在美國是第四大致死性疾病，并且是導(dǎo)致長期殘疾的主要原因。自1990年起，在美國卒中患者終生平均治療花費(fèi)估計(jì)高達(dá)十萬余美元，其中包括治療的各個(gè)階段(急性治療期、康復(fù)期、非臥床期和家庭護(hù)理期)。卒中患者常見的障礙為運(yùn)動(dòng)障礙(包括肢體痙攣狀態(tài))、感覺障礙、語言/言語功能障礙(失語癥和/或構(gòu)音障礙)、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、視覺障礙和卒中后抑郁。其中運(yùn)動(dòng)障礙最為常見。雖然卒中的康復(fù)需求隨時(shí)間而極大地增加，但目前只有部分有效的神經(jīng)康復(fù)措施可以使用，而一些有希望的治療還處于研究階段。為了探究目前卒中的治療與康復(fù)最新研究成果，來自美國喬治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)神經(jīng)與康復(fù)學(xué)系的Samir R.Belagaje博士等進(jìn)行了相關(guān)綜述分析，并發(fā)表Semin Neurol 2013年11月刊上。在本文中，研究人員的主要關(guān)注點(diǎn)為：(1)決定腦卒中恢復(fù)的主要因素；(2)腦卒中恢復(fù)研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)；(3)一些有希望的康復(fù)措施；(4)未來研究發(fā)展方向。主要內(nèi)容詳見下文。一、認(rèn)識(shí)決定腦卒中恢復(fù)過程的主要因素在本節(jié)內(nèi)容中，研究人員主要概括了決定卒中恢復(fù)過程的主要因素，包括損傷初始階段、社會(huì)人口因素、卒中后抑郁、康復(fù)療法和基因等。腦卒中恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的生物過程，其中存在著許多影響恢復(fù)曲線的因素。隨著成像工具、神經(jīng)生理學(xué)以及基因方面的發(fā)展，使我們對(duì)卒中后恢復(fù)過程的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步加深。1、損傷初始階段初始損傷狀況是決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素。運(yùn)動(dòng)功能初始損傷越嚴(yán)重，在慢性期患者所承受的功能障礙也越嚴(yán)重(即，更低的Fugl-Meyer上肢基線得分與上肢卒中后90天得分)。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)卒中患者(初始損傷嚴(yán)重的患者除外)可恢復(fù)其70%最大恢復(fù)潛能。皮質(zhì)脊髓通路(CST)是通過脊髓連接皮質(zhì)與四肢肌肉的主要通路。通過評(píng)估CST初始損傷程度可對(duì)慢性期運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行預(yù)測。床旁運(yùn)動(dòng)評(píng)估、電生理評(píng)估(通過經(jīng)顱磁刺激[TMS]來誘導(dǎo)健側(cè)肢體肢體誘發(fā)電位)和先進(jìn)的成像工具(使用功能性磁共振[fMRI]技術(shù)觀察腦活動(dòng)模式)等方法已發(fā)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷具有預(yù)測價(jià)值。而并存疾病(如糖尿病、重度側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變和既往卒中史)可對(duì)治療效果產(chǎn)生不利作用。2、卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的發(fā)病率可達(dá)30%。PSD與卒中恢復(fù)之間的相互作用是很復(fù)雜的。有研究表明，PSD可阻礙卒中后患者的康復(fù)和恢復(fù)過程，并且會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量帶來不利影響。而卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。3、康復(fù)治療康復(fù)治療的類型、劑量和持續(xù)時(shí)間在卒中恢復(fù)過程中充當(dāng)著很重要的角色，但是這些參數(shù)的最佳量尚需進(jìn)一步優(yōu)化。例如，卒中3-9個(gè)月后，存在少量腕關(guān)節(jié)和手指運(yùn)動(dòng)的患者，使用強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)會(huì)比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法。4、社會(huì)人口因素社會(huì)人口因素對(duì)卒中后恢復(fù)也很重要。盡管有研究發(fā)現(xiàn)，年齡更大預(yù)后會(huì)明顯更差。但此結(jié)論尚存在爭議?？偟膩碚f，與其它因素相比，年齡對(duì)恢復(fù)的影響可能是最小的。與男性相比，女性獲得功能獨(dú)立的可能性會(huì)更小，并且更容易致殘，但是這方面的機(jī)制性差異尚未明了。卒中在不同種族間也存在差異性。與白人相比，黑人有明顯更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)、更大的初始嚴(yán)重程度、更多的卒中病死率以及更差的恢復(fù)效果。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(保險(xiǎn)類別、教育程度、家庭總收入等)和接受治療的程度會(huì)對(duì)隨后的恢復(fù)效果產(chǎn)生影響。相對(duì)或完全缺乏健康保險(xiǎn)患者的康復(fù)治療可能會(huì)受到延誤或限制，其治療效果也可能會(huì)因接受更少優(yōu)化治療而變得更差。5、基因遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性。一些基因的多態(tài)性，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)多態(tài)性、載脂蛋白E(Apo-E)基因型、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)多態(tài)性以及線粒體DNA基因變異，都可能影響卒中后的恢復(fù)效果。在這些基因中，BDNF是研究最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學(xué)習(xí)和記憶方面方面起著重要作用，因此也影響著卒中的恢復(fù)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過鼻內(nèi)或靜脈途徑注入外源性BDNF可提高其恢復(fù)效果。在人體研究中，BDNF的第66位纈氨酸-甲硫氨酸多態(tài)性對(duì)運(yùn)動(dòng)依賴性的BDNF分泌有影響，并且會(huì)減慢運(yùn)動(dòng)技巧的獲得。存在BDNF多態(tài)性的患者恢復(fù)效果可能會(huì)更差。總的來說，關(guān)于基因?qū)ψ渲谢謴?fù)的影響還需要進(jìn)一步的研究。二、卒中治療研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)研究者強(qiáng)調(diào)，隨著卒中康復(fù)的發(fā)展，該領(lǐng)域所面臨的挑戰(zhàn)也變得更加明顯。在本節(jié)內(nèi)容中，研究人員主要探討了一些研究人員和臨床醫(yī)師必須面對(duì)的關(guān)鍵性問題和爭議，而這些問題也指引著卒中治療和康復(fù)的進(jìn)一步研究。1、卒中的康復(fù)介入最佳時(shí)機(jī)為何時(shí)？在眾多的卒中治療模式中，康復(fù)是急性期過后最早介入的入院治療措施。雖然治療師參與了急性入院治療，但是康復(fù)的強(qiáng)度和目標(biāo)在每個(gè)人看來卻不盡相同。例如，一些護(hù)工認(rèn)為，接受纖溶酶原激活劑(t-PA)治療的患者應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，以使溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生最小化。臨床醫(yī)生在增加患者的運(yùn)動(dòng)方面會(huì)顯得更為謹(jǐn)慎，他們會(huì)考慮這些運(yùn)動(dòng)是否會(huì)導(dǎo)致血壓的升高、摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加或早期神經(jīng)功能惡化。而治療師在此時(shí)可能會(huì)感到左右為難，也會(huì)使其更少地關(guān)注于腦功能的重塑。最近有研究正嘗試明確康復(fù)治療(尤其是運(yùn)動(dòng)治療)的最佳介入時(shí)間問題。在一個(gè)極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)人員將住院卒中患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組，并且盡早動(dòng)員卒中后24小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn)，兩組間的死亡人數(shù)并沒有明顯差異。統(tǒng)計(jì)顯示，兩組的摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化和疲勞度也無明顯差異。后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)員組的早期和密集動(dòng)員治療會(huì)比對(duì)照組有明顯更快的步行能力恢復(fù)。此外還發(fā)現(xiàn)，VEM與3個(gè)月Barthel指數(shù)之間沒有相關(guān)性。并且在相似的試驗(yàn)中也顯示了與上述實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)果。而兩個(gè)試驗(yàn)的主要缺點(diǎn)是樣本含量較小。大樣本多中心Ⅲ期AVERT試驗(yàn)才剛剛起步。以上實(shí)驗(yàn)的明確發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)早期康復(fù)介入的標(biāo)準(zhǔn)化，并且也可以類推到其他功能障礙的康復(fù)治療上。2、康復(fù)治療持續(xù)時(shí)間與密集度研究挑戰(zhàn)雖然有報(bào)道顯示，康復(fù)治療的持續(xù)時(shí)間和密集度對(duì)卒中的恢復(fù)效果有影響。但是，系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)“目前的證據(jù)只能部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)”，此問題仍需進(jìn)行進(jìn)一步前瞻性劑量探索研究。此外，目前還不清楚是否在卒中后治療劑量和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)之間存在線性關(guān)系。極早期強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(VECTORS)顯示，更大的治療劑量不等同于更好的治療效果。VECTORS為Ⅱ期隨機(jī)試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)顯示，手臂功能傳統(tǒng)療法與高強(qiáng)度強(qiáng)制引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然兩個(gè)分組通過手臂動(dòng)作測試(ARAT)得分都有提高，但是高強(qiáng)度CIMT組在第90天顯示有明顯更低的功能提升。在第90天分析發(fā)現(xiàn)，計(jì)量匹配CIMT組和對(duì)照組沒有明顯的差異。相似的結(jié)果也在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，在早期進(jìn)行強(qiáng)制療法與更差的功能效果有關(guān)?；谶@些結(jié)論，在對(duì)早期應(yīng)用密集療法(如CIMT)下明確結(jié)論前，還需要收集更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。3、新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)近些年，一些新的技術(shù)和設(shè)備已用于卒中康復(fù)，并且在市面上也可以買到。在卒中后運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(LEAPS)中，Duncan等測試了減重支持踏步機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)家庭物理療法之間的差異，并嘗試提供關(guān)于康復(fù)開始時(shí)間的更進(jìn)一步答案。在該單盲試驗(yàn)中，參與者(卒中后12-16周)被隨機(jī)分為3個(gè)持續(xù)時(shí)間組：卒中后2個(gè)月開始的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃組、卒中后2個(gè)月開始的減重踏步機(jī)訓(xùn)練組和卒中后6個(gè)月開始的減重踏步機(jī)運(yùn)動(dòng)組。該研究的主要結(jié)果顯示，大多數(shù)參與者(52%)的行走功能有改善，但是在3組間沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。除了減重運(yùn)動(dòng)組有明顯更多的眩暈或昏暈之外，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生在3組中卻相近，小事件也是如此。這些結(jié)果顯示，減重支持踏步機(jī)訓(xùn)練設(shè)備和家庭物理療法計(jì)劃之間沒有明顯的差異性。治療時(shí)間與治療效果之間也沒有任何差異性，但是與晚期治療組相比，早期治療組有更快的恢復(fù)速度。考慮到可行性和花費(fèi)因素，家庭治療計(jì)劃可能更實(shí)際可行。同樣，機(jī)器人輔助技術(shù)在上肢功能康復(fù)上也沒有顯示比標(biāo)準(zhǔn)療法更有效。4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)在卒中動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到人類研究的成功上。一些人類卒中后出現(xiàn)的功能障礙還不能很好的用動(dòng)物模型模擬出來。比如，用于康復(fù)療法測試的失語癥動(dòng)物模型制作可行性基本沒有。目前已知很多因素都會(huì)影響卒中的恢復(fù)過程，但只有很少一些因素可在動(dòng)物模型上模擬出來，這仍是以后康復(fù)實(shí)驗(yàn)堅(jiān)實(shí)的挑戰(zhàn)。三、新興的康復(fù)模式在此部分，研究者指出，一些新興的康復(fù)模式已在若干有前景的實(shí)驗(yàn)結(jié)果中顯示，并且可能出現(xiàn)在以后的卒中治療中。在這些模式中，最引人注目的是無創(chuàng)腦刺激(經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[rTMS])、腦機(jī)接口、生物治療與藥物治療。1、無創(chuàng)腦刺激腦刺激是以運(yùn)動(dòng)皮層間的“大腦半球互動(dòng)”為基礎(chǔ)的理論模型。在單側(cè)腦卒中后，正常的腦互動(dòng)被打破，因此產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)障礙。該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是：(1)卒中后兩半球運(yùn)動(dòng)交互作用失平衡；(2)受損半球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性降低；(3)對(duì)側(cè)半球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性過高。可以想象到，通過tDCS或rTMS刺激調(diào)整/糾正該不平衡可促進(jìn)卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。一些針對(duì)一側(cè)半球的研究發(fā)現(xiàn)，上調(diào)患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性或下調(diào)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，可改善慢性卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。這就提示了一種可同時(shí)調(diào)節(jié)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的途徑。有研究正聯(lián)合使用雙側(cè)大腦半球tDCS或rTMS來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。雖然tDCS和rTMS都是無創(chuàng)性腦刺激方式，但其物理過程卻不同。經(jīng)顱磁刺激是使用磁場在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動(dòng)作電位，而tDCS則直接投射微弱電流于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。tDCS的電流通過貼于頭皮的電極片傳導(dǎo)，它并不誘發(fā)動(dòng)作電位，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時(shí)接受該刺激治療；而rTMS只能在輪椅上不運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行刺激治療，不可與康復(fù)治療同步進(jìn)行。Feng等對(duì)2012年前所有與卒中恢復(fù)有關(guān)的tDCS研究進(jìn)行了綜述。他們發(fā)現(xiàn)，tDCS已用于大概300例卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、吞咽困難、失語癥和視覺障礙研究。并且在此綜述發(fā)表以后，至少有9篇關(guān)于卒中恢復(fù)的tDCS臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表。在這9篇報(bào)道中，除了一個(gè)大樣本多中心隨機(jī)研究外，大部分研究都是小樣本概念驗(yàn)證性研究，并且大多數(shù)研究都顯示了陽性結(jié)果。ClinicalTrials.gov最近列舉了25個(gè)正在進(jìn)行的與卒中恢復(fù)有關(guān)的tDCS研究。我們也期待在不久的將來會(huì)有一個(gè)關(guān)于tDCS研究的決定性成果。應(yīng)用tDCS促進(jìn)卒中恢復(fù)的研究具有挑戰(zhàn)性的問題包括：最佳劑量和搭配、對(duì)卒中患者的長期安全性以及tDCS效應(yīng)量。rTMS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(U.S.FDA)批準(zhǔn)為“耐藥性抑郁”治療措施，但其應(yīng)用于臨床卒中恢復(fù)的治療效果還不明確。但因其可以調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，已對(duì)其進(jìn)行改善運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的檢測。一般認(rèn)為，低頻刺激可使損傷對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性下調(diào)，或高頻刺激來可使患側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性上調(diào)。一般來說，rTMS在臨床應(yīng)用中是安全的。但有一個(gè)安全方面的顧慮是rTMS可導(dǎo)致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。盡管雙側(cè)刺激均顯示對(duì)治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側(cè)大腦皮質(zhì)進(jìn)行rTMS的效果會(huì)更好。還需要足量樣本的雙盲假對(duì)照Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。2、腦機(jī)接口另一個(gè)新興技術(shù)是腦機(jī)接口(BCI/BMI)。在伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙的卒中患者中，其意念到運(yùn)動(dòng)的通路與執(zhí)行實(shí)際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，BCI技術(shù)的概念就是通過讀取大腦發(fā)出的信號(hào)，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。執(zhí)行此功能的元件包括記錄皮質(zhì)信號(hào)(通常為腦電圖)的傳感器、提取目標(biāo)信號(hào)(如手的運(yùn)動(dòng))并對(duì)其進(jìn)行解碼的處理器以及執(zhí)行目的信號(hào)的效應(yīng)器(通常為電腦屏幕光標(biāo)、機(jī)器人手臂或輪椅)。在一些系統(tǒng)中，設(shè)備甚至可提供給患者一定的感覺反饋，以改善其運(yùn)動(dòng)功能。因此，BCI通常歸類為神經(jīng)假體。BCI的使用和療效在近些年已有所研究，雖然只是一些預(yù)實(shí)驗(yàn)和初步研究，但就目前來說，其結(jié)果還是很有希望的。目前，BCI已用于卒中患者的康復(fù)治療，比如功能性電刺激改善患者足下垂、機(jī)器人輔助治療上肢功能以及輔助運(yùn)動(dòng)成像治療技術(shù)等。后續(xù)的研究需要驗(yàn)證這些預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，并更好的識(shí)別哪些卒中患者可從該治療方法中最大獲益。該治療方法的局限主要包括復(fù)雜運(yùn)動(dòng)信號(hào)解碼、設(shè)備花費(fèi)和適應(yīng)個(gè)體化治療的需要等問題。3、生物療法和藥物治療3.1生物療法生物治療藥物是一種使用生物方法產(chǎn)生的治療性材料。在卒中恢復(fù)中，最常用的是干細(xì)胞技術(shù)，營養(yǎng)因子也包含在此類別中。此外，還有一些藥物干預(yù)。由于干細(xì)胞具有分化成多種細(xì)胞類型的能力，所以這些細(xì)胞一旦移植就可分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，因此可替代受損的腦組織。然而，在過去的十年內(nèi)，一些證據(jù)表明，神經(jīng)干細(xì)胞移植并不是絕對(duì)必要的。進(jìn)一步的證據(jù)表明，干細(xì)胞分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞可能不是導(dǎo)致恢復(fù)的主要原因。研究觀察到的主要現(xiàn)象為：首先，移植后有益作用(細(xì)胞的分化和整合到局部環(huán)路)過早的出現(xiàn)；其次，盡管神經(jīng)元的分化可以觀察到，但是干細(xì)胞的分化和整合程度與功能改變之間沒有聯(lián)系。還有證據(jù)表明，外周移植的細(xì)胞不能夠穿過血腦屏障而產(chǎn)生神經(jīng)修復(fù)作用。在動(dòng)物模型中，當(dāng)內(nèi)源性干細(xì)胞移植到損傷部位時(shí)，可觀察到增殖，但不久之后就凋亡了。干細(xì)胞的移植既可以通過靜脈也可以通過動(dòng)脈進(jìn)行。除了移植外源性細(xì)胞外，另一種方式則可能用于內(nèi)源性干細(xì)胞招募。在大鼠模型上已觀察到這些內(nèi)源性干細(xì)胞位于室管膜下區(qū)。對(duì)干細(xì)胞活化和遷移很重要的分子為：基質(zhì)細(xì)胞源性因子-1(SDF-1)和其受體(CXC趨化因子受體-4[CXCR-4])。促紅細(xì)胞生成素(EPO)也顯示對(duì)干細(xì)胞有信號(hào)分子的作用。輸注EPO可能促進(jìn)干細(xì)胞的遷移，并且可能會(huì)成為一種新的卒中治療方法。干細(xì)胞可產(chǎn)生多種因子，包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、纖維母細(xì)胞生長因子(FGF)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)，并且這些因子在突觸發(fā)生上具有重要作用，它們可促進(jìn)軸突和/或樹突的生長。從概念上講，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以通過重新排布而得到修復(fù)，而不是簡單的損傷腦組織替換。鑒于營養(yǎng)因子在卒中恢復(fù)中的作用，外源性因子治療可能也是有效的，一些因子有可能負(fù)責(zé)誘導(dǎo)自然祖細(xì)胞的遷移。3.2藥物治療除了生物療法外，藥物在卒中恢復(fù)中也發(fā)揮著很重要的作用。最明顯的就是“氟西汀對(duì)急性缺血性腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)”實(shí)驗(yàn)。在該雙盲安慰劑-對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，偏癱或輕偏癱的卒中患者在卒中5-10天后隨機(jī)分組氟西汀組或安慰劑組，并接受治療3個(gè)月。主要運(yùn)動(dòng)功能測試是通過Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMMS)測量的。結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，氟西汀組FMMS得分明顯更高。藥物除了簡單的治療卒中后抑郁外，選擇性5-羥色胺受體阻滯劑(SSRI)可能還有助于康復(fù)恢復(fù)。其它抗抑郁劑或神經(jīng)調(diào)節(jié)劑也發(fā)現(xiàn)有助于卒中恢復(fù)。例如，膽堿酯酶抑制劑和谷氨酰胺的臨床試驗(yàn)顯示，兩者可改善失語癥的康復(fù)效果；多巴胺能藥物也可以改善卒中后抑郁和注意力。但該實(shí)驗(yàn)的局限性是樣本含量小以及損傷面積和位置存在不一致。在解釋諸如藥理學(xué)初級(jí)研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎，因?yàn)楹罄m(xù)的研究可能得出與前者相矛盾的結(jié)果。例如用于卒中恢復(fù)的安非他命研究。在健康人群中的研究發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)型使用安非他命可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果。安非他命對(duì)輕偏癱患者初步結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合物理治療可促進(jìn)功能恢復(fù)。在卒中恢復(fù)的大樣本研究中，參與者隨機(jī)分組接受物理治療聯(lián)合10mgD-安非他命或物理治療加兩次安慰劑治療。雖然兩組整體上兩組沒有差異，但是D-安非他命治療加快了手臂中度功能障礙的恢復(fù)。然而，后續(xù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果卻顯示比較混亂。四、未來的發(fā)展方向研究人員通過分析對(duì)未來的卒中治療和康復(fù)進(jìn)行了展望。并指出，在接下來的十年將會(huì)是卒中恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)展重要的十年。隨著各種實(shí)驗(yàn)的陸續(xù)完成，康復(fù)介入的時(shí)間和強(qiáng)度問題將會(huì)得到一個(gè)滿意的答案。新技術(shù)的進(jìn)展將會(huì)為卒中治療提供新的藥物、干細(xì)胞、腦刺激以及其它治療方法(比如虛擬現(xiàn)實(shí))。結(jié)合各種不同的療法和介入，可能會(huì)出現(xiàn)更有效的個(gè)體化治療方案，并且也會(huì)是卒中治療的一個(gè)新的發(fā)展方向。生物標(biāo)記可能有助于更好地為患者選擇和調(diào)整個(gè)體化治療方案，此外也可能用于預(yù)測和檢測患者對(duì)特殊療法的反應(yīng)程度。新技術(shù)也將會(huì)促偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村的患者接受更好的治療。對(duì)于居住于偏遠(yuǎn)地區(qū)而康復(fù)中心又未建立的患者來說，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有提高患者接受程度和降低治療不一致性的潛力。以患者為中心的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)該針對(duì)于有功能殘余但是沒有保險(xiǎn)支持的患者展開，該計(jì)劃可以是更家庭式的，并且更多地關(guān)注于患者的“自我訓(xùn)練”或“全面健康”?？祻?fù)策略和療法的發(fā)展不僅要關(guān)注于有效性，而且更應(yīng)該具有成本效益和高效性。卒中康復(fù)領(lǐng)域的前景是光明的，在未來的幾年里，臨床醫(yī)生將會(huì)有更多有效的方法用于卒中的治療和康復(fù)。

人無論有多么輝煌的事業(yè)，多么偉大的成就，最終還是要回歸自身。自己的身體和自己的靈魂是人唯一能夠真正擁有的。有的人活得像一架掙錢機(jī)器，他終生高效運(yùn)轉(zhuǎn)，賺很多用不到的錢，在從窮人變成富人的初始階段，他還是能夠感覺到快樂的，到后來就變成了一種機(jī)械運(yùn)動(dòng)，完全不能感覺到快樂，只是一種遲鈍的麻木感覺，到后來已經(jīng)停不下來了，只能一直運(yùn)作到終老。有的人過一種完全利他的生活，他犧牲自己的快樂和舒適，撫養(yǎng)孩子，贍養(yǎng)老人，卻并沒有從中體會(huì)到自身的快樂，只是一味吃苦耐勞，把自己的終生變成一種苦行，把自己變成苦行僧。有的人終身勞作，只是像一顆螺絲釘一樣，本本分分規(guī)規(guī)矩矩地做自己那份工作，起一個(gè)螺絲釘?shù)淖饔?，并不能從辛苦的勞作中體會(huì)到快樂。這樣的人生也許就真的變成一顆螺絲釘了，這種存在最終變得跟無機(jī)物非常接近，沒有多少生命的氣息。真正快樂的人生是不斷關(guān)注存在的人生，時(shí)時(shí)刻刻悉心體會(huì)美與愛的人生，是不斷回歸自我和審視自我的人生。在關(guān)注、審視的過程中，看自己有沒有體驗(yàn)到生之愉悅，體驗(yàn)到何種程度。

頭暈是常見的臨床癥狀而非疾病診斷，老年人頭暈是常見的臨床主訴，其發(fā)作導(dǎo)致的繼發(fā)性損害大于頭暈本身不適的感覺。多數(shù)老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松，無預(yù)兆性頭暈可導(dǎo)致跌倒甚至引起骨折，如股骨頸骨折需要老年人長期臥床休息，或可能引起褥瘡、靜脈血栓、肺炎等，均為致命性損害；其次，一些相關(guān)疾病引發(fā)的頭暈伴有劇烈惡心、嘔吐，所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂同樣危及老年人健康。老年患者病情復(fù)雜，面對(duì)老年人頭暈的診治如何人手，需要了解相關(guān)頭暈疾病的分類和臨床特點(diǎn)。一、詳細(xì)了解病史進(jìn)行初步分類首先對(duì)頭暈和眩暈進(jìn)行區(qū)別，頭暈廣義泛指平衡感覺改變或平衡障礙，而眩暈是指平衡系統(tǒng)(視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng))功能障礙導(dǎo)致空間定向障礙，頭暈包括眩暈、失平衡頭昏、精神狀態(tài)不穩(wěn)和暈厥前期。在急診，老年人頭暈的急診分流尤其重要，如果將耳源性眩暈的患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，患者錯(cuò)失及時(shí)康復(fù)的機(jī)會(huì)，如果將中樞性頭暈的患者留在耳鼻咽喉科或其他相關(guān)科室，患者錯(cuò)失及時(shí)挽救生命的機(jī)會(huì)。在癥狀鑒別方面，患者的描述最具有特點(diǎn)，耳源性眩暈的患者表現(xiàn)為睜眼時(shí)感受外周物體圍繞自身旋轉(zhuǎn)，閉眼感覺自身旋轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，面色發(fā)白，出汗等自主神經(jīng)癥狀，有些患者伴有大、小便感。急診頭顱CT可幫助排除腦出血，而顱腦磁共振的彌散加權(quán)成像可幫助排除小腦腔隙性梗死。小腦腔隙性梗死是急癥，應(yīng)在6h內(nèi)溶栓，其腦水腫繼發(fā)腦疝的危險(xiǎn)大于缺血本身。在急診初步分流后，對(duì)患者一般采取對(duì)癥治療，待其病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷，避免疾病反復(fù)。眩暈分為中樞性眩暈和外周性眩暈兩大類，在非急診科室，通過眩暈特點(diǎn)進(jìn)行定位診斷。外周性眩暈是真性眩暈，自主神經(jīng)癥狀明顯，眼球震顫為水平旋轉(zhuǎn)性、與眩暈程度一致，無神經(jīng)系統(tǒng)體征，前庭功能試驗(yàn)結(jié)果減弱或消失，位置性眼震I型；中樞性眩暈為假性或真性眩暈，自主神經(jīng)癥狀較少或不明顯，眼球震顫為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在，伴有腦干、小腦及頂顳葉損害體征，位置性眼震Ⅱ型。此外，通過頭暈持續(xù)時(shí)間與疾病關(guān)系進(jìn)行初步判斷，良性陣發(fā)性位置性眩暈持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到半小時(shí)的患者可能為短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛性眩暈或梅尼埃病。持續(xù)時(shí)間較長的患者，需要警惕迷路病變或腦干、小腦梗死。二、頭暈分類進(jìn)行相關(guān)檢查老年人頭暈的常見病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病變，耳部、頸部和心、腦血管疾病及貧血、感冒等，因此頭暈分為腦源性、心源性、血管源性、藥物源性、頸源性、耳源性頭暈和精神源性頭暈。老年人頭暈的診斷流程需從詳細(xì)詢問并記錄病史、用藥史開始，全面仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查幫助明確診斷，對(duì)于病情復(fù)雜的患者，補(bǔ)充性輔助檢查具有鑒別診斷價(jià)值。頭暈的輔助檢查包括聽力學(xué)、前庭功能、眼底、心電圖、影像學(xué)檢查等。通過相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)配合聽力學(xué)、位置性眩暈和影像學(xué)檢查將頭暈相關(guān)疾病先分類。三、通過相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)明確診斷對(duì)于耳源性頭暈而言，良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎可見于老年人并依次分別占外周性眩暈的前3位。其中，梅尼埃病的診斷特點(diǎn)為癥狀診斷和排除診斷，當(dāng)患者為首次頭暈發(fā)作或四聯(lián)癥狀不典型時(shí)擬診為梅尼埃病，當(dāng)再次頭暈發(fā)作伴有其他三聯(lián)典型癥狀并排除其他疾病可確診梅尼埃病。對(duì)于老年人而言，年輕時(shí)的梅尼埃病病史和反復(fù)發(fā)作史可以幫助診斷。前庭神經(jīng)炎占外周性眩暈第3位，具有自限性，其臨床特點(diǎn)為患者有近期上呼吸道病毒感染史，出現(xiàn)頭暈、眩暈但無耳聾、無耳鳴。值得關(guān)注的是其自然病程中有時(shí)合并良性陣發(fā)性位置性眩暈。近年來，良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率高，通過明確的位置性眼震試驗(yàn)容易確診，手法復(fù)位治療方法簡單、效果好、見效快。其臨床特點(diǎn)是患者頭位發(fā)生重力變化時(shí)出現(xiàn)眩暈伴眼球震顫，其診斷要點(diǎn)為眩暈發(fā)作的時(shí)問短，多在1rain內(nèi)；具有潛伏期、疲勞性和頭位變化誘發(fā)典型位置誘發(fā)性眼震，而且無耳聾、無耳鳴。對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈的認(rèn)識(shí)是誤診——確診——泛化的過程，在臨床早期良性陣發(fā)性位置性眩暈多被誤診為頸椎病轉(zhuǎn)診骨科或短暫性腦缺血發(fā)作轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)科，隨著疾病認(rèn)識(shí)和學(xué)術(shù)推廣，良性陣發(fā)性位置性眩暈被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和診治，近年來出現(xiàn)泛化的趨勢(shì)，將頸椎病、短暫性腦缺血發(fā)作、梅尼埃病，甚至顱腦顱底病變引起的中樞性位置性眩暈誤診為良性陣發(fā)性位置性眩暈值得臨床關(guān)注。其他耳源性眩暈疾病需耳科?？漆t(yī)生診治。頸性眩暈的概念一直存在臨床爭議，一般認(rèn)為是和頸椎及有關(guān)軟組織(關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉等)發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化所引起的頭暈，亦稱Barre—Lieou綜合征。其臨床特點(diǎn)為以頭頸部位置性頭暈為特點(diǎn)，頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)屈到特定位置時(shí)發(fā)作，位置回復(fù)后癥狀消失?；颊呓?jīng)過數(shù)次發(fā)作后感覺恐懼，自覺地回避某一特定的位置。病程中患者頸痛與頭暈癥狀緊密相關(guān)，既往有頸部外傷史或頸部疾病史并排除其他原因?qū)е碌念^暈，主要需和良性陣發(fā)性位置性眩暈相鑒別診斷。值得關(guān)注的是椎動(dòng)脈型頸椎病，表現(xiàn)為患者有猝倒病史，昕到背后呼喊回顧時(shí)突然下肢無力而倒地，倒地后頭部位置回復(fù)癥狀消失，發(fā)作過程患者神志清楚。頸椎X線的正、側(cè)、斜位和張口位可對(duì)頸源性頭暈進(jìn)行初步判斷，頸椎計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振檢查和進(jìn)一步治療需要骨科?？漆t(yī)生。對(duì)于血管性頭暈而言，熱點(diǎn)是關(guān)于后循環(huán)缺血的共識(shí)。后循環(huán)缺血共識(shí)包括其病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，機(jī)制為栓塞；單純頭暈、眩暈很少是后循環(huán)缺血。頭暈、眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，常見病因卻不是后循環(huán)缺血，頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要病因。無論在急診和門診，對(duì)老年患者需要重視后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，要點(diǎn)為6項(xiàng)，即頭暈、復(fù)視、構(gòu)音礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)和跌倒發(fā)作。此外偏頭痛性眩暈、盜血綜合征和前庭陣發(fā)癥也認(rèn)為是和血管因素相關(guān)性頭暈，可見對(duì)于老年患者，需要?？漆t(yī)生診斷和治療。精神源性頭暈中慢性主觀性頭暈得到臨床關(guān)注，其主要表現(xiàn)為原發(fā)軀體癥狀呈持續(xù)性，非眩暈性頭暈或主觀平衡失調(diào)超過3個(gè)月；其次要表現(xiàn)為空問運(yùn)動(dòng)不適和視覺眩暈。進(jìn)一步分類：(1)心因性慢性主觀性頭暈：原發(fā)性或精神性；(2)神經(jīng)耳源性慢性主觀性頭暈：早期有耳科疾病后繼發(fā)焦慮或抑郁；(3)交互性慢性主觀性頭暈：既往有焦慮或抑郁傾向。慢性主觀性頭暈診斷強(qiáng)調(diào)問診和篩查，可通過眩暈問卷、眩暈床邊檢查、前庭檢查進(jìn)行診斷，量表進(jìn)行篩查和評(píng)估，包括頭暈障礙量表，頭暈障礙量表指標(biāo)(E指數(shù)與抑郁有關(guān)，F(xiàn)指數(shù)與焦慮有關(guān))和漢密爾頓焦慮抑郁量表，漢密爾頓焦慮抑郁量表問題中D與抑郁有關(guān)，A與焦慮有關(guān)。醫(yī)源性頭暈中藥物性頭暈得到臨床重視。老年人具有患病多、用藥雜的特點(diǎn)，在針對(duì)老年性頭暈詢問病史時(shí)，應(yīng)對(duì)患者藥物史進(jìn)行排查。一些藥物本身可引起頭暈，包括氨基糖甙類抗生素、利尿劑、水楊酸類、奎寧、氮芥、異煙肼、苯巴比妥、苯妥英鈉等，此外藥物性頭暈包括在頭暈治療過程中的用藥不當(dāng)，如梅尼埃病包括刺激期、麻痹期、中樞代償期、康復(fù)期，如果在梅尼埃病中樞代償期或康復(fù)期長期使用頭暈治療的前庭抑制劑，可導(dǎo)致代償和康復(fù)延遲，患者表現(xiàn)長期頭暈并且藥物治療無效。老年人頭暈的心源性疾病包括心房顫動(dòng)、阿斯綜合征發(fā)作、體位性低血壓等，腦源性疾病包括多發(fā)性硬化、腦梗死、腦萎縮和腦腫瘤等，雖然在頭暈分類中占較少比例，但不能忽視，詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體檢、相應(yīng)的輔助檢查可明確診斷。