臨床工作中通常將骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性的骨盆骨折稱之為重度骨盆骨折。一百多年前，Malagaigne即描述了垂直分離型骨盆骨折，但時至今日重度骨盆骨折仍是一個尚未圓滿解決的問題。骨盆骨折的發(fā)病率為20～35.2/10萬/年［1-4］，占骨關節(jié)損傷的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克發(fā)生率高達19%～50%，合并傷較多(膀胱傷6%～11%，尿道傷4%～14%，直腸傷1.2%～3.4%，骨盆神經傷10%～15%，血管傷2.4%～20%，在女性生殖道傷為13.6%～17%)，且常伴發(fā)顱腦、胸、腹或骨關節(jié)損傷［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%為交通傷，常是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者［5，6］，其ISS多>20或25，傷情重，易引發(fā)脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓-栓塞癥等并發(fā)癥，危及傷員生命，其死亡率為5%～20%；而開放性骨盆骨折可高達30%～50%［5］。80年代以來重度骨盆骨折救治效果不斷得到改善，主要有賴于3個方面的進展：盡早固定不穩(wěn)定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多學科(包括SICU或TICU)協同救治有重度骨盆骨折的多發(fā)傷者；手術復位和固定有明顯移位的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折。 1. 在院前和急診科及早識別、診斷和固定重度骨盆骨折。文獻報道中12.1%～37.3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以至遺漏骨盆骨折的情況仍時有發(fā)生，為此，Freeland在檢查多發(fā)傷傷員的“CRASH PLAN”方案中將P(骨盆)列入，以提醒醫(yī)師。 在院前或傷員剛到達急診科時，下列因素應作為骨盆骨折的危險因素：(1)機動車傷，坑道作業(yè)礦車傷，高能量外力撞擊，砸壓骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的皮膚和軟組織有受力痕跡或創(chuàng)口；(3)骨盆周圍腫脹，有皮下出血或血腫；(4)骨盆擠壓、分離試驗或伸膝屈髖試驗陽性。而下列體征應視為不穩(wěn)定骨盆骨折的高危因素：①無下肢損傷者兩下肢不等長或有旋轉畸形；②兩側臍與髂前上棘的距離不等長；③兩側恥骨結節(jié)間隙增寬，移位或變形；④雙骶髂關節(jié)后方外形不對稱；⑤肉眼可見的骨盆變形。對有骨盆骨折危險因素和高危因素者，特別是并發(fā)休克的傷員，應以抗休克褲固定骨盆并盡早攝骨盆前后位X線片，以確定骨盆骨折的有無和骨折類型。 對骨盆骨折傷員的早期救治應注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。因此，80年代初Mcmurtry等［5］針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。 A(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。 B(出血)：擴充血容量，重者輸O型血，輸注5 L液體和血液后給予新鮮凍干血漿2～3個單位(1個單位=200 ml)和血小板7～8個單位(1單位由400 ml全血制備)，使用抗休克褲，監(jiān)測凝血功能。 C(中樞神經系統)：過度通氣，保持PaCO2在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，應用腎上腺皮質激素。 D(消化)：腹內臟器損傷，臍上診斷性腹腔灌洗。 E(排泄)：尿道、膀胱損傷。 F(骨折)：其他部位骨與關節(jié)損傷。 骨盆骨折中休克的發(fā)生率可高達30%～58%，出血量>2 000 ml者按簡明損傷標準(AIS)列為危重級(5分)，以表示其傷情嚴重程度。Moreno等［7］報告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并發(fā)大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴重休克是傷后早期致死原因。在急診科除實行液體復蘇救治休克外，及時有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)。 骨盆骨折出血的來源有：(1)骨折部位：構成骨盆環(huán)的松質骨血運豐富，骨折端持續(xù)或反復出血是主要的出血來源。(2)盆內靜脈和靜脈叢：伴隨盆內動脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結構松軟，難以產生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血來源。(3)盆內動脈：動脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動脈造成大出血的概率較低。經動脈造影或尸檢證實骨盆骨折大出血來自動脈者為2.4%～18%。但動脈破裂出血洶涌，可危及生命。(4)盆壁軟組織和盆內臟器：骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫(morel-lavalle lesion)或并發(fā)盆內臟器損傷者出血較多。 經X線證實為骨盆前、后環(huán)均有損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克褲不僅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］將抗休克褲列為其救治骨盆骨折方案的內容，直到1998年Meighan等［8］仍將抗休克褲列入骨盆骨折早期救治訓練內容。北京礦務局總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科近20年來應用抗休克褲的實踐表明，合并休克的骨盆骨折的傷員，在液體復蘇的同時給予抗休克褲，傷員血壓多可于30 min內迅速回升。(2)骨盆外固定器是通過連接棒將把持穿于兩側髂骨嵴中2～3個螺紋針的針夾連為一體，達到固定骨盆環(huán)的效果。通過調整連接棒還有糾正骨盆旋轉移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于臨床后表明，外固定器在固定不穩(wěn)定骨盆骨折的同時具有控制出血的作用。因此，至90年代針對不穩(wěn)定骨折傷后大出血休克，提出早期應用外固定器以控制出血的主張。例如1993年Riemer等［9］將外固定納入骨盆骨折救治方案后，傷員早期死亡率自22%降至8%。多種骨盆外固定器均可用于早期控制出血，單邊外固定器使用方便是其優(yōu)點；Ganz等［10］設計的AO骨盆C形鉗和Browner的ACE鉗固定后環(huán)更為有效。Heini等［11］報告30例骨盆不穩(wěn)定骨折的多發(fā)傷者，平均ISS為29，平均輸血、新鮮凍干血漿和(或)血小板24個單位。應用AO骨盆C形鉗后，20例骨盆環(huán)骨折達到解剖復位；18例并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者有10例循環(huán)狀態(tài)得以穩(wěn)定，仍有4例在到達醫(yī)院后6 h內死于失血性休克。 抗休克褲和骨盆外固定器雖均有固定骨盆、控制出血的效用，但難以控制骨盆內動脈損傷造成的大出血，因此對積極進行液體復蘇和固定骨盆后仍處于休克狀態(tài)的傷員，在除外胸、腹內出血的前提下，應行經股動脈插管髂動脈造影術。若發(fā)現動脈出血，立即對出血血管行栓塞術。栓塞術止血的成功率為50%～87.1%［12，13］。北京軍區(qū)總醫(yī)院用明膠海綿碎屑栓塞髂內動脈出血3例，臀上、臀下動脈各1例，5例均獲成功。需要用動脈造影和栓塞術止血的骨盆骨折大出血者為數不多，如Moreno等［7］報告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均獲成功。Perez等［13］報告721例骨盆骨折，僅14例做了動脈造影，其中8例可見盆內動脈破裂，4例需栓塞止血，2例成功。這說明骨盆骨折大出血者，多數經液體復蘇、抗休克褲和外固定的救治出血即能得到控制，同時也表明早期固定不穩(wěn)定骨盆骨折的重要性。 應著重指出，不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，必須在傷后早期妥善固定這一概念和做法仍未得到足夠的重視，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引發(fā)脂肪栓塞綜合征、彌漫性血管內凝血、多器官功能不全綜合征等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，強調在院前急救和急診科救治時及早固定不穩(wěn)定型骨盆骨折至關重要。 2. 多學科協同救治：有合并傷和伴發(fā)傷的重度骨盆骨折者應由急診科醫(yī)師負責傷員的急救、復蘇，并進行必要的檢查并作出初步診斷，然后再根據傷員情況邀請有關科室醫(yī)師會診，通過特殊檢查，進一步明確診斷并作相應的緊急處理。最后由急診科負責醫(yī)師牽頭，有關外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的嚴重程度和總體治療方案，須優(yōu)先治療的部位傷以及進入ICU加強醫(yī)療等。由此可見，救治重度骨盆骨折的多發(fā)傷者是一個多學科協同診療的過程［7］。 3. 手術復位固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以臥床、骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復位等傳統的非手術療法進行治療。由于上述保守治療難以整復和固定有明顯移位的骨盆環(huán)骨折，致使傷者遺有種種嚴重后遺癥。有文獻報道5%～52%此類患者遺有腰背痛、步態(tài)異常、骶髂或髖關節(jié)骨關節(jié)炎，以及其他影響工作和正常生活的后遺癥。因此，80年代，學者們在深入研究骨盆環(huán)生物力學和骨盆骨折創(chuàng)傷解剖的基礎上，根據損傷的部位和骨折脫位的程度，著眼于骨盆環(huán)的完整程度，用立體概念判斷損傷的骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和在哪個軸向上喪失穩(wěn)定性，并據此提出對骨盆環(huán)不穩(wěn)定型骨折中脫位明顯的骨盆骨折應爭取解剖復位和手術固定。自70年代末應用外固定器、80年代實行切開復位內固定等手術治療后，重度骨盆骨折的療效明顯改善，遺有腰背痛者占5%，10%有步態(tài)異常，手術治療的滿意率達76%～80%［14-16］；而傷后早期手術固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折更有減少并發(fā)癥、縮短康復期和提高存活率的效果［14，17，18］。 手術治療的主要依據是骨盆環(huán)不穩(wěn)定和骨折或關節(jié)有明顯移位。但骨盆前后位X線片常不能完全顯示骨折和關節(jié)移位的程度。骨盆入口位和出口位X線片可分別顯示骨折和關節(jié)的前后和上下移位。根據3個體位的X線片所見，在Tile對骨盆環(huán)骨折分類的基礎上將骨盆骨折分為以下類型［19］。 A型：穩(wěn)定骨盆環(huán)傷 A1：骨折未累及環(huán)，撕脫傷 A1.1：髂前上棘 A1.2：髂前下棘 A1.3：坐骨結節(jié) A2：穩(wěn)定、輕微移位 A2.1：髂骨翼骨折 A2.2：僅前環(huán)骨折 A2.3：骨盆環(huán)穩(wěn)定、無移位或輕微移位 A3：骶骨或尾骨骨折無移位 A3.1：骶骨橫骨折無移位 A3.2：有移位的骶骨橫骨折 A3.3：尾骨骨折 B型：旋轉不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷 B1：外旋不穩(wěn)定，開書損傷 B1.1：單側傷 B1.2：移位<2.5 cm B1.3：移位>2.5 cm B2：內旋不穩(wěn)定，側方擠壓傷 B2.1：同側前后環(huán)傷 B2.2：一側前環(huán)和對側后環(huán)傷 B2.3：雙側后環(huán)旋轉不穩(wěn) C型：旋轉和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷 C1：單側傷 C1.1：骨折通過髂翼 C1.2：骶髂關節(jié)脫位和骨折脫位 C1.3：骶骨骨折 C2：雙側傷，一側旋轉不穩(wěn)，一側旋轉和垂直不穩(wěn) C3：雙側傷，兩側旋轉和垂直均不穩(wěn) 90年代的資料中不穩(wěn)定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型為24.7%～45%，C型為10%～35%［6，18，20］。 但是骨盆前后位、入口位和出口位X線片對診斷骨盆骨折和關節(jié)移位的準確率為94%。CT可準確顯示X線片所未能顯示的骶骨、骶髂關節(jié)等后環(huán)損傷，因此，對有或疑有后環(huán)傷者應做CT檢查以彌補X線片的不足。此外，合并髖臼骨折者也是CT檢查的對象。 骨盆骨折分型是指導治療的主要依據。一般認為：A型、移位<2.5 cm的B1型和傷及一側前后環(huán)的B2型是非手術治療的適應證。但對有需要做開腹手術治療的B型以及C型骨折傷員應在腹部手術完畢后同時內固定前環(huán)損傷。此外，對恥骨支骨折旋轉移位壓迫會陰和尿道者應手術復位固定骨折或切除造成壓迫的骨折斷端。如B1型和B2型骨折患者出現(1)患側下肢短縮>1.5 cm，(2)下肢內旋畸形導致外旋障礙>30°；(3)下肢外旋畸形造成內旋障礙者，均應行復位和手術固定［19］。 手術固定有骨盆外固定和切開復位內固定兩大類別。急診外固定雖是控制出血和固定骨盆環(huán)的有效措施，但其復位和固定作用有一定限度，因此，外固定作為固定骨盆環(huán)骨折的確定性治療僅適用于恥骨聯合分離>2.5 cm的B1型和半盆內旋并向頭側移位的B2型(并同時作下肢骨牽引)［21］。對有明顯移位的C型和B型骨盆環(huán)骨折，經非手術治療后骨盆后環(huán)骨折移位或骨折脫位>1 cm或恥骨聯合分離>2.5 cm者，若無手術禁忌均應考慮手術復位和內固定［22］。內固定的方法有接骨板固定恥骨聯合、接骨板或拉力螺釘固定經髂骨或骶髂關節(jié)的后環(huán)損傷，亦可根據情況選用前環(huán)外固定+后環(huán)內固定或不同內固定的組合［19，20］。 不穩(wěn)定型骨盆骨折手術復位和內固定手術是一種創(chuàng)傷大、技術要求高的治療手段，臨床上能否實施一方面與主治醫(yī)師的認識、主張、技術能力和醫(yī)院的裝備有關，另一方面與傷員全身傷情況嚴重程度、傷前健康狀態(tài)、年齡以及家屬是否接受手術治療等多種因素有關。因而文獻資料中B型的手術固定率為28.9%～37.6%，C型為46.7%～74.1%。此外，盡管手術治療已經提高了不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效，但B型手術治療的優(yōu)良率為79%，C型僅為27%［23］，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當距離。

腰大肌損傷性腰腿痛腰大肌損傷并不鮮見。但臨床上因腰大肌損傷而引起腰腿痛的報道并不多見。臨床曾分析了100例腰腿痛的發(fā)病原因，其中69例為軟組織損傷引起的腰腿痛病例，但無一例腰大肌損傷的報道記載[1]。由于腰大肌解剖位置的特殊給臨床診斷和治療帶來一定困難。由腰大肌引發(fā)的腰腿痛從病因和臨床癥狀來分析都不同于常見的坐骨神經性腰腿痛，是一種特殊類型腰腿痛[2]。如對此發(fā)病機理認識不足，容易誤診，無法及時治愈，有的可發(fā)生嚴重的后遺癥。為此本文結合臨床，對成人男尸的腰大肌及其相關的結構進行解剖、觀察。為腰大肌損傷性腰腿痛的病因和治療提供解剖依據。1 材料和方法經 15％福爾馬林溶液固定的局部解剖教學的成人男尸標本，選擇10具共計20側。對腰大肌及與其相關的結構進行解剖、觀察。2 觀察結果2．1 腰大肌與腰椎的解剖關系 腰大肌大部分位于L1-L4椎體與橫突之間陷溝內。其上部肌纖維可延伸至后縱隔最下部及隔肌的后方。以肌齒形式分別起于相鄰的椎骨的椎體和椎間盤邊緣，并附著于L1-L4椎體以及其橫突前面和下緣。 20側標本中均無見L5椎體、椎間盤及橫突處有腰大肌肌纖維附著。L3橫突最長，該處的肌腹橫經最寬，是腰大肌肌纖維最集中部位。L1-L4椎間孔位于肌肉附著處的后方，腰椎橫突前方，腰脊神經由此發(fā)出。2．2 腰大肌與腰叢、股神經關系 腰叢主要由L1-L4脊神經前支組成。其中大部分由椎間孔發(fā)出后直接穿過腰大肌。部分在腰大肌內形成叢，其分支再從肌肉前面及外側邊緣穿出。腰大肌的神經支配由L1-L3神經分支進入肌肉支配該肌。股神經大部由Ll-L4組成（本組觀察到共有13側），其次為L2-L4神經組成（本組有6側）有一側由L1-L3組成。它們穿入腰大肌纖維后部，于L4平面在腰大肌外側緣穿出。位于髂肌和腰大肌之間，與它們一起沿骨盆下行在腹股溝韌帶后方，通過肌腔隙達大腿根部的股區(qū)。腰大肌和骼肌最終匯成一位穿過肌腔隙，由內上向外下方向在閉孔外肌前面，恥骨肌上方止于大腿根部內側股骨小轉子。2．3 肌腔隙內肌肉神經的解剖關系 肌腔隙是由髂骨、腹股溝韌帶、髂恥弓圍成一密閉的骨筋膜間隔。髂肌肌纖維位于外側，腰大肌肌纖維位于內側。股神經進入肌腔隙由原來位于髂肌和腰大肌之間轉向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘內與髂恥弓緊密相鄰。股外側皮神經位于肌腔隙外側近靠髂前上棘內側，穿過肌腔隙后分布于股外側皮膚[3]。3 討論腰大肌以肌齒形式起自L1-L4椎體及橫突，向下在通過肌腔隙前與髂肌被包裹在髂腰筋膜內，匯成一腱后止于大腿根部內側的股骨小轉子。具有曲髖，使大腿向骨盆靠攏并有外旋股骨作用。在下肢固定時，兩側肌肉同時收縮平衡腰椎，使脊柱、骨盆前曲。腰椎椎體橫向比較寬大，L1至L4橫徑平均為3.8～4.7cm，加上橫突的長度，其寬度相對比較大，尤其L3橫突最長, L3在腰椎中軸位于中心，其活動最多，所以杠桿作用最大，受到拉力也最大。其上面附著的筋膜、腱膜、韌帶、肌肉承受的拉力較大。尤其在脊柱旋轉、側曲活動時。腰大肌損傷常見發(fā)生在體位突然變更不當及負荷超限時，例跨欄、鯉魚打挺等具有暴發(fā)力性動作時，或腰部反復用力扭轉勞損。一旦腰大肌損傷發(fā)生痙攣、腫大，由于其解剖特點，損傷著力點主要發(fā)生在L4椎體及橫突處、肌腔隙處、股骨小轉子處，其疼痛也就發(fā)生在此三處。主要以L3椎體及橫突處。查體時，該處可有壓痛、局部緊張，疼痛還可沿腰大肌的走向一直牽涉到大腿根部內側小轉子其附著點處。由此發(fā)生的腰腿痛癥狀明顯不同于坐骨神經性腰腿痛，病人除有疼痛向大腿根部放射外，還具有髖膝伸直、后伸等功能障礙。此外由于股神經在其行程中與腰大肌關系密切，尤其在肌腔隙內。一旦腰大肌痙攣、腫脹可使肌腔隙內壓力增高，不同程度擠壓股神經于腹股溝韌帶處使其嵌壓，如不及時處理，使其進一步發(fā)展，可以發(fā)生股神經麻痹。從而繼發(fā)股四頭肌癱瘓、萎縮等嚴重后果[4-6]。臨床上對此認識不足、處理不當，即可產生上述嚴重后果。參考文獻1 宣蟄人．軟組織外科與理論實踐．北京：人民軍醫(yī)出版社，1994．202 劉樹清，肯少汀，孫博，等．腰大肌損傷導致腰腿痛及其解剖學探討．臨床解剖學雜志，1986，4（3）：179．3 李傳夫．肌腔隙應用解剖．南通醫(yī)學院學報，1986，6（4）：124 李傳夫. 股神經嵌壓癥的應用解剖. 中國臨床解剖學雜志，1997，15（4）：299．5 郭濤，何尚寬，蔡靖宇，等．股神經比鄰關系與嵌壓癥的顯微外科神經松解術．中國臨床解剖學雜志，1996，14（1）：596 謝國瑞．腰大肌牽拉傷致股神經麻痹一例．中國臨床解剖學雜志，1988，6（3）：