肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術治療直腸陰道貫通傷【摘要】 目的 總結分析肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術治療直腸陰道貫通傷的方法與療效。方法 回顧性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛緣造瘺掛線加陰道、直腸壁一期縫合修補術治療直腸陰道貫通傷病例的臨床資料。結果 本組6例直腸陰道貫通傷患者均順利康復，手術時間29～61min，平均37min，患者術后疼痛較輕，未使用止痛藥，平均住院7天，無傷口感染，人均診療費用883.70元，隨訪5年至2年無并發(fā)癥。結論 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術治療直腸陰道貫通傷具有手術操作簡單，附加損傷小，患者恢復快，愈后無并發(fā)癥，療程短，費用低等優(yōu)點，該術式可有條件選擇應用?！娟P鍵詞】 直腸陰道貫通傷；肛緣造瘺，掛線；一期縫合修補術直腸陰道貫通傷病例雖然不多見，但其傷后如未及時發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外傷性直腸陰道貫通傷病例，均急診手術行肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組6例患者系農村留守已婚經產婦，年齡25～33歲（平均26.5歲）；均為夜間被同一名性犯罪人員指摳致直腸陰道貫通傷，創(chuàng)口縱向，創(chuàng)緣較整齊，陰道后壁損傷為入口，長3.1～2.6 cm（平均2.8cm），直腸前壁損傷為出口，長1.5～1.1 cm（平均長1.3cm），創(chuàng)道口下極平肛直腸環(huán)上緣，傷后就診時間0.5～6h（平均2.5 h），就診時創(chuàng)傷部位均無大的活動性出血，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。其中4例局部無明顯糞便沾染和炎癥反應，1例有輕度糞便沾染和炎癥反應，1例糞便沾染較重但局部炎癥反應輕。2 治療方法2.1 清創(chuàng)處理 患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒，選用1%利多卡因并加用1：20萬腎上腺素局部侵潤麻醉。陰道拉鉤和兩葉肛門鏡充分顯露陰道和直腸腔，仔細檢查了解創(chuàng)傷情況，以0.5%碘伏溶液反復沖洗陰道后行碘伏紗布陰道填塞。將橡膠肛管輕柔上置到肛直腸環(huán)上緣以上15～20 cm的腸腔，經肛管用大量生理鹽水反復沖洗，直至流出的沖洗液清亮無糞渣，繼行創(chuàng)口以上直腸腔碘伏紗布填塞，防止糞汁外流再次污染創(chuàng)口。取出陰道內填塞的碘伏紗布，經陰道、經直腸術野聯(lián)合行創(chuàng)口及創(chuàng)道徹底清創(chuàng)處理，要求通過清創(chuàng)術達到創(chuàng)口和創(chuàng)道清潔、組織新鮮、血運良好而無活動出血。再以0.5%碘伏溶液和生理鹽水交替反復沖洗手術區(qū)域，重新按常規(guī)消毒鋪巾。2.2 肛緣造瘺 取會陰體中點至肛門12點位放射狀切口，向肛緣內直達齒狀線，切開皮膚及皮下組織，在會陰體中部以尖彎血管鉗鈍性分開會陰中心腱，繼沿著肛直腸環(huán)外緣、陰道后壁與直腸前壁之間向貫通傷創(chuàng)道潛行分離出一內徑0.5cm的隧道，形成人造肛瘺。2.3 肛瘺掛線 在彎血管鉗夾持導引下，將備好的橡皮筋自人造肛瘺內口引入，從外口引出，交叉拉緊橡皮筋的兩端，緊貼肛緣皮膚切口用血管鉗夾住，在血管鉗下方用7號絲線結扎2道，剪去多余的橡皮筋和絲線即完成肛瘺掛線術。2.4 縫合修補直腸陰道貫通傷 先在無張力前提下用3－0可吸收線一層式間斷縫合直腸黏膜及黏膜下層，保持針距0.6cm、邊距0.3cm。后用3－0可吸收線一層式間斷縫合陰道黏膜及黏膜下層組織，該層縫合不得穿過直腸黏膜，且保證創(chuàng)道縫合緊密無死腔。取出直腸腔內填塞的碘伏紗布。2.5 術后處理 術后進普通飲食，1周內口服麻仁丸，每日2次，每次6克，防止大便干結。保持外陰清潔，及時清洗分泌物，0.5%碘伏溶液每日2次擦洗會陰部，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素抗感染治療1周。3個月內禁止性生活，忌用窺器行陰道或直腸肛門檢查。3 結果本組病例手術時間29～61min，平均37 min，患者術后疼痛較輕，未使用止痛藥，無2次及2次以上扎緊掛線橡皮筋，平均住院7天，無傷口感染病例，掛線自行脫落時間7～16天，平均11.5天，肛緣傷口完全愈合時間14～23天，平均愈合時間17天。人均住院、門診總診療費用883.70元，隨訪5年至2年無直腸陰道瘺發(fā)生和其他并發(fā)癥。4 討論直腸陰道貫通傷屬創(chuàng)傷性直腸陰道瘺范疇，Werner和Sederl（1954）觀察27例創(chuàng)傷性瘺患者，13例自動愈合【1】。有學者認為，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動愈合傾向，創(chuàng)傷性瘺患者應常規(guī)地等待6個月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周圍瘢痕軟化，切忌在炎癥感染下急行修補術【1】。雖然自動愈合患者數(shù)不到觀察病例數(shù)的50%，但臨床不選擇急診手術修補，是因為常規(guī)的修補方法對手術條件要求較高，術前要有充分完善的腸道準備，要以做直腸切除吻合術的腸道準備來對待【1】。為了術后較長時間保持腸道清潔和腸道空虛狀態(tài)，往往選擇臨時結腸造口或短期的腸外營養(yǎng)【1】。鑒于急診病例根本不可能達到常規(guī)方法修補所要求的手術條件，且常規(guī)的直腸陰道瘺修補術對患者附加損傷大，手術操作和術后護理復雜，如果在不具備手術條件的情況下強行常規(guī)方法修補，失敗的風險可想而知。兩害相權取其輕，故而臨床選擇常規(guī)地觀察等待6個月后，對確實不能自行愈合的患者再擇期手術修補治療。我們選擇的6例直腸陰道貫通傷患者創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部血運良好，炎癥反應輕。經過徹底清創(chuàng)和肛緣造瘺，為我們以多個簡單的急診小手術來取代1個復雜的擇期大手術創(chuàng)造了條件。急診小手術包括高位單純肛瘺掛線術、陰道損傷修補術、腹膜外直腸損傷修補術。一般小型腹膜外直腸損傷，只行會陰引流，口服抗生素及控制排便數(shù)日即可愈合【2】。在本組病例的治療中，肛緣造瘺和肛瘺掛線的根本目的是會陰引流，能起到充分引流創(chuàng)道內滲液，防止直腸陰道隔間隙急性感染的作用【3】，是陰道損傷修補術和腹膜外直腸損傷修補術成功的重要保證。同時，掛線能防止被切斷的肛直腸環(huán)回縮引起肛門失禁，確保人造肛瘺無并發(fā)癥愈合。上述小手術不需要特殊的術前準備【4】，相對手術條件要求較低，手術操作和術后護理簡單，手術附加損傷小，療程短，費用低，治療成功率高。我們認為，對于創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部炎癥反應輕的直腸陰道貫通傷患者，肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術是一種比較理想的治療方法。參考文獻：【１】韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.582-586【２】吳階平，裘法祖.黃家駟外科學【M】.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.1253【３】陳孝平.外科學【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.634【４】黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學【M】.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.880-881

瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺臨床觀察 【摘要】 目的 探討瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術治療低位單純肛瘺的可行性、安全性及手術技巧和圍手術期的治療與護理。 方法 76例低位單純肛瘺行瘺管切除創(chuàng)口一期縫合，術后7天拆線。 結果 76例手術傷口均一期愈合，術后隨訪無復發(fā)，無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 結論 瘺管切除創(chuàng)口一期縫合治療低位單純肛瘺手術簡單、安全、療程短，值得臨床推廣應用。 【關鍵詞】低位單純肛瘺;切除;一期縫合。 2001年3月～2010年1月，我們應用瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術治療低位單純肛瘺76例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料 本組76例，男52例，女24例；年齡18～69歲，平均39歲。瘺外口均在距肛緣3cm以內，有反復流出少量膿性、血性、黏液性分泌物史，病程1～26年，平均3.6年，瘺管均在外括約肌深部以下，且只有一個管道，符合低位單純肛瘺的診斷［1］。所選擇的本組病例均無內科基礎性疾??；無發(fā)熱、畏寒、乏力等全身感染癥狀；瘺口周圍皮膚無濕疹，無潰爛；瘺管周圍無局部急性炎癥反應。 1.2 治療方法 1.2.1 術前準備 術前常規(guī)腸道準備，甲硝唑片每日1.2g，分3次口服，共用3天。手術前晚及手術前各清潔灌腸一次。 1.2.2手術方法 局麻或骶麻成功后患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用肛門鏡在肛管直腸內填塞一塊干凈紗布卷后退出肛門鏡，用吸有美藍溶液的注射器接上細塑料管，自肛瘺外口插入瘺道，將外口適度按壓緊，從外口向瘺道內緩慢注入美藍溶液，通過紗布染色方位初步確定內口位置，以棒狀圓頭探針自瘺管外口插入瘺道，從內口穿出。先圍繞瘺管外口在皮膚上作一長軸與肛門呈放射狀的梭形切口，再沿瘺道走向延長切口至肛緣，在探針支撐和指引下完全徹底地切除外口病變皮膚、內口、全部瘺管及其周圍瘢痕組織，較明顯的出血用電凝止血，1號絲線全層縫合手術創(chuàng)口。 1.2.3 術后處理 術后常規(guī)靜脈滴注甲硝唑和慶大霉素5天，1周內進半流質飲食，2周內禁止活動過度，大便干結者每晚果導2片口服或麻仁丸早晚各6g口服，每次大便后以1：5000高錳酸鉀溶液坐浴10～15min，再用0.5%碘伏溶液行局部外擦消毒，無菌紗布外敷。 2 結果 本組76例手術時間24～35min，平均29 min，患者術后疼痛較輕，未使用止痛藥，76例術后7天傷口拆線，手術切口均為一期愈合。術后隨訪6個月～5年，無復發(fā)，無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論 以往肛瘺治療總的原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合［1］。對于低位單純肛瘺一般采用肛瘺切除術，即切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合［1］，該術式雖然簡單、安全，但術后換藥時間長，傷口愈合緩慢。 我們開展瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術治療低位單純肛瘺的理論基礎是：采取各種措施，盡可能地消除不利于創(chuàng)傷修復的5類因素［2］，爭取切除肛瘺的創(chuàng)口縫合后能一期愈合。現(xiàn)分述如下：（1）我們所選擇的該組病例術前通過了詳細了解病史、全面體格檢查及相關輔助檢查，確認無影響傷口愈合的其他基礎性疾病，且局部無皮膚病、無急性炎癥。對不符合條件的病例我們可以通過各種治療手段使其達到要求再擇期手術。（2）經過術前按結腸手術要求做好充分的腸道準備，手術中嚴格無菌操作，術前、術后合理使用抗菌藥物等措施有效控制感染。（3）手術創(chuàng)面不用絲線結扎止血，較明顯的出血電凝止血，一般小出血點通過不留死腔的全層縫合完全可以達到理想的止血效果，保證了創(chuàng)口內無異物存留、無血腫、無過多失活組織。（4）肛門局部血運極其豐富，瘺管及其周圍陳舊性瘢痕切除徹底，保證了創(chuàng)面新鮮，無血流循環(huán)障礙。（5）術后1周內進半流質飲食、2周內適當使用潤腸通便藥物、禁止活動過度等綜合醫(yī)療護理措施使手術創(chuàng)傷的局部有效制動不移。 綜上所述，在外科基礎理論指導下，通過臨床實踐觀察，我們認為，瘺管切除創(chuàng)口一期縫合術治療低位單純肛瘺手術簡單、安全，創(chuàng)傷愈合時間短，病人痛苦小，該術式值得臨床推廣應用?！緟⒖嘉墨I】1.陳孝平，石應康，邱貴興，等.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，633-635.2.裘法祖，孟承偉.外科學，第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，185.

直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術治療直腸前突68例體會吳重福 張衛(wèi)平 甘圣紅 馬敏 李正天門市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 天門 431700【摘要】 目的 總結經肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術治療直腸前突的臨床經驗。方法 回顧性分析我科2011年5月～2014年4月開展經肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術治療直腸前突68例患者的臨床資料。結果 隨訪6~36（平均18）個月療效評價：治愈59例，好轉7例，無效2例。全部病例無局部感染、重度疼痛、直腸陰道瘺等并發(fā)癥。結論 經肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術治療直腸前突不需要特殊器械，方便經濟，手術操作簡便，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，術后恢復快，療效滿意?！娟P鍵詞】直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術；直腸前突2011年5月～2014年4月,我們開展經肛門行直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術治療直腸前突68例,效果較好,現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組68例全部是經產婦，年齡28～73歲，平均46歲。其中43例合并有混合痔、內痔、肛裂、肛乳頭肥大等其他肛腸疾病。16例有常規(guī)痔切除手術史，2例有PPH手術史。68例均有排便困難1年以上，通過調整飲食，增加膳食纖維入量和其他非手術治療措施無緩解，排糞造影有典型X線表現(xiàn)，其中49例經常用手指壓迫會陰或陰道后壁協(xié)助排便。1.2 方法1.2 .1 術前準備 術前常規(guī)腸道準備，甲硝唑片每日1.2g，分3次口服，共用3天。手術前晚及術前各溫生理鹽水清潔灌腸一次。1.2 .2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒陰道和直腸腔，用肛門直腸拉鉤牽開肛門和直腸的遠端，顯露直腸前壁，探查直腸陰道隔薄弱部位，鉗夾直腸前突部位直腸黏膜并切除。即在齒線上25px用組織鉗鉗夾提起直腸黏膜，用長彎止血鉗鉗夾5～150px的直腸黏膜組織，剪去止血鉗上方的黏膜組織。用3-0可吸收線繞鉗連續(xù)縫合直腸黏膜和肌層，縫合到恥骨聯(lián)合水平，要求縫合頂點超過止血鉗尖端25px左右。邊抽止血鉗邊拉緊縫線，在縫線的頂、底部各再縫合1針，打結后，分別與繞鉗的縫合線上下端打結。對合并有內痔、混合痔、肛裂、肛乳頭肥大等其他肛門疾病的病例同時行常規(guī)手術治療。1.2 .3 術后處理 術后常規(guī)靜脈滴注甲硝唑或左氧氟沙星5天，1周內進半流質飲食， 大便干結者可給予乳果糖或麻仁丸口服，術后1周出院。2個月內禁止性生活或直腸肛門窺器檢查。2 結果2.1 療效標準 趙征元等（1993）提出的直腸前突療效判定標準如下〔1 〕：（1）治愈：每日排便1~2次，5min排盡。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，無糞塊積存，肛管壓力恢復正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復，肛管狹窄消失，鋇劑完全排空。（2）好轉：2~3d排便1次，每次排便時間較前縮短，排便規(guī)律不十分明顯，間斷用瀉藥，偶有腹脹。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，有少量糞塊積存，肛管壓力恢復正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復，肛管狹窄消失，鋇劑基本排空。（3）無效：癥狀同術前。直腸指診：直腸囊袋凹陷消失，壺腹部有糞塊積存，肛管壓力仍高。排糞造影：直腸功能解剖恢復，肛管仍有輕度狹窄，鋇劑不能完全排空。2.2 治療結果 本組病例手術時間19~39 (平均37) min；11例術后尿潴留，經保留導尿24小時后恢復排尿正常；6例術后5~8h感肛門中度墜脹疼痛,肌注嗎啡后緩解；無局部感染、重度疼痛、直腸陰道瘺等并發(fā)癥。隨訪6~36（平均18）個月療效評價：治愈59例，好轉7例，無效2例。3 討論直腸前突手術修補的目的是切除突出囊袋，修補缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅固的直腸陰道隔，恢復直腸排便功能〔1 〕。建立在這一理論基礎下的術式較多，比較常用的有Block、Sullivan、Sehapayak、Khubcandani等手術，江從慶等（2007）在國內率先開展的經肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補術作為Block手術的改良型術式，具有手術時間短、操作簡便、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、術后恢復快、療效滿意等優(yōu)點〔2 〕。我們開展的直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術與經肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補術的手術原理完全一致，所不同的是我們用長彎止血鉗鉗夾5～150px的直腸黏膜組織、剪刀剪去止血鉗上方的黏膜組織、3-0可吸收線繞鉗連續(xù)縫合直腸黏膜和肌層等一組手術操作代替了腔鏡直線切割縫合器的操作。雖然手術操作較經肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補術稍微復雜一點，手術時間延長幾分鐘，但治療效果無明顯差距。而該術式顯著的優(yōu)勢是不需要特殊手術器械，方便又經濟。因此，作者認為該術式可在基層醫(yī)院開展。參考文獻【1 】 韓少良，倪試昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：526.【2 】 江從慶，錢群，等.經肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補術【J】中華胃腸外科雜志，2010，13（3）：231-232.通信作者：吳重福（18972620632） Email：wuchongfu1970@foxmail.com 天門市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科二病區(qū) （431700）