心肌炎是指心肌局限性的或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。包括1）感染性：以病毒感染引起的病毒性心肌炎為主；2）過敏、變態(tài)反應(yīng)或風(fēng)濕性疾病過程中引起的心肌炎；3）理化因素引起的心肌損害。病毒性心肌炎是以嗜心性病毒引起的心肌炎癥，尤以柯薩奇病毒引起的心肌炎最為常見。在平時生活中某些誘因如細(xì)菌感染、過度疲勞、營養(yǎng)不良、氣候劇變、妊娠和缺氧等可使機體的免疫力下降而導(dǎo)致病毒感染。以青少年發(fā)病率較高，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。本病經(jīng)過積極治療大多預(yù)后良好，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌損害，出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心律失常而危及生命。部分可演變?yōu)樾募〔　? 病毒性心肌炎的診斷病毒性心肌炎由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)臨床輔助檢查缺乏特異性，臨床確診相當(dāng)困難。由于病變廣泛程度和嚴(yán)重程度的不同，臨床可無癥狀，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克和猝死。病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) （中華醫(yī)學(xué)會 1999）1) 病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、心力衰竭或阿—斯綜合征等。2）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變①竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。②多源、成對室性早搏，自主性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。③2個以上導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平形或下斜形下移≥0.05mv或S-T段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。 3）心肌損傷的參考指標(biāo) 血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯升高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常、核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。4）病原學(xué)依據(jù)①在急性期從心內(nèi)膜、心肌心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（臨床有不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)）。③病毒特異性IgM：以≥1：320者為陽性。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。對同時具有上述1）、2）（任意一項）、3）中任意兩項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有4）中①項者，可從病原學(xué)上確診病毒性心肌炎；如僅有4）中②③項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿—斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對難以明確診斷者，可長期隨訪，有條件時可做心內(nèi)膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病毒學(xué)檢查。在考慮病毒性心肌炎診斷時，應(yīng)除外β—受體功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病等。3 病毒性心肌炎的常見診斷誤區(qū) 目前國際上尚無統(tǒng)一的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其誤診情況十分嚴(yán)重。臨床上容易和病毒性心肌炎造成誤診的疾病常見的有以下幾種。1） 甲狀腺機能亢進癥臨床上將甲狀腺機能亢進癥誤診為病毒性心肌炎者屢見不鮮。如果剛好發(fā)病前有上呼吸道感染史，更難以鑒別。甲亢病人心率較快，自覺心悸、胸悶，但此類病人往往多汗易怒，體重下降，手震顫陽性。臨床查甲狀腺功能可確診。按甲亢治療有效。值得一提的是甲亢病人多伴有心臟改變，臨床增加誤診率。2)β—受體功能亢進綜合征臨床將β—受體功能亢進癥誤診為病毒性心肌炎者最為常見，尤其在基層醫(yī)院。本病以年輕女性多見，常因心悸氣促、陣發(fā)性胸悶、胸痛就診，心率較常人稍快，追問病史多與情緒刺激有關(guān)，與勞力無關(guān)。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，伴有嘆息等癥狀，查超聲心動圖無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用β—受體阻滯劑效果良好。3)二尖瓣脫垂綜合征臨床上二尖瓣脫垂綜合征可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛，甚至伴有各種心律失常，心電圖可出現(xiàn)ST-T異常，因而易誤診為病毒性心肌炎。本病心臟雜音較明顯。臨床超聲心動圖以及心肌壞死標(biāo)志物有助鑒別診斷。4）不明原因的心律失常臨床上很多心律失常如房性期前收縮，室性期前收縮找不到具體原因，如果剛好上呼吸道感染后出現(xiàn)，容易誤診為病毒性心肌炎。對此類病人要進一步觀察，檢查心電圖和心肌損害標(biāo)志物，不要隨意下病毒性心肌炎診斷。5）冠心病患者出現(xiàn)心悸、胸悶、陣發(fā)性胸痛，心電圖有ST-T改變，心肌酶升高。在青少年考慮病毒性心肌炎，如果是中老年患者，且有病毒感染史，診斷容易混淆。但冠心病在心電圖和心肌酶方面有其動態(tài)演變規(guī)律，必要時行冠狀動脈造影，以明確診斷。6）風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎患者除具有心前區(qū)不適、心悸、胸悶、胸痛甚至呼吸困難外，其主要表現(xiàn)有心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)、發(fā)熱?？埂癘”可增高，血沉增快，血清C3補體增高，鏈球菌抗原實驗陽性。4病毒性心肌炎的治療1）休息病毒性心肌炎主要是休息。休息可減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷。休息以及早期診斷，早期治療對其預(yù)后有重要的意義。對癥狀明顯，心電圖及其他輔助檢查明顯異常者，急性期應(yīng)臥床休息2—3個月。癥狀和體征較輕時可好轉(zhuǎn)后適當(dāng)室內(nèi)活動。發(fā)病后半年，癥狀體征及檢查均恢復(fù)正常者可半量工作，并根據(jù)患者的心功能情況適當(dāng)調(diào)整休息時間。2）抗病毒治療病毒性心肌炎發(fā)病時病毒血癥及溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞損傷心肌的高峰已經(jīng)過去，但心肌內(nèi)病毒復(fù)制及其引起的自由基損傷仍在繼續(xù)進行。但抗病毒藥物多不能進入細(xì)胞內(nèi)部，在急性期采用自由基清除劑維生素 C為主，抗病毒及免疫治療為輔。在病毒感染期間可酌情選用利巴韋林、阿昔洛韋、轉(zhuǎn)移因子、干擾素以及中藥清熱解毒治療。3）針對心肌治療正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶，能及時將氧自由基清除掉，使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎急性期需采用自由基清除劑、維生素C、輔酶Q10、維生素E等治療，特別是大劑量維生素C療效肯定，癥狀消除快，常用量150—200mg/(kg.d),靜脈滴注，一般4周為一療程。也可用中藥黃芪注射液40mg每日一次靜脈滴注。4）改善心功能病毒性心肌炎可以出現(xiàn)心力衰竭，臨床可使用強心利尿及血管擴張劑進行治療。頑固性心力衰竭可合用多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥物治療，急性肺水腫時可少量使用嗎啡治療。對心源性休克者大劑量維生素C100—200mg(kg.d)靜脈滴注，血壓低者可以重復(fù)使用，每6小時一次，也可以配合使用多巴胺。5）抗心律失常藥應(yīng)用對竇性心動過速無心力衰竭者，可選用β—受體阻滯劑阿替洛爾或鈣拮抗劑維拉帕米治療。頻發(fā)室性期前收縮時應(yīng)用美西律或胺碘酮治療。傳導(dǎo)阻滯或心動過緩時應(yīng)用阿托品等藥物治療。6）抗生素以及激素應(yīng)用 細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，為預(yù)防細(xì)菌感染引起的心肌免疫反應(yīng)，在治療開始時清除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài)常規(guī)使用抗生素治療，具體選用時可根據(jù)不同情況或根據(jù)咽培養(yǎng)選用敏感抗生素。病毒性心肌炎的激素治療一直存在爭議，大多認(rèn)為心力衰竭、休克、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯治療效果不佳時可短期試用糖皮質(zhì)激素治療。7)其他治療 除以上治療外，臨床可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），能減輕心肌重量，抑制心肌的炎癥反應(yīng)。為提高機體免疫力可使用胸腺肽、丙種球蛋白等藥物。 目前病毒性心肌炎尚無十分有效的防治措施，臨床仍然以綜合治療為主。因此我們強調(diào)努力降低臨床誤診率，早期治療的重要性。

抗精神病藥物過去又稱神經(jīng)阻斷劑,主要治療精神分裂癥,偏執(zhí)型精神病,心因性精神障礙,以及其它一些精神疾病,他能有效地抑制興奮躁動,治療思維障礙,和行為障礙,消除病人的敵對態(tài)度甚至還能減慢疾病衰退的進程。據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查，精神疾病的總患病率在10%～20%，其中精神分裂癥的患病率在3～8‰，年發(fā)病率在0.1‰以上。尤其是在當(dāng)今競爭激烈的社會環(huán)境下，其患病率呈逐年上升趨勢。此類疾病目前治療的主流已由電抽搐、胰島素休克治療轉(zhuǎn)向藥物治療為主流，幾乎100%的精神病患者在使用藥物治療，大部分病人經(jīng)過治療后可獲痊愈或基本緩解，能夠進行正常的工作和生活。但是臨床上仍有部分病人在治療的過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟毒性，喪失勞動能力,甚至造成死亡。臨床證明,抗精神病藥物的應(yīng)用給無數(shù)精神病患者和家庭帶來光明,但在治療過程中的毒副作用亦已引起廣泛的關(guān)注,尤其是心血管不良反應(yīng),近年來越來越引起人們的重視,其確切機制尚不完全明了.其嚴(yán)重的心血管毒性可危及患者的生命。目前認(rèn)為可能發(fā)生的機制與藥物的治療安全范圍有關(guān)。因此,嚴(yán)格護理觀察,臨床醫(yī)生盡可能掌握用藥的安全范圍,可能會避免或降低此類不良反應(yīng)的發(fā)生,并得到及時的處理?？咕癫“邢蛩幬锏男难懿涣挤磻?yīng)包括： 高血壓病、 心肌缺血、 急性心肌梗死(AMI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降/慢性心力衰竭(HF)、Q-T間期延長等心電圖改變。甚至出現(xiàn)明顯ST-T改變，局部心肌缺血，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常和心肌病變。一般來講，這種毒性可能是心肌組織損害或電生理紊亂的結(jié)果，患者可發(fā)生傳導(dǎo)障礙（如傳導(dǎo)阻滯），心律失常（如室性心動過速），且急性心肌損傷，常以心肌酶升高或局部缺血的心電圖改變?yōu)樘卣?。我們可在用藥期間進行嚴(yán)格檢測，并且積極干預(yù)。而慢性毒性主要表現(xiàn)為慢性心功能不全的癥狀和體征。在治療精神病中，常用的藥物包括抗抑郁藥、抗焦慮藥以及抗精神分裂癥藥物，如氯丙嗪，氟哌啶醇，舒比利，氯氮平，阿米替林，多塞平，氟西汀，普萘洛爾，阿普唑侖等。首先目前常用的抗抑郁藥是三環(huán)類藥物，此類藥物就心臟方面常出現(xiàn)體位性低血壓，以及心臟損害。心臟損害早期表現(xiàn)為心電圖ST-T改變，QRS波增寬，P—Q經(jīng)期延長，心率紊亂，房室傳導(dǎo)組織。病人常自訴心悸胸悶。在臨床治療中，如出現(xiàn)以上癥狀，首先要考慮用藥范圍及用量是否合適，并建議采取以下措施：1， 治療應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用此類藥物，逐漸增加劑量，一般相隔三天增加一次劑量， 調(diào) 整幅度不宜太大，一般在兩周時達(dá)到有效治療量。2， 在增加藥物劑量過程嚴(yán)格觀察不良反應(yīng)，加強護理，一般每小時護士要巡視病房1-2次，檢測生命體征。對清醒病人要詢問有無不適。對輕的不良反應(yīng)，要謹(jǐn)慎用藥，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，或減量使用。此階段必須進行心電監(jiān)護，必要時持續(xù)低流量氧氣吸入。3， 抗精神病藥物不宜多種共同應(yīng)用，以單獨應(yīng)用為主。4， 經(jīng)過治療，出現(xiàn)效果后宜減量長期維持治療。5，治療中如出現(xiàn)心電圖改變，心肌酶變化，生命體征改變，可應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物，必要時應(yīng)用硝酸酯類藥物。心率紊亂者及時對癥處理如出現(xiàn)心動過速，可加大普萘洛爾用量，出現(xiàn)心動過緩時，可用舒喘靈對癥處理等。6，必要時請有關(guān)專家及時會診，提供更好的治療方案，以免延誤病情。

1 概述急性心肌梗死引起的猝死，是指急性心肌梗死后短時間內(nèi)出現(xiàn)的以突發(fā)的意識喪失為前驅(qū)癥狀的自然死亡?？砂l(fā)生在院外，也可發(fā)生在住院期間的急性心肌梗死幸存者之中。急性心肌梗死患者，冠狀動脈內(nèi)的斑塊破裂，繼發(fā)性血栓形成或血管痙攣，可導(dǎo)致冠狀動脈急性阻塞，從而引起急性心功能不全，心源性休克，心臟破裂甚至引起致命的心律失常。其中致命的心律失常如室速、室顫與患者自身的自主神經(jīng)功能紊亂關(guān)系密切，但其作用的發(fā)揮有賴于其他病癥、生理因素的疊加。我們知道，在心肌缺血的基礎(chǔ)上，交感活性過度增高，可促發(fā)室性惡性心律失常。而迷走神經(jīng)張力增高，且具有抗纖顫的作用。在住院期間的急性心肌梗死幸存者之中，心肌梗死患者幸存者多有心臟射血分?jǐn)?shù)低或復(fù)雜性異位激動，如果加上自主神經(jīng)功能紊亂，其發(fā)生心律失常性或非心律失常性猝死的危險性最高。在心血管患者中，特別是經(jīng)歷了具有瀕死感覺的胸痛之后，在每個患者心理上都留下了深深的、難以抹去的陰影，致使多數(shù)患者存在焦慮癥狀，不但有頑固的睡眠障礙，驚悸不安，有的患者甚至擔(dān)心自己一旦睡去就再也不會醒來，因此不敢入睡，這種嚴(yán)重的恐懼感，隨時都會出現(xiàn)心臟性猝死。據(jù)本院心內(nèi)科統(tǒng)計，在所有住院急性心肌梗死患者中，90%以上存在自主神經(jīng)功能紊亂。雖然有的表面上盡力掩飾，但是實際上也存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為對自身身體狀況的過度關(guān)心，睡眠中的不自主驚厥以及不自主抽動。急性心肌梗死患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，不但會直接影響心臟，還會造成患者躁動不安，嚴(yán)重加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量，加重病情，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心臟破裂等事件。目前自主神經(jīng)功能紊亂在急性心肌梗死患者中已經(jīng)成為危險度增加的獨立相關(guān)因素。2 措施1）加強心理護理在臨床上醫(yī)護人員應(yīng)該多與患者進行溝通，減輕心理負(fù)擔(dān)，讓患者了解自身疾病并非不治之癥，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要爭取家屬的配合，給予親情的呵護，最大程度上減少自主神經(jīng)功能紊亂和猝死的發(fā)生。2）盡量減少探視，保持穩(wěn)定的心緒患者病前可能有著復(fù)雜的社會關(guān)系。一些關(guān)系與患者較為親密，言談話語之中會使病人突然親情萌動，自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，影響心臟病人的康復(fù)，甚至發(fā)生猝死。曾有一女性急性心肌梗死患者，其女自遠(yuǎn)方來探視，情緒激動，室顫而亡。另外一些探視者中不乏為患者深惡痛絕者，如果情緒失控，后果不堪設(shè)想。有一男性急性心肌梗死患者，同事前來探視，因為平素不和，新仇舊恨涌上心頭，結(jié)果一命嗚呼。因此，在患者住院期間盡量避免探視，也不要在患者面前提及經(jīng)濟方面的問題，使其保持平和的心態(tài)，才有利患者康復(fù)。3 藥物治療為了減少急性心肌梗死病人猝死的發(fā)生，臨床可以應(yīng)用B—受體阻滯劑，具有抗心律失常和抗缺血特性，降低急性心肌梗死后的總死亡率和猝死發(fā)生率。胺碘酮同樣可以降低心律失常性死亡，且本品有良好的可靠性與安全性，與上藥療效互補。另外，如果患者有自主神經(jīng)功能紊亂，一定要使用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜藥物，可以更大程度減少猝死的發(fā)生。4）其它在急性心肌梗死的治療過程中，還需要配合其他措施包括心肌血運重建和植入心臟復(fù)律除顫設(shè)備等措施。