1 病例介紹1.1 臨床資料 患者，女，50歲，以“胸悶、氣短2年余”為主訴入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱，左側(cè)第3前肋以下呼吸動度及語顫音消失，聽診可聞及腸鳴音，右肺及左側(cè)第3前肋以上呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。1.2 輔助檢查：胸片示：左側(cè)膈肌明顯升高，縱隔向右移位，肺組織受壓；胸部CT示：左側(cè)膈肌明顯升高，縱隔向右移位，肺組織受壓，胃及結(jié)腸向左膈下移位；上消化道鋇餐透視示：左側(cè)膈肌升高，胃扭轉(zhuǎn)；腹部B超示：未見明顯異常。入院后初步診斷為：膈膨升癥。1.3 麻醉及手術(shù)方法 雙腔氣管插管全麻下行腹腔鏡膈肌折疊術(shù)。1. 4 結(jié)果 本例患者經(jīng)手術(shù)治療后患者肺功能及生活質(zhì)量得到明顯改善，效果滿意，現(xiàn)已痊愈出院。2 討 論2.1 病因 膈膨升癥形成原因包括先天性原發(fā)性膈肌發(fā)育不全和后天性繼發(fā)性膈神經(jīng)麻痹。先天性因素有：①膈肌發(fā)育不全．繼發(fā)神經(jīng)萎縮及退行性變；②膈神經(jīng)原發(fā)性不發(fā)育和萎縮，繼發(fā)性膈肌發(fā)育不全；③膈肌和膈神經(jīng)同時(shí)不發(fā)育。后天性因素主要為多種原因?qū)е碌碾跎窠?jīng)損害。如頸部手術(shù)損傷膈神經(jīng)、頸或胸部外傷致膈神經(jīng)壓榨、縱膈腫瘤或炎癥侵犯膈神經(jīng)等，引起橫膈失神經(jīng)支配而形成橫膈膨升。后天繼發(fā)性膈膨升包括永久性和暫時(shí)性兩種。根據(jù)膨出程度可分為：完全性、部分性和雙側(cè)性3類。2.2 臨床表現(xiàn) 由于左右膈肌解剖不同，癥狀有別。部分橫膈膨升一般無癥狀，一側(cè)全部膨升則有明顯癥狀。可分為呼吸、心血管、消化三大系統(tǒng)癥侯群。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 據(jù)膈肌功能測定，平靜呼吸時(shí)，膈肌擔(dān)負(fù)60％通氣功能。膈神經(jīng)損傷或麻痹，同側(cè)膈肌上升，該側(cè)肺功能喪失33％[1]。出現(xiàn)不同程度的通氣功能障礙，呼吸急促、紫紺，活動時(shí)更為明顯。心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 左側(cè)全部橫膈膨升的病人，橫膈高位、心臟位置改變，胃底高度擴(kuò)張膨大，引起神經(jīng)反射，使冠狀動脈血管腔狹窄，產(chǎn)生“橫膈一心臟綜合癥”[2]，出現(xiàn)心前區(qū)不適或絞痛，心律不齊。由于橫膈高度膨升，心臟和肺移位，以致下腔靜脈相對扭曲或受壓，引起肝臟腫大和足腫，右側(cè)膈膨升者較顯著。消化系統(tǒng)表現(xiàn)左側(cè)橫膈全部膨升后，胃上移緊貼于膈下，胃食管角正常解剖關(guān)系改變，餐后上腹飽脹、隱痛、劍突處燒灼感、噯氣、惡心、嘔吐或便秘等。2.3 診斷及鑒別診斷 X線檢查是檢查膈肌功能、診斷本病的最精確又簡單的方法。胸部透視或后前位胸片，可見兩側(cè)膈影不等，一側(cè)膈肌全部或部分抬高，透視下膈肌活動度減低，甚至有矛盾運(yùn)動，提示膈神經(jīng)麻痹。如見膈肌不完整，或見空腔臟器為膈疝；人工氣腹可確定膈下或膈肌病變，如患側(cè)無氣體或膈肌不完整，則可能為膈肌破裂；如膈影完整，為膈下病變或膈膨升癥，但Arhoff等認(rèn)為人工氣腹有導(dǎo)致空氣栓塞的可能[3]。同時(shí)作B超檢查可鑒別膈上病變，如肺下積液，肺盤狀不張，亦可了解肺肝境界與膈的關(guān)系，區(qū)別膈肌或膈下病變性質(zhì)。2.4 治療 治療原則是通過恢復(fù)膈肌的正常解剖位置和張力，維持正常的肺容積及肺通氣，并治療并發(fā)癥。一側(cè)完全膈膨升多伴有嚴(yán)重的呼吸、心血管、消化系統(tǒng)癥狀，應(yīng)手術(shù)治療[4]；部分膈膨升往往無任何癥狀，多不需要手術(shù)治療。繼發(fā)性膈膨升在原發(fā)病治愈后往往好轉(zhuǎn)或痊愈。膈膨升癥手術(shù)方法較多，主要原則是加固薄弱的膜性膈肌。有文獻(xiàn)報(bào)告在縫合膈肌時(shí)，要注意對胃食管角進(jìn)行整形或修復(fù)，使其盡量保持在正常的解剖位置上，以防止術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，對胃的扭轉(zhuǎn)不需處理[1]。國內(nèi)曾有報(bào)道開胸行膈肌折疊術(shù)，開胸手術(shù)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢，費(fèi)用較昂貴，且手術(shù)對患者肺功能要求較高；而腹腔鏡膈肌折疊術(shù)手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，同時(shí)能矯治胃腸道畸形，費(fèi)用較低；因此，腹腔鏡膈肌折疊術(shù)是此類疾病較好的治療方法。 參考文獻(xiàn)[1] 張效公.胸外科主治醫(yī)師300問.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：423[1] Zhang Xiaogong.300 thoracic surgeon asked. Beijing:Peking Union Medical College and Beijing Medical University Joint Publishing House, 1998：423[2] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)（第二版）.北京：北京人民軍醫(yī)出版社，1997：616[2] Huang Xiaomai.Modern Thoracic Surgery(second edition).Beijing:Beijing People’s Medical Publishing House, 1997：616[3] Arhoff RJ,Jack R.Erwin RT,etal.Evaluation of diaphragmatic injuries AM.J Surg.1982,144(6)：671[4] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：664[4] Gu Kaishi.Cardiothoracic Surgey Study.Beijing:People’s Health Press,1992：664

多發(fā)多處肋骨骨折（連枷胸）是較為嚴(yán)重的胸部損傷，因胸壁失去穩(wěn)定性而發(fā)生反常呼吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙。早期恰當(dāng)?shù)闹委熯B枷胸能使患者早期呼吸功能得到明顯改善，可保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血氧供應(yīng)，明顯降低由低氧血癥引起的相關(guān)并發(fā)癥，減少ARDS/MODS的發(fā)生，對提高患者治愈率，降低死亡率至關(guān)重要。傳統(tǒng)治療連枷胸的方法有:①大多數(shù)病例可采用棉墊加壓的外固定方法；②浮動傷肋懸吊牽引；③胸壁外固定牽引；④氣管內(nèi)胸壁固定，即氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)維持人工通氣，適用于嚴(yán)重胸部外傷，合并胸壁浮動者，采用本方法要慎重。傳統(tǒng)方法并發(fā)癥較多,病程長。為達(dá)到消除胸壁浮動、連枷胸,盡可能減少風(fēng)險(xiǎn),緩解病人的痛苦,采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正連枷胸已成為趨勢。植入材料有多種,如鋼絲、克氏針、薄形鋼板、環(huán)抱器等。鋼絲、克氏針固定肋骨不牢靠,病人術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長,影響早期咳嗽、排痰,活動后容易骨折移位；鋼絲、克氏針容易發(fā)生電解反應(yīng),恢復(fù)慢,往往需要取出。鎳鈦合金環(huán)抱器具有各種傳統(tǒng)固定方法不具備的多種優(yōu)點(diǎn)，如操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。患者術(shù)后連枷胸、縱隔擺動消失，早期呼吸功能得到明顯改善；因此，高原地區(qū)應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定法是連枷胸患者早期呼吸功能得到改善一種較為理想的治療方法。手術(shù)方法 可根據(jù)肋骨骨折情況取相應(yīng)的體位及切口。因肋骨骨折多為多根多處 ,切口長短根據(jù)肋骨骨折數(shù)目及骨折部位而定。逐層切開顯露骨折端,去除骨折端軟組織,將準(zhǔn)備固定之肋骨遠(yuǎn)近端分別剝離骨膜3cm,給予解剖復(fù)位,骨折碎片給予回復(fù)原位。取鎳鈦合金環(huán)抱器置于0～5℃的無菌冰生理鹽水中浸泡3～5分鐘,用撐開器分別將齒臂撐開,使其每對齒臂開口略大于肋骨橫徑,迅速從骨折處上方或下方套于肋骨上,用40～45℃的溫鹽水沖之其表面,加快齒臂閉合,活動骨折兩端,觀察骨折固定是否滿意,證實(shí)環(huán)抱器齒臂是否將肋骨環(huán)抱固定無松動。同法依次固定其余肋骨骨折。

青海紅十字醫(yī)院胸外科主要診治疾病賁門癌、食管癌及食管其他疾病、肺癌及肺部良性腫瘤、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、縱隔腫瘤（胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫，畸胎瘤，神經(jīng)纖維瘤等）、氣胸及肺大皰、肺膿腫、膿胸、胸壁結(jié)核、膈疝、漏斗胸及其他胸廓畸形，等等。