嬰幼兒牛奶蛋白過敏的診療
食物過敏是由免疫機制介導的食物不良反應,其中牛奶蛋白過敏(cow's milk protein allergy, CMPA)多見于嬰幼兒,為牛奶蛋白引起的異?;蜻^強的免疫反應,可由IgE介導、非IgE介導或兩者混合介導。 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)牛奶蛋白過敏癥狀多樣,通常無特異性,最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。因此,病史應重點詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關系,包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進食牛奶有關、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。家長記錄連續(xù)2周內的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。此外,對于有牛奶蛋白過敏高風險的兒童應重點關注。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將牛奶蛋白過敏分為輕~中度和重度。 具有一種或多種下列癥狀為輕~中度牛奶蛋白過敏:①胃腸道:反復反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血;②皮膚:濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風團、血管性水腫;③呼吸系統(tǒng):非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;④一般情況:持續(xù)腸痙攣(≥3h/,≥3次/周,持續(xù)≥3周)。 具有1種或多種下列癥狀為重度牛奶蛋白過敏:①胃腸道:由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內鏡或組織學證實的腸病或潰瘍性結腸炎;②皮膚:嚴重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血;③呼吸系統(tǒng):伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞;④嚴重過敏反應:癥狀進展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng),尤其是心血管系統(tǒng),出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn),甚至過敏性休克。 牛奶蛋白過敏的診斷方法(1)皮膚點刺試驗(skin prick test):可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺,但新鮮牛奶點刺試驗還存在標準化、感染等問題,需要謹慎對待。當陽性對照(組胺:10 mg/ml)丘疹平均直徑d[(最長徑+與之垂直橫徑)/2]≥3 mm,陰性對照(生理鹽水)丘疹平均直徑<3mm時,牛奶蛋白抗原反應的丘疹平均直徑較陰性對照大3 mm為陽性。皮膚點刺試驗陰性可基本排除IgE介導的CMPA;陽性尚不能確診,需排除假陽性以及致敏狀態(tài)。皮膚點刺試驗為體內實驗,可能出現(xiàn)嚴重過敏反應,必須在具備急救設施的醫(yī)院內在專科醫(yī)生監(jiān)督下操作。此外,皮膚點刺試驗對非IgE介導的CMPA(如牛奶蛋白誘導的腸炎、結腸炎等)不具診斷價值。 (2)血清牛奶特異性IgE抗體測定:為體外篩查試驗。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀,考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加,出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加,但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。 牛奶蛋白誘導的食管炎、胃腸炎、結腸炎等多屬非IgE介導,或為混合型(IgE和非IgE共同介導),故難以用皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測結果判斷。若病史提示癥狀與牛奶攝入密切相關時,可行消化道內鏡檢查。內窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標本,若黏膜下嗜酸細胞每高倍視野>15~20個,即可診斷為嗜酸細胞浸潤。由于食物蛋白進入人體后都會誘導機體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體,故臨床上不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。 (3)牛奶回避、口服激發(fā)試驗:口服激發(fā)試驗開始前應先進行牛奶回避試驗。飲食中回避牛奶或奶制品2~4周,記錄臨床癥狀;若癥狀改善,考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關,需行口服牛奶激發(fā)試驗確診??诜D碳ぐl(fā)試驗包括開放激發(fā)試驗(open challenge test)和雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗(double-blind placebo-controlled challenge test),后者是確診的“金標準”。由于嬰幼兒多表現(xiàn)為客觀臨床癥狀,基本不受心理因素影響,故可用開放激發(fā)試驗確診。激發(fā)試驗時牛奶初始量以不能引起癥狀的小劑量開始,通常將1滴牛奶滴在嘴唇;激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量間隔時間應根據(jù)病史或懷疑的過敏類型來確定,一般為20~30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關癥狀,當激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀,即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀,醫(yī)生應指導家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h,并仔細記錄癥狀,以免漏診遲發(fā)型CMPA。 口服牛奶激發(fā)試驗費時、費力、家長與兒童的依從性差,且因存在一定風險,故須在具有急救設備的醫(yī)院內并由專業(yè)人員實施。對于曾發(fā)生過嚴重CMPA反應的患兒不宜進行激發(fā)試驗。 牛奶蛋白過敏的飲食管理及治療目前缺乏特異性治療方法?;乇芘D痰鞍资亲钪饕闹委煷胧?(一)飲食管理治療牛奶蛋白過敏的最佳方法是回避牛奶蛋白,同時給予低過敏原性配方替代治療,以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。 1.人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA:繼續(xù)人乳喂養(yǎng),母親需回避牛奶及其制品至少2周;部分過敏性結腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善,母親可逐漸加入牛奶,如癥狀未再出現(xiàn),則可恢復正常飲食;如癥狀再現(xiàn),則母親在哺乳期間均應進行飲食回避,并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源,母親回避飲食期間應注意補充鈣劑。 此外,嚴重CMPA患兒,母親飲食回避無效時,可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。 2.配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生牛奶蛋白過敏:≤2歲CMPA患兒應完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方,并以低過敏原性配方替代;>2歲CMPA患兒由于食物來源豐富,可滿足生長發(fā)育需要,故可進行無奶飲食。 (1)氨基酸配方:氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成,故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。 (2)深度水解配方:深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物,大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構象和序列,從而顯著降低抗原性,故適用于大多數(shù)患兒。<10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方,故在最初使用時,應注意有無不良反應。 (3)大豆蛋白配方:以大豆為原料制成,不含牛奶蛋白,其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應且其營養(yǎng)成分不足,一般不建議選用大豆蛋白配方進行治療,經(jīng)濟確有困難且無大豆蛋白過敏的>6月齡患兒可選用大豆蛋白配方;但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。 (4)其他動物奶:考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應的影響,故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進行替代治療。 3.牛奶特異性口服免疫療法:是指給患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機體產(chǎn)生免疫耐受,此方法是目前治療食物過敏的研究熱點,但尚未廣泛用于臨床。 (二)藥物對癥治療常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴重過敏反應因可危及生命,迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴重過敏反應的首要藥物。一旦發(fā)生嚴重過敏反應需立即使用1‰腎上腺素(1 mg/ml)0.01~0.3 mg/kg肌肉注射,必要時可15 min后重復1次。治療關鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán),其他治療藥物包括糖皮質激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。 (三)隨訪牛奶及其制品回避過程中應由??漆t(yī)生及營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況;同時教育家長在購買食品前應先閱讀食品標識,避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3~6個月,在決定是否恢復常規(guī)飲食前應進行再評估,包括SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。對于重癥患兒,再評估時sIgE仍處于高水平時,建議不再進行牛奶蛋白激發(fā)試驗,應繼續(xù)進行飲食回避。
魯文東 滕州市中心人民醫(yī)院 兒科