一、更新要點本次指南在晚期乳腺癌診療上的更新不多，主要包括：1. 乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，應對轉(zhuǎn)移灶再次活檢以確定 ER/PR 及 HER-2 狀態(tài)。如果無法安全取得活檢樣本，則按照原發(fā)腫瘤的 ER/PR 及 HER-2 檢測結(jié)果治療。2. 唑來膦酸的最佳使用方案是 1 月 1 次，持續(xù) 12 個月后減為 3 月 1 次。3. 有限的研究顯示，ER、HER-2 陽性并且應用芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后病人中加用曲妥珠單抗或者拉帕替尼，在無進展生存期（PFS）方面有所獲益，但無證據(jù)顯示總生存期（OS）延長。4. 已經(jīng)接受化療和曲妥珠單抗治療的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，可考慮采用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療的方案，同時結(jié)合或者不結(jié)合細胞毒藥物（如長春瑞濱、紫杉醇）。二、局部/區(qū)域復發(fā)治療1. 局部復發(fā)的乳腺癌患者如可能則行手術再切除。如最初未接受放射治療，于術后行胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)照射。必要時先予全身治療，達到最佳緩解率后再行手術切除。2. 對于初治局部病灶切除術的局部復發(fā)患者，行全乳切除術 + 腋下淋巴結(jié)清掃。3. 區(qū)域復發(fā)的患者均應對胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)及相應區(qū)域淋巴結(jié)進行放射治療。4. 局部治療后應繼續(xù)全身治療三、局部/區(qū)域復發(fā)治療1. 局部復發(fā)的乳腺癌患者如可能則行手術再切除。如最初未接受放射治療，于術后行胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)照射。必要時先予全身治療，達到最佳緩解率后再行手術切除。2. 對于初治局部病灶切除術的局部復發(fā)患者，行全乳切除術 + 腋下淋巴結(jié)清掃。3. 區(qū)域復發(fā)的患者均應對胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)及相應區(qū)域淋巴結(jié)進行放射治療。4. 局部治療后應繼續(xù)全身治療四、骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率為 49%-60%，骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構成生命威脅，但造成的骨相關事件會導致患者極度痛苦，嚴重影響他們的生活質(zhì)量。因此對骨轉(zhuǎn)移的治療具有重要意義。1. 對于預期生存期≥3 個月、肌酐＜3.0mg/dl 的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人，應在常規(guī)化療、內(nèi)分泌治療的方案中加入狄諾塞麥、唑來膦酸或帕米膦酸二鈉抗骨質(zhì)破壞，特別是溶骨性骨轉(zhuǎn)移和 / 或承重骨骨轉(zhuǎn)移的患者（一類推薦）。2. 對于溶骨性骨轉(zhuǎn)移，唑來膦酸優(yōu)于帕米磷酸。3. 研究顯示雙磷酸鹽藥物和狄諾塞麥的使用有可能導致下頜骨壞死（發(fā)生率約 5.48%），較差的口腔基礎健康狀況或服藥期間的牙科手術是已知的危險因素。因此建議患者在接受上述藥物靜脈給藥前，進行牙科檢查與預防性處理，并在治療期間盡可能避免牙科操作。4. 沒有研究顯示雙磷酸鹽或狄諾塞麥的使用對總生存期有影響。5. 服用雙磷酸鹽類藥物期間應同時補充鈣和維生素 D，每日劑量為：鈣 1200-1500mg，維生素 D3 400-800IU。6. 目前的研究數(shù)據(jù)支持雙磷酸鹽的治療時間為 2 年。五、內(nèi)分泌治療ER 和 / 或 PR 陽性的晚期乳腺癌患者適合內(nèi)分泌治療，主要包括非甾體類芳香化酶抑制劑（Non-steroidal Aromatase Inhibitors; 阿那曲唑和來曲唑）、甾體類芳香化酶抑制劑（Steroidal Aromatase Inhibitors; 依西美坦）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（Selective Estrogen Receptor Modulators-SERMs; 他莫昔芬、托瑞米芬）、選擇性雌激素受體下調(diào)劑（Selective Estrogen Receptor Down-odulators,SERDs; 氟維司群）；對于大多數(shù)接受他莫昔芬治療的絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者，卵巢去勢或切除配合內(nèi)分泌治療方案也是合適的選擇。1. 近 1 年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療的 ER 和 / 或 PR 陽性的絕經(jīng)前患者，建議卵巢去勢或切除，依照絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療方案進行治療；1 年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者也可給予 SERMs（他莫昔芬、托瑞米芬）治療。2. 近 1 年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療的 ER 和 / 或 PR 陽性的絕經(jīng)后患者可繼續(xù)原方案治療直至疾病進展；1 年內(nèi)未接受內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)后患者，建議予芳香化酶抑制劑（Aromatase Inhibitors-AIs; 阿那曲唑、來曲唑或依西美坦）或 SERMs（他莫昔芬、托瑞米芬）或 SERDs（氟維司群）治療。3. 由于 ER/PR 檢測存在假陰性可能，因此非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者即使激素受體陰性仍可考慮采用內(nèi)分泌治療，特別是臨床特征提示激素受體陽性可能的患者（如長無病生存期、局限的復發(fā)灶、進展緩慢的病灶、高齡等）。4. 一項三期臨床試驗表明 500mg 氟維司群對比 250mg 劑量在無進展生存期（PFS）上有獲益（HR 0.8），最終分析結(jié)果顯示中位總生存期（OS）延長 4.1 個月（26.4 ：22.3），死亡風險降低 19%（HR 0.81）。5. 對于曾接受抗雌激素藥物治療并且用藥時間不超過 1 年的絕經(jīng)后乳腺癌復發(fā)患者，有證據(jù)支持使用 AI 作為一線治療方案。6. 乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的機制之一為哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR）信號轉(zhuǎn)導通路的激活。一項意向性分析顯示他莫昔芬聯(lián)合依維莫司對比他莫昔芬單藥在治療內(nèi)分泌藥物耐藥的患者有較大優(yōu)勢（PFS 8.5m： 4.5m）。但在另一項 BOLERO-2 試驗中，來曲唑聯(lián)合依維莫司對比來曲唑單藥的結(jié)果無差異。兩項實驗結(jié)果不一致的原因未知，可能與病人之前接受的內(nèi)分泌治療程度和藥物種類有關。7. BOLERO-2 試驗顯示依西美坦聯(lián)合依維莫司能夠顯著延長絕經(jīng)后激素受體陽性、非甾體類芳香化酶抑制劑治療后發(fā)生復發(fā)或進展的乳腺癌患者的 PFS。專家組強烈建議符合 BOLERO-2 入組標準的患者采用上述方案治療。六、化療及靶向治療指南建議激素受體陰性、轉(zhuǎn)移灶不局限于骨頭或軟組織并且有明顯癥狀，或激素受體陽性但內(nèi)分泌治療無效的乳腺癌晚期患者可以接受化療。1. 單藥方案中，艾日布林適用于曾接受過至少兩種含有蒽環(huán)類和紫杉類化療方案的乳腺癌轉(zhuǎn)移病人。艾日布林在 OS、PFS 上相比其余單藥方案均有較大優(yōu)勢。2. 對 HER2 陽性的晚期乳腺癌患者的一線方案為帕妥珠單抗 + 曲妥珠單抗 + 多西他賽（一類推薦）或帕妥珠單抗 + 曲妥珠單抗 + 紫杉醇。3. 對于曾接受過曲妥珠治療的晚期患者，建議使用 T-DM1 治療。

關節(jié)痛是芳香化酶抑制劑最常見副作用，其它還包括肌腱炎、骨關節(jié)炎、鷹嘴滑囊炎和腕管綜合征。它是病人停止 治療的主要原因，一項研究發(fā)現(xiàn) 13% 病人停藥是因為肌肉骨骼原因。 對患者進行了電針刺試驗，這項試驗中病人接受 8 周治療，隨訪 12 周。針刺不但減少癥狀，而且治療結(jié)束后作用至少持續(xù) 4 周，這些結(jié)果需要更大、持時更長研究進一步證實?，F(xiàn)在不清楚是否針刺需要重復治療以維持療效，更長期的試驗能回答這個問題。目前疼痛癥狀仍控制良好，不需要進一步治療。 接受 （阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）治療的病人隨機接受電針刺治療、安慰劑式針刺治療或常規(guī)治療。電針刺時有小電流通過成對的針刺針，而安慰劑式針刺治療針刺針距離疼痛最明顯的關節(jié)至少 5cm 且不穿透皮膚。所有病人都接受關節(jié)痛的相關教育，如保持活動，繼續(xù)現(xiàn)有藥物治療。對照組病人可以在 12 周隨訪結(jié)束后接受 10 次真正的針刺治療。記錄病人基線水平癥狀，研究期間規(guī)律記錄癥狀變化情況，治療后隨訪 4 周。病人和治療者之間的相互作用可能對針刺治療有反應患者也是一種正面作用。總之針刺組病人的癥狀緩解明顯超過安慰劑式針刺治療組和常規(guī)治療組。

一般人群婦女乳腺癌篩查指南： 對于20-39 周歲的女性來說不推薦對非高危人群進行乳腺篩查。對于40-49 周歲的女性⑴適合定期到醫(yī)院篩查。⑵每年 1 次乳腺 X 線檢查。⑶推薦與臨床體檢聯(lián)合。⑷對致密型乳腺推薦與 B 超檢查聯(lián)合。對于50-69 周歲女性⑴適合定期到醫(yī)院篩查和人群普查。⑵每 1～2 年 1 次乳腺 X 線檢查。⑶推薦與臨床體檢聯(lián)合。⑷對致密型乳腺推薦與 B 超檢查聯(lián)合。對于70 周歲或以上女性⑴適合定期到醫(yī)院篩查。⑵每 2 年 1 次乳腺 X 線檢查。⑶推薦與臨床體檢聯(lián)合。⑷對致密型乳腺推薦與 B 超檢查聯(lián)合。對乳腺癌高危人群： 應該提前進行篩查 (40 歲前)，篩查間期推薦每半年 1 次，篩查手段除了應用一般人群常用的臨床體檢、B 超、乳房 X 線檢查之外，可以應用 MRI 等新的影像學手段。乳腺癌高危人群的定義：⑴有明顯的乳腺癌遺傳傾向者 。⑵既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。⑶既往有胸部放療史的患者。