氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識（2017）
左云霞，馮春，劉金柱，李天佐（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人），李文獻(xiàn)（共同執(zhí)筆人），李麗偉，李梅，連慶泉，吳震（共同執(zhí)筆人），張旭，張?jiān)姾?，張溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定義 所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下呼吸徑路上的異物存留，都可以稱之為氣道異物（airway foreign body）。異物位置對于麻醉管理具有重要意義，本共識將氣道異物按其所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物(nasal foreign body)；②聲門上（聲門周圍）異物(supraglottic foreign body) ；③聲門下及氣管異物(subglottic and tracheal foreign body)；④支氣管異物(bronchial foreign body)。狹義的氣道異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。 此外，按照化學(xué)性質(zhì)可將氣道異物分為有機(jī)類和無機(jī)類異物。有機(jī)類異物以花生、葵花籽、西瓜子等植物種子多見，無機(jī)類異物則常見玩具配件、紐扣、筆套等[1-4]。按異物來源可分為內(nèi)源性和外源性異物，患者自身來源或接受手術(shù)時產(chǎn)生的血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物，而由口鼻誤入的外界異物為外源性異物。醫(yī)源性異物是指在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施診斷、手術(shù)、治療等技術(shù)操作時造成的氣道異物，常見的有患者脫落的牙齒、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械配件等。 二、流行病學(xué) 臨床上的“氣道異物”一般多指狹義的氣道異物。氣道異物多見于3歲以下的嬰幼兒，所占比例約為70%～80%，男孩發(fā)病率高于女孩，農(nóng)村兒童發(fā)病率高于城市兒童[1-4]。80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及主氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒異物位于多個部位。右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[1,3,4]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道左右兩側(cè)支氣管異物的發(fā)生率相似[5]。氣道異物是導(dǎo)致4歲以下兒童意外死亡的主要原因，國內(nèi)報(bào)道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美國報(bào)道的入院后死亡率為3.4%[7]。 三、病理生理學(xué) 異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機(jī)械損傷（如黏膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張或肺氣腫。異物存留會導(dǎo)致不同的閥門效應(yīng)[8]，如雙向閥（bypass valve）效應(yīng)，指氣流可進(jìn)可出但部分受限（圖1A）；止回閥(check valve)效應(yīng)，指氣流進(jìn)入多于流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1B）；球閥(ball valve)效應(yīng)，氣流能進(jìn)入但不能流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1C）；截止閥(stop valve)效應(yīng)，指氣流無法進(jìn)出，肺內(nèi)氣體吸收導(dǎo)致阻塞性肺不張（圖1D）。間接損傷是指存留的異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、感染或肉芽形成等。 四、診斷 1. 病史、癥狀和體征 異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽性預(yù)測值為86.5%，陰性預(yù)測值為63.6%[9]。臨床表現(xiàn)有咳嗽、喘息、發(fā)熱、呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺等。雙肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音弱，當(dāng)異物位于聲門下時?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音，而雙肺呼吸音對稱。 2. 影像學(xué)檢查 胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT等影像學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。一般認(rèn)為，胸透見呼吸時縱膈擺動具有較大的診斷意義[2]。約25%的患兒胸片顯示正常，只有約10%的異物能在X線照射下顯影，大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等[1,2,10]。胸片結(jié)合胸透檢查可以提高早期診斷率。頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確地識別異物，檢查結(jié)果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結(jié)果的符合率較高，可以作為診斷氣道異物的一個選擇[11-13]。 3. 其他 纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy)是一種微創(chuàng)的診斷方法，對可疑患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的損傷和風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。有學(xué)者提出一套包含病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等內(nèi)容的評分系統(tǒng)，主張根據(jù)評分結(jié)果來選擇進(jìn)行診斷性的纖維支氣管鏡檢查或治療性的硬支氣管鏡手術(shù)[16-17]。 早期診斷（24h以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但僅有52.6%的患者在24h內(nèi)得到診斷并接受治療[2]，很多患兒常被誤診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療，誤診的原因包括病史不詳、體格檢查不仔細(xì)和影像學(xué)診斷不清。延誤診斷時異物存留時間延長將會導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，手術(shù)時容易發(fā)生氣道高敏反應(yīng)、出血等并發(fā)癥。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CT三維重建檢查和（或）纖維支氣管鏡檢查。 五、病程 一般將病程分為四期[18]，但不是所有病例都有典型的分期。異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時間以及并發(fā)癥不同，可導(dǎo)致病情進(jìn)展各異。 1. 異物進(jìn)入期 異物經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管時，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，除有輕微咳嗽或憋氣以外，可沒有明顯的臨床癥狀。 2. 安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。 3. 刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。 4. 并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。 六、手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī) 門診中對于因異物阻塞氣管而有窒息、神志不清等癥狀需立即處理的急癥患者，無手術(shù)和其他條件時可嘗試使用海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）。硬支氣管鏡（最常用的是Karl-Storz支氣管鏡）下取異物，仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)方法[19]，其優(yōu)點(diǎn)是視野好、操作空間大、便于術(shù)中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。近年來，因其具有易操作、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但應(yīng)備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以做其失敗后的應(yīng)急之選[20]。喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡應(yīng)用可以為異物取出術(shù)提供良好的通氣和氧供，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選硬支氣管鏡取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。 早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但支氣管鏡手術(shù)是一類風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護(hù)理人員的配合。是否要在條件相對較差的夜間手術(shù)還是推遲到次日工作時間手術(shù)是需要權(quán)衡的問題，有學(xué)者認(rèn)為對于穩(wěn)定的氣道異物 (如異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難)患者，將手術(shù)推遲到次日工作時間進(jìn)行并不會增加不良事件的發(fā)生率[22]。 七、麻醉前評估 首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、發(fā)紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況；若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評估。 1. 患者一般情況 患者的年齡以及是否合作對于麻醉誘導(dǎo)方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔的通氣方案?；颊叽饲叭粲性嚾‘愇锸中g(shù)史，則可能因上次手術(shù)造成氣道損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。 2. 判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類及存留時間 通過詳細(xì)詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些資料對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要（見“麻醉方法”部分）。存留時間較長的植物種子類異物，常會產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]。如果患者診斷不明確，需要做診斷性纖維支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，要考慮患者是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復(fù)期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等。 3. 評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥 如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術(shù)中比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件[4]。如果患兒在術(shù)前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期麻醉管理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。 4. 對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估 除了對患者的病情進(jìn)行評估以外，麻醉科醫(yī)師還需要對耳鼻喉科醫(yī)師的操作技能和麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估。如耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉科醫(yī)師以及所在單位和團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)而定。 八、麻醉前準(zhǔn)備 1. 氣源、電源、麻醉機(jī)、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀檢查 2. 藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種） （1）阿托品0.1mg/ml （2）地塞米松1mg/ml或甲基強(qiáng)的松龍10mg/ml （3）七氟烷 （4）丙泊酚10mg/ml （5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml （6）琥珀膽堿10mg/ml、米庫氯銨0.5mg/ml、順阿曲庫銨1mg/ml、羅庫溴銨1mg/kg （7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml （8）2%利多卡因注射液5ml（接喉麻管）、利多卡因氣霧劑（含7%利多卡因） （9）其他搶救藥品，如腎上腺素（10μg/ml）等 3. 器械和物品準(zhǔn)備 手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等。 4. 人員準(zhǔn)備 氣道異物取出術(shù)的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)很高，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在場（至少需要各2名），還需要有熟練的護(hù)理人員。 5. 麻醉方案的確定和溝通 制定麻醉方案包括選擇誘導(dǎo)用藥、維持用藥、通氣方式、手術(shù)結(jié)束以后的氣道維持方式以及發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應(yīng)對措施等。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況時，麻醉方案也需做相應(yīng)的調(diào)整。氣道異物的手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師以及護(hù)理人員的合作，因此在術(shù)前麻醉科醫(yī)師要和耳鼻喉科醫(yī)師就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達(dá)成共識。 九、麻醉方法 氣道異物取出術(shù)的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法，術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸；術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸。此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)等因素。 當(dāng)患者因異物阻塞主氣道而有明顯發(fā)紺、意識不清等癥狀時，應(yīng)立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，手術(shù)條件不具備時也可由麻醉科醫(yī)師嘗試氣管插管建立氣道，此時可以不用麻醉藥且不拘泥于下述的麻醉方案。 （一）鼻腔異物 鼻腔異物一般多見于小兒。 1. 異物位置淺、存留時間短、比較容易取出時 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 （2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 （3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至患兒蘇醒。 2. 異物位置深、存留時間長、取出有困難、估計(jì)手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時 （1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。 （2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0～1.5 MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200 μg/（kg·min））維持。 （3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復(fù)、自主呼吸通氣量滿意后拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。 （二）聲門上（聲門周圍）異物 大多數(shù)成人患者的聲門上異物或聲門周圍異物可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識障礙的成人。異物較大且未進(jìn)入氣管時，術(shù)前常有不同程度的呼吸困難，麻醉誘導(dǎo)后可能會發(fā)生面罩通氣困難，因此在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧；這類異物因體積大、位置淺，取出一般難度不大。異物較小時，患者術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中小異物可能進(jìn)入氣管，耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師均要做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備，并在術(shù)前準(zhǔn)備好需要的器械、物品，充分溝通麻醉和手術(shù)方案。 1. 成人 （1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導(dǎo)后，由耳鼻喉科醫(yī)師取異物。 （3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。 （4）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （5）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 2. 小兒 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。 （2）待下頜松弛后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導(dǎo)管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （4）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 （三）聲門下及氣管異物 聲門下及氣管異物常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征和特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似。因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導(dǎo)致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術(shù)前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。 1. 成人 （1）充分預(yù)給氧。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導(dǎo)。右美托咪定成人用量為：輸注1μg/kg負(fù)荷量后（>10min）以0.2～0.7μg/(kg·h)維持。 （3）誘導(dǎo)后面罩通氣輔助呼吸，或插入較細(xì)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管（ID 5.0mm）連接麻醉機(jī)行控制通氣，或插入噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。 （4）由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡取出異物。在插管的患者，當(dāng)支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。 （5）術(shù)中以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌肉松弛藥。 （6）異物取出、退出支氣管鏡以后繼續(xù)面罩通氣，或插入喉罩行控制通氣，直至患者蘇醒后拔除喉罩；插管的患者則將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管；采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除噴射通氣導(dǎo)管，也可在支氣管鏡退出后將噴射通氣導(dǎo)管更換為喉罩通氣。 2. 小兒 小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預(yù)計(jì)異物容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案。預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時間長時，一般采用全憑靜脈麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案時，需警惕因瑞芬太尼呼吸抑制而導(dǎo)致保留自主呼吸失敗，此時可以手動輔助呼吸保證通氣。無論采用哪種方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是，表面麻醉的實(shí)施必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。以上用藥方案可單獨(dú)或聯(lián)合使用，但是聯(lián)合使用時應(yīng)酌情調(diào)整藥物劑量。 （1）吸入七氟烷方案 ① 經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg、地塞米松0.2mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 ② 等麻醉達(dá)到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。 ③ 繼續(xù)七氟烷吸入數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時達(dá)到患者能達(dá)到的最高值）時由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 ④手術(shù)結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （2）右美托咪定方案[24,25] ① 七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松。 ② 輸注負(fù)荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注過程中觀察心率、自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。 ③ 10min后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為1～3μg/(kg·h)，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧，氧流量5～8L/min。 ⑤ 手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。 （3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案[26] ① 七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷。 ② 丙泊酚200μg/(kg·min)持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/(kg·min)的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/(kg·min)），直至呼吸頻率降至接近生理值。 ③ 用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧。 ⑤ 手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （四）支氣管異物 支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉處理的難度相對較小。因一側(cè)支氣管阻塞，患者術(shù)前常伴有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等合并癥，當(dāng)存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術(shù)中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師要密切配合共同應(yīng)對。 1. 成人 成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。 2. 小兒 支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松藥可以為耳鼻喉科醫(yī)師提供更好的手術(shù)條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用?？刂仆夥绞接袃煞N：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣。無論采用哪種控制通氣方式，都要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，因上述情況下控制通氣有可能造成氣壓傷，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。 （1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣（圖2） 該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是耳鼻喉科醫(yī)師的操作視野較好，缺點(diǎn)是置入支氣管鏡的過程中不得不中斷通氣，此時如果耳鼻喉科醫(yī)師置鏡時間過長，容易造成低氧血癥。此外，該通氣方式經(jīng)由支氣管鏡進(jìn)行，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管時間較長時，因健側(cè)肺通氣不足也會造成低氧血癥。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)。 ② 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)行手控輔助呼吸或機(jī)控呼吸，或連接高頻噴射呼吸機(jī)行高頻噴射通氣（驅(qū)動壓力0.3～1.0kg/cm2，頻率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，必要時追加肌肉松弛藥。如果支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，應(yīng)及時讓耳鼻喉科醫(yī)師將支氣管鏡退至主氣道，待通氣改善、脈搏氧飽和度上升后再行手術(shù)；如情況仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即退出支氣管鏡，予面罩通氣或行氣管插管。 ④ 手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停麻醉藥；也可面罩通氣至自主呼吸恢復(fù)。 ⑤ 待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣[27]（圖3） 該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)師提供了從容的置鏡時間，也避免了支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管鏡時，健側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥；缺點(diǎn)是需要在主氣道置入噴射通氣導(dǎo)管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)。 ② 在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置（如Manujet Ⅲ）行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設(shè)置為0.1～1 bar（1bar=1.0197kg/cm2=0.9869大氣壓），1歲以上小兒壓力設(shè)置為1～2.5 bar，通氣頻率為20～35次/min，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚，必要時追加肌松藥。 ④ 手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡，拔除噴射通氣導(dǎo)管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。 ⑤ 待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （3）保留自主呼吸當(dāng)患兒較小，置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野時，或異物取出難度較大，采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥時，可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。此外，如果患兒術(shù)前有明顯肺氣腫時，為避免正壓通氣導(dǎo)致的氣壓傷，一般應(yīng)采用保留自主呼吸的麻醉方案。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案；一般不采用吸入七氟烷方案，因?yàn)橹夤墚愇锶〕鲂g(shù)一般所需時間較長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。 十、麻醉監(jiān)測 所有患者從誘導(dǎo)開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。此外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。當(dāng)氣道開放無法監(jiān)測呼氣末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度。 十一、常見并發(fā)癥處理 （一）喉痙攣(laryngospasm) 喉痙攣常由于在淺麻醉下進(jìn)行氣道操作而誘發(fā)。部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑猓煌耆懑d攣時，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1mg/kg）后經(jīng)面罩或插入氣管導(dǎo)管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg）靜脈注射可以有效緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。術(shù)中應(yīng)用肌松藥可減少喉痙攣的發(fā)生[28]。 （二）支氣管痙攣(bronchospasm) 支氣管痙攣常因氣道處于高敏狀態(tài)時受到機(jī)械刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā)。一旦發(fā)作，在針對上述因素處理外，可考慮吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）；若不能緩解，可考慮靜脈注射氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（3～5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1～10μg/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg，20min內(nèi)緩慢輸注）等治療方法。采用上述綜合方案通常都可以達(dá)到良好治療效果。發(fā)生支氣管痙攣行氣管插管后，在嘗試拔管時常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，此時可以靜脈輸注右美托咪定1μg/kg（>10min），隨后1～2μg/(kg·h)維持，使患兒在耐受氣管導(dǎo)管的同時恢復(fù)自主呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，并在上述解痙治療成功后拔除氣管導(dǎo)管。 （三）聲門水腫(edema of glottis) 聲門水腫可因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致。除氧療外，可給予糖皮質(zhì)激素治療。 （四）氣胸(pneumothorax) 氣胸可以因手術(shù)操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導(dǎo)致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā)。發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復(fù)自主呼吸，避免正壓通氣。請胸外科醫(yī)師會診行保守治療或胸腔閉式引流術(shù)。因氣胸嚴(yán)重而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能不能維持時，要及時果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣（腋中線或鎖骨中線）行胸腔穿刺減壓術(shù)。 （五）肺不張(atelectasis) 肺不張多由異物取出后肺葉沒有復(fù)張或分泌物（殘留異物）堵塞支氣管開口所致，有時會導(dǎo)致比較明顯的低氧血癥。在異物取出后，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以20～30 cmH2O的氣道壓力進(jìn)行鼓肺，促使萎陷的肺泡復(fù)張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除。 （六）異物嵌頓窒息 鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善后再行支氣管鏡檢查。 十二、結(jié)語 氣道異物取出術(shù)取得成功的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備、完善而靈活的方案以及麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、護(hù)理人員三方的密切合作。其麻醉難點(diǎn)在于麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師共用一個狹小氣道的同時，麻醉既要保證通氣順暢、氧合充分、麻醉深度足夠，又要爭取平穩(wěn)快速的蘇醒。早期氣道異物取出術(shù)多在氣道表面麻醉下完成，對患者身心創(chuàng)傷極大。上世紀(jì)90年代開始采用γ-羥基丁酸鈉和氯胺酮等藥物實(shí)施保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺全麻，輔以完善的表面麻醉，給氣道異物取出術(shù)帶來了極大便利，但因麻醉深度難以掌握，常常發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣或呼吸抑制導(dǎo)致低氧血癥，蘇醒時間很長，麻醉可控性較差。近二十多年來，在可以保證通氣的患者中，麻醉科醫(yī)師開始采用使用肌松藥，以控制通氣的方式（經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣或噴射通氣）管理氣道，不僅為耳鼻喉科醫(yī)師提供了更好的手術(shù)條件，也減少了喉痙攣、支氣管痙攣、低氧血癥等不良事件的發(fā)生率。近年來，隨著七氟烷、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等藥物的廣泛應(yīng)用，對于聲門下氣道異物等有呼吸窘迫、不能保證通氣的患者，或?qū)鈮簜嬗蓄檻]的情況，麻醉科醫(yī)師開始探索新的麻醉方法以期在保證足夠麻醉深度的前提下保留自主呼吸，并讓患者術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒?？傊?，目前尚沒有一種完美的麻醉方法可以適用于所有氣道異物患者，麻醉科醫(yī)師要依據(jù)異物的具體情況、患者的全身情況、肺部病變以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的麻醉藥物和通氣方式，并根據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)變，對術(shù)中可能發(fā)生的危急事件做好應(yīng)對準(zhǔn)備，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低該類患者的死亡率[29]。 十三、診療流程參考文獻(xiàn)（略）內(nèi)容來源：中華麻醉在線
姚偉旗 洛陽市孟津人民醫(yī)院 普外科
