螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)周圍型肺癌的診斷
[摘要] 目的 探討螺旋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描的強(qiáng)化程度與動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值。資料與方法 對(duì)經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的周圍型肺癌病例45例，行螺旋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描，并與良性結(jié)節(jié)28例（結(jié)核瘤16例，炎性假瘤7例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例），進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 周圍型肺癌的強(qiáng)化（38.45 ±16.15HU）明顯高于良性結(jié)節(jié)（14.57±11.43HU）。以強(qiáng)化值15HU為閾值，敏感性100%，特異性71.4%，準(zhǔn)確性89%。結(jié)論強(qiáng)化程度是鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)良、惡性中是較好的指標(biāo)。周圍型肺癌與結(jié)核瘤較易鑒別。而炎性假瘤是產(chǎn)生假陽(yáng)性的主要原因，時(shí)間密度曲線的分析，對(duì)其與惡性結(jié)節(jié)的鑒別有一定價(jià)值。 在胸部影像學(xué)診斷學(xué)檢查中，孤立性肺結(jié)節(jié)是常見表現(xiàn), 肺孤立性結(jié)節(jié)是指直徑≤4cm的類圓形病灶，沒有阻塞性肺不張、肺炎、衛(wèi)星病灶及局部淋巴結(jié)腫大，其良、惡性鑒別一直是人們關(guān)注的難點(diǎn)課題。準(zhǔn)確分辨其良惡性、達(dá)到肺癌早期診具有重要意義。一方面要盡可能切除可治愈的惡性結(jié)節(jié)，另一方面又要盡可能減低被切除結(jié)節(jié)中的良性結(jié)節(jié)。CT（尤其螺旋CT）的廣泛應(yīng)用，通過影像檢查評(píng)價(jià)SPN的大小、邊緣、輪廓及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，仍有25%-39%的惡性結(jié)節(jié)被誤為良性結(jié)節(jié)[1]。本文通過對(duì)45例周圍型肺癌進(jìn)行螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，探討其強(qiáng)化程度與動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線特點(diǎn)。并與良性結(jié)節(jié)選擇28例對(duì)比分析，以幫助鑒別。1資料與方法1．1 搜集有完整病歷資料、掃描圖像可供研究及手術(shù)病理結(jié)果者共周圍型肺癌45例，男性29例，女性16例；年齡31-78歲，平均55.20歲。其中鱗癌17例，腺癌23例，腺鱗癌3例，小細(xì)胞未分化癌2例，良性結(jié)節(jié)28例（結(jié)核瘤16例，炎性假瘤7例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例）。1．2 CT掃描方法及強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn) CT掃描機(jī)型采用SIEMENS SOMATOM.PLUS 4 螺旋CT機(jī)。采用3.0mm準(zhǔn)直儀厚度2.0mm重建間隔，連續(xù)掃描標(biāo)準(zhǔn)算法重建，150mm的視野大小，平掃后，經(jīng)肘靜脈注入造影劑100ml，速度2ml/s，分別于1、2、3、4.min掃描，取平靜呼吸下吸氣末屏氣掃描。取結(jié)節(jié)最大層面進(jìn)行CT值的測(cè)量，其范圍包括結(jié)節(jié)直徑70%的區(qū)域.，增強(qiáng)后的最大CT值與平掃CT值之差即為該結(jié)節(jié)強(qiáng)化值。2結(jié)果2.1 增強(qiáng)后周圍型肺癌的強(qiáng)化值38.45 ±16.15HU，明顯高于良性結(jié)節(jié)14.57±11.43. HU，P<0.01。 以15HU作為良、惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化閾值，73例SPN的強(qiáng)化值歸納于表2。 表1 良、惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化值強(qiáng)化值（HU）惡性結(jié)節(jié)（n=27）良性結(jié)節(jié)（n=13）>15458≦15020本組以15HU作為閾值計(jì)算，鑒別40例周圍型肺癌、25例良性結(jié)節(jié)。其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)告值、陰性預(yù)告值。見表2表2 以強(qiáng)化值15HU為閾值的診斷特性特 性值敏 感 性（%）100特 異 性（%）71.4準(zhǔn) 確 性（%）89.0陽(yáng)性預(yù)告值（%）84.9陰性預(yù)告值（%）1002.2時(shí)間-密度曲線（見圖1） 通過時(shí)間－密度曲線顯示，周圍型肺癌約 71.1%（32/45）最大強(qiáng)化值出現(xiàn)在1-2分鐘，而后緩慢回落；另約28.9%周圍型肺癌（13/45）最大強(qiáng)化值出現(xiàn)在2分鐘以后。16例結(jié)核瘤中及5例錯(cuò)構(gòu)瘤1-4分鐘均無明顯強(qiáng)化，呈低平曲線，與周圍型肺癌鑒別較容易。7例炎性假瘤及1例錯(cuò)構(gòu)瘤均明顯強(qiáng)化，時(shí)間-密度曲線復(fù)雜多樣，與肺癌相重疊而不易區(qū)分。周圍型肺癌與炎性假瘤的平掃CT值以及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化值統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組間無顯著性差異（P>0.05）圖1 周圍型肺癌、結(jié)核瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)間-密度曲線圖3 討論 孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）的診斷和良、惡性鑒別一直是胸部影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，周圍型肺癌的影像學(xué)診斷僅依靠病灶的形志學(xué)特點(diǎn)如分葉、毛刺、胸膜凹陷等，仍有部分不典型結(jié)節(jié)仍然難診斷，甚至誤診。螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，基于不同病變的結(jié)節(jié)其不同的血供來源、血供量以及血供變化特點(diǎn)，在注射對(duì)比劑后不同的延時(shí)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量病灶相同感興趣區(qū)內(nèi)一系列的強(qiáng)化CT值變化，并據(jù)此描繪出時(shí)間－密度曲線，觀察病灶強(qiáng)化程度與強(qiáng)化時(shí)間的關(guān)系，給診斷和鑒別診斷提供更多更有價(jià)值的信息。 本組資料顯示周圍型肺癌的強(qiáng)化值38.45 ±16.15HU 0HU明顯高于良性結(jié)節(jié)14.57±11.43 HU，P<0.01。惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高，2min形成強(qiáng)化高峰，然后逐漸下降，而良性結(jié)節(jié)特別是結(jié)核球增強(qiáng)后CT值緩慢上升，無明顯峰值出現(xiàn)。Swensen等[2]356例對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度（38HU）亦明顯高于良性結(jié)節(jié)（10HU），并且前瞻性地將強(qiáng)化值≤15HU作為判斷良性結(jié)節(jié)的閾值[2]，高于15HU則為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)孤立性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有較高的準(zhǔn)確性。以強(qiáng)化值15HU作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的閾值，本組資料的敏感性為100%、特異性為71.4%、準(zhǔn)確性為89.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.9%、陰性預(yù)測(cè)值為100%。無1例惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度低于15HU。從理論上講，結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度取決于造影劑進(jìn)入血管外間隙的數(shù)量及結(jié)節(jié)的富血管度。周圍型肺癌的富血管度明顯高于良性結(jié)節(jié)。Yamashita等[3]通過HE染色后，顯微鏡（×40）下準(zhǔn)確計(jì)數(shù)的小血管數(shù)目（內(nèi)徑為0.02-0.1mm）明顯高于良性結(jié)節(jié)，該計(jì)數(shù)相當(dāng)于毛細(xì)血管，提示惡性腫瘤內(nèi)的微血管數(shù)量更多。周圍型肺癌的血供源于支氣管動(dòng)脈，腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管豐富，且分化不成熟，血管分布紊亂，基底膜不完整，管壁通透性高，有利于大分子的對(duì)比劑滲入細(xì)胞間隙，部分肺癌微血管擴(kuò)張，利于對(duì)比劑在血管內(nèi)停留，因而螺旋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化顯著。結(jié)核瘤的主要病例基礎(chǔ)改變?yōu)橹醒敫衫覊乃澜M織，其周圍被纖維包膜所包裹，由于整個(gè)結(jié)節(jié)缺乏血供而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為無增強(qiáng)或輕微強(qiáng)化，與周圍型肺癌鑒別不難[4]。本研究資料發(fā)現(xiàn)，5例錯(cuò)構(gòu)瘤中4呈表現(xiàn)無強(qiáng)化，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)為軟骨樣組織。Potente等[4]報(bào)道的30例無鈣化錯(cuò)構(gòu)瘤中，24例（80%）表現(xiàn)間隔樣強(qiáng)化。從病理學(xué)上觀察無強(qiáng)化區(qū)域?qū)?yīng)為軟骨組織，間隔強(qiáng)化則對(duì)應(yīng)的為富血管的軟骨組織間松散連接組織。螺旋CT增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描中，時(shí)間-密度曲線對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷有一定價(jià)值，本組研究16例結(jié)核瘤與4例錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)無明顯強(qiáng)化，時(shí)間-密度曲線呈低平曲線。周圍型肺癌71.1%最大強(qiáng)化值出現(xiàn)在前2分鐘，隨之緩慢降落，可幫助鑒別。本組資料表明炎性腫塊多呈完全性強(qiáng)化或周圍性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度及強(qiáng)化形態(tài)上均類似周圍型肺癌。時(shí)間-密度曲線發(fā)現(xiàn)炎性腫塊增強(qiáng)后CT值逐漸升高，一般在3～4min內(nèi)出現(xiàn)高峰。兩者有所不同。炎性結(jié)節(jié)的形成過程中，肺動(dòng)脈水平上發(fā)生彌漫性血栓，以血管增生和擴(kuò)張為主，血供直接源于支氣管動(dòng)脈，造影劑通過相對(duì)較直的、結(jié)構(gòu)正常的血管進(jìn)入間質(zhì)，進(jìn)入血管周圍間質(zhì)的造影劑因淋巴管的通暢加快了引流，另外炎性組織水腫使靜脈受壓，回流受阻。致對(duì)比劑在細(xì)胞外液滯留時(shí)間延長(zhǎng)。因此，炎性SPN在時(shí)間-密度曲線上表現(xiàn)為持續(xù)的上升，與周圍型肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn)不同而有助于鑒別。 本組研究表明，強(qiáng)化程度是鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)良、惡性中是較好的指標(biāo)。周圍型肺癌與結(jié)核瘤較易鑒別。而炎性假瘤是產(chǎn)生假陽(yáng)性的主要原因，時(shí)間密度曲線的分析，對(duì)其與惡性結(jié)節(jié)的鑒別有一定價(jià)值。參考文獻(xiàn)1.Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams P, et al. 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