第二十四章 肺栓塞一、 概述肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指體靜脈或右側(cè)心腔內(nèi)的栓子脫落流入肺動脈，造成肺血流部分或完全受阻而引起的臨床病理生理綜合征。臨床最常見的PE為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）后，栓子脫落并隨血流阻塞肺動脈而引起的肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）,故DVT和PTE被認(rèn)為是具有不同臨床表現(xiàn)的同一疾病，即靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。其它引起的肺栓塞的栓子包括羊水、空氣、脂肪栓子、感染性栓子、腫瘤及無機(jī)物質(zhì)等。本章主要介紹DVT和PTE。PTE因栓子的大小、阻塞肺血管的部位和范圍、神經(jīng)體液反應(yīng)的強(qiáng)度、心肺儲備功能的不同，以及診斷和治療是否及時(shí)，臨床表現(xiàn)及病死率差異很大。較小的栓子栓塞可完全沒有臨床癥狀，而大面積PTE則可引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡。有資料顯示，美國每年600.000人以上患病，死亡人數(shù)高達(dá)50.000~200.000人。未經(jīng)治療的PTE病死率可能高達(dá)25%~30%，而及時(shí)的診斷和正確的治療可使病死率降至2%~8%。此外，PTE發(fā)生后是否出現(xiàn)休克或低血壓對病死率影響很大，有研究表明，有循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者病死率增加4~8倍。本病的漏診率和誤診率很高，有尸檢資料顯示，PTE的臨床漏診率高達(dá)67%，假陽性率60%，正確診斷率僅9%。近年來，雖然對PTE的認(rèn)識及診治水平不斷提高，但本病的復(fù)雜性決定了目前的漏診和誤診現(xiàn)象仍然較為普遍。故熟知PTE的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變對提高診治水平至關(guān)重要。二、 病因（一）深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素1. 血流瘀滯一些危險(xiǎn)因素可引起血流瘀滯，誘發(fā)DVT。根據(jù)DVT及PTE發(fā)生率，將這些危險(xiǎn)因素分為高度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和輕度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)因素包括髖骨、骨盆和下肢骨折，髖關(guān)節(jié)或膝蓋關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和脊髓損傷。有資料表明，未經(jīng)預(yù)防性抗凝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT發(fā)生率可高達(dá)47.1%，冠脈搭橋術(shù)為3%~9%。在未經(jīng)抗凝的情況下，髖部骨折康復(fù)過程中DVT發(fā)生率可達(dá)50%~75%，其中，10%發(fā)生致命性PTE。中度危險(xiǎn)因素包括關(guān)節(jié)鏡引起的膝損傷、中心靜脈置管、妊娠、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、雌激素替代治療、腦卒中、產(chǎn)后、過去發(fā)生過VTE及血栓形成傾向等。輕度危險(xiǎn)因素包括高齡、臥床3天以上、久坐不動、腹腔鏡手術(shù)、肥胖、產(chǎn)前期及靜脈曲張等。上述因素引起靜脈血流減慢或血流瘀滯，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)所抑制，有利于纖維蛋白形成，促使DVT的發(fā)生。長時(shí)間乘坐飛機(jī)或其它交通工具旅行中，由于靜坐在狹小的空間內(nèi)，使下肢靜脈回流減慢，血液瘀滯而發(fā)生DVT或PTE，稱之為經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（economy class syndrome, ECS）。ECS的發(fā)病率估計(jì)為1/10萬~3/10萬，應(yīng)高度重視，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。2. 高凝狀態(tài) （1）先天性疾?。寒?dāng)沒有明顯的危險(xiǎn)因素（如骨折、高齡、肥胖、妊娠等）而發(fā)生DVT，或具有栓塞性疾病家族史，或反復(fù)發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)考慮存在引起高凝狀態(tài)的先天性疾病。如遺傳性抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏癥、遺傳性蛋白C缺乏癥、活化的蛋白C抵抗、遺傳性蛋白S缺乏癥、凝血酶原基因G20210A變異及先天性纖溶異常等。這些疾病直接導(dǎo)致抗凝物質(zhì)的先天缺乏或功能缺陷，纖溶物質(zhì)的異常，以及纖溶抑制物的增多等導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。（2）獲得性疾?。阂恍┇@得性疾病也通過不同機(jī)制導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，如腎病綜合征、血液粘滯度增高、克羅恩病、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、惡性腫瘤、以及結(jié)締組織病和抗磷脂抗體綜合征等。（3）其它因素：吸煙、口服避孕藥、絕經(jīng)期的激素替代治療等均可能導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，易于發(fā)生 DVT。3. 靜脈血管壁的損傷：外科手術(shù)、燒傷、腫瘤化療、深靜脈置管，以及血栓性靜脈炎等可造成靜脈血管壁的損傷，使血管壁內(nèi)的膠原或基底膜與血液直接接觸，激活血液中的Ⅶ因子，啟動內(nèi)源性的凝血過程。此外，組織或血管壁損傷后釋放的組織因子與Ⅷ因子、Ⅹ因子與Ca2+形成復(fù)合物，與Ⅴ因子作用后啟動外源性凝血過程。（二）深靜脈血栓的演變過 血液瘀滯、高凝狀態(tài)和靜脈壁血管損傷可促使形成DVT，DVT形成后可出現(xiàn)以下3種演變過程。 1. 血栓溶解、收縮和血流再通：血栓自身的纖維蛋白溶解系統(tǒng)可使血栓溶解、部分溶解，或收縮而使血管腔部分或完全再通，血流恢復(fù)。此外，血栓內(nèi)新生毛細(xì)血管也可彼此連接，溝通兩端血管腔，使深靜脈血流再通。2. 血栓延伸：已形成的血栓可作為新血栓的起點(diǎn)向兩端擴(kuò)展，下肢血栓向上擴(kuò)展到下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)。深入靜脈腔內(nèi)較大的血栓、新鮮血栓或不穩(wěn)定的血栓尾，可因血流的沖擊、下肢活動和小腿肌肉收縮的擠壓而脫落，流入肺動脈導(dǎo)致PTE.3. 血栓機(jī)化：未完全溶解的深靜脈血栓數(shù)天或數(shù)周內(nèi)可被新生的肉芽組織逐漸替代而發(fā)生機(jī)化。血栓機(jī)化導(dǎo)致深靜脈狹窄或閉塞，但機(jī)化后的血栓既不再延伸，也不容易脫落引起PTE。（三）深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞的關(guān)系下肢DVT是PTE最主要的栓子來源（約占95%），其次為盆腔靜脈和右心腔；上肢及鎖骨下靜脈也可發(fā)生DVT，但來自這些部位的栓子引起的PTE僅占1%；肺動脈內(nèi)的原位血栓形成很少見。有資料表明，51%~71%的下肢DVT的患者可發(fā)生PTE，甚至可以把下肢DVT看做發(fā)生PTE的前奏。引起臨床癥狀的PTE最常見的栓子來源為較大的腿部深靜脈（腘靜脈及其以上的靜脈）。盆腔靜脈血栓是婦女發(fā)生PTE的重要來源，多發(fā)于盆腔手術(shù)或婦科疾病等。由于右心腔附壁血栓及三尖瓣贅生物較少，故房顫或感染性心內(nèi)膜炎患者很少發(fā)生PTE。下肢淺靜脈炎一般不引起PTE。下肢或盆腔內(nèi)較大的血栓、新形成的血栓及血栓尾部容易脫落引起PTE；而陳舊的血栓或機(jī)化的血栓則不容易脫落，很少引起PTE。三、 病理生理學(xué)（一）發(fā)病機(jī)制理論上栓子機(jī)械性阻塞肺動脈的數(shù)量與病情嚴(yán)重性直接相關(guān)，即阻塞肺動脈越多，病情越重。但實(shí)際上病情的嚴(yán)重性不僅取決于栓子的大小、數(shù)量及受累肺血管阻塞的多少，還取決于PTE后神經(jīng)反射、血管活性物質(zhì)的釋放，以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)。對于心肺功能正常者，在沒有神經(jīng)反射和血管活性物質(zhì)釋放的情況下，阻塞60%~70%的肺動脈才會出現(xiàn)肺動脈高壓。而對于PTE患者，25%~30%的肺動脈阻塞即可導(dǎo)致肺動脈高壓。故健康人即使大塊肺血栓阻塞肺動脈，也可不出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力血改變；而基礎(chǔ)心肺功能低下者，或神經(jīng)、體液因素反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，即使小快肺血栓栓塞也可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變。危機(jī)生命的PTE不僅見于健康人的大塊肺栓塞，也可見于基礎(chǔ)心肺功能受損的次大塊肺栓塞。因此，臨床上PTE的嚴(yán)重性不是單純根據(jù)栓子的大小，而是取決于對血流動力學(xué)和、或右心功能的影響程度。1. 栓子的機(jī)械性阻塞：根據(jù)栓子的大小及阻塞肺動脈的數(shù)量可分為（1）騎跨型血栓：栓子阻塞肺動脈主干或左、右肺動脈主干。此類血栓多引起猝死。（2）大快肺栓塞：阻塞肺動脈的40%以上，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上肺葉動脈阻塞。（3）次大塊肺栓塞：肺動脈阻塞范圍40%以下，不到兩個(gè)肺葉動脈阻塞。（4）中等栓塞：主肺段或亞肺段動脈阻塞。（5）微栓塞：纖維蛋白凝塊或積聚的血小板進(jìn)入深部細(xì)小的肺血管。肺血栓栓塞，尤其是大面積或次大面積PTE，常為多發(fā)性，但也可為單發(fā)。一般認(rèn)為右側(cè)多于左側(cè)，下肺多于中上肺。國內(nèi)阜外醫(yī)院100例大面積和次大面積PTE的尸檢資料顯示，肺動脈多發(fā)性栓塞占66%，單發(fā)性栓塞占34%，53%累及雙側(cè)肺動脈；右下肺動脈最多（占48%），其余依次為左下肺動脈（29%）、左上支（22%）、右上支（20%）、肺動脈主干（13%）、左、右肺動脈主干（11%）、左舌支（5%）。2. 神經(jīng)反射：交感神經(jīng)縮血管纖維分布于整個(gè)肺動脈系統(tǒng)，而擴(kuò)血管纖維僅分布于直徑700mm以上的肺動脈。健康人休息狀態(tài)下，交感神經(jīng)對肺動脈影響很小，肺動脈的血管張力很低。但PTE時(shí)交感神經(jīng)興奮使肺血管收縮，肺動脈壓增高，右心室壁張力增高及心肌缺血，失代償時(shí)出現(xiàn)右心輸出量下降，右心衰竭。此外，PTE時(shí)位于肺內(nèi)J-受體及肺動脈C-纖維興奮，通過von Bezold-Jarisch反射興奮謎走神經(jīng)，引起呼吸抑制、心動過緩及血壓下降。3. 血管活性物質(zhì)釋放：由于血栓栓子富含纖維蛋白和血小板，血栓在血管內(nèi)移行過程中也可吸附大量的血小板，血小板的聚集和活化釋放大量的血管活性物質(zhì)。雖然正常和完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有天然的抗凝和血管擴(kuò)張作用。但肺動脈壓升高、肺血管剪切力增高、缺氧、中性粒細(xì)胞活化、纖維蛋白及其降解產(chǎn)物的毒性作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并釋放內(nèi)皮來源的血管活性物質(zhì)。這些血小板和內(nèi)皮細(xì)胞來源的血管活性物質(zhì)主要包括縮血管物質(zhì)，如血管內(nèi)皮素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、血栓素A2(TXA2)及過氧化物等；擴(kuò)血管物質(zhì)，如一氧化氮、前列環(huán)素、腺苷、5-羥色胺、內(nèi)皮細(xì)胞來源的超機(jī)化因子（endothelium-derived hyperpolarizing factor, EDFH）及腎上腺髓質(zhì)素等；PTE早期這些血管活性物質(zhì)的綜合作用為肺動脈廣泛而強(qiáng)烈的收縮，致使肺血管阻力在機(jī)械性阻塞的基礎(chǔ)上迅速升高。這種作用可能是PTE早期（1小時(shí)內(nèi)）患者猝死的重要原因之一。此外，血小板活化和內(nèi)皮細(xì)胞損傷還可釋放促凝血和抗凝血物質(zhì)，對血栓的延長和溶解發(fā)揮作用。（二）病理改變1. 病理改變肺動脈及其分支內(nèi)可見各種形狀的栓子。新血栓末端鈍、平滑、且易于與肺動脈剝離，陳舊性血栓則與動脈內(nèi)膜粘連而不易剝離。新鮮血栓切面呈現(xiàn)色澤不同的層次，頭部有較多的纖維素和血小板而呈灰色或淡紅色，尾部含有較多的紅細(xì)胞呈暗紅色。栓子的遠(yuǎn)端血流減少或中斷，近端肺動脈擴(kuò)張。當(dāng)肺動脈主要分支阻塞時(shí)可出現(xiàn)肺動脈主干擴(kuò)張，右心室和右心房擴(kuò)張，室間隔和房間隔左移，肺動脈瓣和三尖瓣相對關(guān)閉不全。此外，急性PTE還可引起右心室和右心房灶性肌漿凝集性壞死，慢性反復(fù)發(fā)作性PTE則右心室肥大、心腔擴(kuò)張、心肌間質(zhì)纖維化及右心腔內(nèi)膜附壁血栓。最終出現(xiàn)急性或慢性肺心病及右心衰竭。肺的血供來自于肺動脈、支氣管動脈雙重供應(yīng)，以及廣泛的側(cè)支循環(huán)，故肺動脈栓塞一般不會出現(xiàn)肺梗死。但在部分患者，尤其是合并嚴(yán)重心、肺疾患的患者可發(fā)生肺梗死。梗死部位呈暗紅色、實(shí)性，胸膜表面有纖維素滲出及局部腫脹。一般認(rèn)為，肺動脈血栓大小與肺梗死不成比例，肺梗死的范圍與患者的預(yù)后也不一定成比例。（三）病理生理改變PTE發(fā)生時(shí)由于血栓機(jī)械性阻塞肺動脈和神經(jīng)、體液因素的共同影響，可出現(xiàn)肺動脈高壓、通氣/血流比例失調(diào)、嚴(yán)重低氧血癥、右心功能不全，以及體循環(huán)淤血、低血壓和休克。此外，一些PTE還可出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張和肺梗死。（一）PTE對循環(huán)功能的影響1. PTE對肺循環(huán)系統(tǒng)的影響 PTE對肺循環(huán)直接影響是引起肺動脈高壓，發(fā)生機(jī)制包括肺動脈機(jī)械性阻塞、神經(jīng)反射和血管活性物質(zhì)釋放。肺動脈高壓，尤其是嚴(yán)重肺動脈高壓不僅增加右心室的壓力負(fù)荷及室壁張力、加重心肌缺血，對左心室亦有諸多不良影響。2. PTE對心臟及體循環(huán)的影響 肺循環(huán)阻力升高及肺動脈高壓是導(dǎo)致右心功能不全的主要因素。PTE的早、中期隨著右心室后負(fù)荷的增加，右心室通過心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)，尚能維持足夠的心輸出量，并不出現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。PTE的晚期或肺動脈壓急劇升高時(shí)，右心室失代償導(dǎo)致心室舒張末期壓力顯著升高，右心排血量下降，心室擴(kuò)張，室間隔左移，三尖瓣返流，右心房擴(kuò)大等急性肺心病的表現(xiàn)。此外，右心房壓力升高可使部分病人（20%~30%）卵圓孔重新開放，混合靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，不僅加重低氧血癥，還可使來源于靜脈系統(tǒng)的血栓直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致腦、腎等重要臟器栓塞，既矛盾栓塞。肺循環(huán)阻塞導(dǎo)致左心房血流減少，左心室末期充盈壓下降。此外，右心擴(kuò)大導(dǎo)致室間隔左移及心包對左心室收縮限制力增加，使左心室順應(yīng)性下降。早期階段通過心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)尚能維持心輸出量，晚期由于左心血流明顯減少及左心室順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心室輸出量明顯降低、出現(xiàn)低血壓或休克。3. PTE對心肌供血及電生理的影響PTE時(shí)由于嚴(yán)重的低氧血癥、低血壓、冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加等因素，導(dǎo)致心肌缺血，心肌酶學(xué)升高，甚至發(fā)生心肌梗死。此外，缺氧和心腔擴(kuò)大還可引起心律失常，可表現(xiàn)為房性或室性期前收縮、心動過速，甚至室顫。（二）對呼吸系統(tǒng)的影響1. PTE對通氣肺功能的影響PTE時(shí)由于血小板大量積聚和活化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致炎性因子如5-羥色胺、組胺、緩激肽、血小板激活因子及內(nèi)皮素、血栓素A2等大量釋放，引起支氣管平滑肌收縮和氣道阻力升高，呼吸功增加。PTE引起的氣道阻力升高往往是一過性的，范圍可遍及全肺，也可局限于梗塞部位，臨床上可表現(xiàn)為呼吸困難和局限或彌漫性哮鳴音。但由于低氧血癥引起呼吸加深及加快，動脈血?dú)舛啾憩F(xiàn)為過度通氣和PaO2降低。2. PTE對換氣功能的影響PTE時(shí)栓子阻塞肺動脈，一方面使肺血流完全或部分中斷，導(dǎo)致相應(yīng)部位的肺組織呈死腔通氣，V/Q增高；另一方面PTE引起的肺泡萎陷、肺不張及支氣管痙攣則可導(dǎo)致V/Q下降及右向左分流。此外，PTE還可使左心輸出量減少，組織灌注不足及呼吸功的增加，以及部分患者卵圓孔開放出現(xiàn)的心臟內(nèi)右向左分流。上述因素綜合作用導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。五、臨床表現(xiàn)PTE臨床表現(xiàn)往往輕重不一，多種多樣，且缺乏特異性，使臨床診斷較為困難。輕癥患者臨床上可完全沒有癥狀，重癥患者則可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、休克，甚至猝死。根據(jù)病理生理改變，可將PTE的臨床表現(xiàn)歸納為肺栓塞及梗死癥候群，如呼吸困難、咳血、胸膜炎性胸痛及發(fā)紺等；肺動脈高壓及右心功能不全癥候群，如頸靜脈擴(kuò)張、右心增大及體循環(huán)淤血等；體循環(huán)灌注不足及休克癥候群，如暈厥、心絞痛樣胸痛、休克及猝死等。（一） 癥狀1. 呼吸困難：在肺栓塞后即刻出現(xiàn)，約占84%~90%，急性PTE表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)發(fā)性PTE表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼吸困難。輕癥或基礎(chǔ)心肺功能好的患者多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，重癥或基礎(chǔ)心肺功能差的患者則表現(xiàn)為休息狀態(tài)下明顯的呼吸困難。不明原因的呼吸困難，尤其是發(fā)生于具有誘發(fā)因素的患者是提示PTE的重要線索之一。2. 胸痛：PTE引起的胸痛可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，前者發(fā)生率較高，約為40%~70%；后者發(fā)生率較低，約為4%~12%。胸膜炎性胸痛主要是由于PTE促使5-羥色胺、組胺等血管活性物質(zhì)釋放，使炎性細(xì)胞向栓塞部位積聚引起局部肺組織炎癥反應(yīng)，當(dāng)炎癥反應(yīng)累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸膜炎性胸痛。胸膜炎性胸痛的出現(xiàn)并不表明一定發(fā)生肺梗死，也可發(fā)生于單純PTE。心絞痛樣胸痛的發(fā)生與心肌缺血缺氧有關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗塞，往往出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間與冠狀動脈痙攣及血流動力學(xué)異常持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。3．暈厥：PTE引起的暈厥多表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失，發(fā)生機(jī)制為血流動力學(xué)異常及腦一過性缺氧，多同時(shí)合并呼吸困難，可伴有暈厥前癥狀，如頭暈、黑蒙和視物旋轉(zhuǎn)等。暈厥可以是PTE唯一首發(fā)癥狀，發(fā)生率約為11%~20%，且其中30%的患者表現(xiàn)為反復(fù)暈厥發(fā)作，故對不明原因的暈厥應(yīng)警惕PTE。4. 煩躁、驚恐及頻死感：約占PTE的55%，多由嚴(yán)重呼吸困難和胸痛引起。因病情嚴(yán)重性不同，臨床表現(xiàn)差異很大，輕者表現(xiàn)為輕度煩躁，重癥患者可有極度驚恐和頻死感。5. 咯血： 約占11%~30%，咯血的原因?yàn)槌鲅苑尾粡埡头喂Ｋ?，咳血量一般較少，多在梗塞后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。6. 咳嗽：約占20%~30%，多為干咳及少量白痰，與PTE引起的炎癥反應(yīng)刺激呼吸道及肺泡有關(guān)，可在梗塞后很快出現(xiàn)，但沒有特異性。7. 心悸：約占10%~18%，多于梗塞后即刻出現(xiàn)，主要由缺氧和快速性心律失常有關(guān)。8. 猝死：約占10%，多由騎跨型血栓堵塞肺動脈主干及其主要分支，以及神經(jīng)體液因素導(dǎo)致的肺動脈廣泛而強(qiáng)烈的收縮，肺循環(huán)阻力突然極度升高所致。猝死是PTE最危重的臨床類型，搶救成功率極低。（二）體征1. 生命體征：呼吸急促，呼吸頻率>30/分，發(fā)生率約為70%，危重患者可以高達(dá)40~50/分，甚至出現(xiàn)呼吸變慢或停止。心動過速，心率常>100/分，發(fā)生率為30%~40%，多為竇性心動過速、室上性心動過速，甚至室性心動過速。血壓改變，肺栓塞的早期由于交感神經(jīng)興奮使體循環(huán)外周血管廣泛收縮，血壓可出現(xiàn)一過性升高；以后隨著神經(jīng)反射作用減弱或消失，血壓恢復(fù)正常。大面積PTE患者可出現(xiàn)血壓降低，甚至休克，并伴有煩躁、惡心、嘔吐、皮膚濕冷或花斑，提示預(yù)后不良。體溫升高，發(fā)生率約為14%~30%，多為低熱，少數(shù)患者出現(xiàn)高熱。2. 呼吸系統(tǒng)的異常體征：PTE時(shí)可出現(xiàn)肺萎陷或不張，如發(fā)生于單側(cè)則可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，膈肌上移及叩診變濁。部分患者病變部位聞及濕羅音及哮鳴音，合并胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。3. 循環(huán)系統(tǒng)的異常體征：循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)肺動脈高壓的體征，右心擴(kuò)大的體征及右心功能不全，體循環(huán)淤血的體征。4. 深靜脈血栓癥的體征：可表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹，壓痛、靜脈曲張及紫紺，部分患者可完成沒有異常表現(xiàn)。六、輔助檢查（一）動脈血?dú)夥治?. 低氧血癥：發(fā)生率可高達(dá)88%，尤其多見于大面積PTE，發(fā)病機(jī)制包括肺內(nèi)、心內(nèi)分流，通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙。盡管低氧血癥是PTE重要表現(xiàn)，但仍有少部分患者，尤其是既往健康的年輕患者，PaO280mmHg。故PaO2正常并不能除外PTE。2. 肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]增大：發(fā)生率80%~100%，其中累及2個(gè)肺葉以上的大面積肺栓塞陽性率更高。PTE后血流阻塞、反射性血管痙攣及通氣/血流比例失調(diào)是造成[P(A-a)O2]增大的主要原因。P(A-a)O2與栓塞的面積、患者年齡及基礎(chǔ)心肺功能正相關(guān)。3．其它指標(biāo)：PTE時(shí)由于缺氧引起的呼吸加深加快，體內(nèi)二氧化碳排除增多，56%~53%的患者PaCO2下降，pH升高，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。此外，PTE時(shí)還可出現(xiàn)呼吸末二氧化碳分壓下降及死腔增加?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)低氧血癥、肺泡-動脈氧分壓差增大及呼吸性堿中毒對診斷PTE有重要意義，但應(yīng)排除患者基礎(chǔ)心肺功能及其它疾病對動脈血?dú)庵笜?biāo)的影響。（二）D-二聚體檢測D-二聚體為纖維蛋白降解過程中的產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平升高反映了機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，血栓栓塞性疾病早期即可升高。但由于一些生理因素，如妊娠、口服避孕藥，以及許多疾病，如腦血管意外、冠心病、糖尿病、病毒性肝炎、惡性腫瘤、腎病、嚴(yán)重感染、膿毒癥均可出現(xiàn)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活而使D-二聚體升高，故血漿D-二聚體水平升高不能診斷PTE，但血漿D-二聚體水平正?？苫境釶TE。由于PTE發(fā)生后血漿D-二聚體水平升高持續(xù)時(shí)間較長，故重復(fù)檢查對判定PTE的復(fù)發(fā)意義有限。但由于血漿D-二聚體水平受溶栓和抗凝治療的影響較大，可作為評價(jià)治療效果的指標(biāo)之一。使用肝素、低分子肝素及華法林治療后血漿D-二聚體水平應(yīng)逐漸下降，表明治療有效，否則提示抗凝治療無效或劑量不足。溶栓治療后由于纖維蛋白大量溶解，血漿D-二聚體水平表現(xiàn)為急劇升高后迅速下降，如血漿D-二聚體水平升高后維持在高水平或無明顯升高，則提示溶栓藥物用量不足。（三）心電圖表現(xiàn)PTE急性期由于缺氧、血管活性物質(zhì)大量釋放、肺動脈壓力升高及右心后負(fù)荷增加導(dǎo)致的右心心肌細(xì)胞壁張力增加，ECG可出現(xiàn)多種異常表現(xiàn)。PTE急性期ECG異常表現(xiàn)包括各種心律失常、非特異性ST/T波改變、右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、心電軸右偏、SⅠ、QⅢ或SⅠ、QⅢ、TⅢ征及右束支傳導(dǎo)阻滯。其中SⅠ、QⅢ、TⅢ征、電軸右偏和右束支傳導(dǎo)阻滯為急性肺心病的特征性表現(xiàn)，對診斷PTE有一定幫助，此外，ECG的動態(tài)變化對PTE的診斷更有幫助。由于上述ECG表現(xiàn)并非PTE所特有，即使出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ征也不能確診PTE。但典型病史、臨床表現(xiàn)及急性肺心病的特征性ECG表現(xiàn)高度提示PTE，此外，ECG檢查還可幫助除外急性心肌梗塞的診斷。（四）超聲心動圖檢查超聲心動圖對PTE的診斷作用主要表現(xiàn)為直接檢出右心室、右心房及肺動脈內(nèi)血栓回聲，診斷PTE導(dǎo)致的急性肺心病，以及對溶栓或抗凝治療效果進(jìn)行評價(jià)三個(gè)方面。1. 超聲心動圖對右心腔及肺動脈血栓的直接診斷作用：由于二維超聲心動圖只能顯示右心腔、肺動脈主干和左右肺動脈分支近端水平，故僅能檢出阻塞上述部位的栓子，陽性率在15%左右。超聲心動圖檢出上述部位的血栓是診斷PTE的直接證據(jù)，可確定診斷。文獻(xiàn)報(bào)道二維超聲可觀察到團(tuán)塊狀、水草樣等不同形態(tài)的血栓，且可呈高密度、低密度及混合密度。新鮮血栓一般回聲密度較低，而陳舊血栓回聲密度則不均勻。二維超聲心動圖也常常漏診右心系統(tǒng)血栓，主要原因是患者肥胖、肺氣腫使圖像清晰度變差，新鮮血栓回聲密度接近血液而易于忽略，肺動脈內(nèi)附壁血栓機(jī)化常與血管壁融為一體而與血管壁難于區(qū)別，以及不能檢出肺動脈遠(yuǎn)端以下的血栓。此外，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)團(tuán)塊回聲時(shí)還應(yīng)與心臟腫瘤及感染性心內(nèi)膜炎的贅生物鑒別。心房粘液瘤是最常見的心臟腫瘤，多有蒂與瘤體相連，右心房內(nèi)粘液瘤多附著于房間隔，舒張期瘤體隨血流向三尖瓣移動，收縮期回到右心房。感染性心內(nèi)膜炎的贅生物多附著于三尖瓣，并伴有三尖瓣的破壞。經(jīng)食管超聲心動圖可使肺動脈及其分支內(nèi)血栓的檢出率明顯提高，有些報(bào)道可高達(dá)70%，與肺動脈血管造影、胸部增強(qiáng)CT對PTE的診斷效率接近。但由于該項(xiàng)檢查屬介入性操作，一些危重病人及有食管疾病者的檢查受到限制。2. 超聲心動圖對急性肺心病的診斷：急性PTE時(shí)肺動脈的阻塞及反射性痙攣使肺動脈壓急劇升高，右心后負(fù)荷增加而出現(xiàn)一系列急性肺心病的表現(xiàn)。此時(shí)超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右心擴(kuò)大，在心尖四腔心切面右心室與左心室橫徑及右心房與左心房橫徑比值>1.1；右心室壁運(yùn)動幅度明顯減弱，甚至運(yùn)動消失；室間隔形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，心臟舒張末期和收縮末期室間隔呈平直或彎向左心室（正常情況下，由于左心室壓力高于右心室，室間隔通常彎向右心室）；肺動脈增寬；大面積或次大面積肺栓塞時(shí)出現(xiàn)右心功能不全及衰竭的表現(xiàn)。超聲多普勒可發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流。在沒有基礎(chǔ)心臟病的情況下，出現(xiàn)上述急性肺心病的表現(xiàn)對PTE的診斷具有重要的輔助價(jià)值，但不能確定診斷。因非大面積PTE較少引起肺動脈壓升高和右心腔改變，故超聲心動圖的診斷作用有限。此外，對既往存在右心疾病的患者，如慢性肺心病、原發(fā)或繼發(fā)性肺動脈高壓等，超聲心動圖的診斷作用亦較差。3．超聲心動圖對治療效果的評價(jià)：急性大面積或次大面積PTE溶栓治療后，超聲心動圖最短在24小時(shí)即可觀察到肺動脈壓下降和右心腔縮小。通過治療后不同時(shí)間點(diǎn)的超聲心動圖檢查有助于評價(jià)治療效果和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。此外，超聲心動圖還可直接觀察右心腔和肺動脈主干內(nèi)栓子的消失情況。（五）普通X線胸片檢查普通X線胸片方便、快捷，可在床旁進(jìn)行，是診斷PTE的重要檢查方法之一。普通X線胸片對急性PTE的診斷作用主要表現(xiàn)在：1）發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓的征象，提示繼續(xù)尋找原因；2）急性PTE的間接征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理稀疏、纖細(xì)、僵直及透亮度增高，而非栓塞區(qū)域則表現(xiàn)為肺紋理相對增多、扭曲、增粗及透亮度下降，兩者形成鮮明對比。3）發(fā)生肺梗死時(shí)表現(xiàn)為靠近肺野外圍，尖端指向肺門的三角形實(shí)變陰影，并常伴有胸膜反應(yīng)及少量胸腔積液，以及患側(cè)膈肌升高和運(yùn)動受限。4）除外肺部其他病變，如自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、肺部感染等疾病。值得提出的是，普通X線胸片屬非特異性檢查，發(fā)現(xiàn)上述異常改變并不能確定診斷，而正常X線胸片也不能除外PTE的診斷。（六）胸部CT胸部螺旋CT及電子束CT血管造影（CTA）是確診PTE的無創(chuàng)檢查方法之一，與“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)肺動脈造影相比，敏感性約為90%，特異性約為92%。CTA可以清楚顯示肺段以上肺動脈，對腔內(nèi)血栓做出準(zhǔn)確診斷。CTA雖然對亞段肺動脈也可清楚顯示，但由于管腔較細(xì)而難于對腔內(nèi)充盈缺損進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，故對亞段及以下肺動脈血栓的診斷價(jià)值有限。PTE時(shí)胸部CTA的異常征象可歸納為直接征象，既肺動脈血管腔內(nèi)充盈缺損，和由PTE引起的間接征象。1. PTE的直接征象CTA診斷PTE的直接征象包括：1）受累肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損，依據(jù)栓子的大小、新鮮或陳舊程度的不同，可表現(xiàn)為管腔中心型缺損、偏心缺損或附壁缺損，以及不同程度的動脈管腔狹窄。2）動脈管腔被栓子完全阻塞而呈杯口狀、不規(guī)則圓杵狀或斜坡狀阻斷。血管完全阻斷不易判斷栓子的新舊程度，但新鮮血栓梗阻的血管直徑較正常飽滿，而陳舊血栓梗阻血管直徑則較正常為窄。3）漂浮征：電子束CT電影監(jiān)測可見血栓在動脈管腔內(nèi)飄動，也可表現(xiàn)為管腔蜂窩狀缺損，均為急性PTE的征象。4）管壁不規(guī)則及鈣化為慢性PTE的征象。2. PTE的間接征象PTE的間接征象是指PTE造成的肺組織、肺循環(huán)、右心腔及體循環(huán)的繼發(fā)性改變，而在縱隔窗或肺窗出現(xiàn)的異常征象。1）馬賽克征：血管栓塞區(qū)域血流灌注減少，與血流正?；蜻^度灌注區(qū)域形成明顯的密度差，在肺窗表現(xiàn)為黑白相嵌的征象。其它疾病，如支氣管擴(kuò)張也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)。2）肺梗死：為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的三角型陰影，可以中心溶解形成含氣或含液腔。陳舊性肺梗死可表現(xiàn)為斑片、瘢痕和條索影。3）胸腔積液：多發(fā)生于肺梗死同側(cè)，一般為少量積液。4）肺動脈壓的征象：根據(jù)肺動脈梗塞的部位和范圍可表現(xiàn)為主肺動脈或/和左右肺動脈擴(kuò)張，而肺段以下動脈相對變細(xì)，以及右心室增大出現(xiàn)的征象。此外，胸部CT還可診斷或除外其它肺部疾病。CTA是技術(shù)依賴性很強(qiáng)的檢查方法，正確的檢查方法是診斷PTE的基礎(chǔ)。其中，造影劑的選擇、劑量、注射速度、掃描間隔時(shí)間，以及掃描的范圍及層厚對成功進(jìn)行CTA檢查都至關(guān)重要。三維重建有助于清楚顯示PTE。此外，正確閱讀CTA是診斷PTE的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)與放射科醫(yī)師密切協(xié)助，共同提高診斷PTE的準(zhǔn)確率。（七）磁共振成像磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是一種無創(chuàng)傷、無射線的影像學(xué)技術(shù),與PTE診斷有關(guān)的技術(shù)包括常規(guī)MRI、磁共振肺動脈造影（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振肺灌注（magnetic resonance pulmonary perfusion ，MRPP）。PTE時(shí)，三種技術(shù)的影像學(xué)征象及診斷價(jià)值也各不相同。1. 常規(guī)MRI：可直接顯示中心型PTE栓子，表現(xiàn)為管腔內(nèi)異常信號。而對外周型PTE，常規(guī)MRI的異常征象則沒有特異性。除了直接顯示肺動脈管腔內(nèi)栓子外，常規(guī)MRI還可顯示主肺動脈或/和左右肺動脈主干顯著擴(kuò)張，右心房、右心室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動減弱，室間隔僵直或突向左心室側(cè)，左心房、左心室縮小等。此外，常規(guī)MRI也可顯示肺梗死的異常信號。常規(guī)MRI由于受血液流入增強(qiáng)效應(yīng)的干擾，以及血液渦流、呼吸及心臟搏動產(chǎn)生偽影的影響，對PTE的診斷價(jià)值有限。2.MRA：與X線肺動脈造影不同，MRA不是血管腔本身成像，而是血流成像。應(yīng)用Gd-DTPA進(jìn)行首次通過增強(qiáng)MRA的方法可完全顯示肺段及段以上肺動脈，對肺亞段動脈的顯示率亦可高達(dá)81%，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損、分支缺失及局限性擴(kuò)張等征象。與“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)肺動脈造影相比，敏感性為75%~100%，特異性為95%~100%。如果沿肺動脈走形進(jìn)行圖像多方位重建，可顯示肺動脈5~6級分支水平，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。3. MRPP：與肺放射性核素肺灌注顯像相比，MRPP顯示肺灌注缺損的敏感性為69%，特異性為91%，與肺放射性核素肺灌注顯像的符合率很高，診斷效果相似。將MRA與MRPP聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步提高診斷PTE的準(zhǔn)確性。（八）放射性核素肺顯像放射性核素肺顯像是確診PTE的無創(chuàng)診斷技術(shù)之一，包括肺灌注顯像、肺通氣顯像和下肢深靜脈顯像。其中，肺灌注/通氣顯像對確診PTE有重要作用，但對其診斷的特異性還存在爭議，也不能直接顯示血栓的位置及區(qū)別新鮮和陳舊血栓。近年來，采用放射性核素標(biāo)記的抗血栓成分（血小板和纖維蛋白）的單克隆抗體（McAb）能特異性地與新鮮血栓結(jié)合，顯示血栓的大小及形態(tài)，在血栓定位診斷及新舊程度方面有較好的應(yīng)用前景。1. 肺灌注顯像：靜脈注射99mTc標(biāo)記的聚合人血清白蛋白(MAA)微粒（直徑20~90mm），可一過性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動脈內(nèi)，嵌頓的微粒數(shù)量與局部血流量成正比。通過體外測定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量。由于注射的99mTc-MAA微粒數(shù)量有限，僅阻塞全部肺毛細(xì)血管或肺小動脈的1/500，故不會引起任何血流動力學(xué)的變化。99mTc-MAA在肺內(nèi)的半衰期為2~6小時(shí)，最終被巨噬細(xì)胞吞噬分解。肺灌注顯像多采用8個(gè)體位的多體位平面顯像法，即前位、后位、右前斜位、左前斜位、右側(cè)位、左側(cè)位、右后斜位和左后斜位。異常征象包括肺部放射性分布不均勻和局部放射性減低或缺失，PTE典型改變?yōu)榉尉植砍省靶ㄐ巍被虺史稳~、段分布的缺損。引起上述異常征象的原因包括：1）肺血管病變，如PTE、肺梗死、各種原因的肺動脈炎癥及狹窄等；2）肺實(shí)質(zhì)的病變，如肺部炎癥、COPD、肺大泡及肺不張等；3）肺外病變，如膈肌升高、氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、胸廓畸形等。因此，單獨(dú)肺灌注顯像異常診斷PTE的特異性較差，但結(jié)合胸部X線檢查、肺通氣顯像及下肢血管超聲和下肢灌注顯像，以及肺灌注缺損是否呈葉、段分布的征象，診斷PTE的準(zhǔn)確性可達(dá)87%~95%。2. 肺通氣顯像：是指將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi)，再用放射性顯像裝置探測雙肺內(nèi)的放射性分布。由于放射性在肺內(nèi)的分布與局部通氣量成正比，故通過體外顯像可以評估雙肺通氣功能及肺泡的氣體交換功能。肺通氣的顯像劑一是放射性惰性氣體，如133Xe通氣顯像；另一類為放射性氣溶膠，如99mTc-DTPA肺顯像。正常133Xe通氣顯像呈放射性分布自上而下由低向高移行，但無局部放射性的異常改變。異常影像主要表現(xiàn)為局部放射性減低或缺損，提示有氣道狹窄或/和通氣功能障礙。99mTc-DTPA肺顯像的正常影像為雙肺形態(tài)完整，放射性分布基本均勻，周邊放射性略低，與肺灌注顯像基本一致。但氣溶膠容易在大氣道沉積，可使喉頭和大氣道顯影。異常影像主要表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。3. 放射性核素下肢深靜脈顯像：是目前診斷下肢深靜脈血栓較為常見的無創(chuàng)方法，可與肺灌注顯像一次完成。從足背靜脈注入放射性顯影劑，一般為99mTc-MAA，以大視野進(jìn)行即刻動態(tài)顯像和延遲顯像。正常影像順序?yàn)殡桁o脈、腘靜脈、股靜脈、盆腔靜脈和下腔靜脈依次顯影，靜脈形態(tài)連貫，血管壁邊緣光滑、整齊、充盈良好，無側(cè)支循環(huán)形成。延遲顯像無明顯放射性滯留。由于股靜脈較深，有時(shí)顯影較淡甚至不顯影，髕骨遮擋也可使腘靜脈顯影較淡，應(yīng)與異常陰影相鑒別。下肢靜脈阻斷部位表現(xiàn)為靜脈顯影中斷，阻斷遠(yuǎn)端血管形態(tài)擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)自遠(yuǎn)端繞過阻塞部位。靜脈瓣膜不全使靜脈回流緩慢，靜脈形態(tài)迂曲、擴(kuò)張、粗細(xì)不均，呈“串珠樣”改變，延遲顯像可有放射性滯留。4. 肺通氣-灌注顯像：肺通氣（V）與灌注（Q）是否匹配，以及X線胸片是否正常對PTE的診斷價(jià)值顯著高于單純肺灌注顯像。一般將V/Q顯像對PTE的診斷作用分為高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四級。1）高度可能性：①2個(gè)或2個(gè)以上肺段大部分（75%）V/Q不匹配（肺通氣顯像正常，而相對應(yīng)的灌注顯像呈典型缺損）；②1個(gè)肺段大部分（75%）和2個(gè)或2個(gè)以上肺段部分（25%~75%）V/Q不匹配；③4個(gè)以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配。2）中度可能：①1個(gè)肺段大部分和1個(gè)肺段部分V/Q不匹配；②1~3個(gè)肺段部分V/Q不匹配；③1個(gè)肺段V/Q不匹配，X線胸片正常。3）低度可能性：①1個(gè)或1個(gè)以上肺段灌注顯像異常，但異常范圍明顯小于X線胸片；②2個(gè)或2個(gè)以上V/Q匹配的肺段性缺損，X線胸片正常；③肺灌注缺損區(qū)是由胸腔積液、心臟擴(kuò)大、肺門突出、主動脈增寬、縱隔增寬或膈肌抬高所致；④小于1個(gè)肺段范圍的灌注異常而X線胸片正常。4）正常：肺通氣、灌注顯像均正常。（九）有創(chuàng)肺動脈造影肺動脈造影是指經(jīng)過外周靜脈（一般為右側(cè)股靜脈或肘正中靜脈），將右心導(dǎo)管前端放置在主肺動脈或左、右肺動脈，快速注入碘造影劑并行肺動脈影像紀(jì)錄。肺動脈造影不僅可顯示PTE的部位、范圍、程度及血流動力學(xué)資料，被公認(rèn)為診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”；還可同時(shí)進(jìn)行介入性治療，如血栓的機(jī)械消融、局部溶栓治療及下腔靜脈濾器置入等。近年來，由于無創(chuàng)檢查技術(shù)，如胸部CTA、MRA及肺灌注-通氣顯像日益成熟，以及該項(xiàng)技術(shù)需要一定的技術(shù)和設(shè)備，具有一定的創(chuàng)傷，有一定的并發(fā)癥和死亡率，故主要應(yīng)用于疑難病例的鑒別診斷或/和同時(shí)需要進(jìn)行介入治療者。肺動脈造影的適應(yīng)癥為：1）無創(chuàng)檢查，如胸部CTA、MRA、V/Q顯像不能確診的疑難病例，如需要與原發(fā)性肺動脈高壓、動脈炎、肺動脈腫瘤相鑒別者；2）臨床高度懷疑PET，但胸部CTA、MRA及核素V/Q顯像之間有矛盾而不能確診者；3）需要進(jìn)行介入治療或局部溶栓者；4）需要血流動力學(xué)資料者。PTE時(shí)肺動脈造影主要表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、血管完全阻塞、外周血管缺失、肺實(shí)質(zhì)呈楔形灌注缺損，以及未受累血管由于血流再分配導(dǎo)致的增粗和扭曲等異常征象。此外，肺動脈造影還有助于區(qū)別新鮮血栓和陳舊性血栓，為溶栓治療提供依據(jù)。（十）其它檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌酶學(xué)、肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)等檢查雖對PTE沒有直接診斷價(jià)值，但對診斷其它疾病和評價(jià)疾病的嚴(yán)重性有一定的意義。七、PTE的診斷策略、臨床分型及鑒別診斷（一）PTE的診斷策略PTE發(fā)病率高，未經(jīng)治療者致殘率和致死率很高，而及時(shí)診斷和正確治療可使病死率由30%降至8%。此外，由于PTE患者就診時(shí)多病情較重，臨床表現(xiàn)多種多樣，涉及多個(gè)學(xué)科，以及一些醫(yī)師對本病認(rèn)識仍然不足，知識欠缺，在我國漏診率及誤診率仍然較高。因此，提高對本病的認(rèn)識，建立正確的臨床診斷和治療流程（見圖1）及診斷策略至關(guān)重要。PTE的診斷策略主要包括疑似診斷、確定診斷和尋找病因及危險(xiǎn)因素。1．疑似診斷：包括常見危險(xiǎn)因素、臨床特征性表現(xiàn)、常規(guī)輔助檢查、D-二聚體及超聲檢查。1）PTE的危險(xiǎn)因素很多，包括遺傳因素和獲得性因素。其中，一些危險(xiǎn)因素難于發(fā)現(xiàn)及診斷；而另一些危險(xiǎn)因素常常成為疑診PTE的重要線索，如DVT、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、骨折、顱腦脊柱外科手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、腦血管意外及經(jīng)大靜脈介入性操作等，甚至長途空中旅行后出現(xiàn)PTE的特征性臨床表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑本病，并進(jìn)行相關(guān)檢查。DVT與PTE關(guān)系密切，DVT患者中60%~70%發(fā)生PTE，故兩者統(tǒng)稱為VTE。這些危險(xiǎn)因素往往首先引起DVT，進(jìn)而發(fā)展為PET。2）臨床特征性表現(xiàn)：雖然PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，與其它許多疾病難于區(qū)別。但本病多存在危險(xiǎn)因素，且起病突然，其中一些癥狀和體征也具有一定的特征性，可提示本病的可能。①不明原因的呼吸困難和胸痛，其中呼吸困難的程度因栓塞的范圍不同而差別很大，輕癥患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，重癥患者則可休息狀態(tài)下出現(xiàn)極度呼吸困難。尤其具有PTE危險(xiǎn)因素，沒有心肺疾病病史者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和胸痛應(yīng)及時(shí)想到本病。②不明原因的暈厥：往往提示大面積PTE。③呼吸困難伴有右心功能不全的表現(xiàn)。④提示PTE的體征包括紫紺、呼吸頻率增快、三尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等。⑤呼吸困難、咳血、胸痛“三聯(lián)征”提示肺梗死，而在PTE患者則很少出現(xiàn)。3）常規(guī)輔助檢查：血常規(guī)及胸部X線平片雖然對PTE沒有太大診斷價(jià)值，但可除外重癥肺炎、自發(fā)性氣胸及胸腔積液等肺部疾病。動脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、呼吸性堿中毒及肺泡-動脈血氧分壓差增大，但部分患者的結(jié)果可正常。部分PTE患者心電圖為急性肺心病的表現(xiàn)，對診斷有一定意義。此外，心電圖及心肌酶學(xué)對除外急性心肌梗塞有重要意義。4）血漿D-二聚體：VTE患者中普遍升高，但其它疾病，如感染及非感染性炎癥、創(chuàng)傷及某些血液系統(tǒng)疾病等也可升高。故血漿D-二聚體診斷PTE的敏感性雖可達(dá)92%~100%，但特異性僅為40%左右，目前主要作為排除診斷指標(biāo)。5）超聲檢查：心臟彩色超聲可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張、右心室、右心房擴(kuò)大，室間隔位移等間接征象，但一般不能確診PTE；少數(shù)情況下，經(jīng)體表或經(jīng)食道超聲可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端和右心腔血栓，可作為診斷PTE的直接證據(jù)。下肢超聲及血管多普勒發(fā)現(xiàn)DVT對PTE的診斷有重要價(jià)值。2. 確定診斷：對臨床疑似診斷的患者應(yīng)盡快安排下一步檢查，獲得影像學(xué)客觀證據(jù)，明確PTE的診斷及栓塞的部位和范圍，為正確選擇治療方法提供依據(jù)。確診PTE的方法包括無創(chuàng)傷檢查CTA、肺通氣/灌注顯像及MRA，以及有創(chuàng)的肺動脈造影檢查。詳見輔助檢查。3. 確定病因及危險(xiǎn)因素：對疑似診斷或確定診斷的患者，應(yīng)進(jìn)一步尋找栓子的來源及VTE的危險(xiǎn)因素，對選擇治療方法，抗凝治療的療程及預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。（二）PTE的臨床分型PTE病情的嚴(yán)重性差異很大，可從沒有癥狀到猝死，故為了判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療必須對其病情的嚴(yán)重性進(jìn)行評價(jià)，一般分為大面積和非大面積PTE。1. 大面積PTE：以休克或低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg，且持續(xù)15分鐘以上，并除外了新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒等疾病導(dǎo)致的血壓下降。大面積PTE多為大塊栓子阻塞肺動脈主干或其主要分支所致，但由于患者基礎(chǔ)情況和神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)不同，對病情的嚴(yán)重性亦有較大的影響。大面積PTE的血流動力學(xué)障礙可表現(xiàn)為持續(xù)存在及進(jìn)行性加重，也可因栓子在血管內(nèi)移動、破碎及神經(jīng)體液因素的減弱或消失而在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。大面積PTE病情兇險(xiǎn)、死亡率高，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快溶解血栓，解除肺動脈阻塞。圖1：PTE診斷治療流程圖根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線胸片及心動圖懷疑PE下肢是否具有急性DVT的癥狀和體征如果沒有禁忌癥，應(yīng)開始肝素治療下肢超聲多普勒或血流阻抗體積描記術(shù)開始治療1. 繼續(xù)評估PE的可能性2. 患者是否耐受靜脈造影劑胸部增強(qiáng)CT或磁共振血管造影肺灌注/通氣掃描結(jié)果陰性且臨床可能性低陽性且臨床可能性較大檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符停止治療開始治療多普勒肺血管超聲檢查或肺動脈血管造影開始治療是DVT+DVT-是否血栓+血栓- 引自：Critical Care Medicine2. 非大面積PTE：是指不符合大面積PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對較輕，以抗凝治療為主。3. 次大面積PTE：是指血流動力學(xué)穩(wěn)定，但臨床上具有右心功能不全的癥狀和體征，超聲心動圖出現(xiàn)右心室運(yùn)動功能減弱的表現(xiàn)。次大面積PTE是非大面積PTE中較重的一個(gè)亞型。此外，非大面積、次大面積和大面積PTE的臨床表現(xiàn)并非一成不變，非大面積PTE可因再次栓塞而加重，大面積PTE也可短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。4. 慢性栓塞性肺動脈高壓：由于反復(fù)、多次發(fā)生PTE，導(dǎo)致肺動脈高壓，應(yīng)與其它原因所致的肺動脈高壓鑒別。（三）鑒別診斷由于PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，常常被漏診或誤診為其它疾病，而延誤治療，故對臨床疑似PTE的患者，應(yīng)通過詳細(xì)的病史、體檢及相應(yīng)輔助檢查與下列疾病鑒別：①心血管疾?。杭毙孕募」Ｈ?、冠心病心絞痛、心肌病、急性心包填塞、主動脈夾層動脈瘤、大動脈炎等。②呼吸疾病：嚴(yán)重呼吸道感染及肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重、原發(fā)性肺動脈高壓及急性胸膜炎等。③其它疾?。喊d癇、血管神經(jīng)性暈厥及高通氣綜合征等。八、治療（一）一般治療1. 疑似或確診的PTE患者應(yīng)絕對臥床休息，并避免過度屈曲下肢，保持大便通常，避免用力，以免下肢血管壓力突然升高，使血栓再次脫落形成新的危機(jī)生命的栓塞。對大面積PTE患者，應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)治療病房，并密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及動脈血?dú)庾兓坏┎∏樽兓S時(shí)處理。胸痛嚴(yán)重者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，但對循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者應(yīng)避免使用具有擴(kuò)血管作用的嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。對有焦慮和煩躁患者，應(yīng)給予精神安慰或鎮(zhèn)靜藥?？勺们榻o予抗菌藥物，以預(yù)防肺部感染或治療深靜脈炎。留置靜脈套管針，以免溶栓后因反復(fù)靜脈穿刺而引起局部血腫。2. 呼吸支持治療：對低氧血癥患者應(yīng)根據(jù)缺氧的程度分別給予鼻導(dǎo)管、文丘里面罩或儲氧面罩吸氧，使動脈血氧分壓>60mmHg，血氧飽和度>90%。對吸氧不能糾正低氧血癥的大面積PTE患者可及時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。為了盡量避免正壓通氣及高PEEP加重已經(jīng)存在的右心衰竭，應(yīng)盡量使用保護(hù)性機(jī)械通氣策略。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免氣管切開，以免溶栓后局部出血。保持呼吸道通暢，合并支氣管痙攣時(shí)酌情給予支氣管擴(kuò)張劑。3.循環(huán)支持治療：循環(huán)衰竭是急性PTE致死的主要原因之一，對存在低血壓、休克的患者應(yīng)迅速給予擴(kuò)容及血管活性藥物治療，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，為進(jìn)行溶栓或抗凝治療贏得時(shí)間。對于有嚴(yán)重右心衰竭的患者，擴(kuò)容可能增加心室張力，誘發(fā)心肌缺血，加重右心衰竭，故應(yīng)盡早使用血管活性藥物。由于PTE合并休克的特殊性，擴(kuò)容及血管活性藥物的使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則，并密切觀察治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）抗凝治療抗凝是治療PTE的基本方法，能預(yù)防血栓形成，并由于內(nèi)源性纖維蛋白溶解作用使已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。急性非大面積PTE單純抗凝治療即可改善癥狀，降低病死率，嚴(yán)重出血的發(fā)生率僅為溶栓治療的1/4；急性大面積PTE溶栓后的抗凝治療對強(qiáng)化溶栓效果及防止再栓塞至關(guān)重要；對有危險(xiǎn)因素者，長期抗凝可顯著減低DVT和PTE的復(fù)發(fā)率。因此，熟知抗凝治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、抗凝治療的新觀點(diǎn)，以及抗凝并發(fā)癥的處理等非常必要。1. 適應(yīng)癥：①不伴有肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE患者；②高度疑似PTE，且無溶栓禁忌癥的患者；③急性大面積PTE溶栓治療后的序貫抗凝治療；④具有PTE危險(xiǎn)因素患者的預(yù)防治療。2. 禁忌癥：包括活動性出血（不包括肺梗死引起的咳血），凝血機(jī)制障礙，未控制的嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重肝腎功能不全，近期大手術(shù)，妊娠前3個(gè)月及產(chǎn)前6周，以及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包積液及動脈瘤。消化性潰瘍患者不用華法林，但可使用低分子肝素。對于確診PTE的患者，上述情況均屬相對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)抗凝治療效益/風(fēng)險(xiǎn)比，并充分征求患者及家屬的意見，決定是否抗凝治療。3. 藥物抗凝治療的新觀點(diǎn)1）普通肝素（SH）：平均分子量為15000，主要通過與抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，使以絲氨酸為活性中心的凝血酶（凝血因子Ⅱa）、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa失活，其中對凝血酶的滅活作用最快。為了盡快達(dá)到抗凝的目標(biāo)，減少PTE復(fù)發(fā)及出血的并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者的體重個(gè)體化給藥。急性PTE時(shí)，SH首劑負(fù)荷量80IU/kg（約5000~10000IU）靜脈推注，繼之以18IU/(kg.h)的速度泵人；或先靜脈滴注3000~5000IU，然后按250IU/kg，Q12h間斷皮下注射。有研究表明，與首劑5000IU，繼之1000IU/h的常規(guī)給藥相比，根據(jù)體重的個(gè)體化給藥顯著減少PTE的復(fù)發(fā)及出血發(fā)生率。此外，還應(yīng)根據(jù)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)調(diào)整用量（見表1），使SH的劑量更為個(gè)體化。APTT(秒) 劑量調(diào)整 其它措施 測定APTT IU/(kg.h) 間隔時(shí)間（h）<35（或<1.2倍正常對照值） +4 增加1次沖擊量80IU/kg 635~45(1.2~1.5倍正常對照值) +2 增加1次沖擊量40IU/kg 646~70(1.5~2.3倍正常對照值) 0 0 671~90(2.3~3.0倍正常對照值) -2 0 6>90（>3倍正常對照值） -4 或停藥1h 6因APTT對SH抑制凝血酶Ⅹa和Ⅸa的作用較敏感，故常作為肝素抗凝的監(jiān)測指標(biāo)。APTT達(dá)正常對照值的1.5倍時(shí)為肝素起效的閾值，達(dá)1.5~2.5倍時(shí)為抗凝治療適當(dāng)范圍。特別是在治療的初期，應(yīng)將APTT調(diào)整到正常對照值的2.0，以減少VTE的復(fù)發(fā)。對于使用很大肝素劑量APTT仍然不能達(dá)到治療范圍者，應(yīng)進(jìn)行血漿肝素濃度監(jiān)測，如達(dá)到0.35~0.71IU/ml血漿抗Ⅹa水平，則不需再增加肝素用量。一般SH有效抗凝治療5~7天，且病情穩(wěn)定后過度到口服抗凝治療。2）低分子肝素（LMWH）：是SH的短鏈劑，與SH相比，具有皮下注射藥物吸收完全，生物利用度高達(dá)90%以上，生物半衰期較長，安全性高和不需監(jiān)測凝血指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床廣泛使用的抗凝新藥，有取代SH的趨勢。LMWH的治療劑量也應(yīng)根據(jù)患者體重個(gè)體化給藥。此外，不同的LMWH制劑因抗Ⅹa：Ⅱa比值不同，推薦治療劑量各不相同，且藥代動力學(xué)、治療作用及安全性也有一定差異，故應(yīng)按表2推薦的劑量給藥。絕大多數(shù)患者使LMWH藥品名 劑量 使用方法 最短治療時(shí)間那屈肝素（nadroparin,速避凝） <50kg，0.4ml 每日2次 5天 50~59kg，0.5ml 60~69kg，0.6ml 70~79kg，0.7ml80~89kg，0.8ml>90kg，0.9ml依諾肝素（Enoxaparin,克賽） 100IU/kg Q12h 10天達(dá)肝素鈉（Dalteparin,法安明） 200IU/kg 每日1次 5天瑞肝素鈉（Reviparin） 35~45kg，3500IU 每日2次 5天 45~60kg，4200IU >60kg，6300IU亭扎肝素鈉（Tinzaparin） 175IU， 每日1次 5天用安全，不需要檢測血漿抗Ⅹa因子濃度，但重度肥胖、孕婦、出血傾向及肌酐清除率<30ml/min者出血危險(xiǎn)性增加，應(yīng)監(jiān)測血漿Ⅹa因子活性（維持在0.4~1.0IU/ml）。肝素引起血小板減少患者禁用LMWH。3）維生素K拮抗劑：抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使氧化型無活性維生素K不能成為有活性的還原型維生素K，從而干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，停留在無活性的前體階段而達(dá)到抗凝的目的。因此類藥物對已活化的凝血因子無作用，起效慢，故不適合靜脈血栓形成的急性期，一般在SH或LMWH治療1~3天或達(dá)到治療作用后，口服維生素K拮抗劑而開始維持階段的治療，防止血栓形成，預(yù)防復(fù)發(fā)。最常用的維生素K拮抗劑為華法林，首劑3~5mg，維持量1.5~3mg。其它藥物包括新抗凝，首劑2~4mg，維持量1~2mg。雙香豆素首劑200mg，次日100mg，維持量25~75mg/d。一般根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化單位（INR）調(diào)整劑量，使INR維持在2.0~3.0之間。因自然抗凝物質(zhì)蛋白C和蛋白S半衰期僅6~8小時(shí)，華法林等口服抗凝藥可使之在最初幾天消耗完畢，使血液呈一過性高凝狀態(tài)，故最初幾天應(yīng)與SH或LMWH合用。華法林等口服抗凝藥的療程應(yīng)根據(jù)VTE的危險(xiǎn)因素是否明確，或能否去除而定。危險(xiǎn)因素明確，且為一過性，如手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)持續(xù)抗凝3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明確或一時(shí)不能去除者，如骨折固定等應(yīng)持續(xù)抗凝治療6個(gè)月；反復(fù)發(fā)生靜脈血栓或危險(xiǎn)因素持續(xù)存在者甚至需要終生抗凝治療。4）抗凝治療的并發(fā)癥：①出血：發(fā)生率3%~7%，與抗凝的強(qiáng)度和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。INR>3.0出血的發(fā)生率可增加1倍，INR>4是顱內(nèi)出血最重要的危險(xiǎn)因素。此外，近期手術(shù)創(chuàng)傷、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓病、腦血管病、肝腎功能不全、血小板減少癥、維生素K缺乏、具有潛在出血傾向、合并使用阿司匹林等抗血小板藥物及年齡>70歲者容易發(fā)生出血。②肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥：發(fā)生率約為5%，輕型為肝素直接引起血小板積聚所致，多發(fā)生在用藥2~4天，停藥后很快恢復(fù)，血小板在70~100109以上時(shí)不必停藥，可自行恢復(fù)。重型常因肝素依賴性抗血小板IgG抗體引起血小板積聚，初用者4~15天內(nèi)發(fā)生，再次用藥2~9天發(fā)生，血小板常降至50109以下，臨床表現(xiàn)為血栓形成和出血并存，必須停用肝素而改其它治療。③其它并發(fā)癥：包括皮膚壞死、過敏反應(yīng)及骨質(zhì)疏松，但較少見。5）抗凝作用的緊急終止：抗凝治療過量或出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥時(shí)需要緊急終止抗凝作用。SH用魚精蛋白中和，1mg能中和SH不少于100IU，一般使用半量即可。維生素K 10mg，皮下或肌肉注射能在24小時(shí)內(nèi)終止華法林的抗凝作用。LMWH通常不會過量，一般不需藥物終止，停藥即可。（三）溶栓治療1. 溶栓治療的適應(yīng)癥：主要適應(yīng)癥為大面積PTE；對于次大面積PTE，若超聲心動圖顯示右心運(yùn)動功能減弱，或出現(xiàn)右心衰竭的臨床表現(xiàn)，又無禁忌癥時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療與抗凝相比，能快速解除肺動脈機(jī)械性梗阻，但出血并發(fā)癥顯著增高，且一周后兩者的療效相似，故次大面積PTE，不伴有右心功能減弱或右心衰竭者，以及非大面積PTE則不進(jìn)行溶栓治療。2. 溶栓治療的禁忌癥：絕對禁忌癥包括活動性內(nèi)臟出血及2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷及外科手術(shù)；相對禁忌癥包括：①10~14天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫部位的血管穿刺；②10天內(nèi)的胃腸道出血；③15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；④1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑤難于控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg，或舒張壓>110mmHg）；近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇；⑥其它情況：血小板<100109/L、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變及出血性疾病等。對于危機(jī)生命的大面積PTE，沒有溶栓治療的絕對禁忌癥。溶栓治療的時(shí)間窗一般為14天，且開始治療時(shí)間越早效果越好；對發(fā)病14天以上的患者，因不斷有新鮮血栓形成，溶栓治療也有一定療效，故無禁忌癥者也可進(jìn)行溶栓治療。3. 溶栓治療的歷史及現(xiàn)狀：本世紀(jì)30年代發(fā)現(xiàn)b溶血性鏈球菌產(chǎn)生的鏈激酶（Streptokinase, SK）具有溶解血栓的作用，50年代這一治療作用在實(shí)驗(yàn)性血管栓塞癥的家兔體內(nèi)被證實(shí)。尿激酶(Urokinase, UK)亦發(fā)現(xiàn)于50年代，60年代出現(xiàn)鏈激酶和尿激酶成功治療大面積PTE的臨床報(bào)道，并于1968年出現(xiàn)首個(gè)比較鏈激酶與單純肝素治療，經(jīng)血管造影證實(shí)的大面積PTE的研究報(bào)告。1970年美國國家心肺研究所進(jìn)行了首個(gè)尿激酶與單純肝素治療急性PTE的多中心、隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明，尿激酶溶栓的療效優(yōu)于單純肝素治療，但病死率無差別。70年代后期發(fā)現(xiàn)了重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）。溶栓治療急性心肌梗塞的隨機(jī)對照研究很多，且已得出明確的結(jié)論。但迄今為止，只有12項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究比較溶栓與單純抗凝治療PTE的療效，且只有一項(xiàng)研究的病例數(shù)具有發(fā)現(xiàn)病死率差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能。因此，時(shí)至今日，進(jìn)一步開展各種溶栓藥物治療急性PTE的臨床研究仍十分必要。目前認(rèn)為：①溶栓治療能迅速溶解血栓，解除肺動脈阻塞，24小時(shí)內(nèi)的再通率明顯高于抗凝治療；②治療5天后溶栓和抗凝治療的效果相同，1周、2周及1年的治愈率及病死率相似；③溶栓的出血并發(fā)癥明顯高于抗凝治療。故將溶栓治療適應(yīng)癥現(xiàn)規(guī)定為大面積或次大面積PTE需要迅速解除肺動脈阻塞者。溶栓藥物包括SK、UK及r-tPA，因SK具有抗原性，反復(fù)溶血性鏈球菌感染或重復(fù)使用可使機(jī)體產(chǎn)生抗體滅活藥物，并可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，故目前臨床已很少使用。目前臨床常用r-tPA及UK，兩者溶栓的成功率相似，但前者出血的發(fā)生率較低，安全性更高。美國FDA批準(zhǔn)的溶栓治療方案為UK負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘；繼以4400IU/(kg. h)，持續(xù)12~24小時(shí)；r-tPA100mg，靜脈滴注2小時(shí)。國內(nèi)王辰等比較了r-tPA50mg/2h與100mg/2h治療急性PTE的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的療效相似，但50mg/2h組出血的傾向減少，在體重65kg的亞組患者出血發(fā)生率明顯降低，提示進(jìn)一步研究溶栓藥物的最佳劑量亦十分重要。4）溶栓治療的實(shí)施及療效的判斷：溶栓前應(yīng)留置外周大靜脈套管針，已避免反復(fù)采取血標(biāo)本引起穿刺部位出血。測定APTT、血生化、血常規(guī)、血小板的基礎(chǔ)值，并進(jìn)行脈搏、血壓、血氧飽和度及心動圖監(jiān)測。溶栓治療中應(yīng)密切觀察生命體征的變化和全身各部位出血情況。溶栓治療結(jié)束后每2~4小時(shí)測定1次PT或APTT，為抗凝治療做準(zhǔn)備。溶栓治療有效的指標(biāo)為：呼吸困難好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，氧和改善，心動圖異常波形好轉(zhuǎn)，超聲心動圖右心腔縮小，功能改善。溶栓治療24小時(shí)后可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，進(jìn)行通氣/灌注顯像、CTA、MRA或肺動脈造影，以客觀評價(jià)溶栓治療的效果。5）溶栓治療的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為出血。根據(jù)對機(jī)體的危害，可分為輕度、中度和重度。輕度出血表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血點(diǎn)，肉眼或鏡下血尿，血痰或少量咳血、嘔血等；重度出血指顱內(nèi)出血、眼底出血、大咯血、消化道大出血及腹膜后出血等；中度出血介于兩者之間。溶栓出血的發(fā)生率在20%左右，嚴(yán)重出血約為12%，致死性出血為1%~2%，顱內(nèi)出血約為1.2%~2.1%。一旦發(fā)生應(yīng)立即停止溶栓及抗凝治療，輸血，并根據(jù)出血部位給予相應(yīng)積極治療。（四）外科治療1. 急性PTE的外科治療：主要適用于診斷明確，且有生命危險(xiǎn)者，如右心衰竭或休克；肺動脈主干或主要分支完全阻塞；右心房、右心室或左心房內(nèi)有大量血栓，或有脫落危險(xiǎn)者；有溶栓禁忌癥或藥物治療效果不滿意者。手術(shù)在全麻和體外循環(huán)下進(jìn)行，采用鑷子或吸引的方法將肺動脈內(nèi)栓子取出。2. 慢性栓塞性肺動脈高壓的外科治療：適用于慢性栓塞性肺動脈高壓診斷明確，且在靜息或運(yùn)動狀態(tài)下出現(xiàn)血流動力學(xué)或呼吸功能受損癥狀的患者。嚴(yán)重阻塞性或限制性通氣功能障礙為絕對禁忌癥；高齡、進(jìn)行性右心功能衰竭及合并其它嚴(yán)重疾病的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，應(yīng)為相對禁忌癥。手術(shù)方式多為肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(五)介入治療1. 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓治療：理論上具有局部溶栓藥物濃度高，效果好，藥物用量少，副作用少的優(yōu)點(diǎn)，但單純將導(dǎo)管放置于主動脈進(jìn)行局部溶栓的療效并不優(yōu)于經(jīng)外周靜脈溶栓治療；將超選擇性導(dǎo)管放置于有血栓的葉或段肺動脈進(jìn)行局部溶栓或?qū)⑷芩ㄋ幬镏苯幼⑷胙▋?nèi)的效果可能優(yōu)于經(jīng)外周靜脈溶栓。2. 導(dǎo)管碎栓或除栓：適用于急性大面積PTE，栓子位于葉及葉以上肺動脈，且符合下列條件中至少1條者：①有抗凝或溶栓禁忌癥；②溶栓治療無效；③致死性PTE需迅速解除阻塞者；④高齡、有嚴(yán)重基礎(chǔ)心肺疾病或其它原因不能進(jìn)行開胸手術(shù)者。常用器械包括負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管，利用高速噴射鹽水在肺動脈內(nèi)產(chǎn)生渦流或文丘里原理碎栓或除栓導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管，碎栓球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)網(wǎng)籃碎栓導(dǎo)管，以及旋轉(zhuǎn)渦輪碎栓導(dǎo)管。3. 腔靜脈濾器：是預(yù)防DVT栓子脫落導(dǎo)致PTE的措施之一，由于DVT主要發(fā)生于下腔靜脈系統(tǒng)，故目前主要使用下腔靜脈濾器（IVCF）。IVCF的適應(yīng)癥為：①下肢DVT伴有PTE，且抗凝藥物過敏、有禁忌癥者；②抗凝過程中仍然反復(fù)發(fā)生PTE，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥被迫停藥者；③髂靜脈、股靜脈或下腔靜脈有大量血栓或治療后仍然存在者；④對于具有下肢DVT、PTE高危因素者。一般將IVCF放置于腎靜脈之下，但對有腎靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓延伸致腎靜脈或腎靜脈開口過低等情況時(shí)，也可放置于腎靜脈之上。根據(jù)IVCF留置時(shí)間的長短可分為臨時(shí)性和永久性濾器，前者一般10~15天取出，但也可延長的6周取出。后者則長期留置在體內(nèi)。因IVCF并不能治療PTE，且目前尚沒有隨即對照臨床研究證實(shí)可顯著減少PTE的發(fā)生率，以及存在并發(fā)癥的危險(xiǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免過度放置而危害患者健康。（六）DVT的治療1. 一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，疼痛嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛劑，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，開始起床活動時(shí)穿醫(yī)用分級彈力襪。2. 抗凝或溶栓治療：參照PTE的抗凝及溶栓治療。3. 外科手術(shù)取栓：48小時(shí)之內(nèi)的髂、股靜脈原發(fā)性血栓可進(jìn)行手術(shù)摘除，既可防止脫落引起PTE，又可靜脈壁及內(nèi)膜損傷，術(shù)后給予抗凝治療。（七）PTE的預(yù)防對于具有高危因素的患者，正確的預(yù)防措施不僅可減少DVT和PTE的發(fā)病率和病死率，又能盡量避免預(yù)防治療引起的出血等并發(fā)癥。對于具有任何高危因素的患者均不推薦使用阿司匹林預(yù)防DVT及PTE。一些機(jī)械預(yù)防方法僅用于具有出血高危因素，但不能使用抗凝藥物預(yù)防者，或作為抗凝藥物的輔助預(yù)防方法。大手術(shù)患者推薦使用小劑量肝素、LMWH、fondaparinux或維生素K拮抗劑預(yù)防，其中所有進(jìn)行婦產(chǎn)科和泌尿外科大手術(shù)的患者均應(yīng)使用上述藥物中之一進(jìn)行預(yù)防。對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及臀部骨折手術(shù)的患者，建議使用使用小劑量肝素、LMWH、fondaparinux或維生素K拮抗劑預(yù)防，使INR在2.0~3.0之間。其中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)預(yù)防治療至少10天，臀部骨折手術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)預(yù)防治療10~35天。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和脊髓損傷的患者也應(yīng)預(yù)防治療。對于內(nèi)科危重病患者，應(yīng)首先評估VTE的危險(xiǎn)性，其中大部分患者需要給予預(yù)防治療。 （文仲光）參考文獻(xiàn)1. 王辰. 肺栓塞. 北京：人民衛(wèi)生出版社，20032. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會. 肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259~2643. Joseph E. Parrillo and R. Phillip Dellinger. Critical care medicine: principles of diagnosis and management in the adult (3rd ed). Mosby Inc. Elsevier Inc. USA. 20084. Andrea Gabrielli, A. Joseph Layon and Mihae Yu. Critical Care. Lippincott Williams and Wilkins. USA 20095. Jamie L. Todd and Victor F. Tapson. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. Chest 2009;135:1321-13296. Cheng Wang, Zhengguo Zhai and Yuanhua Yang, et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism.: a ramdomized Multicenter controlled trial. Chest 20097. Frederikus A. Klok, Wendy Zondag and Klaas W. van Kralingen, et al. Patient outcome after acute pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2010; 181: 501-5068. Olivier Sanchez, Ludovic Trinquart and Vincent Caille. Prognostic factors for pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2009; 181:168-1739. David Jiménez, Drahomir Aujesky and Gema Díaz, et al. Prognostic significance of deep venous thrombosis presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2010; 181:983-99110. Nadine S. Gibson, 11. Maaike Sohne, 12. Nadine S. Gibson, Maaike Sohne and Victor E. A. Gerdes, et al. The importance of clinical probability assessment in interpreting a normal D-dimer in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 2008; 134: 789-79313. William H. Geerts, David Bergqvist and Graham F. Pineo, et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008 133:381S-453S;14. William Geerts and Rita Selby. Prevention of Venous Thromboembolism in the ICU. Chest 2003 124:357S-36315. Alex C. Spyropoulos. Emerging Strategies in the Prevention of Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients Chest August 2005 128:958-969

肺毛霉菌病 （pulmonary mucormycosis）又稱肺毛霉病，是毛霉菌目中毛霉菌、根霉菌等引起的肺部嚴(yán)重感染。臨床上所致的感染較為常見，毛霉菌感染除經(jīng)常累及肺外，還常侵犯鼻、鼻竇、眼眶、腦及消化道，兩者均可經(jīng)血行播散到全身引起播散性毛霉菌病。本病為少見病，但近年來隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥、皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用和器官移植的開展，發(fā)病率有增高趨勢。本病生前不易診斷，病死率極高。據(jù)國外報(bào)道未經(jīng)治療者病死率為80％，病變局限于肺部者為65％，播散型高達(dá)96％。生前確診的病例中，及時(shí)的內(nèi)科治療可使病死率降至50％，手術(shù)切除合并內(nèi)科治療有可能進(jìn)一步降至10％左右。因此，提高對本病的認(rèn)識，及時(shí)診斷和治療對改善本病的預(yù)后有重要意義。 1885年P(guān)altauf首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道肺毛霉菌病以來，世界各地均有報(bào)道，國內(nèi)至今報(bào)道13例。毛霉菌目屬藻菌綱的接合菌亞綱，廣泛分布于土壤、腐敗有機(jī)物及空氣中。毛霉菌目中，根霉菌屬（rhizopus）、毛霉菌屬（mucor）和犁頭霉菌屬（absidia）有較強(qiáng)的致病性，毛霉菌屬以侵犯肺臟為主，根霉菌則常侵犯鼻、鼻竇、眼眶、腦及消化道。毛霉菌在沙保培養(yǎng)基上能迅速生長，形成菌絲菌落。菌絲為較寬闊的（直徑6～25mm），極少分隔，有不規(guī)則或呈直角的分枝，末端有充滿橢圓型孢子的孢囊。肺毛霉菌病經(jīng)吸入孢子引起。健康人肺泡巨噬細(xì)胞可清除吸入的孢子，故本病多發(fā)生于具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素者。白細(xì)胞缺乏、吞噬細(xì)胞吞噬功能受損和酸中毒是易感本病的三個(gè)重要因素。白血病和實(shí)體瘤患者的原發(fā)性或放化療后白細(xì)胞缺乏和功能障礙，糖尿病特別是酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)的高糖酸性環(huán)境和白細(xì)胞趨化作用減弱，都促使毛霉菌生長繁殖而致病。其他基礎(chǔ)病尚有再生障礙性貧血、重度營養(yǎng)不良、器官移植及使用大量免疫抑制劑。少數(shù)經(jīng)常接觸孢子健康人（如農(nóng)民）可發(fā)病。孢子經(jīng)鼻吸入后，最常引起副鼻竇和眼眶感染，進(jìn)而可侵犯顱腦引起腦膜炎和額葉膿腫，肺毛霉菌病僅次于鼻腦型感染而位居第二位。此外，也可因注射污染孢子的毒品而引起血源性感染。毛霉菌進(jìn)入易感者呼吸道后，菌絲可穿透小支氣管壁，侵襲血管壁和血管腔，形成血栓和栓塞，導(dǎo)致組織缺血、出血性梗塞和壞死性炎癥。病理組織學(xué)可見較廣泛的動脈血拴形成，血栓內(nèi)含大量中性白細(xì)胞，周圍組織有出血、水腫及中性白細(xì)胞為主的化膿性炎癥，大片組織壞死，多發(fā)膿腫形成，很少形成肉芽腫，血管腔內(nèi)和組織內(nèi)可見毛霉菌菌絲。血管梗塞和組織壞死是本病的特征。 [臨床表現(xiàn)]臨床癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難和胸痛等，與一般細(xì)菌性肺炎無明顯區(qū)別。因毛霉菌易侵襲血管壁，故咳血較為常見，少數(shù)患者可有大咳血。體檢有發(fā)熱（多為高熱）、呼吸加快、肺部實(shí)變征及干、濕羅音，胸膜受累時(shí)可聞胸膜磨擦音。本病進(jìn)展快，病情重，可在數(shù)日內(nèi)導(dǎo)致死亡。僅平素健康者呈慢性局限性肺毛霉菌病。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可升高，嚴(yán)重感染或使用免疫抑制劑者則降低。胸部X線檢查顯示滲出性實(shí)變影和軟組織密度的腫塊影，前者可累及整個(gè)肺葉，后者與肺部腫瘤有時(shí)難以鑒別。陰影中常有多發(fā)不規(guī)則空洞形成，可見胸腔積液征，各肺葉均可受累。早期胸片可無異常發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道典型者可見暈輪征（halo征），即胸部計(jì)算機(jī)斷層（CT）片中浸潤影周圍的環(huán)形低密度區(qū)，及氣體新月征，即血管受侵后病灶與正常組織間新月形的含氣征。肺膿腫、結(jié)核瘤、血腫和伴有空洞的肺癌也可出現(xiàn)上述征象，但在免疫功能低下者應(yīng)高度警惕真菌感染。鼻腦型毛霉菌病病原菌經(jīng)鼻腔侵入上腭、副鼻竇、眼眶及大腦額葉，引起壞死性炎癥及膿腫形成。臨床除嚴(yán)重的全身癥狀外，有鼻塞、鼻涕帶膿血、頭痛及嘔吐等。鼻腔檢查可見充滿血痂，粘膜潰爛，化膿及腫物樣突起。CT及磁共振檢查可見腦膿腫及膿腫形成。毛霉菌還可經(jīng)血行播撒至肺、胃腸、腎、膀胱、子宮及雙側(cè)大腦半球，引起播撒性毛霉菌病。有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肺毛霉菌病，大量孢子接觸史也是擬診本病的線索。確診有賴于組織活檢發(fā)現(xiàn)毛霉菌絲和以血栓形成及組織壞死為特征的病理改變，或從病變部位分泌物中檢出毛霉菌。毛霉菌檢查包括直接鏡檢和培養(yǎng)。前者取痰、膿液、活檢肺組織及尸檢標(biāo)本制成涂片及切片，蘇木精曙紅（HE）及過碘酸－錫夫（PAS）染色可發(fā)現(xiàn)短粗無分隔成直角分枝的菌絲；后者將標(biāo)本在沙堡培養(yǎng)基或其他含葡萄糖的酸性培養(yǎng)基上培養(yǎng)，菌落開始為白色羊毛狀，后呈灰色和或黃色。培養(yǎng)陰性不能除外毛霉菌感染。作者綜述生前確診的肺毛霉菌病93例，其中經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢確診40例，開胸探察及肺活檢30例，痰菌陽性12例，經(jīng)胸壁針吸肺活檢6例及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)5例。[治療]由于本病具有血管阻塞和組織壞死的病理特征，藥物很難到達(dá)病變核心部位，內(nèi)科治療療效較差，故對有手術(shù)條件的孤立病灶，無論是否局限于肺部，均應(yīng)考慮手術(shù)切除或引流。手術(shù)前后行積極抗真菌治療。手術(shù)方式包括肺葉或肺段切除、楔形切除或不規(guī)則切除。作者經(jīng)治1例雙上肺巨大團(tuán)塊影，伴多發(fā)的空洞的肺毛霉菌病，先后行兩上肺葉切除術(shù)，并用抗真菌藥治療而治愈，類似的病例尚未見報(bào)道，可供臨床借鑒。對不具備手術(shù)條件者，應(yīng)盡早進(jìn)行抗真菌藥物治療。同時(shí)積極控制基礎(chǔ)疾病，去除誘因。有肯定療效的抗毛霉菌藥為兩性霉素B，成人首劑1mg/d，以后每日增加2～5 mg，至30～50 mg/d ，療程1～2個(gè)月或更長。有關(guān)吡咯類抗真菌藥對毛霉菌病的療效尚未作出明確評價(jià)，一些作者認(rèn)為毛霉菌對吡咯類抗真菌藥天然耐藥，但近年國內(nèi)外均有氟康唑治愈肺毛霉菌病的報(bào)道，值得進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。 （文仲光 崔德?。?

正常的呼吸功能包括機(jī)體從外界攝取氧氣和清除代謝過程中產(chǎn)生的二氧化碳。呼吸衰竭是指各種病因引起肺的通氣和(或)換氣功能障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴有二氧化碳（CO2）潴留，引起一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合征。因呼吸衰竭本身的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故判斷呼吸衰竭多依據(jù)動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。呼吸衰竭的動脈血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為：在靜息狀態(tài)下，位于海平面呼吸空氣時(shí)動脈血氧分壓(PaO2)低于8.0KPa(60mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)減低、正?；虺^6.67KPa(50mmHg)。依據(jù)有無PaCO2升高可將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。PaO2<8.0kPa、PaCO2正?；虻陀谡Ｕ邽棰裥秃粑ソ?；PaO2<8.0kPa伴有PaCO2>6.67kPa為Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要因換氣功能障礙所致,Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制則較復(fù)雜，通氣和換氣功能障礙均可引起。根據(jù)發(fā)病速度的快慢，臨床上又分為急性和慢性呼吸衰竭。前者是指由于某些原因(溺水、電擊、創(chuàng)傷、藥物中毒、中樞系統(tǒng)疾患、重癥哮喘發(fā)作、重癥肺炎等)使呼吸功能在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化而出現(xiàn)的呼吸衰竭。此時(shí)由于機(jī)體來不及代償，如不能及時(shí)診斷和盡早正確有效的治療，常常危及生命。但如果急性呼吸衰竭發(fā)生于基礎(chǔ)肺功能正常的患者，搶救及時(shí)有效，則預(yù)后優(yōu)于慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭則是指數(shù)日或更長時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的呼吸衰竭，由于機(jī)體產(chǎn)生一系列代償性變化(如血紅蛋白增加等)，使臨床癥狀較輕微。但慢性呼吸衰竭遇有一些誘發(fā)因素，如呼吸道感染、氣道縮窄和呼吸肌疲勞時(shí)，可急性加重，使病情更加復(fù)雜難治。 結(jié)核病在引起呼吸衰竭的所有病因中，僅次于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而位居第二。盡管聯(lián)合化療已廣泛用于肺結(jié)核的治療并已取得顯著療效，但臨床上肺結(jié)核合并呼吸衰竭的病例仍時(shí)常見到。呼吸衰竭既是肺結(jié)核致殘的主要原因，又是肺結(jié)核引起死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。并發(fā)呼吸衰竭最常見的結(jié)核病類型為肺結(jié)核后遺癥和重癥肺結(jié)核。肺結(jié)核后遺癥是指由肺結(jié)核所致的肺氣腫改變、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺大泡及肺空洞、肺葉切除及肺不張、胸膜增厚、胸廓改形術(shù)和脊柱畸形等毀損性病變。肺結(jié)核后遺癥常導(dǎo)致慢性呼吸功能不全和慢性呼吸衰竭。據(jù)日本統(tǒng)計(jì)其5年生存率僅為50%左右。重癥肺結(jié)核是指血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。重癥肺結(jié)核常導(dǎo)致急性呼吸衰竭，其中需機(jī)械通氣者以血行播散型肺結(jié)核和干酪型肺炎多見。因抗結(jié)核化療起效較慢，使這類患者的病死率顯著高于非結(jié)核性肺炎并發(fā)呼吸衰竭機(jī)械通氣者，而與成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)的病死率接近，高達(dá)50~60%。此外，在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上并發(fā)非結(jié)核菌感染、大量胸腔積液、矽肺或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）與肺結(jié)核并存，也常導(dǎo)致急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。 近年來耐多藥結(jié)核菌(MDR-TB)的出現(xiàn)，獲得性免疫缺陷綜合征和獲得性免疫缺陷病毒攜帶者（AIDS/HIV）的流行，對結(jié)核病預(yù)防的松懈，以及人口老齡化和臨床過多使用免疫抑制劑，給結(jié)核病的控制、治療和預(yù)后帶來困難，使結(jié)核病已控制的國家和地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率又出現(xiàn)上升的“回潮”現(xiàn)象。如美國1953~1984年間，結(jié)核病的發(fā)病率每年以5.6%的速度遞減，但1988年僅下降了0.2%，而1989~1991年間卻上升了18.1%。我國結(jié)核病發(fā)病率也有增加的趨勢。結(jié)核病發(fā)病率增加和難治性肺結(jié)核病例的出現(xiàn)，必然使肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的病例增多，治療難度增加。故結(jié)核病防治工作者應(yīng)掌握更多有關(guān)呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面的知識；內(nèi)科醫(yī)師,特別是呼吸專科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識結(jié)核病是呼吸衰竭的主要病因之一。多方努力，減少結(jié)核病的發(fā)病率和肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的病死率。一、肺結(jié)核合并呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 肺結(jié)核合并呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制包括肺泡通氣不足、通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)、右向左分流及彌散功能障礙等。前三種是呼吸衰竭發(fā)生的主要機(jī)制，彌散功能障礙多表現(xiàn)為運(yùn)動后低氧血癥。臨床上結(jié)核病引起呼吸衰竭多為數(shù)種異常機(jī)制并存，為便于理解分述如下。（一） 肺泡通氣不足 肺泡通氣不足是造成低氧血癥和CO2潴溜的主要原因。在靜息吸空氣時(shí)，肺泡通氣量（VA）為4L/min，因VA等于分鐘靜息通氣量（VE）和死腔通氣量（VD）之差，故任何導(dǎo)致VE降低或/和VD增加因素均可使VA減少。VA減少可引起肺泡氣氧分壓下降和CO2分壓升高。單純VA減低引起的低氧血癥易通過提高吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）來糾正。 肺結(jié)核引起肺泡通氣不足與以下機(jī)制有關(guān)：（1）呼吸肌負(fù)擔(dān)增加：肺結(jié)核所致的肺纖維化、肺葉切除和肺不張、胸膜增厚、胸廓改形術(shù)和大量胸腔積液使肺的順應(yīng)性下降，彈性阻力增加；支氣管擴(kuò)張并感染、肺氣腫，以及肺結(jié)核與COPD并存又使氣道阻力明顯升高，彈性阻力和氣道阻力增加則使呼吸肌負(fù)擔(dān)增加。（2）呼吸肌疲勞：呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負(fù)擔(dān)，以至不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所需的驅(qū)動壓。呼吸肌疲勞是慢性呼吸功能不全急性加重期通氣功能衰竭的主要原因。呼吸肌疲勞一是由于呼吸肌負(fù)擔(dān)增加，二是結(jié)核病患者長期營養(yǎng)不良使呼吸肌營養(yǎng)供給不足所致。此外，臨床一些治療措施也可增加呼吸肌負(fù)擔(dān)，減弱其收縮力而誘發(fā)呼吸肌疲勞，如使用氨基糖甙類抗生素可部分阻斷神經(jīng)肌肉連接，減弱呼吸肌收縮力；不適當(dāng)?shù)厥褂煤粑d奮劑或鎮(zhèn)靜劑、催眠劑和麻醉劑等。酸中毒和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂亦可減弱呼吸肌收縮力，值得臨床注意。 （二）通氣/血流比例失調(diào) 肺泡通氣與肺毛細(xì)血管的血流灌注必須協(xié)調(diào)匹配，才能保證有效的氣體交換。正常時(shí)肺泡通氣量（V）為4L/min，肺血流量（Q）為5L/min，V/Q比率為0.8，此時(shí)氣體交換處于最佳狀態(tài)。立位時(shí)由于重力的作用，上肺區(qū)V/Q略大于0.8，而下肺區(qū)V/Q略小于0.8。肺結(jié)核時(shí)，部分肺實(shí)質(zhì)浸潤、萎陷和纖維化，致使VA減低，V/Q<0.8，由于肺泡通氣量相對低于肺血流灌注量，致使部分肺毛細(xì)血管的血流未經(jīng)氧合返回左心，產(chǎn)生靜動脈分流效應(yīng)，導(dǎo)致低氧血癥；另一方面，病灶區(qū)域血管毀損，毛細(xì)血管床減少，則可使肺血流灌注不足，V/Q＞0.8。此時(shí)肺泡通氣量相對超過肺毛細(xì)血管血流量，肺胞內(nèi)部分氣體不能與血流進(jìn)行氣體交換，產(chǎn)生死腔樣通氣，也可引起低氧血癥。V/Q比率失調(diào)主要引起低氧血癥，對PaCO2影響較小。這是因?yàn)椋?）盡管缺氧和CO2潴溜均可刺激通氣，使肺泡通氣量增加，但由于氧解離曲線和CO2解離曲線不同，通氣量增加時(shí)V/Q正?；蚋哂谡５姆闻菘纱鷥斝耘懦龈嗟腃O2。而這些區(qū)域血流中的氧分壓已處于解離曲線的平坦部分，PaO2即使進(jìn)一步升高，血氧飽和度〔SO2〕也不會有更大改善。（2）動靜脈血氧分壓差為50mmHg，而CO2分壓差僅為6mmHg，發(fā)生靜動脈分流時(shí)，對PaO2的影響顯著大于PaCO2。 （三）肺內(nèi)分流 正常時(shí)心肺總分流量僅占心輸出量的5％。重癥肺結(jié)核、肺不張，以及重癥肺結(jié)核并發(fā)ARDS均可導(dǎo)致肺內(nèi)分流量增加，未經(jīng)氧合的靜脈血與動脈血摻雜而引起低氧血癥。右到左的分流所致的低氧血癥，提高吸氧濃度并不能明顯提高動脈血氧分壓，且分流量越大，吸氧提高動脈血氧分壓的效果越差。分流量超過30％以上時(shí)，吸氧對動脈血氧分壓的影響甚微。只要VA維持不變，右到左分流很少出現(xiàn)CO2潴溜，只有當(dāng)分流量>50％時(shí)才會導(dǎo)致高碳酸血癥。（四） 彌散障礙 肺結(jié)核所致彌散功能障礙見于以下情況：（1）嚴(yán)重肺氣腫和/或肺不張腫等病變使彌散面積減少，毛細(xì)血管床毀損使血流速度增快，導(dǎo)致彌散量減低。（2）慢性纖維空洞性病變使肺泡毛細(xì)血管顯著增厚機(jī)化，導(dǎo)致氧通過呼吸膜彌散的時(shí)間顯著大于紅細(xì)胞通過肺毛細(xì)血管的時(shí)間，從而影響彌散功能。由于CO2的彌散力約為氧的20倍，故單純彌散障礙不引起高碳酸血癥。除非彌散障礙極端嚴(yán)重，一般不會導(dǎo)致靜息狀態(tài)下低氧血癥。二、 病理生理 肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭所致的低氧血癥和高碳酸血癥對人體的生理功能可產(chǎn)生一系列不利影響，現(xiàn)分述如下。(一)缺氧對生理功能的影響 缺氧對人體各系統(tǒng)、臟器功能均可造成嚴(yán)重不良影響，其危害取決于缺氧的程度、缺氧發(fā)生的速度和持續(xù)的時(shí)間。缺氧的程度愈重、發(fā)生速度愈快、持續(xù)時(shí)間愈長，對人體的危害愈嚴(yán)重。1．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：人腦的重量僅占體重的2～2.5％，但腦血流量卻占心輸出量的15％，故腦對缺氧極為敏感，如吸入純氮20秒或中斷腦血流10～15min，即可出現(xiàn)深度昏迷和抽搐。腦組織的有氧代謝占全部能量代謝的85～95％，缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量代謝障礙，三磷酸腺苷（ATP）合成減少，鈉鉀離子（Na＋—K＋）泵失去動力，致使進(jìn)入細(xì)胞的Na＋不能泵出細(xì)胞外，K＋不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與Na＋交換而出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫。此外，缺氧時(shí)乳酸生成量增加，酸中毒不僅加重細(xì)胞內(nèi)K＋外逸，還可使毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲而形成間質(zhì)性腦水腫。這些變化最終導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷和顱內(nèi)壓升高。臨床表現(xiàn)為輕度缺氧時(shí)注意力不集中，智力減退，定向力下降；中度缺氧時(shí)煩燥不安、神志恍惚、視力障礙和譫妄等；重度缺氧時(shí)則出現(xiàn)昏迷。2．對心血管系統(tǒng)的影響：心肌的耗氧量約為10ml/(min．100g)。早期輕度缺氧可通過周圍化學(xué)感受器興奮交感神經(jīng)，使心率增加、心肌收縮力加強(qiáng)、心輸出量增加和收縮壓升高；當(dāng)缺氧進(jìn)一步加重時(shí)，則可出現(xiàn)各種類型的心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯，以及心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少和血壓下降。嚴(yán)重的急性缺氧甚至可導(dǎo)致心室纖顫和心跳驟停。 缺氧時(shí)身體不同部位的血管反應(yīng)不一，結(jié)果使血液重新分配 以保證重要臟器的氧供應(yīng)。腦和冠狀動脈擴(kuò)張；肺血管、腹腔臟器血管、腎血管和皮膚血管收縮。肺血管收縮是導(dǎo)致缺氧性肺動脈高壓的主要原因。慢性缺氧肺小動脈中層平滑肌肥厚，內(nèi)膜彈力纖維和膠原纖維增生，血流阻力增加，最終導(dǎo)致肺動脈高壓和肺源性心臟病。這一變化的發(fā)生機(jī)制可能為缺氧時(shí)兒茶酚胺分泌增加，交感神經(jīng)興奮性增高，諸如血小板活化因子（PAF）、前列腺素（PGS）、白三烯（LTS）、內(nèi)皮素和生長因子等炎性介質(zhì)分泌異常等。此外，缺氧時(shí)腎血管收縮是導(dǎo)致尿量減少的重要原因，糾正缺氧可使尿量明顯增加。3．對呼吸系統(tǒng)的影響：缺氧對呼吸中樞的影響與缺氧的嚴(yán)重性、缺氧發(fā)生的急緩和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。輕度缺氧通過刺激頸動脈竇主動脈體和化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，使通氣量增加；而中度以上缺氧則可因腦血流量增多和抑制性腦神經(jīng)介質(zhì)諸如腺苷等分泌增加，直接抑制呼吸中樞。中度缺氧20～30min后，通氣量即可由峰值降至低氧刺激前的水平，急性重度缺氧可使通氣量驟減，長期慢性缺氧使周圍化學(xué)感受器的敏感性降低，興奮呼吸中樞的作用減弱。 缺氧可對呼吸肌，尤其是膈肌產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。缺氧時(shí)膈肌有氧代謝受阻，能量代謝障礙，線粒體腫脹變性，ATP合成減少，膈肌收縮力下降。另外，膈肌具有高氧 化力的I類纖維減少，而Iib類纖維增加，這也說明膈肌能量代謝障礙。缺氧還可使運(yùn)動終板膽堿酯酶（CRE）活性降低，乙酰膽堿(Ach)不能迅速有效水解，導(dǎo)致膈肌持續(xù)興奮而疲勞。 4．對血液系統(tǒng)的影響：長期缺氧可使促紅細(xì)胞生成素合成增加，刺激骨髓導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。紅細(xì)胞增多雖可提高血液的攜氧能力，有益于組織供氧，但因血液粘滯度增加，血容量增多，紅細(xì)胞變形性受損和微循環(huán)瘀滯而導(dǎo)致肺動脈壓升高。此外，缺氧時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板吸附、聚集及釋放血小板因子，使血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 5．對消化系統(tǒng)的影響：缺氧可使消化功能減退和消化道粘膜糜爛、潰瘍及出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生消化道大出血。缺氧可使肝細(xì)胞通透性升高，肝細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而肝酶和膽紅素升高。 6．對腎臟的影響：缺氧可使腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，甚至出現(xiàn)腎功能減退。 （二）CO2潴溜對生理功能的影響與缺氧相同，CO2潴留對機(jī)體的影響不僅取決于其蓄積的程度，也取決于蓄積的速度。急性呼吸衰竭時(shí)，PaCO2迅速升高，可導(dǎo)致血液pH值急驟下降，臟器功能障礙。慢性呼衰時(shí)PaCO2緩慢上升，機(jī)體可通過腎臟調(diào)節(jié)，回吸收碳酸氫根HCO3—增多，血液pH值變化較小，因而對各臟器功能的不良影響較急性呼衰時(shí)輕。 1．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：CO2潴留可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加。PaCO2每升高10mmHg，腦血流量可增加50％；PaCO2達(dá)到80mmHg時(shí)，腦血流量可增加1倍。腦血流量增加使顱內(nèi)壓升高，初期表現(xiàn)為頭痛、興奮和煩燥不安，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神志恍惚、嗜睡和昏迷。此外，PaCO2升高還可興奮交感神經(jīng)，引起兒茶酚胺分泌增加。 2．對呼吸系統(tǒng)的影響：CO2為強(qiáng)有力的呼吸興奮劑，PaCO2每升高1mmHg，分鐘通氣量可增加2L；但當(dāng)PaCO2上升至10.66KPa（80mmHg）時(shí)，則可抑制呼吸。過去認(rèn)為慢性呼吸衰竭患者由于CO2長期潴留，呼吸中樞對CO2的敏感性降低，此時(shí)呼吸中樞的興奮性主要靠低O2維持，吸氧濃度過高可致呼吸中樞抑制?，F(xiàn)在則認(rèn)為氧療對慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的潮氣量和呼吸頻率并無影響。高濃度氧療引起PaCO 2升高主要不是呼吸驅(qū)動降低，而是氣體交換異常所致。COPD患者吸入高濃度氧后，肺內(nèi)低通氣區(qū)由于氧彌散增多，原收縮的血管擴(kuò)張，血流量明顯增高，減少了通氣正常區(qū)域的血流，造成新的V/Q比值升高區(qū)，或使一些區(qū)域V/Q比值更高。結(jié)果死腔量增加，有效通氣量減少。其次，高PaO2時(shí)形成的氧合血紅蛋白攜帶CO2的能力下降，只有還原血紅蛋白的1/3，使血中滯留的CO2增多。另外，大流量氧療易使痰干結(jié)痂，有時(shí)也會造成PaCO2上升。約有2/3的慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧后PaCO2升高，成為氧療的特殊問題。PaCO2或/和PACO2升高還可使肺小動脈收縮，當(dāng)PaO2正常時(shí)，此反應(yīng)輕微；若同時(shí)伴有PaO2降低，則肺血管收縮更加嚴(yán)重。此外，PaCO2升高和pH下降還可促使支氣管平滑肌痙攣，降低平喘藥對支氣管平滑肌的舒張作用。 3．對心血管系統(tǒng)的影響： PaCO2升高對身體不同部位血管作用不盡一致。CO2潴留可直接舒張血管平滑肌，但又可通過促使兒茶酚胺的釋放而收縮血管。總的結(jié)果是腦、冠狀動脈和皮膚血管擴(kuò)張，肺、腎和腹腔血管收縮。 CO2輕度潴留可使心率增加，收縮壓升高，但重度CO2潴留則可通過抑制中樞和酸中毒導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降和心律失常。 4．對消化系統(tǒng)的影響：高碳酸血癥時(shí)碳酸酐酶活性升高，胃壁細(xì)胞活性增強(qiáng)，胃酸分泌增多易出現(xiàn)消化性潰瘍和出血。 5．對酸堿失衡和電解質(zhì)的影響：急性呼吸衰竭時(shí)由于CO2潴留所致呼吸性酸中毒，缺氧時(shí)無氧酵解加強(qiáng)，體內(nèi)乳酸生成增多， 易出現(xiàn)代謝性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)pH明顯減低，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致高血鉀。pH每降低0.1，血清鉀大約升高0.7mmol/L。如同時(shí)伴有腎功能衰竭，極易出現(xiàn)致命性高鉀血癥。如腎功能正常，則腎臟排鉀增多，此時(shí)血鉀雖正常或偏高，但機(jī)體總體鉀缺乏。酸中毒糾正后，血K＋回到細(xì)胞內(nèi)，又極易出現(xiàn)低鉀血癥。此外，慢性呼吸衰竭患者PaCO2升高，腎臟代償性回吸收HCO3－增多，氯離子（CL－）經(jīng)腎臟排出增加，可導(dǎo)致低氯血癥。三、肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)包括肺結(jié)核本身和呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核的表現(xiàn)本書有關(guān)章節(jié)已詳細(xì)介紹。呼吸衰竭主要為缺氧和CO2潴溜所致的多臟器功能紊亂所致的臨床所見。 1．呼吸困難：呼吸頻率增快，呼吸困難，鼻翼煽動及輔助呼吸肌活動增強(qiáng)。有明顯氣道阻塞者常呈現(xiàn)呼氣延長和呼氣費(fèi)力。嚴(yán)重時(shí)亦可出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常及呼吸減慢和停止。 2．紫紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85％或血管內(nèi)還原血紅蛋白大于50g/L時(shí)，可在血流量較大的口唇、粘膜和甲床出現(xiàn)紫紺。血紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)，而嚴(yán)重休克末稍循環(huán)淤滯者，即便動脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)周圍型紫紺。此外，紫紺還受皮膚色素沉著和心功能不全的影響。 3．精神神經(jīng)癥狀：輕度缺氧和CO2潴溜可表現(xiàn)為精神不集中、頭痛，興奮或嗜睡、煩燥和定向力障礙，嚴(yán)重時(shí)則可出現(xiàn)躁動、抽搐和昏迷。值得提出的是CO2潴留引起的興奮、失眠、煩燥等癥狀一般忌用鎮(zhèn)靜藥和催眠藥，以免加重潴留。 4．循環(huán)系統(tǒng)癥狀； 缺氧早期出現(xiàn)心率加快、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)期則心率減慢、心律失常和血壓下降。此外，長期缺氧和CO2潴留可致肺小動脈收縮，肺動脈高壓和右心衰竭。臨床表現(xiàn)為頸靜脈充盈，肝脾腫大和下肢水腫等。CO2潴留可使皮膚血管擴(kuò)張，皮膚溫暖多汗，眼球結(jié)膜充血水腫及脈搏洪大等。5． 其他系統(tǒng)的癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭可致胃腸道粘膜充血，糜爛及出血，肝谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，黃疸，以及少尿無尿等。 Petty總結(jié)了急性呼吸衰竭的12項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)。包括：（1）不安；（2）精神錯亂；（3）心動過速；（4）多汗；（5）頭痛；（6）中心性紫紺；（7）低血壓；（8）震顫-運(yùn)動失調(diào)；（9）胸廓擴(kuò)張無力；（10）呼吸抑制；（11）瞳孔縮小，視乳頭水腫；（12）意識消失。該作者強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)異常往往是呼吸衰竭的首發(fā)癥狀，甚至可被誤診為神經(jīng)精神疾病或充血性心衰?？傊毙院粑ソ咦畛Ｒ姷陌Y狀為不安、精神錯亂、頭痛和心動過速。四、肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的診斷 已確診為肺結(jié)核的患者或肺結(jié)核合并非結(jié)核菌感染，或肺結(jié)核和COPD或矽肺等并存者，如出現(xiàn)有關(guān)的呼吸、循環(huán)和中樞系統(tǒng)等癥狀，診斷肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的并不困難。但對低氧血癥和CO2潴留尚不明顯的早期呼吸衰竭的患者，則需及時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯罁?jù)PaO2、PaCO2和pH值等確定有無呼吸衰竭、呼吸衰竭的類型和呼吸衰竭的嚴(yán)重性。因此，動脈血?dú)庠诜谓Y(jié)核是否并發(fā)呼吸衰竭的診斷中占有十分重要的地位。診斷中應(yīng)明確以下三個(gè)問題。 1．是否并發(fā)呼吸衰竭：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果確定。但對臨床上懷疑并發(fā)急性呼吸衰竭的患者，不必坐等動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)立即進(jìn)行緊急救治，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 2．呼吸衰竭的類型及嚴(yán)重性：動脈血?dú)夥治隹纱_定呼吸衰竭和酸堿失衡的類型和嚴(yán)重性，給臨床呼吸衰竭的治療提供依據(jù)。此外，心電圖、中心靜脈壓（CVP）測定、肝腎功能、血液酶學(xué)、尿量等測定均有助于了解其他系統(tǒng)器官損傷的程度，也為呼吸衰竭的防治提供依據(jù)。 3．肺結(jié)核的類型及呼吸衰竭的誘發(fā)因素：在肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的緊急診治中，應(yīng)盡快明確肺結(jié)核的類型及嚴(yán)重程度，是否存在呼吸衰竭的其他誘因，盡早開始正確有效的抗結(jié)核治療和去除誘因。氧療或機(jī)械通氣能使PaO2和PaCO2維持相對正常水平，但若基礎(chǔ)病因和誘發(fā)因素未去除，患者仍不能脫離再次發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)。詳細(xì)的病史和體檢可對呼吸衰竭的病因做出初步判斷。胸部X線片對明確呼吸衰竭的病因非常重要。雙肺彌漫性肺浸潤多見于血型播散性肺結(jié)核、ARDS、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎、肺泡細(xì)胞癌等。局限性肺浸潤影多見于重癥肺炎、干酪性肺炎、肺不張和肺癌等。此外，對大量胸腔積液、氣胸、COPD及肺栓塞等，X線胸片也有助于助診斷。痰細(xì)菌學(xué)檢查對明確感染病原菌及其耐藥情況，以及抗生素選擇均十分必要。六、肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的治療 肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的治療首先應(yīng)盡快開始正確有效的抗結(jié)核治療，去除或控制其他引起呼吸衰竭的誘因，爭取逆轉(zhuǎn)肺內(nèi)和肺外的病理進(jìn)程，從根本上糾正呼吸衰竭。但由于抗結(jié)核治療及有些呼吸衰竭誘因的治療難于在短期內(nèi)奏效，故維持呼吸道通暢或建立人工氣道、合理氧療、維持酸堿和電解質(zhì)平衡及機(jī)械通氣等針對呼吸衰竭本身的治療至關(guān)重要。這些治療的目的是降低過度的通氣需求，增加通氣能力，糾正V/Q失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，增加彌散能力，使動脈血?dú)饩S持在相對正常范圍，以避免呼吸衰竭誘發(fā)的多系統(tǒng)損害。此外，在治療過程中還應(yīng)避免醫(yī)源性因素如操作或藥物使用不當(dāng)給患者帶來的繼發(fā)損害。對重癥肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)注意是否為多耐藥結(jié)核菌（MDR－TB）所致的肺結(jié)核。確診MDR－TB應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)。對MDR－TB感染不應(yīng)采用與耐藥品種有交叉耐藥的藥物，以免影響新方案的療效。肺結(jié)核后遺癥引起的呼吸衰竭應(yīng)注重誘因治療，盡量改善和維持肺功能。對結(jié)核病人進(jìn)行直接督導(dǎo)的短程化療（DOTS），提高結(jié)核病的治愈率，亦是減少結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的重要措施。對其他病原菌引起的肺部感染應(yīng)選用強(qiáng)力廣譜抗菌素，明確病原菌后改用敏感抗菌素，盡快控制肺部繼發(fā)感染，糾正呼吸衰竭。 （一）維持呼吸道通暢和建立人工氣道 維持呼吸道通暢是糾正低氧血癥和高碳酸血癥的前提，也是降低氣道阻力和呼吸功耗的重要措施。呼吸衰竭患者由于氣道粘液纖毛清除功能下降，神志障礙和呼吸肌肌力降低所致的咳嗽排痰能力減弱，以及氣道粘膜腫脹和支氣管平滑肌痙攣等因素，多存在呼吸道不暢，故應(yīng)采用積極措施維持呼吸道通暢。 1．清除呼吸道分泌物：首先應(yīng)鼓勵患者咳嗽，加強(qiáng)翻身、拍背和順位排痰。無效時(shí)則應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管負(fù)壓吸引清除痰液。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰一般只能吸出存留于咽喉部的痰液，聲門下方的痰液很難吸出。但若鼻導(dǎo)管能刺激咽喉部，誘發(fā)有效的咳嗽咳痰，也可對下呼吸道起一定清潔作用。我們近年來在呼吸衰竭的救治中，對各種原因引起分泌物或血液阻塞呼吸道的患者，如經(jīng)以上處理及水化等綜合治療無效，可采用經(jīng)纖維支氣管鏡經(jīng)鼻或經(jīng)人工氣道插入吸痰及沖洗下呼吸道。操作前及操作時(shí)盡量少用麻醉藥，以免抑制咳嗽反射，同時(shí)給予高濃度氧吸入，術(shù)者操作應(yīng)熟練、輕柔、迅速，時(shí)間不超過10分鐘，沖洗液量在30ml以內(nèi)。沖洗液中可加適量的慶大霉素。這一措施對清除氣道分泌物、減輕呼吸衰竭的癥狀、改善動脈血?dú)庵笜?biāo)有明顯療效。 2．藥物治療：去痰藥對于有咳嗽能力而痰液粘稠不易咳出的清醒患者有輔助排痰作用。氯化銨通過對粘膜的化學(xué)刺激，引起漿液性腺體分泌增多，痰液稀釋而易于咳出。鹽酸溴乙新（必嗽平）可抑制杯狀細(xì)胞和粘液腺分泌，促使痰中多糖纖維素裂解，使痰液稀釋和粘性降低。乙酰半胱胺酸和羧甲基半胱氨酸則可使痰液中粘蛋白雙硫鏈斷裂，有利于痰液排出。 平喘藥的腎上腺素能β受體激動劑（β激動劑），如舒喘靈（Sulbutamol）、特普他林（Terbutaline）和美喘清（Maptin）等，可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘液纖毛的清除功能，減少微血管滲漏，從而具有通暢呼吸道的作用。β激動劑可經(jīng)呼吸道吸入或口服。吸入給藥具有起效快、呼吸道局部藥物濃度高和全身副作用小的優(yōu)點(diǎn)。呼吸衰竭患者多有嚴(yán)重呼吸困難，定量霧化吸入器（MDI）和干粉吸入往往因不易配合而不能充分發(fā)揮平喘作用。氣動霧化吸入器（pressure nebulizer）以壓縮空氣或氧氣做動力，霧化的藥物經(jīng)接口器或面罩吸入呼吸道，具有霧化量大、可連續(xù)吸入、且不需患者深吸氣配合的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于呼吸衰竭的患者。霧化吸入還可與機(jī)械通氣配合使用，可改善藥物在氣道內(nèi)的分布和提高肺通氣量?？鼓憠A能藥（如溴化乙丙托品）吸入可降低氣道迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)凈化功能。抗膽堿能藥可β激動劑聯(lián)用。 荼堿類具有舒張支氣管、興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用，還可刺激纖毛運(yùn)動以增強(qiáng)對分泌物的清除。氨茶堿首劑4～6mg/ｋg加入100～250ml液體中靜脈點(diǎn)滴，0.5~1.5小時(shí)，以后用每小時(shí)0.8~1mg的速度靜脈滴注以維持持續(xù)的平喘作用。茶堿的有效血濃度與引起毒性反應(yīng)的血濃度接近，應(yīng)注意滴注速度不宜過快,以免引起中毒反應(yīng)如心律失常、心動過速、血壓下降,甚至突然死亡。急性期后可用緩釋口服制劑。茶堿的副作用還包括胃腸道癥狀(惡心、嘔吐),精神興奮,甚至抽搐。如有可能最好做血濃度監(jiān)測，保持血藥濃度在5～10mg/ml。如有其它原因影響茶堿代謝（合用甲氰咪呱、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等)應(yīng)適當(dāng)減量。喘定(雙羥丙茶堿)作用較氨茶堿弱,但副作用較小,可肌注或靜脈注射。皮質(zhì)激素可抑制氣道粘膜炎癥，減少微血管的滲漏和舒張支氣管平滑肌。但由于它可顯著抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，結(jié)核病的治療極為不利。故在肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)激素。呼吸興奮劑應(yīng)在保證氣道通暢和氧療情況下使用，一般以尼克剎米或其他呼吸興奮劑靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)密切觀察神志、呼吸狀況和動脈血?dú)獾淖兓?。若PaCO2下降，證明治療有效；若PaCO2不降或升高，PaO2下降甚或出現(xiàn)興奮燥動時(shí)，立即中止呼吸興奮劑的使用，盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 3·人工氣道的建立：建立人工氣道可解除上呼吸道梗阻，減少意識不清的患者誤吸的機(jī)會，直接進(jìn)入下呼吸道吸痰，以及為機(jī)械通氣提供通道。人工氣道包括氣管插管和氣管切開。氣管插管多選用組織相容性較好、帶高容低壓氣囊的塑料管或硅膠管，可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入。其優(yōu)點(diǎn)為對患者損傷小，能迅速插入，易耐受和固定，口腔護(hù)理方便及帶管時(shí)間較長等。對機(jī)械通氣時(shí)間較長的患者，可每2～3周更換氣管插管。我科一例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者，經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣255天，最終撥管，脫機(jī)成功，說明只要護(hù)理得當(dāng)，經(jīng)鼻氣管插管也可用于需較長時(shí)間機(jī)械通氣者。經(jīng)鼻氣管插管的缺點(diǎn)為易壓傷鼻翼軟組織，阻塞咽鼓管及副鼻竇開口而引起局部感染，死腔較長不利于吸痰，易發(fā)生下端粘痰堵塞等。緊急情況下（如呼吸減慢和停止）應(yīng)在直接喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入。對患有上呼吸病變及損傷（如呼吸道燒傷），膿性分泌物過多不易吸出者，以及需長時(shí)間機(jī)械通氣者，則以氣管切開為宜。氣管切開固定更為牢靠，更易于清除呼吸道分泌物。缺點(diǎn)是手術(shù)本身的創(chuàng)傷，并發(fā)癥較多及護(hù)理工作量大。人工氣道建立后應(yīng)做好護(hù)理工作。護(hù)士每班要記錄氣管導(dǎo)管外露長度，防止滑進(jìn)或滑出；變動患者體位時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管位置，防止扭曲和脫落；定期放氣囊，防止呼吸道粘膜壓傷；放氣囊時(shí)要充分吸痰，避免氣囊上部的分泌物流入遠(yuǎn)端支氣管而繼發(fā)感染；嚴(yán)格無菌操作；做好鼻腔和口腔護(hù)理，預(yù)防鼻翼、副鼻竇及口腔感染。 （二）合理氧療合理氧療可避免或減輕心、腦、腎、肝等重要臟器的缺氧性損傷，維持機(jī)體必要的生理功能。給氧濃度依據(jù)呼吸衰竭的類型而定。I型呼吸衰竭吸氧濃度可達(dá)30～50％或不受限制，目的是盡快糾正低氧血癥。待PaO2達(dá)到8.0kPa、SaO2≥90%時(shí)，應(yīng)盡量將吸氧濃度降至≤40%，以防氧中毒。氧中毒可顯著加重肺部損害，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 0.4~0.6（即吸氧濃度40～60%）可能引起毒性反應(yīng)；FiO2 0.6則有肯定的毒性作用，吸氧時(shí)間應(yīng)限制在48小時(shí)內(nèi)；FiO2>0.9只能短時(shí)間吸入。對II型呼吸衰竭患者，由于前述的原因（參見本章缺氧的病理生理部分）高濃度的氧療可導(dǎo)致分鐘通氣量進(jìn)一步下降和PaCO2更行升高，加重呼吸性酸中毒，甚至引起肺性腦病。故II型呼吸衰竭患者應(yīng)采用控制性氧療，吸氧濃度最好控制在30％以下，SaO2達(dá)到90％的安全水平。由于慢性呼吸衰竭患者血紅蛋白量常代償性升高，故血液的氧含量可接近正常范圍。常用的吸氧方式是經(jīng)鼻導(dǎo)管和鼻塞給氧。在流量5L/min以下時(shí)，吸氧濃度可按Adrews經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算：FiO2＝21％＋4％×氧流量（L/min）。這種吸氧方式在氧流量不變時(shí)，實(shí)際吸入氧濃度可隨肺通氣量的變化而有差異。通氣量較低時(shí)，吸入氧濃度偏高，而肺通氣量較高時(shí)，則實(shí)際吸入氧濃度偏低。高濃度氧療多采用通氣面罩（Venturi面罩，文丘里面罩）其設(shè)計(jì)是按照射流原理，一定流量的氧氣流周圍可產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)壓，吸引一定量的空氣與之混合，配成不同的氧濃度，供患者吸入。由于吸氣期間進(jìn)入面罩的混合氣體量超過患者的最高潮氣容積，故能使吸入氧濃度相對穩(wěn)定，不受患者通氣量的影響。通氣面罩的缺點(diǎn)是咳嗽，咳痰和進(jìn)食不便。 對慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期患者，家庭氧療對減緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量及延長生存期均有明顯益處。一般采用低流量持續(xù)給氧，1～3L/min，以避免CO2潴留加重。（三）維持酸堿和電解質(zhì)平衡呼吸衰竭患者可出現(xiàn)多種酸堿失衡，如呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒，以及二重和三重酸堿失衡。對失代償性酸堿失衡應(yīng)積極糾正。呼吸性酸中毒重在改善通氣，減少CO2潴留。當(dāng)pH≤7.20時(shí)才應(yīng)補(bǔ)堿以糾正酸中毒，因碳酸氫鈉在血液中分解為水和CO2，可加重CO2蓄積。呼吸性堿中毒主要在于去除病因，嚴(yán)重時(shí)也可增加死腔量和重復(fù)呼吸。代謝性酸中毒在去除誘因的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。代謝性堿中毒應(yīng)注意糾正低鉀、低氯。呼吸衰竭患者因進(jìn)食減少、酸堿失衡和使用利尿劑等，易出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂，使病情更為嚴(yán)重和復(fù)雜。應(yīng)酌情盡速予以糾正。（四） 機(jī)械通氣 肺結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的目的是通過采用適合于各個(gè)患者的不同通氣模式及吸氧濃度，以維持必要的肺泡通氣量，糾正低氧血癥，降低呼吸功耗，減少心肺負(fù)擔(dān)。重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭的早期主要表現(xiàn)為低氧血癥。一旦出現(xiàn)CO2潴留，提示已有呼吸肌疲勞，病情加重。故當(dāng)FiO2達(dá)0.5～0.6時(shí)，PaO2仍低于8.0kPa（60mmHg），或PaCO2>6.67kPa(50mmHg)、pH<7.3時(shí)，即應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。重癥肺結(jié)核合并ARDS病情兇險(xiǎn)，在吸氧情況下低氧血癥仍在發(fā)展，應(yīng)立即開始機(jī)械通氣治療。肺結(jié)核后遺癥及與COPD并存所致慢性呼吸衰竭急性加重期，PaCO2的絕對值并不重要，但積極藥物治療后PaCO2繼續(xù)升高、pH<7.25、呼吸頻率>30/min，或出現(xiàn)呼吸抑制及嚴(yán)重神志障礙時(shí),應(yīng)開始機(jī)械通氣治療。另外，在合理氧療后PaO2仍<6.0kPa(45mmHg)時(shí)，也應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。肺結(jié)核合并大咯血及未經(jīng)抽氣的嚴(yán)重氣胸或高張力性肺大泡，機(jī)械通氣有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免，或在有效處理咯血或氣胸后再應(yīng)用。常用的機(jī)械通氣模式有輔助通氣（AV）、控制通氣（CV）和輔助+控制通氣（A/CV）。撤機(jī)前可用同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）等。嚴(yán)重低氧血癥或肺結(jié)核與COPD并存時(shí)可加用呼氣末正壓（PEEP）。通氣參數(shù)的設(shè)置可參照以下常用值：潮氣量為8～12ml/kg，呼吸頻率為12～20/min。以阻塞性通氣障礙為主的患者可選用較大的潮氣量和較慢的呼吸頻率；而以限制性通氣障礙為主者應(yīng)選用較小的潮氣量和較快的呼吸頻率。吸氣與呼氣時(shí)間之比一般為1：1.5～2.0。FiO2的調(diào)節(jié)原則上是由高到低，在維持PaO2＞8.0kPa（60mmHg）和SaO2＞90%的前提下，盡可能降低吸氧濃度，以防止長時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致的繼發(fā)肺損害。此外，還應(yīng)根據(jù)病情設(shè)置合適的PEEP值及濕化溫度，使每日濕化水量在300～500ml。通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征，動脈血?dú)獾淖兓皶r(shí)調(diào)整。一般情況下，機(jī)械通氣30～60min后應(yīng)復(fù)查血?dú)?，以后可依?jù)病情每12小時(shí)或24小時(shí)復(fù)查血?dú)庖淮危鶕?jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)設(shè)置。一旦呼吸衰竭控制，全身狀況好轉(zhuǎn)，神志清醒，咳嗽有力，盡早撤離呼吸機(jī)。采用間斷停機(jī)法直接撤機(jī)，對病情較重者，也可經(jīng)過度性撤機(jī)技術(shù)撤機(jī)，爭取脫機(jī)成功。 機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括通氣不足和通氣過度、氣壓傷、低血壓和休克、肺不張、繼發(fā)肺部感染、胃腸脹氣及水鈉潴留等。機(jī)械通氣過程中應(yīng)密切監(jiān)測病情，采用相應(yīng)措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。如若發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。 （文仲光 崔德健）參考文獻(xiàn)1． 何全贏,丁東杰. 呼吸衰竭. 見施毅,宋勇主編.現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)急診醫(yī)學(xué). 第一版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:287～2922． 崔德健. 老年呼吸系統(tǒng)疾病的氧氣治療. 見黃念秋,吳善主編.現(xiàn)代老年呼吸病學(xué). 第一版, 北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:374～3823． 劉又寧. 機(jī)械通氣適應(yīng)證及呼吸機(jī)的選用. 中華結(jié)核和呼吸雜志1994; 17（6）增刊:4～64． 文仲光, 崔德健. 慢性呼吸衰竭臨床研究的幾個(gè)新觀點(diǎn). 中國急救醫(yī)學(xué)1991;11（1）:33～355． 曹恩清, 張京秋. 重癥肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭死亡45例分析. 臨床薈萃1996;11（21）:983～9846． Kawakami Y. Respiratory failure in pulmonary tuberculosis sequelae. Kekkaku. 1997;72（9）:519～227． Ohse H, Saito T, Watanabe S, et al. Clinical evaluation on cases of death in patients with pulmonary tuberculosis who died within one year after diagnosing as TB. Kekkaku. 1997;72（8）:499～5048． Simonds AK and Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax. 199550（6）:595～5969． Niimi T, Mase Y, Akita Y, et al. Severe cases of pulmonary tuberculosis required mechanical ventilation. Kekkaku. 1995; 70（2）:103～11010．Penner C, Roberts D,Kurnimoto D, et al. Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation. Am Respir Crit Care Med. 1995; 151（3Pt1）:867～87211．Feldman C. Tuberculosis in the intensive care unit （editorial）. S Afr Med J. 1996; 86（11 Suppl）:1453,145512．Kawakami Y. Current status and research on chronic respiraory failure in Japan. Intem Med. 1996; 35（6）:436～442