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中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 眼眶炎癥
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眼眶蜂窩組織炎（膿腫）的診療解析＆臨床醫(yī)生的看診如同考試之考場(chǎng)環(huán)境的重要性患者中年男性，因眼部腫脹來診，雖經(jīng)抗感染治療，但疼痛劇烈，度日如年。體檢發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛，臨床高度懷疑眼眶感染，注意是病原體感染而非免疫性炎癥。診治難點(diǎn)本來只是感染源頭不明，因?yàn)闆]有外傷史考慮內(nèi)源性，需要進(jìn)行排查，比如鼻竇炎、肝膿腫、菌血癥等諸多疾病。門診接診后1、按照常規(guī)抗生素治療，控制病情發(fā)展，避免顱內(nèi)感染，后者發(fā)生可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好急診探查引流準(zhǔn)備。然而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部存在骨破壞，這一點(diǎn)對(duì)于感染病例并不多見。因?yàn)獒t(yī)學(xué)當(dāng)中有一類疾病稱為偽裝綜合征：1、有時(shí)惡性腫瘤也有可能表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)呈現(xiàn)紅腫；2、極端情況下，腫瘤組織壞死也可以有炎癥狀態(tài)或者繼發(fā)感染。3、而骨破壞更多見于惡性腫瘤和肉芽腫性炎癥。有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生肯定要考慮全面一些，不能遺漏蛛絲馬跡。治療過程中盡管使用抗生素有效，但極易反復(fù)。病情反復(fù)和醫(yī)生提及的骨質(zhì)破壞，難免讓患者及家屬憂心忡忡。最終下定決心探查，引流已經(jīng)形成的膿腫內(nèi)膿液，同時(shí)明確疾病性質(zhì)。術(shù)中眼眶內(nèi)可見大量膿液、壞死組織，充分引流后，癥狀明顯緩解。術(shù)后早期有上瞼下垂，待到兩年后復(fù)診。恢復(fù)情況之好出乎意料，雙側(cè)高度對(duì)稱，局部手術(shù)切口也不明顯。臨床醫(yī)生和很多行業(yè)一樣，需要經(jīng)過考核。考試時(shí)在采集完患者的病史和進(jìn)行體檢之后，1、不管患者說了多少，醫(yī)生需要一句話概括患者的問題，稱之為主訴，也就是主要問題；必須重點(diǎn)突出！2、然后講出重要的陽性體征和重要的陰性體征，其實(shí)這個(gè)過程就代表了水平、思路和內(nèi)功！3、解讀相關(guān)影像片，非眼眶專業(yè)通常只是參考放射科意見，因?yàn)閷W(xué)科越發(fā)專業(yè)化，不大容易面面俱到。4、給出初步結(jié)論和鑒別診斷，要有判斷和決策力，并非云里霧里，不下結(jié)論。5、說明治療要點(diǎn)，邏輯清楚，思維縝密，分析利弊，給出最優(yōu)方案和可能的備選。本例患者1、如果不注意到骨質(zhì)破壞，是失分的；因?yàn)榭赡苓z漏重大問題；2、如果不能想到所有內(nèi)源性感染的途徑，就更沒機(jī)會(huì)找到病灶，甚至引發(fā)更大問題；3、如果不能注意到疾病的嚴(yán)重性和潛在的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，抗生素種類的選擇就可能有欠缺。門診工作盡管不是考試，但面對(duì)患者，其實(shí)每一次都是“考試”需要在3-5分鐘內(nèi)，按照上述的邏輯給出診療意見。門診就醫(yī)環(huán)境的吵鬧和不斷被打擾，使得醫(yī)生還需兼職保安，控制好在場(chǎng)人員的情緒和秩序，并保持清醒的頭腦和良好的溝通。希望所有就醫(yī)者及家屬給醫(yī)生一個(gè)安靜有序的工作環(huán)境，就像你的孩子參加高考交警都替你交通管制，有人說話聲音大一點(diǎn)，你也要制止你面對(duì)的醫(yī)生經(jīng)歷的是你的健康考試！而這個(gè)考試更需要滿分的答案。
眼瞼紅腫之眼眶蜂窩組織炎和肉芽腫性炎癥的鑒別＆ 感染和炎癥是兩個(gè)概念同一天門診遇到兩個(gè)非常類似的病例，放在一起鑒別診斷、討論，更有科普意義。一、兩病例共同特點(diǎn)：1、外觀表現(xiàn)均為上眼瞼紅腫，范圍較廣，有一定程度上瞼下垂；2、或多或少都有疼痛，壓痛；3、幾家醫(yī)院就診說法不一，治療方法各不相同，患者相當(dāng)困惑。對(duì)于普通百姓而言，并無醫(yī)學(xué)背景，見到這樣的場(chǎng)面通常認(rèn)為“發(fā)炎”了，即使醫(yī)生給予抗生素補(bǔ)液或者口服，覺得也是理所當(dāng)然。也有積極要求手術(shù)，認(rèn)為早開早好。但必須認(rèn)識(shí)到：感染和炎癥，在醫(yī)生知識(shí)范疇里，是兩類疾??！起病原因，治療藥物，手術(shù)與否，可以完全不同。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，勢(shì)必要找到病因所在，才能對(duì)因治療。絕大部分時(shí)候并不能只通過補(bǔ)液，使用抗生素解決問題！病例二女性患者是麥粒腫引發(fā)的眼眶蜂窩組織炎。病情發(fā)展到嚴(yán)重在于：1、早期處理并不得當(dāng)，沒有重視熱敷治療的重要性；2、有時(shí)細(xì)菌毒力強(qiáng)，需要全身用藥，但輕癥者不合理沒必要的抗生素使用，也不利于腫物完全消退。這一點(diǎn)和多數(shù)患者的健康知識(shí)相悖。3、醫(yī)生對(duì)于用藥、手術(shù)切開時(shí)機(jī)的把握和正確指導(dǎo)。最終膿腫成熟切開或者自行破潰徹底排空才會(huì)痊愈。二、鑒別要點(diǎn)：1、根據(jù)病程起病時(shí)的狀態(tài)?；颊哒掌舻缀苤匾?！2、是否疼痛，程度如何？3、曾經(jīng)給予的治療措施包括全身藥物和局部用藥4、后續(xù)病情如何變化？照片記錄病例一男孩的診斷是眼瞼皮脂腺囊腫破溢引發(fā)的肉芽腫性炎癥！1、早期眉弓下的皮下腫物未得到充分的重視，當(dāng)時(shí)完整摘除可以避免后續(xù)問題?；颊咛峁┑恼掌瑢?duì)于明確病因意義重大。這個(gè)時(shí)代帶照相功能的手機(jī)幾乎普及，自己或者家人記錄病情發(fā)展過程遠(yuǎn)比“講給醫(yī)生聽”有價(jià)值。2、其內(nèi)容物溢出后，在組織間隙引發(fā)肉芽腫性炎癥是疾病加重的病理機(jī)制。先予抗炎治療而非抗生素，因?yàn)楸举|(zhì)不是感染！之后癥狀明顯緩解，局部形成波動(dòng)感。3、因?yàn)槟[物本身已經(jīng)破潰，不手術(shù)是不可能好的，病情反復(fù)，沒完沒了。最終引流聯(lián)合腫物清除，術(shù)后癥狀改善。是否根治有待觀察。