踝關節(jié)扭傷，幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的25%，其中絕大部分都是外側韌帶損傷。因此，踝關節(jié)受傷后的康復技能對于每個人而言都是一項重要的事情。 以下詳細解讀關于踝關節(jié)受傷后的相關事項。 一、負重時間 踝關節(jié)損傷或手術后負重要依損傷類型、手術方式、骨折部位、固定技術、骨痂愈合影響等情況而定。 非負重區(qū)較小骨及軟骨損傷后：兩周內零負重， 三至四周負重25%--50%，四至六周負重75%，六至八周負重100%。 負重區(qū)骨及軟骨損傷推遲負重時間兩到四周。 二、康復方法 ? 1、踝泵 ：踝泵這個名字聽起來有點兒怪，因為這是從英文名字直譯過來的。Ankle pump，就是這個練習的英文名字。Ankle，是踝，踝關節(jié)，俗話說的腳腕子；pump，就是泵的意思。 取這樣的名字是由于這個練習的作用。簡單地說，就是通過踝關節(jié)的運動，起到象泵一樣的作用，促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。這樣的作用對于手術之后的功能恢復，可是至關重要的！ 除了損傷本身以外，手術也會對周圍組織造成刺激，可能需要切口、打孔、復位、固定、縫合等等等等，還可能需要使用內固定的鋼板螺釘之類。總之肢體在手術之后，會因為這些創(chuàng)傷刺激引起的循環(huán)障礙而腫脹（凡是做過手術的，都會知道有這個現(xiàn)象）。 為了能更好地促進循環(huán)，幫助消退下肢的腫脹，同時還要能夠活動小腿的肌肉，盡量避免肌肉萎縮，就要進行前面說的“踝泵”練習了。 這個練習看上去很簡單，就是主動屈伸踝關節(jié)。也就是躺著或者坐在床上不用動，大腿放松，然后緩慢、但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內，盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。就這樣反復地屈伸踝關節(jié)，最好每個小時都能練習5分鐘。 ? 在我們屈伸踝關節(jié)的時候，小腿的肌肉就會收縮和放松。跖屈（腳尖向下踩）的時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背伸（向上勾腳尖）的時候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應的肌肉在收縮的時候就象泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時候新鮮的血液就又流進去了。 這樣，整條腿不用動，只是屈伸腳腕子就可以促進整個下肢的循環(huán)。 2、前足內翻運動：坐位，足跟著地內翻—回原位—內翻； 3、前足外翻運動：坐位，足跟著地外翻—回原位—外翻； 4、踝關節(jié)活動度訓練： 1）坐位屈膝，足底平踏著地---抬足尖--足底平踏著地 2）坐位屈膝，足底平踏著地---抬足跟--足底平踏著地 3） 仰臥位腘繩肌收縮結合踝關節(jié)運動 4）俯臥位 足蹬/反向滑板， 5）踝關節(jié)踏板（踏墻）： 坐位：訓練踝關節(jié)背伸活動度。要求不感覺疼痛為度。負荷應小于體重的1/4 站立位：足站立在踝關節(jié)踏板（450角），5分鐘；逐漸增加角度與時間/周。 5、器械訓練：立式踏步器的應用（坐位蹬踩）小腿肌力練習；踏車或臥位踏車（關節(jié)活動度>15度），關節(jié)活動度訓練； 6、踝關節(jié)輔助被動牽張手法，關節(jié)活動度受限但確認為非骨性阻擋。 三、運動訓練 ? 術后4周開始自行車訓練； 術后8周以后 上下樓梯 ，12周行走上坡； 下蹲訓練-踝踏板。

2 以老年髖部骨折救治為契機，探尋適合國人的標準化流程某種疾病治療的標準化流程又稱為治療指南，它往往是多中心、大樣本、隨機對照前瞻性研究或循證醫(yī)學的結果，是一個國家醫(yī)療水平成熟的標志之一。澳大利亞早在2010年就提出了髖部骨折的治療指南，并根據(jù)臨床實踐不斷進行更新。雖然我國老年髖部骨折患者數(shù)量龐大，但在治療指南方面仍然處于起步階段。盡管如此，國內一些專家已經敏銳地意識到了問題的嚴重性，并且率先進行了探索。張長青教授率先建立了老年髖部骨折綠色通道，以“急診評估與準入，麻醉會診與準備，術后監(jiān)護和康復”為工作核心，力求使>65歲的老年髖部骨折患者經綠色通道在傷后48 h內接受手術。這種綠色通道的核心理念是通過建立多學科協(xié)作團隊做好老年髖部骨折患者的圍術期處理。Marcantonio等建立了積極的老年咨詢團隊，重視處理老年髖部骨折患者的水電解質失衡、疼痛等一系列圍術期問題；并采取早期拔出尿管，鼓勵患者早期下地活動，預防性給予低劑量氟哌啶醇等措施，使譫妄的發(fā)生率降低了22%。Lundstrom等則專門建立了老年骨科病房，對患者進行專業(yè)化診治，降低了褥瘡、泌尿道感染、譫妄等合并癥的發(fā)生率。受到這種醫(yī)療模式的啟發(fā)，筆者所在的醫(yī)院于2012年在國內率先成立了老年骨科病房，提出了多學科醫(yī)護合作診療模式治療老年骨折，即“每位患者一入院即由多學科診療團隊對患者全身情況及?？撇∏檫M行綜合性評定（入院評估），并在24 h內針對特定患者制定個體化綜合診治和康復訓練方案，并根據(jù)患者病情變化隨時進行調整。術前會同麻醉科醫(yī)師制定麻醉方案（術前評估），術后當天即開始有針對性進行功能訓練，鼓勵患者早期離床?！边@種多學科醫(yī)護治療模式具體表現(xiàn)在：(1)對圍手術期老年髖部骨折患者加強營養(yǎng)支持；(2)補液時注意出入量，一定要做到“出大于入”，避免迅速補血補液造成的心衰；(3)注意保持水電解質平衡；(4)手術應該爭取在傷后24～36 h內進行，手術要力求簡單，以微創(chuàng)為方向；(5)術后鼓勵患者早期功能鍛煉，回病房即開始行連續(xù)被動訓練（continuouspassive motion, CPM）和足底泵等功能鍛煉，術后第1天包括坐起，肺部功能鍛煉，下肢肌肉等長收縮。術后第2天坐床緣，雙下肢擺動練習，逐漸直腿抬高等練習。第3天包括站立及使用輔助器械（助行器等）情況下進行雙下肢非限制性負重，逐步過渡到移步及行走，摔倒的預防方案也作為術后早期功能鍛煉的一部分；(6)術后應用低分子肝素預防深靜脈血栓，可按常規(guī)給予6 000U/次，2次/d。但對于心臟瓣膜置換術后常規(guī)抗凝的患者，需要聯(lián)合血液內科、心血管內科會診，尋找最佳的抗凝方案；(7)大部分患者首選采用區(qū)域阻滯麻醉，減少術后并發(fā)癥，必要時全麻，插管全麻患者術后往往多痰或排痰困難。老年骨科成立一年多來，宋朝暉等共診治老年粗隆間骨折297例，將其與前一年在普通骨科病房診治的136例患者進行對照。發(fā)現(xiàn)實驗組合并癥檢出率明顯提高，圍術期并發(fā)癥顯著下降，臥床時間縮短。提示在大型骨科?？漆t(yī)院建立老年骨科專科病房，探索老年髖部骨折治療標準化流程具有重要的現(xiàn)實意義。楊宗酉等較為詳盡地介紹了股骨頸骨折治療的現(xiàn)狀和不足，不但對以股骨頸骨折診治為課題的研究生具有很好的幫助，對臨床骨科醫(yī)師也有較好的參考價值。劉勃醫(yī)師的Pipkin IV型骨折治療策略及療效分析從嚴格意義上講不屬于髖部骨折的范疇，但其收集35例Pipkin IV型骨折患者的資料難能可貴，且隨訪時間較長，最長達84個月。他通過對不同手術方式的選擇和預后之間的關系為我們今后處理這類棘手骨折提供了較高的參考價值。3 展望今后我國老年髖部骨折乃至整個老年骨科的發(fā)展核心是建立多學科協(xié)同治療中心，而建立老年創(chuàng)傷骨科?？撇》繜o疑是實現(xiàn)這種多學科合作的最佳實現(xiàn)形式。在不久的將來，甚至會出現(xiàn)專業(yè)化的老年骨科醫(yī)院，以適應我國迅速老齡化的趨勢。此外，“老年骨折綠色通道”的理念對于指導老年骨折的急診處理具有積極意義，是未來的發(fā)展趨勢之一。總之，我們堅信通過中國骨科醫(yī)師的努力，我們必將實現(xiàn)老年骨折患者的“醫(yī)護康復一體化治療”，探索出適合中國國情的老年骨折診療指南，從而在世界骨科舞臺上擁有中國自己的聲音。

隨著世界人口老齡化的加劇，骨質疏松骨折患者逐年增加。老年骨質疏松骨折中，髖部骨折約占到了50%以上。全世界髖部骨折患者1990年約有126萬，到2025年將會增加一倍，而到2050年全將會達到450萬。我國正在進入老齡化社會，推測1980～2020年老年人口將成倍增長，相應的老年骨折發(fā)生率每10年增加30%，髖部骨折人數(shù)也呈4倍數(shù)量上升，醫(yī)療費也隨之劇增。這就意味著到2020 年，我國用于髖部骨折的醫(yī)療費用將達600億美元，到2040年約需2 400億美元。我院2003-2007年共收治髖部骨折患者2 305例，其中>60歲患者1426例，占64.3%；而2008-2012年共收治髖部骨折患者4 101例，其中>60歲患者2 853例，比例高達70%。老年髖部骨折患者只有30%能恢復到傷前的生活狀態(tài)，給患者的家庭和社會造成沉重的經濟負擔。鑒于這種嚴峻的形勢，我省在第一批省長衛(wèi)生重大專項計劃中就率先開展了“制約河北社會和家庭發(fā)展的老年髖部骨折的防治”的重大科研攻關。1 化挑戰(zhàn)為機遇，做好老年髖部骨折的科研工作聯(lián)合國在關于老年化問題的文件中指出：“請銘記：20世紀的社會老齡化問題將是人類歷史上前所未有的，對任何社會都是一項重大的挑戰(zhàn)”。這種挑戰(zhàn)對于有13億人口，且已提前進入老齡化社會的中國顯得尤為嚴峻，但也為中國骨科醫(yī)師提供了前所未有的機遇。這種機遇集中體現(xiàn)在科研方面，就老年髖部骨折乃至其他各個部位骨折而言，我們長期以來無論在骨折分型、手術指證、內固定器材選擇乃至治療指南上都照搬西方骨科經典教科書。而國外的這些理論是從其相對有限的病例資料上總結得出的結論，由于病例有限，其正確性有待進一步的實踐檢驗，并且未必適合于國人。筆者認為，我們應該抓住這個老年髖部骨折科研的黃金時期，作出中國學者自己的創(chuàng)新貢獻?！肮晒穷^、干三維互動復位技術治療難復位性股骨頸骨折”就是其中的典型代表之一，是理論創(chuàng)新和技術創(chuàng)新的結晶。理論創(chuàng)新在于對難復位股骨頸骨折的定義，即“在C形臂X線機透視下，連續(xù)3次牽引復位位置不滿意者”，這種骨折占全部股骨頸骨折的5%左右。技術創(chuàng)新在于這種三維互動復位方法打破了以往傳統(tǒng)的骨折復位中遠端對近端的觀念，創(chuàng)造性地以近端對遠端的方式實現(xiàn)了股骨頸骨折的閉合復位。筆者率先報道這項技術以來，國內外學者都開始應用這種微創(chuàng)方法，摒棄了創(chuàng)傷大的切開復位內固定治療難復位性股骨頸骨折的手術。筆者欣喜的看到了這項技術在基層醫(yī)院的應用。本期張長青醫(yī)師應用該技術治療了40例難復位型股骨頸骨折，術中平均出血21 ml，平均隨訪21個月后骨折均獲得愈合，4例患者發(fā)生了股骨頭壞死（壞死率10%），末次隨訪時平均Harris得分為81分。充分說明三維互動技術治療難復位型股骨頸骨折的微創(chuàng)優(yōu)勢，筆者希望它能夠造福更多的患者，并且在實踐過程中進一步得到改進。部分老年髖部骨折（尤以股骨頸骨折多見）患者傷后疼痛癥狀輕微，初次X線檢查并不能發(fā)現(xiàn)骨折線。對這類患者應該行CT或MRI檢查，以排除骨折。一旦漏診，患者下地行走2～3周后往往發(fā)生骨折移位，造成股骨頭壞死等嚴重后果。對于不肯行CT或MRI檢查者，應向其交代病情，囑其3周后復查X線片證實無骨折后方可下地行走，這一點已取得了國內外學者的認可。但近年來，筆者在臨床中遇到相當一部分X線診斷為股骨頸不全骨折（Garden I型）患者，經CT檢查證實為完全骨折，也有在基層醫(yī)院診斷為不全骨折，故未采取手術治療而繼發(fā)移位。筆者通過一系列影像學和臨床研究發(fā)現(xiàn)，成人GardenI型骨折并不存在，提醒醫(yī)師對此引起重視，避免漏診和誤診。另一方面，我們要珍惜大量老年髖部骨折患者的臨床資料，進行細心的觀察和研究，發(fā)現(xiàn)新問題，在世界骨科舞臺上提出我們自己的觀點。