踝關(guān)節(jié)扭傷，幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的25%，其中絕大部分都是外側(cè)韌帶損傷。因此，踝關(guān)節(jié)受傷后的康復(fù)技能對(duì)于每個(gè)人而言都是一項(xiàng)重要的事情。 以下詳細(xì)解讀關(guān)于踝關(guān)節(jié)受傷后的相關(guān)事項(xiàng)。 一、負(fù)重時(shí)間 踝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后負(fù)重要依損傷類型、手術(shù)方式、骨折部位、固定技術(shù)、骨痂愈合影響等情況而定。 非負(fù)重區(qū)較小骨及軟骨損傷后：兩周內(nèi)零負(fù)重， 三至四周負(fù)重25%--50%，四至六周負(fù)重75%，六至八周負(fù)重100%。 負(fù)重區(qū)骨及軟骨損傷推遲負(fù)重時(shí)間兩到四周。 二、康復(fù)方法 ? 1、踝泵 ：踝泵這個(gè)名字聽起來(lái)有點(diǎn)兒怪，因?yàn)檫@是從英文名字直譯過(guò)來(lái)的。Ankle pump，就是這個(gè)練習(xí)的英文名字。Ankle，是踝，踝關(guān)節(jié)，俗話說(shuō)的腳腕子；pump，就是泵的意思。 取這樣的名字是由于這個(gè)練習(xí)的作用。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是通過(guò)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。這樣的作用對(duì)于手術(shù)之后的功能恢復(fù)，可是至關(guān)重要的！ 除了損傷本身以外，手術(shù)也會(huì)對(duì)周圍組織造成刺激，可能需要切口、打孔、復(fù)位、固定、縫合等等等等，還可能需要使用內(nèi)固定的鋼板螺釘之類。總之肢體在手術(shù)之后，會(huì)因?yàn)檫@些創(chuàng)傷刺激引起的循環(huán)障礙而腫脹（凡是做過(guò)手術(shù)的，都會(huì)知道有這個(gè)現(xiàn)象）。 為了能更好地促進(jìn)循環(huán)，幫助消退下肢的腫脹，同時(shí)還要能夠活動(dòng)小腿的肌肉，盡量避免肌肉萎縮，就要進(jìn)行前面說(shuō)的“踝泵”練習(xí)了。 這個(gè)練習(xí)看上去很簡(jiǎn)單，就是主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)。也就是躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，然后緩慢、但是用力的、在沒(méi)有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。就這樣反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)都能練習(xí)5分鐘。 ? 在我們屈伸踝關(guān)節(jié)的時(shí)候，小腿的肌肉就會(huì)收縮和放松。跖屈（腳尖向下踩）的時(shí)候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長(zhǎng)；背伸（向上勾腳尖）的時(shí)候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長(zhǎng)。這兩組相對(duì)應(yīng)的肌肉在收縮的時(shí)候就象泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時(shí)候新鮮的血液就又流進(jìn)去了。 這樣，整條腿不用動(dòng)，只是屈伸腳腕子就可以促進(jìn)整個(gè)下肢的循環(huán)。 2、前足內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)：坐位，足跟著地內(nèi)翻—回原位—內(nèi)翻； 3、前足外翻運(yùn)動(dòng)：坐位，足跟著地外翻—回原位—外翻； 4、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練： 1）坐位屈膝，足底平踏著地---抬足尖--足底平踏著地 2）坐位屈膝，足底平踏著地---抬足跟--足底平踏著地 3） 仰臥位腘繩肌收縮結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 4）俯臥位 足蹬/反向滑板， 5）踝關(guān)節(jié)踏板（踏墻）： 坐位：訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度。要求不感覺(jué)疼痛為度。負(fù)荷應(yīng)小于體重的1/4 站立位：足站立在踝關(guān)節(jié)踏板（450角），5分鐘；逐漸增加角度與時(shí)間/周。 5、器械訓(xùn)練：立式踏步器的應(yīng)用（坐位蹬踩）小腿肌力練習(xí)；踏車或臥位踏車（關(guān)節(jié)活動(dòng)度>15度），關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練； 6、踝關(guān)節(jié)輔助被動(dòng)牽張手法，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限但確認(rèn)為非骨性阻擋。 三、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 ? 術(shù)后4周開始自行車訓(xùn)練； 術(shù)后8周以后 上下樓梯 ，12周行走上坡； 下蹲訓(xùn)練-踝踏板。

2 以老年髖部骨折救治為契機(jī)，探尋適合國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)化流程某種疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程又稱為治療指南，它往往是多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究或循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療水平成熟的標(biāo)志之一。澳大利亞早在2010年就提出了髖部骨折的治療指南，并根據(jù)臨床實(shí)踐不斷進(jìn)行更新。雖然我國(guó)老年髖部骨折患者數(shù)量龐大，但在治療指南方面仍然處于起步階段。盡管如此，國(guó)內(nèi)一些專家已經(jīng)敏銳地意識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，并且率先進(jìn)行了探索。張長(zhǎng)青教授率先建立了老年髖部骨折綠色通道，以“急診評(píng)估與準(zhǔn)入，麻醉會(huì)診與準(zhǔn)備，術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)”為工作核心，力求使>65歲的老年髖部骨折患者經(jīng)綠色通道在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)。這種綠色通道的核心理念是通過(guò)建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)做好老年髖部骨折患者的圍術(shù)期處理。Marcantonio等建立了積極的老年咨詢團(tuán)隊(duì)，重視處理老年髖部骨折患者的水電解質(zhì)失衡、疼痛等一系列圍術(shù)期問(wèn)題；并采取早期拔出尿管，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)，預(yù)防性給予低劑量氟哌啶醇等措施，使譫妄的發(fā)生率降低了22%。Lundstrom等則專門建立了老年骨科病房，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)化診治，降低了褥瘡、泌尿道感染、譫妄等合并癥的發(fā)生率。受到這種醫(yī)療模式的啟發(fā)，筆者所在的醫(yī)院于2012年在國(guó)內(nèi)率先成立了老年骨科病房，提出了多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作診療模式治療老年骨折，即“每位患者一入院即由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者全身情況及?？撇∏檫M(jìn)行綜合性評(píng)定（入院評(píng)估），并在24 h內(nèi)針對(duì)特定患者制定個(gè)體化綜合診治和康復(fù)訓(xùn)練方案，并根據(jù)患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)前會(huì)同麻醉科醫(yī)師制定麻醉方案（術(shù)前評(píng)估），術(shù)后當(dāng)天即開始有針對(duì)性進(jìn)行功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期離床?！边@種多學(xué)科醫(yī)護(hù)治療模式具體表現(xiàn)在：(1)對(duì)圍手術(shù)期老年髖部骨折患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；(2)補(bǔ)液時(shí)注意出入量，一定要做到“出大于入”，避免迅速補(bǔ)血補(bǔ)液造成的心衰；(3)注意保持水電解質(zhì)平衡；(4)手術(shù)應(yīng)該爭(zhēng)取在傷后24～36 h內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)要力求簡(jiǎn)單，以微創(chuàng)為方向；(5)術(shù)后鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，回病房即開始行連續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（continuouspassive motion, CPM）和足底泵等功能鍛煉，術(shù)后第1天包括坐起，肺部功能鍛煉，下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。術(shù)后第2天坐床緣，雙下肢擺動(dòng)練習(xí)，逐漸直腿抬高等練習(xí)。第3天包括站立及使用輔助器械（助行器等）情況下進(jìn)行雙下肢非限制性負(fù)重，逐步過(guò)渡到移步及行走，摔倒的預(yù)防方案也作為術(shù)后早期功能鍛煉的一部分；(6)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，可按常規(guī)給予6 000U/次，2次/d。但對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)抗凝的患者，需要聯(lián)合血液內(nèi)科、心血管內(nèi)科會(huì)診，尋找最佳的抗凝方案；(7)大部分患者首選采用區(qū)域阻滯麻醉，減少術(shù)后并發(fā)癥，必要時(shí)全麻，插管全麻患者術(shù)后往往多痰或排痰困難。老年骨科成立一年多來(lái)，宋朝暉等共診治老年粗隆間骨折297例，將其與前一年在普通骨科病房診治的136例患者進(jìn)行對(duì)照。發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組合并癥檢出率明顯提高，圍術(shù)期并發(fā)癥顯著下降，臥床時(shí)間縮短。提示在大型骨科?？漆t(yī)院建立老年骨科專科病房，探索老年髖部骨折治療標(biāo)準(zhǔn)化流程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。楊宗酉等較為詳盡地介紹了股骨頸骨折治療的現(xiàn)狀和不足，不但對(duì)以股骨頸骨折診治為課題的研究生具有很好的幫助，對(duì)臨床骨科醫(yī)師也有較好的參考價(jià)值。劉勃醫(yī)師的Pipkin IV型骨折治療策略及療效分析從嚴(yán)格意義上講不屬于髖部骨折的范疇，但其收集35例Pipkin IV型骨折患者的資料難能可貴，且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)84個(gè)月。他通過(guò)對(duì)不同手術(shù)方式的選擇和預(yù)后之間的關(guān)系為我們今后處理這類棘手骨折提供了較高的參考價(jià)值。3 展望今后我國(guó)老年髖部骨折乃至整個(gè)老年骨科的發(fā)展核心是建立多學(xué)科協(xié)同治療中心，而建立老年創(chuàng)傷骨科?？撇》繜o(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這種多學(xué)科合作的最佳實(shí)現(xiàn)形式。在不久的將來(lái)，甚至?xí)霈F(xiàn)專業(yè)化的老年骨科醫(yī)院，以適應(yīng)我國(guó)迅速老齡化的趨勢(shì)。此外，“老年骨折綠色通道”的理念對(duì)于指導(dǎo)老年骨折的急診處理具有積極意義，是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)之一。總之，我們堅(jiān)信通過(guò)中國(guó)骨科醫(yī)師的努力，我們必將實(shí)現(xiàn)老年骨折患者的“醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化治療”，探索出適合中國(guó)國(guó)情的老年骨折診療指南，從而在世界骨科舞臺(tái)上擁有中國(guó)自己的聲音。

隨著世界人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松骨折患者逐年增加。老年骨質(zhì)疏松骨折中，髖部骨折約占到了50%以上。全世界髖部骨折患者1990年約有126萬(wàn)，到2025年將會(huì)增加一倍，而到2050年全將會(huì)達(dá)到450萬(wàn)。我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，推測(cè)1980～2020年老年人口將成倍增長(zhǎng)，相應(yīng)的老年骨折發(fā)生率每10年增加30%，髖部骨折人數(shù)也呈4倍數(shù)量上升，醫(yī)療費(fèi)也隨之劇增。這就意味著到2020 年，我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2 400億美元。我院2003-2007年共收治髖部骨折患者2 305例，其中>60歲患者1426例，占64.3%；而2008-2012年共收治髖部骨折患者4 101例，其中>60歲患者2 853例，比例高達(dá)70%。老年髖部骨折患者只有30%能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者的家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于這種嚴(yán)峻的形勢(shì)，我省在第一批省長(zhǎng)衛(wèi)生重大專項(xiàng)計(jì)劃中就率先開展了“制約河北社會(huì)和家庭發(fā)展的老年髖部骨折的防治”的重大科研攻關(guān)。1 化挑戰(zhàn)為機(jī)遇，做好老年髖部骨折的科研工作聯(lián)合國(guó)在關(guān)于老年化問(wèn)題的文件中指出：“請(qǐng)銘記：20世紀(jì)的社會(huì)老齡化問(wèn)題將是人類歷史上前所未有的，對(duì)任何社會(huì)都是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)”。這種挑戰(zhàn)對(duì)于有13億人口，且已提前進(jìn)入老齡化社會(huì)的中國(guó)顯得尤為嚴(yán)峻，但也為中國(guó)骨科醫(yī)師提供了前所未有的機(jī)遇。這種機(jī)遇集中體現(xiàn)在科研方面，就老年髖部骨折乃至其他各個(gè)部位骨折而言，我們長(zhǎng)期以來(lái)無(wú)論在骨折分型、手術(shù)指證、內(nèi)固定器材選擇乃至治療指南上都照搬西方骨科經(jīng)典教科書。而國(guó)外的這些理論是從其相對(duì)有限的病例資料上總結(jié)得出的結(jié)論，由于病例有限，其正確性有待進(jìn)一步的實(shí)踐檢驗(yàn)，并且未必適合于國(guó)人。筆者認(rèn)為，我們應(yīng)該抓住這個(gè)老年髖部骨折科研的黃金時(shí)期，作出中國(guó)學(xué)者自己的創(chuàng)新貢獻(xiàn)?！肮晒穷^、干三維互動(dòng)復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)位性股骨頸骨折”就是其中的典型代表之一，是理論創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新的結(jié)晶。理論創(chuàng)新在于對(duì)難復(fù)位股骨頸骨折的定義，即“在C形臂X線機(jī)透視下，連續(xù)3次牽引復(fù)位位置不滿意者”，這種骨折占全部股骨頸骨折的5%左右。技術(shù)創(chuàng)新在于這種三維互動(dòng)復(fù)位方法打破了以往傳統(tǒng)的骨折復(fù)位中遠(yuǎn)端對(duì)近端的觀念，創(chuàng)造性地以近端對(duì)遠(yuǎn)端的方式實(shí)現(xiàn)了股骨頸骨折的閉合復(fù)位。筆者率先報(bào)道這項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都開始應(yīng)用這種微創(chuàng)方法，摒棄了創(chuàng)傷大的切開復(fù)位內(nèi)固定治療難復(fù)位性股骨頸骨折的手術(shù)。筆者欣喜的看到了這項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用。本期張長(zhǎng)青醫(yī)師應(yīng)用該技術(shù)治療了40例難復(fù)位型股骨頸骨折，術(shù)中平均出血21 ml，平均隨訪21個(gè)月后骨折均獲得愈合，4例患者發(fā)生了股骨頭壞死（壞死率10%），末次隨訪時(shí)平均Harris得分為81分。充分說(shuō)明三維互動(dòng)技術(shù)治療難復(fù)位型股骨頸骨折的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，筆者希望它能夠造福更多的患者，并且在實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)一步得到改進(jìn)。部分老年髖部骨折（尤以股骨頸骨折多見(jiàn)）患者傷后疼痛癥狀輕微，初次X線檢查并不能發(fā)現(xiàn)骨折線。對(duì)這類患者應(yīng)該行CT或MRI檢查，以排除骨折。一旦漏診，患者下地行走2～3周后往往發(fā)生骨折移位，造成股骨頭壞死等嚴(yán)重后果。對(duì)于不肯行CT或MRI檢查者，應(yīng)向其交代病情，囑其3周后復(fù)查X線片證實(shí)無(wú)骨折后方可下地行走，這一點(diǎn)已取得了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可。但近年來(lái)，筆者在臨床中遇到相當(dāng)一部分X線診斷為股骨頸不全骨折（Garden I型）患者，經(jīng)CT檢查證實(shí)為完全骨折，也有在基層醫(yī)院診斷為不全骨折，故未采取手術(shù)治療而繼發(fā)移位。筆者通過(guò)一系列影像學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，成人GardenI型骨折并不存在，提醒醫(yī)師對(duì)此引起重視，避免漏診和誤診。另一方面，我們要珍惜大量老年髖部骨折患者的臨床資料，進(jìn)行細(xì)心的觀察和研究，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，在世界骨科舞臺(tái)上提出我們自己的觀點(diǎn)。