腦卒中的康復(fù)治療湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院康復(fù)科 曾明安主任一、概述腦卒中（俗稱中風(fēng)）是一組急性腦血管病的總稱，包括缺血性的腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死和出血性的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。其常見的病因?yàn)楦哐獕骸?dòng)脈硬化、心臟病、血液病、先天性血管病等。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的“三高”特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%—80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。為此，開展腦卒中康復(fù)，改善患者的功能障礙，提高其生活自理能力，使他們最大限度地回歸社會(huì)具有重要的意義。二、腦卒中康復(fù)的原理腦卒中的康復(fù)治療是利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組的原理，促進(jìn)上位中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)控制，抑制異常的、原始的反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)抗痙攣形成，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)增強(qiáng)肌力。腦卒中患者神經(jīng)功能損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上具有代償和功能重組能力，即“腦的可塑性”，其他的腦細(xì)胞將通過(guò)軸突的再生、樹突的“發(fā)芽”以及突觸閥值的改變來(lái)做為“腦的可塑性”的生理、生化和形態(tài)學(xué)改變的基礎(chǔ)，但這種可塑性需要進(jìn)行特殊的功能鍛煉及反復(fù)的練習(xí)活動(dòng)而獲得。腦卒中患者中樞神經(jīng)受損后，大腦脊髓有一定的可塑性，大腦尚有區(qū)域性功能重組特性，特別是當(dāng)癱肢進(jìn)行有目的的活動(dòng)時(shí)，其相應(yīng)支配的腦功能區(qū)的血流量明顯增加，這是藥物治療所不能達(dá)到的，也是任何藥物不能替代的。腦損傷后恢復(fù)的可能機(jī)制包括：(1) 神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生發(fā)芽；(2) 功能重組；(3) 突觸的改變；(4) 功能替代；(5) 大腦皮質(zhì)興奮性改變；(6) 特殊技巧學(xué)習(xí)。三、腦卒中的康復(fù)目的采用一切有效的措施預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的殘疾和并發(fā)癥(如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等)，改善受損的功能(如感覺、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和心理等)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。四、腦卒中的康復(fù)時(shí)機(jī)關(guān)于腦卒中的康復(fù)時(shí)機(jī)，國(guó)際上沒(méi)有明確的限定。在康復(fù)治療時(shí)機(jī)的把握上，過(guò)去，人們普遍把在發(fā)病半年內(nèi)接受康復(fù)治療歸屬于較早接受康復(fù)治療之列，其實(shí)，對(duì)于中樞神經(jīng)損傷的再生和修復(fù)過(guò)程而言，為時(shí)已晚。目前，許多康復(fù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為康復(fù)治療的介入時(shí)間越早越好，早期康復(fù)不僅可以改善神經(jīng)功能，提高ADL能力，還可以杜絕或減輕廢用綜合征的發(fā)生?？祻?fù)專家主張，只要患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展48h，GCS評(píng)分>8分，即可開始康復(fù)治療。一般來(lái)說(shuō)，缺血性腦卒中發(fā)病一周后，出血性腦卒中發(fā)病兩周后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能而言，康復(fù)開始時(shí)間越早越好。需要注意的是急性期患者肢體良肢位擺放和患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)十分重要。但對(duì)伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如血壓過(guò)高、嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48h后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。五、腦卒中的康復(fù)原則1、選擇合適的早期康復(fù)時(shí)機(jī)。根據(jù)國(guó)家“九五”攻關(guān)課題“急性腦卒中的早期康復(fù)”的結(jié)論證實(shí)：“在缺血性腦卒中時(shí)，只要病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)”是安全、可靠、有效和可行的。而高血壓、實(shí)質(zhì)性腦出血病人一般宜在病后10~14天開展康復(fù)。2、康復(fù)治療計(jì)劃必須建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過(guò)程中逐步加以修正和完善，做到個(gè)體化治療。3、康復(fù)治療貫穿于腦卒中治療的全過(guò)程，做到循序漸進(jìn)。4、康復(fù)治療必須有患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。5、采用綜合康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程方法等。六、腦卒中的康復(fù)評(píng)定在腦卒中康復(fù)之前必須對(duì)患者做一系列檢查，包括：全身各臟器的檢查；精神、神經(jīng)障礙的檢查；日常生活能力的檢查等。這些檢查對(duì)于康復(fù)適應(yīng)性的判定，康復(fù)程序的設(shè)計(jì)，目標(biāo)的制定，合并癥、并發(fā)癥的管理，功能障礙的評(píng)估，預(yù)后的估計(jì)以及康復(fù)中的安全性都是很重要的。（一）急性期腦卒中的康復(fù)評(píng)定：主要對(duì)病人昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定。1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以確定病人有無(wú)昏迷及昏迷嚴(yán)重程度。2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議推薦應(yīng)用，腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MESSS）來(lái)評(píng)定腦卒中損傷的程度。MESSS的基礎(chǔ)是斯堪的那維亞評(píng)分量表（SSS），SSS和美國(guó)國(guó)立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性資料。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單實(shí)用，是腦血管意外最基本的功能評(píng)定之一。它的最高分是45分，最低分是0分。輕型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。（二）腦卒中的功能評(píng)定：腦卒中的功能評(píng)定包括: 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理評(píng)定等。1、腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 從康復(fù)角度對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Brunnstrom試驗(yàn)、肌張力、運(yùn)動(dòng)精巧性、軀干平衡性、坐位、立位、步行功能等檢查，然后進(jìn)行綜合評(píng)定。常用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法有：Brunnstrom法、Bobath法、上田敏評(píng)價(jià)法、Fug-Meyer法、運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（Motor assessment scale,MAS)。其中，Brunnstrom恢復(fù)6階段理論是其他運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的基礎(chǔ)。階段 1 弛緩狀態(tài)階段 2 出現(xiàn)肌張力階段 3 進(jìn)入肌痙攣階段 4、5 分離運(yùn)動(dòng)階段 6 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常目前臨床常用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定是運(yùn)用Fugl-Meyer （FMA）量表評(píng)定腦卒中康復(fù)療效、通過(guò)對(duì)偏癱患者康復(fù)前后運(yùn)動(dòng)能力與Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)積分（FMA），可充分了解殘障與殘疾程度,制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,預(yù)測(cè)康復(fù)目標(biāo)。FMA運(yùn)動(dòng)積分的臨床意義：<50分I級(jí) 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50－84分II級(jí) 明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85－95分III級(jí) 中度運(yùn)動(dòng)障礙；96－99分IV級(jí) 輕度運(yùn)動(dòng)障礙。2、日常生活活動(dòng)能力（Activities of daily living, ADL)檢查及評(píng)價(jià) ADL是人在獨(dú)立生活中反復(fù)地進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)，常用的量表有（Barthel index of ADL ），此表是用來(lái)評(píng)定日常生活活動(dòng)（ADL）能力的，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色及常用的量表之一?？稍谥委熐啊⒅?、后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。Barthel 指數(shù)分級(jí)法： 0-20分=極嚴(yán)重功能障礙；25-45分=嚴(yán)重功能障礙；50-70分=中度功能缺陷；75-95分=輕度功能缺陷； 100分=ADL自理。腦卒中康復(fù)的最終目標(biāo)是使由于中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起的功能障礙得到恢復(fù)和改善，讓病人能最大限度地獨(dú)立生活，即提高日常生活的能力。因此，必須對(duì)病人的日常生活能力做檢查、評(píng)價(jià)。其目的在于：（1）了解中樞神經(jīng)細(xì)胞損害對(duì)日常生活能力的影響，考慮治療、訓(xùn)練的方法。（2）根據(jù)日常生活能力來(lái)決定康復(fù)的適應(yīng)性，做預(yù)后的評(píng)定，制定治療目標(biāo)。（3）根據(jù)日常生活能力發(fā)展情況，了解訓(xùn)練、治療的效果，研究訓(xùn)練方案的有效性。（4）根據(jù)日常生活能力的評(píng)價(jià)對(duì)患者及家屬進(jìn)行生活指導(dǎo)及今后日常生活環(huán)境的改進(jìn)。3、肌肉痙攣的評(píng)定：改良Ashworth 法0級(jí) 無(wú)肌張力增高。Ⅰ級(jí) 肌張力輕度增高，ROM之末。Ⅰ+級(jí) 肌張力輕度增高，ROM后50％ 并始終有一定阻力。Ⅱ級(jí) 肌張力明顯增高，大部分ROM，但仍易活動(dòng)。Ⅲ級(jí) 肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難。Ⅳ級(jí) 僵硬于屈曲或伸展位。4、感覺功能評(píng)估：主要包括：痛覺、觸覺、溫度覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、實(shí)體覺、圖形覺。5、其他功能評(píng)定：比如，語(yǔ)言功能評(píng)定、心理評(píng)定等也是腦卒中功能障礙評(píng)定的方面。七、腦卒中的功能障礙1、運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙是指偏癱一側(cè)的上下肢不能活動(dòng)、活動(dòng)困難或不靈活，腦卒中早期，癱瘓的上下肢往往不能活動(dòng)，其他人幫助患者活動(dòng)時(shí)會(huì)感到患者的肢體很松軟，故醫(yī)學(xué)上又稱為軟癱或弛緩性癱瘓。隨著時(shí)間的推移，癱瘓的肢體可以稍稍活動(dòng)，但往往也變得越來(lái)越僵硬（醫(yī)學(xué)上稱為痙攣），故又稱為硬癱或痙攣性癱瘓。即使后來(lái)能行走，也常常表現(xiàn)為特殊的“偏癱畫圈”步態(tài)。上肢的運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是手的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更加困難。 2、感覺障礙：常常表現(xiàn)為偏癱肢體的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷熱感覺全部喪失，熱水袋燙傷了皮膚也毫無(wú)感覺。因此，在給患者用熱水洗腳時(shí)水溫不應(yīng)過(guò)高，用熱水袋取暖時(shí)應(yīng)該用毛巾包好，以避免燙傷。 3、語(yǔ)言障礙： 有一部分偏癱患者，尤其是右側(cè)偏癱者，說(shuō)話或交談時(shí)常常發(fā)生以下某一種或某幾種情況。 a. 患者說(shuō)話不清楚，即所謂口齒不清。醫(yī)學(xué)上稱構(gòu)音障礙。 b. 患者說(shuō)不出話，或像打電報(bào)那樣斷斷續(xù)續(xù)地說(shuō)出幾個(gè)單字。 c. 患者聽不懂親人說(shuō)的話，譬如說(shuō)“張嘴喝水”，患者并不張口，只有將茶杯送到其嘴邊時(shí)才能張口。 d. 患者有時(shí)既說(shuō)不出話，又聽不懂別人說(shuō)的話。 e. 患者寫字困難或不能寫字，甚至連自己的名字也不會(huì)寫。 f. 患者看著字不會(huì)讀。 g. 患者叫不出物品的名稱，如拿一茶杯放在其面前，問(wèn)他：“這是什么？”他往往會(huì)說(shuō)：“這是喝水用的”，但就是叫不出“茶杯”的名稱。4、吞咽障礙：表現(xiàn)為流口水、喂食時(shí)食物常停留在口腔內(nèi)、喝水嗆咳。遇到吞咽障礙的患者，喝水時(shí)要將其頭歪向肢體正常的一側(cè)，將食物加工成糊狀，這樣一般可以減輕吞咽困難。5、情感障礙：腦卒中患者因偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，生活不能完全自理，不少患者會(huì)有悲觀、易怒、暴躁或抑郁、焦慮等不同表現(xiàn)的心理障礙。在這種情況下，我們要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人的思想情緒，通過(guò)溝通、說(shuō)理、教育、暗示、心理分析、音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、放松靜默等多種心理治療方法，使病人樹立康復(fù)信心，解除心理障礙。八、腦卒中的康復(fù)措施1、腦卒中的三級(jí)康復(fù)治療體系我國(guó)歷時(shí)5年編寫的首部《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》指南指出，腦卒中康復(fù)管理是多學(xué)科、多部門的合作，國(guó)內(nèi)目前適合推廣應(yīng)用“腦卒中三級(jí)康復(fù)治療體系”（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。目前國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中的康復(fù)治療，一般采用三級(jí)康復(fù)的模式，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心(綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)—社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程。即患者首先在三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科接受早期康復(fù)治療，達(dá)到能夠生活自理、回歸家庭標(biāo)準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練以鞏固療效，提高運(yùn)動(dòng)功能、交流和日常生活能力。對(duì)不能達(dá)到生活自理的患者，轉(zhuǎn)康復(fù)中心或三甲醫(yī)院康復(fù)科接受康復(fù)治療，其目標(biāo)是讓患者能達(dá)到日常生活自理。兩個(gè)月后轉(zhuǎn)社區(qū)進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，總體時(shí)間約半年。國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明，腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力(ADL)、生活質(zhì)量(quality of life, QOL)，減少并發(fā)癥，是我國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系。“一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。2、腦卒中的康復(fù)治療常見的康復(fù)訓(xùn)練方式：運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、作業(yè)療法、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、言語(yǔ)及吞咽功能治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、心理治療、矯形支具使用、傳統(tǒng)康復(fù)治療等。（1）運(yùn)動(dòng)療法：主要包括練習(xí)翻身→起坐→坐位平衡→站立→立位平衡→行走→上下樓梯等。（2）物理治療：主要是指使用聲、光、電、磁熱等物理因子促進(jìn)康復(fù)。（3）作業(yè)療法：主要是采取生活，工作或生產(chǎn)勞動(dòng)，休閑游戲，社會(huì)交往等活動(dòng)形式，使用工具/設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練，多數(shù)是指促進(jìn)精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)，工具多種多樣，如滾筒、磨砂板、木釘板等。（4）日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：包括穿脫衣服、穿脫鞋襪、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、如廁等。（5）言語(yǔ)治療：是指針對(duì)言語(yǔ)障礙的患者，如失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙，所進(jìn)行的訓(xùn)練，如果病情嚴(yán)重，經(jīng)訓(xùn)練達(dá)不到理想效果，可以加強(qiáng)非言語(yǔ)交流方式訓(xùn)練，或借助于替代言語(yǔ)交流的方式達(dá)到目的。（6）心理治療：腦卒中偏癱患者常伴有抑郁、焦慮情緒，需要給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。（7）康復(fù)工程：對(duì)于偏癱肢體可以配置適當(dāng)?shù)某C形支具，以阻止肢體變形，輔助功能活動(dòng)。（8）康復(fù)護(hù)理：患者發(fā)病早期或臥床期的肢體功能位擺放和被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防呼吸道、泌尿道和胃腸道的并發(fā)癥等。（9）傳統(tǒng)康復(fù)治療：按照中醫(yī)理論，偏癱屬于“筋失所養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯”，采用針刺和按摩治療可以通經(jīng)絡(luò)。在腦卒中偏癱康復(fù)治療中，針灸和按摩確實(shí)發(fā)揮了重要作用，使康復(fù)治療更具中國(guó)特色。但是，針灸和按摩不能代替現(xiàn)代康復(fù)治療。3、腦卒中的康復(fù)目標(biāo)腦卒中康復(fù)的目標(biāo)是：通過(guò)以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等為主的綜合措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過(guò)代償和使用輔助工具等，以爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理；通過(guò)生活環(huán)境改造，精神心理再適應(yīng)等使患者最大限度地回歸家庭和社會(huì)。九、影響腦卒中康復(fù)的不利因素腦卒中從急性到康復(fù)過(guò)程，受到很多因素的影響，這些因素分三大部分，即原發(fā)因素、繼發(fā)因素及其他。 （1）原發(fā)因素：對(duì)康復(fù)效果的影響程度決定于腦卒中病因、部位及病情，腦卒中發(fā)病后有以下癥狀的，康復(fù)預(yù)后差，多數(shù)恢復(fù)困難：1）弛緩性麻痹持續(xù)1個(gè)月以上；2）去腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直；3）醒狀昏迷和閉鎖綜合征；4）昏睡等意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);5）長(zhǎng)時(shí)間尿、便失禁；6）雙側(cè)性偏癱；7）半側(cè)視空間失語(yǔ)、半側(cè)身體失語(yǔ)，病態(tài)失語(yǔ)等存在；8）癡呆，意欲缺乏；9）精神障礙；10）深部感覺障礙；11）小 腦共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視、凝視麻痹；12）假性球麻痹。（2）繼發(fā)因素：影響康復(fù)預(yù)后的主要有以下兩種：1）由于長(zhǎng)期靜止臥床而發(fā)生的，表現(xiàn)為肌萎縮、攣縮、骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎、肩手綜合征、直立性低血壓、褥瘡、吸入性肺炎等。2）這是人為不適當(dāng)訓(xùn)練而發(fā)生的。如粗暴的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，當(dāng)患側(cè)下肢無(wú)力時(shí)又不用支具而步行，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)、軟組織損傷。主要表現(xiàn)為韌帶松弛、肌腱斷裂、炎癥、鈣化、關(guān)節(jié)痙攣加重等。（3）其他因素：十、腦卒中康復(fù)治療的注意事項(xiàng)目前腦卒中的康復(fù)治療還在探索中，其方法多種多樣。在康復(fù)治療過(guò)程中應(yīng)該注意以下事項(xiàng)： （1）應(yīng)合理選用床墊，床太硬易發(fā)生壓瘡，太軟使身體下陷不易變換體位。應(yīng)每2h翻1次身。從發(fā)病當(dāng)日起就要擺放好體位，生命體征平穩(wěn)的患者應(yīng)在床上做肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)及坐位訓(xùn)練。 （2）腦卒中康復(fù)治療實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)，鍛煉，再鍛煉，再學(xué)習(xí)”。因此，要求病人正確理解并積極投入才能取得良好的康復(fù)效果。 （3）除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外尚應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)治療等。 （4）腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)治療應(yīng)與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。 （5）在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。腦卒中康復(fù)是一個(gè)從反復(fù)訓(xùn)練的量變到功能恢復(fù)的“質(zhì)變”的訓(xùn)練過(guò)程，旨在建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，要保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。 （6）在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)抑郁、焦慮等情感障礙，如果有應(yīng)及時(shí)干預(yù)。因?yàn)椋涣记榫w會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)治療的進(jìn)行和效果。 （7）大約40%腦卒中病人可有復(fù)發(fā)，在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)要密切觀察病情，加強(qiáng)相應(yīng)的預(yù)防措施，防止腦卒中再發(fā)。 （8）康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，制訂合理、有效的康復(fù)計(jì)劃，并定期評(píng)估，指導(dǎo)患者家屬或護(hù)工協(xié)助訓(xùn)練。 （9）康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)持之以恒地將康復(fù)貫穿于日常生活中?？偨Y(jié)：近年來(lái)，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和綜合搶救技術(shù)的提高，腦卒中患者病死率已有顯著下降，如何使患者生存質(zhì)量提高已成為神經(jīng)和康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家均在制定急性卒中臨床實(shí)踐指南中將康復(fù)治療列入了不可缺少的重要項(xiàng)目。由此可見早期康復(fù)的介入能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥和降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量，更好的回歸社會(huì)已是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的事實(shí)。值得注意的是如何由專業(yè)的康復(fù)師和神經(jīng)科醫(yī)師共同協(xié)調(diào)，根據(jù)患者的不同情況，制定較為完善的個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，并由康復(fù)治療師按計(jì)劃進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練是急性腦卒中患者成功康復(fù)的關(guān)鍵。然而由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，目前，在國(guó)內(nèi)大部分二、三級(jí)綜合醫(yī)院中能在腦卒中患者發(fā)病急性期立即由專業(yè)康復(fù)師、康復(fù)治療師介入，與神經(jīng)科醫(yī)師共同在早期制定系統(tǒng)的、規(guī)范的、完善的康復(fù)計(jì)劃并得以實(shí)施的醫(yī)院為數(shù)不多，因而，腦卒中患者早期康復(fù)之路仍任重而道遠(yuǎn)。隨著我國(guó)老齡化人口的增多，老齡化社會(huì)的到來(lái)，我們神經(jīng)科、康復(fù)科醫(yī)師首先面臨的是：（1）向傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式、學(xué)科分隔模式挑戰(zhàn)，更新觀念，加強(qiáng)神經(jīng)科與康復(fù)科醫(yī)師的溝通聯(lián)系，增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)早期康復(fù)介入的認(rèn)識(shí)，正確的把握早期康復(fù)介入的時(shí)機(jī)，確實(shí)有效的提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。（2）組建專業(yè)化的卒中病房（卒中康復(fù)中心），建立由專業(yè)化、系統(tǒng)化的臨床醫(yī)師、影像醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師組成的醫(yī)療單元乃是今后臨床神經(jīng)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，在腦卒中急性期要“臥床靜養(yǎng)、減少活動(dòng)”，在這種觀念指導(dǎo)下，使中風(fēng)患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。如：不翻身會(huì)導(dǎo)致褥瘡、肺部感染、泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成；長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)容易出現(xiàn)廢用綜合征，癱瘓肢體出現(xiàn)廢用萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮變形；不正確的臥位姿勢(shì)還會(huì)導(dǎo)致足下垂、足內(nèi)翻等，目前認(rèn)為腦卒中患者早期接受及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練后，可實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑。腦卒中康復(fù)預(yù)后取決于多種因素，包括治療開始時(shí)間，病變性質(zhì)（出血、梗塞），藥物，手術(shù)，病變部位，護(hù)理，病變大小，繼發(fā)并發(fā)癥，病情進(jìn)展趨勢(shì)，家庭照顧，經(jīng)濟(jì)能力，年齡，康復(fù)開始時(shí)間，生活史：煙、酒嗜好，營(yíng)養(yǎng)狀況，腦血管病史，心、肺、腎內(nèi)科并發(fā)癥。影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素包括：弛緩性癱瘓持續(xù)1個(gè)月以上，呈去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)層強(qiáng)直，緘默癥和閉鎖綜合征，長(zhǎng)時(shí)間昏迷或植物狀態(tài)、大小便失禁，雙側(cè)偏癱，忽略癥、失認(rèn)癥，失語(yǔ)（特別是感覺性失語(yǔ)），抑郁、癡呆，精神癥狀，深感覺障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹，假性球麻痹。腦卒中患者一般都會(huì)留下后遺癥，腦卒中致殘的患者，如果早期積極并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，在3個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)患者的功能改善可以達(dá)到最大程度。經(jīng)過(guò)康復(fù)工作者的不斷實(shí)踐，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到康復(fù)是應(yīng)從疾患發(fā)生之時(shí)就開始的，康復(fù)必須與治療同時(shí)進(jìn)行。我國(guó)“九五”攻關(guān)課題的研究還發(fā)現(xiàn)：早期康復(fù)治療1個(gè)月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止訓(xùn)練，3個(gè)月后評(píng)測(cè)患者的功能又會(huì)減退。所以說(shuō)腦卒中康復(fù)需要每周1～2次的康復(fù)鞏固，而病后3個(gè)月是康復(fù)“黃金時(shí)期”，早期康復(fù)可以取得較好的效果。經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，約60%～80％的病人在2～3個(gè)月內(nèi)日常生活能夠完全自理，正在工作的患者，1年以后30%可以回到工作崗位。因此，康復(fù)治療是腦卒中治療的重要組成部分，它可明顯降低腦卒中患者致殘程度，康復(fù)治療進(jìn)一步推廣是社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

骨關(guān)節(jié)病是一種常見的慢性疾病，共有一百多種類型，包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肩周病等。其中骨性關(guān)節(jié)炎可以在任何關(guān)節(jié)發(fā)病，是導(dǎo)致成年人殘疾最常見的病因之一。一、 認(rèn)識(shí)骨性關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)病是一種常見的慢性疾病，共有一百多種類型，包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肩周病等。其中骨性關(guān)節(jié)炎可以在任何關(guān)節(jié)發(fā)病，是導(dǎo)致成年人殘疾最常見的病因之一。骨性關(guān)節(jié)炎，也叫做退行性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)僵，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限制的一種病癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界大約有1.9億骨性關(guān)節(jié)炎患者，50歲以上的人群中50%患有骨性關(guān)節(jié)炎，65歲以上人群中90%的女性和80%的男性患有骨性關(guān)節(jié)炎，而且人數(shù)還在不斷地增加。二、 為什么會(huì)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎：過(guò)去，人們以為骨性關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)軟骨隨著年齡老化而退化引起的病變，就像汽車輪胎在多年的過(guò)度使用后，會(huì)出現(xiàn)破裂一樣。其實(shí)不僅如此，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生還牽涉骨和軟骨的代謝異常，其真正的原因至今尚未搞清。但事實(shí)證明關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)擔(dān)是骨性關(guān)節(jié)炎最主要的危險(xiǎn)因素。在正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋于骨表面上，它象襯墊一樣，可以緩沖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的震動(dòng)壓力，減輕運(yùn)動(dòng)摩擦，讓關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)自如。當(dāng)關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或負(fù)重，磨損或撕裂時(shí)，均會(huì)造成軟骨損傷，使其平滑的表面受損并變得粗糙、凹凸不平。我們的身體試圖通過(guò)生長(zhǎng)新的骨組織來(lái)修復(fù)損傷，不過(guò)由于這些新骨組織常常以骨刺(骨贅)的形式增生，反而使關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻并引起疼痛，并造成骨端變厚或變形，使關(guān)節(jié)間的腔隙變窄，從而引起疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)無(wú)力和活動(dòng)受限等癥狀。其它導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素還包括：身體超重 (肥胖)、關(guān)節(jié)多次損傷、關(guān)節(jié)感染或其它疾病、經(jīng)常負(fù)重(例如：舉起或彎曲)、骨性關(guān)節(jié)炎家族史。三、 如何識(shí)別骨性關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎最常見的癥狀表現(xiàn)為：A疼痛、腫脹：早期關(guān)節(jié)僅有輕微的腫脹和疼痛，以后可逐漸加重。一般在清晨或者關(guān)節(jié)處于一定的位置過(guò)久，疼痛就會(huì)比較明顯，稍事活動(dòng)后反而減輕;如果活動(dòng)過(guò)多， 可因關(guān)節(jié)的摩擦而又加劇疼痛。疼痛有時(shí)與氣候有關(guān)，每當(dāng)天氣突變，疼痛也會(huì)加重。B發(fā)僵：當(dāng)久坐、久站后變動(dòng)位置時(shí)，關(guān)節(jié)僵硬感更明顯，必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間慢慢的恢復(fù)活動(dòng)后，癥狀才會(huì)消失。C關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：當(dāng)病情逐漸加重，關(guān)節(jié)的僵硬狀態(tài)便會(huì)延長(zhǎng)，使活動(dòng)開始受限，有些患者在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，甚至能聽到“吱嘎” 的響聲，摩擦聲。到疾病晚期，關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，只能僵硬地彎曲著。骨性關(guān)節(jié)炎可以在任何關(guān)節(jié)發(fā)病，活動(dòng)頻繁或負(fù)重多的關(guān)節(jié)，如頸、手、膝、肩、肘等關(guān)節(jié)最容易產(chǎn)生磨損，發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨的退變，因此，更易患上關(guān)節(jié)炎，其各自的特點(diǎn)如下：1、 膝關(guān)節(jié)炎：人體最容易得骨性關(guān)節(jié)炎的就是膝關(guān)節(jié)。膝部關(guān)節(jié)炎常常累及雙膝，局部出現(xiàn)發(fā)僵、疼痛、腫脹、溫?zé)岣械劝Y狀，無(wú)論是行走，上下樓梯，起身，坐下時(shí)都會(huì)感到疼痛，連洗澡都會(huì)很困難。如果不及時(shí)治療，由于膝關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)常過(guò)度受牽拉而使關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)，最終膝關(guān)節(jié)變形，可導(dǎo)致弓形腿，甚至殘疾。2、 脊柱關(guān)節(jié)炎：以頸5、6及腰3、4為好發(fā)部位，這是由于椎體、椎間盤及周圍韌帶的退變、松弛，椎間盤變性突起而引起，椎體前后緣有骨贅增生，小關(guān)節(jié)突退變。因此，頸、椎關(guān)節(jié)炎常因局部骨質(zhì)增生而壓迫該區(qū)域的神經(jīng)，引起上肢或下肢的疼痛、無(wú)力、麻木和刺痛。3、 肩、肘關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)期或曾經(jīng)從事一定強(qiáng)度的體力勞動(dòng)的中老年人較易患肩部和肘部關(guān)節(jié)炎，這是由于頻繁用到上肢提舉或負(fù)重，如操勞家務(wù)，提取重物，擦拭門窗，搬抬家具等，容易使肩、肘關(guān)節(jié)受磨損。如果您常常感到上肢發(fā)麻、疼痛，有使不上勁的感覺，甚至在戶外活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不太靈活。出現(xiàn)各種不同的響聲，如吱吱聲，嘎聲、摩擦聲時(shí)，說(shuō)明您可能患有肩、肘關(guān)節(jié)炎了。有時(shí)，肩關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肩部持續(xù)的鈍痛，在活動(dòng)上臂，尤其在—卜舉過(guò)頭部時(shí)，疼痛就會(huì)變得尖銳而劇烈，夜間疼痛加劇，甚至影響睡眠。4、 指關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎也常常累及活動(dòng)頻繁的小關(guān)節(jié)，尤其是手指的關(guān)節(jié)。手指的骨性關(guān)節(jié)炎具有一定的家族遺傳性。女性患者以絕經(jīng)以后的婦女居多。在遠(yuǎn)端手指關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)小的骨質(zhì)隆起，稱為“海波頓結(jié)節(jié)”。近端手指關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)類似的結(jié)節(jié)，叫“布夏達(dá)結(jié)節(jié)”。手指因此而變得粗大和骨節(jié)突出，伴有麻木或疼痛、僵硬。四、 如何治療骨性關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎常常給患者帶來(lái)難忍的疼痛和諸多不便，但目前醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有徹底治愈關(guān)節(jié)炎的方法，如果能早期發(fā)現(xiàn)并確診，盡早采用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀头e極的自我防護(hù)，就可以延緩病情的發(fā)展，最大限度地保留關(guān)節(jié)功能，讓病人能夠繼續(xù)過(guò)正常的生活。(一)藥物治療：用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療藥物主要有非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥和中成藥等。1. 中成藥：中成藥的主要作用是活血化瘀，但理淪上，中草藥并無(wú)抗炎作用。如果是外用的油劑、擦劑、傷膏藥，在使用時(shí)常易弄臟衣服、引起皮膚過(guò)敏，藥物的滲透力也會(huì)受到一定的限制。2. 鎮(zhèn)痛藥3. 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥：由于病患部位有炎性反應(yīng)，單純的鎮(zhèn)痛藥并不能解除炎性癥狀，因此，治療骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥物是非甾體類抗炎藥，它具有快速鎮(zhèn)痛、消腫和消炎的作用。A、口服非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥：如阿司匹林，布洛芬等，這類口服藥物有個(gè)共同的缺點(diǎn)，就是或多或少都存在胃腸道副作用，直接對(duì)胃粘膜造成損傷，個(gè)別情況下，甚至可引起上消化道潰瘍和出血。而選擇外用非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，就不必?fù)?dān)心傷害腸胃，是慢性骨性關(guān)節(jié)炎患者的福音。B、外用非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥一扶他林乳膠劑 扶他林乳膠劑的有效成分為雙氯芬酸。雙氯芬酸可通過(guò)抑制環(huán)氧酶和脂氧合酶，從而抑制疼痛因子(如前列腺素和白三烯)，因此具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎和抗風(fēng)濕功能。由于采用乳膠劑型，結(jié)合了乳劑與凝膠劑的親脂和親水的雙重特性，因此，能使有效成分快速滲透皮膚，直達(dá)患處，及時(shí)消炎鎮(zhèn)痛。臨床應(yīng)用表明，該乳膠劑對(duì)頸肩腰腿痛、骨刺增生退行性骨關(guān)節(jié)病可獲得滿意的效果;對(duì)軟組織創(chuàng)傷和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有特殊療;配合外用扶他林乳膠劑進(jìn)行按摩、推拿和理療，也會(huì)有意想不到的效果。同時(shí)具無(wú)色無(wú)味，不污染衣物，易于局部涂抹，涼爽舒適，攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)度來(lái)說(shuō)，扶他林乳膠劑也是經(jīng)濟(jì)合理的非體類外用鎮(zhèn)痛抗炎藥。因此，在長(zhǎng)期抗關(guān)炎治療過(guò)程中，使用扶他林乳膠劑是個(gè)不錯(cuò)的選擇。用藥提醒：如每次使用扶他林乳膠劑3—5厘米或更多，一日3—4次，輕輕揉擦，使本品滲透皮膚，可達(dá)到最佳治療效果。4. 物理治療：超短波理療或熱療有助于減輕急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹，從而改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。5. 手術(shù)治療：如果關(guān)節(jié)退化引起劇痛或活動(dòng)障礙，必要時(shí)，需要手術(shù)治療。手術(shù)可以將骨關(guān)節(jié)粗糙的表面磨平，對(duì)已變形的骨進(jìn)行矯形。嚴(yán)重患者可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。五、 如何自我防護(hù)：A、堅(jiān)持自我鍛煉：骨性關(guān)節(jié)炎病人參加鍛煉值得鼓勵(lì)。適度、有規(guī)律的鍛煉不僅可以使關(guān)節(jié)周圍的肌肉更有力，使關(guān)節(jié)得到更強(qiáng)的支持，而且可以使緊張的肌肉放松，緩解由于肌緊張?jiān)斐傻奶弁?。鍛煉還有益于維持各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)僵硬，失去功能。但應(yīng)注意：急性發(fā)作期不宜鍛煉，以休息為主;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適可而止，以不引起關(guān)節(jié)疼痛為限度;應(yīng)選擇能夠增加關(guān)節(jié)靈活性、伸展度以及加強(qiáng)肌肉力度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如游泳、散步、騎自行車等;運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意防止關(guān)節(jié)承受不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力與暴力。B、改變生活方式：如通過(guò)控制飲食來(lái)控制體重。肥胖增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素之一。C、避免過(guò)度使用關(guān)節(jié)：日常生活應(yīng)注意避免關(guān)節(jié)的過(guò)度使用，如盡量分擔(dān)負(fù)重(用兩只手拿重物)，使用大關(guān)節(jié)，(如推門時(shí)，盡量使用肩而不是手)，站立時(shí)保持良好的姿勢(shì)。D、注意保護(hù)患病的關(guān)節(jié)：對(duì)患病的關(guān)節(jié)應(yīng)妥加保護(hù)，勿再損傷或活動(dòng)過(guò)度。首先應(yīng)給關(guān)節(jié)以足夠的休息，必要時(shí)，可用支架來(lái)減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，如肩或肘關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者，可使用三角巾懸吊患肢，局部熱敷也有助于緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。E、使用輔助工具：這些器材可以提升患者在日常生活中的獨(dú)立性，不至于因關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，而必須處處依賴他人，如可以使用手杖、助步器等輔助工具。

心臟疾病的康復(fù)治療邵陽(yáng)市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 曾明安臨床心臟病治療已不僅是心臟疾病本身的治療，還應(yīng)該包括心臟疾病的預(yù)防和心臟疾病的康復(fù)；特別在發(fā)生心肌梗死等心臟疾病后，康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療更是兩個(gè)相輔相成不可或缺的治療環(huán)節(jié)，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬?duì)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有益效應(yīng)也有助于逐步減少用藥量，有的患者甚至可以停止部分用藥。心臟康復(fù)的三個(gè)支柱指：康復(fù)教育及咨詢、康復(fù)計(jì)劃及訓(xùn)練和實(shí)施健康行為，其核心是以運(yùn)動(dòng)鍛煉為中心的康復(fù)治療。在當(dāng)今各種心臟疾病的治療指南中已明確寫入康復(fù)治療的具體內(nèi)容。目前已經(jīng)明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用有：1，外周效應(yīng)：提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，血流動(dòng)力學(xué)改善。2，心臟本身：促進(jìn)冠脈側(cè)支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分?jǐn)?shù)，增加電穩(wěn)定性。3，降低危險(xiǎn)因素：改善脂、糖代謝，降低血壓，降低血小板聚集。一、心臟康復(fù)的適應(yīng)證心臟康復(fù)幾乎適用于所有心臟病患者，如：1，冠心病：無(wú)合并癥的心肌梗死恢復(fù)期，有合并癥的心肌梗死穩(wěn)定期，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，慢性穩(wěn)定性心絞痛。2，風(fēng)濕性心臟?。忍煨孕呐K病：手術(shù)后預(yù)后良好者，不能手術(shù)或損害過(guò)于復(fù)雜者，仍帶有明顯殘損的手術(shù)后患者，需長(zhǎng)期抗凝和預(yù)防風(fēng)濕熱者。3，心肌病：肥厚性心肌病，擴(kuò)張性心肌病，限制性心肌病。4，其他心臟病：慢性心力衰竭患者，安裝心臟起搏器者，心臟移植者及心肺移植者。二、心臟康復(fù)功能評(píng)定—損傷的分級(jí)評(píng)定心臟疾病對(duì)心臟的形態(tài)和功能造成的影響不盡相同。它會(huì)使患者在損傷、活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力三個(gè)不同水平上產(chǎn)生障礙，因此需要在三個(gè)不同水平上進(jìn)行評(píng)定。心臟損傷水平的評(píng)定大體上可以分為臨床性評(píng)定和康復(fù)性評(píng)定兩大類。（一）臨床性評(píng)定：主要是借助于心臟科常規(guī)的功能和形態(tài)學(xué)診斷手段。1、心臟功能和形態(tài)學(xué)檢查( l ）臨床癥狀和體征：如呼吸困難、疲乏和虛弱、頭痛、失眠、記憶減退、焦慮、精力不集中等。體征則因心臟病的種類不同而異。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，一般參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)( NYHA ）的功能分級(jí)法和治療分級(jí)法。( 2 ）心臟超聲檢查：直接觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以推算心臟的泵功能、收縮功能和舒張功能。如左室每搏排出量（SV ）、射血分?jǐn)?shù)（EF ）、左室短軸縮短率、左室局部收縮功能、左室舒張功能等。多普勒超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖則可進(jìn)一步記錄多普勒超聲頻譜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心臟形態(tài)改變。食道超聲了解心房?jī)?nèi)血栓形成。( 3 ）心導(dǎo)管檢查：可選擇性左心室造影、稀釋法測(cè)心臟功能。( 4 ) CT 和核磁共振檢查：可以清楚地觀察心臟的形態(tài)學(xué)改變。2、心肌缺血的檢查( l ）臨床癥狀：主要以是否出現(xiàn)心絞痛及其程度來(lái)判斷。( 2 ）心電圖表現(xiàn)：主要是觀察ST 段、T 波的形態(tài)和變化。其中ST 段的變化最為重要。在普通心電圖上，缺血型ST 段的變化可表現(xiàn)為水平型壓低、下斜型壓低、弓背型壓低、下陷型壓低等類型。通常缺血型ST 段的變化使用ST 段壓低、ST 段斜率和ST 段指數(shù)的方法進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。T 波的改變?cè)谂袛嘈募∪毖獣r(shí)的意義小于ST段的特征性改變。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在判斷心肌缺血時(shí)有重要價(jià)值。（3）心肌聲學(xué)造影及放射性核素檢查對(duì)了解心肌供血情況有更直觀的價(jià)值。（二）康復(fù)性損傷評(píng)定：可參考美國(guó)對(duì)心血管系統(tǒng)永久性損傷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1993 年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定了一項(xiàng)“永久性損傷評(píng)定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）。其中，對(duì)心血管系統(tǒng)永久性損傷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作了具體的規(guī)定：A、心血管疾病的損傷情況與運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)。具體有圖表表示，這里不做具體陳述。B、各種常見心臟病的損傷分級(jí)，其中對(duì)心臟瓣膜疾病、冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心包疾患、心律失常等常見心臟疾病的心功能分級(jí)和占全身?yè)p傷的百分比都作了明確的闡述。C、代謝當(dāng)量（metabolite equivalents , METs ）是在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺功能儀直接測(cè)定耗氧量而計(jì)算出來(lái)的。由于耗氧量與體重有關(guān)，所以常用其絕對(duì)值表示：ml / kg min-1 。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5 ml/ kg ，定為1MET（代謝當(dāng)量）。不同活動(dòng)狀態(tài)下的能量消耗為3.5 ml / kg 的倍數(shù)，即為其代謝當(dāng)量數(shù)METs。我們用代謝當(dāng)量表示康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小和能量代謝的情況，并用來(lái)評(píng)定康復(fù)時(shí)的心臟功能水平及日常生活活動(dòng)能力（ADL ）水平，是一種公認(rèn)的客觀指標(biāo)。在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)心肺功能儀情況下也常用最大心率作為指標(biāo)，年齡最大心率=220－年齡，運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率=170（病情輕、體質(zhì)好者為180）－年齡。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，除了使用上述的客觀指標(biāo)外，患者主觀的用力程度也是重要的指標(biāo)。常用Borg 自覺勞累分級(jí)（rating of perceived exertion , RPE）進(jìn)行量化，如表所示 ：表1 Borg自覺勞累分級(jí)分級(jí) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20→RPE 非常非常輕 很輕松 輕度吃力 有點(diǎn)累 較累 很累 極累三、心臟康復(fù)功能評(píng)定—身體活動(dòng)能力的評(píng)定個(gè)體的活動(dòng)能力水平與心臟功能水平并不一定平行。身體活動(dòng)能力是用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living , ADL）來(lái)進(jìn)行評(píng)定的。在心臟康復(fù)中，常用各種日常生活活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)確定其所需的METs數(shù)并制成表格。下表 為普通日常活動(dòng)的能量需求。表2 日常活動(dòng)的能量需求（METs）活動(dòng)代謝當(dāng)量（METs）生活及家務(wù)活動(dòng)大便：臥位大便：坐位靠坐：獨(dú)立站：穿衣： 吃飯： 坐床邊：整理床鋪淋浴簡(jiǎn)單地清潔房間4.03.61.01.02.01.42.03.43.52.3作業(yè)治療性活動(dòng)：輕木工活，磨沙板，拋光，編織籃筐輕度機(jī)械性活動(dòng)2.52.3體育運(yùn)動(dòng)：步行1.6km/h步行2.4 km/h散步4.0 km/h步行5.0 km/h騎車(慢速)騎車(中速)交誼舞(慢) 排球(非競(jìng)賽性) 交誼舞(快) 羽毛球 有氧舞蹈 游泳(慢) 游泳(快) 跳繩 網(wǎng)球 乒乓球 1.5-2.02.0-2.53.03.43.55.72.92.95.55.56.04.57.012.06.04.5園藝勞動(dòng)：用水桶澆水挖掘種花、種菜用尖鎬挖土修剪樹枝2.01.52.12.32.8臨床上，先測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的心臟功能容量―METs，從而較精確和定量地判斷體力活動(dòng)能力，并根據(jù)所得的METs數(shù)與表中活動(dòng)的能量需求對(duì)照，確定患者可以安全進(jìn)行的身體活動(dòng)。四、心臟康復(fù)功能評(píng)定－社會(huì)參與能力的評(píng)定能否恢復(fù)各種社會(huì)生活，是評(píng)定心臟康復(fù)后果的最重要的指標(biāo)。患者能否回家獨(dú)立生活？能否恢復(fù)與家人和朋友的正常交往活動(dòng)以及文化娛樂(lè)活動(dòng)？職業(yè)年齡的患者能否恢復(fù)職業(yè)活動(dòng)？能否恢復(fù)到患者感到滿意的社會(huì)角色之中？這就不僅要使患者提高心臟的工作容量以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的需要，而且也需要直接介入到患者的生活環(huán)境之中。主要的評(píng)定工具是患者的社會(huì)質(zhì)量（quality of life，QOL），特別是主觀定向的總體生活質(zhì)量（subjective-based QOL）和疾病相關(guān)的生活質(zhì)量(disease-related QOL)。廣泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。五、運(yùn)動(dòng)處方的制定一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)當(dāng)包括：1、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過(guò)小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的60％～85％或最大耗氧量的50％～75％，在有氧代謝區(qū)，自然步行是有氧代謝效率最高的方式。在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)心肺功能設(shè)備條件下，最好是通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。在實(shí)際操作中，要強(qiáng)調(diào)自覺勞累程度分級(jí)的作用，不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。關(guān)于用藥情況下運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控策略，在調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率。主觀用力計(jì)分（RPE）法和代謝當(dāng)量法，則不受血管活性藥物的影響。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)中因呼吸急促而不能自由交談，大汗，面色蒼白，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，心悸。運(yùn)動(dòng)量過(guò)大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)后次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降。2、每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好。研究證明：在達(dá)到最大耗氧量75% 時(shí)，只要20-30min 就可以達(dá)到最佳的效果。也就是說(shuō)，達(dá)到個(gè)體最大心率80％時(shí)維持20-30 min 就足夠了。有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。例如達(dá)到個(gè)體最大心率60 % ，維持45 -60 min可以取得同樣的康復(fù)效果。這種較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，更易于為老年心臟病患者所接受。3、每周運(yùn)動(dòng)的頻度：每周只要堅(jiān)持3～4次就可以獲得滿意的效果。4、選擇的運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對(duì)待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。推薦采用的運(yùn)動(dòng)形式：耐力性運(yùn)動(dòng)，如徒步，騎自行車，慢跑，打排球(非競(jìng)賽性)。須謹(jǐn)慎采用的運(yùn)動(dòng)形式：滑雪（寒冷和高山），游泳（溫暖 循環(huán)負(fù)荷)，力量性運(yùn)動(dòng)（升高血壓）。5、監(jiān)測(cè)的手段：對(duì)中、低危層的患者來(lái)說(shuō)，即使在AMI 急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)監(jiān)測(cè)。中、低危層患者只有在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)才需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測(cè)，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測(cè)（如數(shù)脈搏和評(píng)價(jià)自我勞累程度）。而高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。6、復(fù)查：包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等。患者需要到康復(fù)醫(yī)生處復(fù)查。對(duì)高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)照，以防患者自行變更康復(fù)程序?qū)е掳l(fā)生心臟意外和其他失誤。六，常見心臟疾病的康復(fù)醫(yī)療措施（一）、急性心肌梗死（AMI) 1、住院期的康復(fù)（急性期，Ⅰ期）AMI 急性期心臟康復(fù)的目的有三個(gè)：一是早期開始的身體活動(dòng)，保持現(xiàn)有的功能水平和防止“廢用”的出現(xiàn)，解除焦慮和抑郁，并安全地過(guò)渡到ADL 自理；二是評(píng)估心臟和整個(gè)身體對(duì)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)；三是對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教和咨詢，為出院后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。Ⅰ期心臟康復(fù)主要的措施：( 1 ）早期的離床活動(dòng)1 ）適應(yīng)證：患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率（≤110 次／min ) ，無(wú)明顯心絞痛，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心原性休克，無(wú)嚴(yán)重合并癥。2 ）方法：一般主張應(yīng)用下述七步程序（略) 每個(gè)患者都必須個(gè)體化的對(duì)七步程序的每一步根據(jù)具體的反應(yīng)做某些調(diào)整。對(duì)病情不重的、無(wú)合并癥、且對(duì)程序的每一步都反應(yīng)良好的患者，每一步只需要1～2 天，通常7～10天即可出院。而對(duì)病情較重、有較多的合并癥，或?qū)Τ绦虻哪骋徊接挟惓７磻?yīng)時(shí)，應(yīng)將每一步或某一步延長(zhǎng)，直到不再出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)，再向下一步進(jìn)行。對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛、有嚴(yán)重的合并癥（如嚴(yán)重感染、糖尿病、血栓和栓塞癥、急性心包炎、呼吸功能或腎功能衰竭等）和并發(fā)癥（如嚴(yán)重心律失常、心原性休克、心衰等）時(shí)，應(yīng)禁忌或推遲到病情穩(wěn)定后再開始進(jìn)人程序。( 2 ）進(jìn)行心臟功能的評(píng)定—出院前的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)心臟功能容量和進(jìn)行患者危險(xiǎn)性分層的重要基礎(chǔ)。一般運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量是從低強(qiáng)度開始的。通常以心率≤120 次／min 或年齡標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)期最大心率的60％～70％為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。有條件的可使用代謝當(dāng)量，達(dá)到4 METs 為終點(diǎn)。( 3 ）進(jìn)行危險(xiǎn)性分層：分析出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，可以對(duì)患者出院后體力活動(dòng)的耐受水平和安全性進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)也幫助查明引起異常反應(yīng)的原因，如心絞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等，從而對(duì)預(yù)后做出比較客觀的估計(jì)。這就是危險(xiǎn)性分層。下表是冠心病患者的危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)中危到高危層的患者，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療，或建議進(jìn)行介人治療及搭橋手術(shù)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。而對(duì)低危層患者，不過(guò)度限制職業(yè)性和娛樂(lè)性活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)主要靠自我監(jiān)護(hù)。危險(xiǎn)性分層低危層患者特點(diǎn)：住院時(shí)無(wú)臨床并發(fā)癥，無(wú)心肌缺血的證據(jù)，心臟功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF≥50%），無(wú)嚴(yán)重室性心律失常。中危層：ST 段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動(dòng)脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（LVEF35％～49% )， 有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。高危層：以前或新近心肌梗死波及左室≥35%，休息時(shí)LVEF < 35%，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降或收縮壓上升≤10mmHg， 入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作）≥24h，心臟功能容量＜5 METs，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降＞1mm， 住院期間有充血性心力衰竭癥狀，在峰值心率≤135次/min 時(shí)ST段壓低≥2mm，嚴(yán)重異常的室性心律失常。( 4 )制定出院后家庭康復(fù)計(jì)劃：出院前應(yīng)制定完整的家庭康復(fù)計(jì)劃，以實(shí)施在家中的Ⅱ期康復(fù)。內(nèi)容應(yīng)包括：①了解患者及其家屬對(duì)冠心病（特別是心肌梗死）的認(rèn)識(shí)和了解程度及回家后處理的要點(diǎn)； 如何變更患者和家庭的生活方式，祛除或減輕危險(xiǎn)因素的影響；②減輕患者的恐懼、焦慮和抑郁狀態(tài)，使之樹立重新恢復(fù)正常生活的信心；③詳細(xì)介紹Ⅱ期康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方：訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)量（以自我監(jiān)測(cè)的心率為指標(biāo)）、每日訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每周訓(xùn)練的頻度以及運(yùn)動(dòng)的方式、方法等。交待回家后如何進(jìn)行一般的身體活動(dòng)，如何減少能量的消耗，如何在活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，萬(wàn)一發(fā)生緊急情況時(shí)如何處理等；④教會(huì)家屬掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；⑤強(qiáng)調(diào)在家中堅(jiān)持Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，向患者和家屬交代注意事項(xiàng)。 2、家庭中的心臟康復(fù)（亞急性期，Ⅱ期）AMI 亞急性期的康復(fù)目的有四個(gè)：一是防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)的心臟功能水平；二是從日常生活自理逐步過(guò)渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活；三是在出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按運(yùn)動(dòng)處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力（心臟功能容量）恢復(fù)到病前的水平。四是獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”的心態(tài)，并針對(duì)自己的危險(xiǎn)因素改變生活方式。Ⅱ期康復(fù)的適應(yīng)證是臨床病情穩(wěn)定，出院時(shí)的心臟功能容量＞3METs。Ⅱ期心臟康復(fù)主要的措施：（l）最初的適應(yīng)：在回家的前1-2 周內(nèi)，患者保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平。當(dāng)患者確認(rèn)自己沒(méi)有任何不適并已習(xí)慣每日的身體活動(dòng)量后，再慢慢逐步增加活動(dòng)內(nèi)容、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間和增加活動(dòng)的頻率。患者必須使用自我監(jiān)測(cè)方法（包括自測(cè)心率和自我感覺用力程度）對(duì)自己每日的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果做出判斷。最初的適應(yīng)可能需要2-4 周時(shí)間。（2）進(jìn)人正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練：正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)按運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上應(yīng)逐步達(dá)到最大耗氧量的50％-80％或年齡預(yù)期最大心率的60％-85%；在運(yùn)動(dòng)時(shí)間上應(yīng)逐漸達(dá)到10-15min；在運(yùn)動(dòng)頻度上應(yīng)逐步達(dá)到3-4次/周。在這個(gè)階段中，心臟功能容量由出院時(shí)的3-4 METs ，逐步增加到6-7 METs左右。對(duì)于運(yùn)動(dòng)中沒(méi)有什么異常表現(xiàn)的低危層患者，可以通過(guò)自我監(jiān)護(hù)穩(wěn)步提高運(yùn)動(dòng)量；但對(duì)于中、高危層患者或在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)較明顯異常者，則應(yīng)到醫(yī)院康復(fù)門診進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Ⅱ期心臟康復(fù)需要6-12 周。（3）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐受性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：Ⅱ期心臟康復(fù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行次極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果患者可以達(dá)到6-7 METs，或預(yù)期的靶心率，則可以恢復(fù)一般的體力活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)，也可以恢復(fù)性生活。（4）主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素：對(duì)冠心病人及其家屬進(jìn)行宣教和咨詢，并使患者主動(dòng)改變不良生活方式，是康復(fù)的重要內(nèi)容。如堅(jiān)持用藥控制血壓，合理飲食控制糖尿病，戒煙，控制體重，限制脂肪、膽固醇和鈉鹽的攝人，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和文體活動(dòng)，改善性格，勞逸結(jié)合等。還要再次對(duì)患者及其家屬講解回家后可能發(fā)生的疾病惡化和運(yùn)動(dòng)造成的嚴(yán)重反應(yīng)的主要表現(xiàn)，以及處理的方法。3、高水平的心臟康復(fù)（恢復(fù)期，Ⅲ期）AMI 恢復(fù)期心臟康復(fù)的目的有三：一是制訂一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的、個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者的心臟功能發(fā)揮出最大的潛力；二是進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好的生活方式；三是最大限度地提高患者生活質(zhì)量。要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化考慮。Ⅲ期心臟康復(fù)的措施如下。（1）患者的評(píng)估：充分了解患者病前的健康情況、生活習(xí)慣，在Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)中實(shí)施的運(yùn)動(dòng)的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及頻度，愛好或厭惡哪些運(yùn)動(dòng)，喜歡參與什么文體活動(dòng)，職業(yè)情況，家庭的支持情況等，對(duì)患者參與Ⅲ期康復(fù)程序的可能性進(jìn)行評(píng)估。其次，患者本人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和理解程度，特別是對(duì)危險(xiǎn)因素的了解程度，對(duì)運(yùn)動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的相信程度，都是能否堅(jiān)持Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵因素。（2）制訂可以堅(jiān)持的高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：傳統(tǒng)的Ⅲ期康復(fù)處方要求達(dá)到最大耗氧量的80％或最大年齡預(yù)期心率的85 % ，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（一般應(yīng)超過(guò)30 min ) ，每周頻度也較大（一般每周五次），是一種高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。但目前的研究表明：低于極限量甚至次極限量的中等強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練（達(dá)到最大耗氧量的50-80％或最大年齡預(yù)期心率的60％-85% ，持續(xù)時(shí)間10-15 min ) ，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持，也可以取得較好的功能恢復(fù)效果。高水平的Ⅲ期心臟康復(fù)可能需要6 -12 個(gè)月的時(shí)間。（3）進(jìn)行極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間Ⅲ期高水平的康復(fù)，大部分患者的心臟功能可望超過(guò)病前的水平。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者病前并沒(méi)有系統(tǒng)地訓(xùn)練過(guò)，甚至很少參加體力或運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練不僅改善心臟和冠狀動(dòng)脈本身的狀態(tài)，而且提高了整個(gè)身體的健康水平。（4）健康教育：要求患者及其家屬終生注意控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，保持良好的生活方式，積極地預(yù)防再發(fā)。宣教、咨詢可以使患者和家屬積極地參與到自己心臟病的管理之中，易于遵從康復(fù)計(jì)劃的安排，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。4、康復(fù)的安全性和預(yù)后大量的研究表明：AMI 后早期的康復(fù)性活動(dòng)和完成早期康復(fù)程序后的低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是相當(dāng)安全的。已經(jīng)證明在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，死亡率僅為0.05 ‰～0.1‰，并不比對(duì)照組高。對(duì)心臟病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，仍要保持高度警惕，必須熟記運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證、終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征，掌握突發(fā)心臟意外疾病的處理方法，以確保心臟康復(fù)的安全。（二）慢性冠心病的康復(fù)處理慢性冠心病患者及其家屬往往顧慮活動(dòng)會(huì)增加急性發(fā)作或心肌梗死，而采取減少活動(dòng)的被動(dòng)靜養(yǎng)的生活方式。大量研究已經(jīng)證實(shí)，恰當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)可以減低慢性冠心病的病死率和猝死率。而且，心臟康復(fù)性活動(dòng)可以明顯改善患者的癥狀，減少疲勞感，減少心絞痛的發(fā)作，患者較少焦慮和抑郁，體力活動(dòng)容量加大，患者主觀感覺的生活質(zhì)量明顯提高。加上危險(xiǎn)因素的控制和主動(dòng)改變不良生活方式，常會(huì)使慢性冠心病患者得到很大的受益。慢性冠心病的康復(fù)方法，可參考AMI 的康復(fù)方案。但要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持系統(tǒng)性和長(zhǎng)期性，并特別注意興趣性，使患者能長(zhǎng)期遵從醫(yī)生的運(yùn)動(dòng)處方堅(jiān)持下去。1、個(gè)體化原則：根據(jù)每個(gè)人的具體情況確定康復(fù)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量、每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)以及采取的運(yùn)動(dòng)方式。單純根據(jù)書上圖表的數(shù)值或根據(jù)公式計(jì)算的數(shù)值來(lái)確定運(yùn)動(dòng)量，不經(jīng)過(guò)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查驗(yàn)證和不考慮患者自覺的疲勞程度，都可能增加嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。但是，過(guò)小的運(yùn)動(dòng)量往往難于改善心臟的功能。較大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度但較短的運(yùn)動(dòng)時(shí)間與較小的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度但較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)量基本是一樣的，患者自我感覺的疲勞程度可以相差不多，因此康復(fù)的效果也基本是一樣的。2、循序漸進(jìn)：一是患者需要逐漸熟悉和掌握某一運(yùn)動(dòng)的技巧；二是運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度、運(yùn)動(dòng)方式等也必須通過(guò)一個(gè)逐漸調(diào)整和增加的過(guò)程。在什么時(shí)間做什么樣的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，需要相當(dāng)?shù)闹R(shí)和經(jīng)驗(yàn)。3、系統(tǒng)地堅(jiān)持：經(jīng)過(guò)多年的研究，已經(jīng)制定出一些成功的心臟康復(fù)方案。多數(shù)是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的康復(fù)性運(yùn)動(dòng)和健康行為的建立。沒(méi)有系統(tǒng)的、堅(jiān)持不斷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，就不會(huì)有不斷積累的功能改善。4、興趣原則：患者的興趣可以增加患者的參與積極性。群體的活動(dòng)是一種較好的方式，加上醫(yī)務(wù)人員正確的鼓勵(lì)，常會(huì)使患者在愉快而比較興奮的狀態(tài)下，不知不覺地完成既定的康復(fù)計(jì)劃。七、社區(qū)醫(yī)療單位對(duì)心臟疾病康復(fù)訓(xùn)練的建檔監(jiān)管目前，城市社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院已經(jīng)健全，與地方各級(jí)醫(yī)院及全國(guó)中心醫(yī)療單位的合作基礎(chǔ)已經(jīng)形成，在全國(guó)范圍內(nèi)成立由己的選擇康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)在不久的將來(lái)一定可以實(shí)現(xiàn)。其中城市社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院承擔(dān)著最基礎(chǔ)最繁瑣的建檔、組織、監(jiān)督落實(shí)、反饋?zhàn)稍兗敖】到逃裙ぷ鳎蚨@得尤為重要。根據(jù)西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)范圍統(tǒng)一、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)控有賴于三個(gè)方面的準(zhǔn)備： （一）廣泛的宣傳教育和培訓(xùn)，儲(chǔ)備一定數(shù)量的管理、醫(yī)療、心理疏導(dǎo)、體能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)調(diào)配等方面的人才。（二）在各種媒體對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的意義進(jìn)行持久的、多種形式的宣傳，使得人人懂康復(fù)，個(gè)個(gè)想康復(fù)，家家要康復(fù)，處處能康復(fù)。（三）通過(guò)各種途徑爭(zhēng)取國(guó)家和地方政府對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的財(cái)政投入，因?yàn)樾呐K康復(fù)訓(xùn)練可以大大減少藥物資源的使用，減少致殘率及延長(zhǎng)人均壽命、提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)勞動(dòng)力使用效率和使用時(shí)程，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)來(lái)看，可以這么說(shuō)，加大心臟康復(fù)訓(xùn)練的投入是一件利國(guó)利民，增加民族凝聚力和自信心的偉大工程。