1．人體全身的椎間盤有多少個？人體脊柱的結構非常復雜，脊柱的椎骨共有33塊。因環(huán)推與樞椎之間，骶椎尾椎之間不存在椎間盤，所以全身的椎間盤只有23個。它們均位于兩個椎體之間。椎間盤的總厚度占脊柱全長的1/4～1/5，以腰部的椎間盤最厚，約為9毫米。從腰1到骶椎之間都存在有腰椎間盤。人們常說的椎間盤突出實際上指的是腰椎間盤突出，其實頸椎、胸椎之間均有椎間盤，也同樣可以突出，不過癥狀和體征，以及治療方法不同而已。2.椎間盤通常包括哪些結構？椎間盤通常包括三個部分：①髓核，多位于椎間盤的中央偏后，呈膠凍狀，觸之有較強的彈性，含水量很高，一般超過80﹪，出生時含水量高達90﹪。一日之中髓核含水量隨著承受壓力的改變亦有變化，椎間盤受到壓力時，髓核中的水通過軟骨板外滲，含水量減少；壓力解除后，水分再進入，髓核體積又增大，彈性和張力升高。髓核被纖維環(huán)及其上下的軟骨板牢牢固定，在兒童髓核與纖維環(huán)界限很清楚，成年人由于纖維環(huán)的纖維與髓核纖維交織在一起，所以兩者界限難以分清。②纖維環(huán)，位于髓核的周圍，上下軟骨板之間，斜行排列呈同心圓形，相鄰的纖維交錯排列，纖維環(huán)周邊部分深入椎體骺環(huán)的骨質中，較深部的纖維環(huán)附著于軟骨板，中心部的纖維與髓核的纖維相融化。纖維環(huán)為較結實的組織，其前側及兩側較厚，后側較薄。前部有強大的前縱韌帶加強，后部有后縱韌帶，但后縱韌帶較窄，且薄。③軟骨板，覆蓋于椎體上下面骺環(huán)中間的骨面，構成椎間盤上下壁，與椎體的松質骨連接，平均厚度為1mm。有許多微孔，是髓核水分和代謝產(chǎn)物的通路。成年人的軟骨板為無血管無神經(jīng)的組織，損傷時不產(chǎn)生疼痛，亦不能自行修復。新鮮狀態(tài)呈乳白色，透明，略具彈性。邊緣較厚，中心部菲薄。軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封，使髓核不能突入椎體。如軟骨板不完整，髓核突入椎體后形成Schmorl結節(jié)。3.人體椎間盤有何特殊的功能？在介入脊柱承受軀干重量，聯(lián)系肢體，保持整個身體正常的生理姿勢，進行軀干的各種運動時，腰椎間盤發(fā)揮著特殊的功能，具體的功能如下：(1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發(fā)育，椎間盤增長，以此增加了脊柱的長度。(2)聯(lián)結椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應力。(4)緩沖作用。①由于彈性結構特別是髓核具有可塑性，在壓力下可變扁平，使加于其上的力可以平均向纖維環(huán)及軟骨板各方向傳遞；②是脊柱吸收震蕩的主要結構，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負荷時，起著力傳導的緩沖作用，起到保護脊髓及腦部重要神經(jīng)作用。(5)維持側方關節(jié)突一定的距離和高度。保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根直徑的3～10倍。(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線。4.誘發(fā)腰椎間盤突出的因素有哪些？構成腰椎間盤突出癥的基本因素是椎間盤的退行性病變，誘發(fā)腰椎間盤突出的因素大致分為如下幾類：(1)外傷：外傷及積累勞損是引起腰椎間盤突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎間盤后薄前厚，人們在彎腰時，髓核向后方移動而產(chǎn)生反抗性彈力，其彈力的大小與負重壓力的大小成正比，如果負重壓力過大，纖維環(huán)的退變及本身已有的缺陷，髓核就有可能沖破纖維環(huán)固定而脫出，突出或分離。脫出是指髓核仍被纖維環(huán)外層的部分纖維所包裹；突出是指髓核從纖維環(huán)的后纖維爆出，處于后縱韌帶之下；分離是指髓核已突出于纖維環(huán)和后縱韌帶之外，髓核游離于椎管內(nèi)。積累勞損時，髓核長時期不能得到正常充盈，影響纖維環(huán)的營養(yǎng)供應，致使纖維環(huán)損傷而不易修復，久之使退變的椎間盤薄弱點出現(xiàn)小裂隙。此種裂隙多出現(xiàn)在纖維環(huán)后部，可涉及纖維環(huán)的不同深度，也可出現(xiàn)在軟骨板，變成髓核突出的通道。(2)過度負重：從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變。脊椎負重100kg時，正常的椎間盤隙變窄1.0mm，向側方膨出0.5mm。而當椎間盤退變時，負同樣的重量，椎間隙變窄1.5～2mm，向側方膨出1mm。腰椎負重大又難以避免各種非生理姿勢下負重，這就要求腰椎和椎間盤隨時承受各種不同的外力，如超過其承受能力，即可能引起外傷，久之，可發(fā)生積累性勞損，即可加速椎間盤退變的過程，又可能在椎間盤退變的基礎上產(chǎn)生突出。(3)長期震動：汽車和拖拉機等駕駛員在工作中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受的壓力較大。據(jù)測定，當司機踩離合器時，其椎間盤壓力增大約一倍。如此長期反復的椎間盤壓力增高，腰椎間盤內(nèi)壓持續(xù)性增高，另外持續(xù)震動可累及微循環(huán)，產(chǎn)生椎間盤營養(yǎng)障礙，氧分壓和細胞活性明顯減低，因而可加速腰椎間盤退變的進程，甚至產(chǎn)生腰椎間盤突出。(4)不良體位的影響：人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位，包括坐、站、臥及難以避免的各種非生理性姿勢，不良姿勢常誘發(fā)本病的發(fā)生。人如果長時間的固定某個姿勢不變，致使受壓椎間盤不能恢復到正常形態(tài)。椎間盤中的液體缺失使其越來越薄，外緣變得脆弱。這是漸進效應，正是這種退化使椎間盤容易破裂，迫使髓核脫出。(5)脊柱的畸形：先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，纖維環(huán)不同部位所承受的壓力不一，并且常存在扭轉，容易加速椎間盤的退化。受寒：不少腰椎間盤突出的病人，并無外傷及勞損史，僅有受寒吏，其原因可能是椎間盤有發(fā)育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痙攣和小血管收縮，局部血液循環(huán)減少，進而影響椎間盤的營養(yǎng)。同時，肌肉的緊張、痙攣，導致椎間盤的內(nèi)壓升高，特別對于已有變性的椎間盤，更可造成進一步的損害，致使髓核突出。(7)吸煙：吸煙與腰背痛的關系可能為：①吸煙增加咳嗽，因此增加椎間盤壓力與腹壓，使脊柱緊張，增加椎間盤膨出和永久突出率；②吸煙減少骨礦物質含量，使脊柱微小結構發(fā)生變化；③吸煙損害纖維蛋白溶解作用，并增加纖維沉積和疤痕形成，導致慢性感染與腰痛；④吸煙減少椎體血流量，從而影響椎間代謝平衡，因此加速變性過程和使脊柱更易機械變形和外傷。另外，吸煙增加咳嗽，咳嗽增加腹壓，加強已突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和牽連已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而使神經(jīng)對疼痛的敏感性增高。5.哪些人比較容易患腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出癥好發(fā)于以下人群：(1)在職業(yè)上：腰椎間盤突出癥可見于各行各業(yè)，體力勞動者和腦力勞動者的發(fā)病率無明顯差別。重體力勞動者的發(fā)病率比輕體力勞動者高，純腦力勞動者比輕體力、腦體力混合型的勞動者高。(2)在年齡上：本病一般發(fā)生在20-40歲的青壯年，男性比女性要多些，約占整個發(fā)病人數(shù)的75%左右。(3)體型上：一般過于肥胖的或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出癥。(4)在工作環(huán)境上：寒冷潮濕的工作、生活環(huán)境易導致腰椎間盤出癥。(5)在遺傳上：家族中有過腰椎間盤突出癥的人，發(fā)病率比家族中沒有疾病的人發(fā)病率高幾倍。在發(fā)育上：有發(fā)育異常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、椎弓崩解等，都會影響到腰椎的正常功能，給腰部肌群增加額外的負荷。易誘發(fā)腰椎間盤突出癥。(7)在身體素質上：在臨床實踐中能發(fā)現(xiàn)這樣一個規(guī)律，患腰椎間盤突出癥的人有的平時身體素質比較好，在這些患者中很少有人同時患有高血壓、冠心病、糖尿病等常見病。在生活習慣上，吸煙量與腰背痛的發(fā)病率相關。6.為什么腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤突出癥最為常見？從生物力學的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤所承受的壓力最大，其活動度也最大，而位于這兩個節(jié)段的后縱韌帶卻相對較窄（只有上部寬度的1／2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤是最容易受損的部位，臨床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤突出最為常見。7.為什么20歲以后易患腰椎間盤突出癥？成人椎間盤組織無血液供應，靠淋巴的滲透維持營養(yǎng)，僅纖維環(huán)表層有少量血液供應。椎間盤的發(fā)育以20歲為發(fā)育高峰，20歲以后的椎間盤退行性改變就已開始，髓核含水量逐步減少。由于脫水，髓核張力減低，椎間盤可變薄。同時髓核中的蛋白多糖含量下降，膠原纖維增多，髓核失去彈性。身體的劇烈運動，可引起纖維環(huán)的各層纖維互相摩擦，產(chǎn)生玻璃樣變，從而失去彈性，最后導致纖維破裂。軟骨板隨年齡增長電變薄和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊樣變性及軟骨細胞壞死，纖維環(huán)的附著點亦松弛，加之腰椎間盤纖維環(huán)后外側較為薄弱，而縱貫椎骨內(nèi)椎體后方的后縱韌帶到第1腰椎平面以下逐漸變窄，至第5腰椎和第1骶椎間的寬度只有原來的一半，因而造成了自然結構方面的弱點。椎間盤沒有血液循環(huán)、修復能力較弱，腰椎又是人體負重、活動的樞紐，稍受外力就有可能引起椎間纖維環(huán)破裂，致使髓核從破裂口脫出，壓迫附近的神經(jīng)根，引起腰痛腿痛。青壯年人的勞動強度大，特別是腰部用力、反復屈伸轉動的動作，增加了腰傷機會，故本病20歲以后的患者多見。8.腰椎間盤突出癥涉及的神經(jīng)有哪些？腰椎間盤突出癥產(chǎn)生的臨床癥狀最主要的是神經(jīng)受損，累及腰骶神經(jīng)叢，牽扯的神經(jīng)有：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，所產(chǎn)生的癥狀都是以上神經(jīng)支配區(qū)的運動及感覺障礙。股神經(jīng)來自腰2-腰4脊神經(jīng)，是腰叢各支神經(jīng)中最粗的，在髂凹內(nèi)行走于腰大肌與髂腰肌之間，發(fā)出肌支分布于腰大肌和髂腰肌，通過腹股溝韌帶到大腿后，立即分為3支，并支配其分配區(qū)的肌肉及皮膚。①股四頭肌肌支。②隱神經(jīng)，分布于髕下方，小腸前內(nèi)側面至足的內(nèi)側緣。②前皮支，分布于大腿前面。當腰3-4椎間盤突出時即可損傷股神經(jīng)，表現(xiàn)腹股溝和大腿前面的疼痛不適或感覺異常。閉孔神經(jīng)來自腰2-腰4脊神經(jīng)，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔內(nèi)膜管出骨盆，分為兩終支，①前支：自閉孔外肌之前出骨盆行于恥骨肌、長收肌之后和短收肌之前，末梢為皮支，分本于大腿內(nèi)側面的皮膚，有時過膝到小腿內(nèi)側。②后支：行于短收肌與大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外肌、恥骨肌、內(nèi)收肌及股薄肌，并分布到髖關節(jié)。當突出侵害到閉孔神經(jīng)時可表現(xiàn)為臀部深層等部位的疼痛或麻木。坐骨神經(jīng)來自腰4-腰5神經(jīng)根和骶1-骶3神經(jīng)根。是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過閉孔內(nèi)肌、上下孖肌及股方肌的后方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面、半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌。坐骨神經(jīng)在到腘窩以前分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺。坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，坐骨神經(jīng)實際上是由腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)組成，這兩根神經(jīng)從起始部至腘窩以上由結締組織總鞘將其包繞于內(nèi)，但兩神經(jīng)的纖維并不是交叉連接在一起的，坐骨神經(jīng)大多數(shù)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆至臀部。繼而向下經(jīng)大轉子與坐骨結節(jié)之間垂直下行至股后部。在人群中坐骨神經(jīng)在骨盆、臀部存在變異的約占40%。由于坐骨神經(jīng)或其它部分穿過梨狀肌，受肌肉收縮壓迫的影響而產(chǎn)生疼痛，稱為梨狀肌綜合征。9.腰椎間盤突出癥有哪些癥狀？(1)腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀，也是最早期的癥狀。95%以上患者都有這種癥狀。腰痛可出現(xiàn)在腿痛前，此類病例占多數(shù)，亦可以在腿痛出現(xiàn)同時或之后腰痛隨之減輕，持續(xù)性腰背鈍痛為多見，此類疼痛的感覺部位較深，定位不準確，是一種局限性或廣泛性疼痛。平臥減輕，站立或過勞后加劇(與腰肌勞損不同)。一部分病人為痙攣性劇痛，難以忍受。類似絞痛樣，可持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周(與椎管狹窄不同)，此類一般發(fā)病較急。一部分病人腰痛出現(xiàn)在明確的腰部外傷后的當時、數(shù)天后、數(shù)月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然發(fā)生。(2)坐骨神經(jīng)痛；由于95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于腰4～腰5及腰5～骶1椎間隙，故下肢放射痛占80%，其中后型(椎管型)可占95%。下肢放射痛分刺痛和電擊樣劇痛兩種，前者多見。疼痛多為一側性，極少數(shù)（中央型、中央旁型）表現(xiàn)為雙下肢痛，疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重。坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，且多起于臀部，逐漸下行放射。少數(shù)病例可出現(xiàn)由下向上放射痛。但放射部位則是根據(jù)腰椎間盤突出的部位而定：①腰5～骶1椎間盤突出，放射痛經(jīng)大腿后腘窩到小腿后側方、踝部及小趾。②腰4～腰5椎間盤突出，放射痛經(jīng)大腿外后側，腘窩到小腿外方，足背及坶趾。③腰3～腰4椎間盤突出，放射痛經(jīng)大腿前方下行至小腿內(nèi)前方及足背內(nèi)前方。上一節(jié)腰椎間盤突出可有下一節(jié)以下腰椎間盤突出的癥狀。這與突出的位置偏外或稍居中有關。一側坐骨神經(jīng)痛可以轉換到對側。腰、腿痛可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的。疼痛的性質常為麻痛，針刺樣痛，或燒灼樣痛，重者似刀割樣痛，嚴重者，病人常采取各種體位試圖減輕痛苦。(3)腹股溝區(qū)痛；高位腰椎間盤突出癥時，突出的椎間盤可壓迫腰l、2、3神經(jīng)根，導致其支配區(qū)域的腹股溝區(qū)痛。此外，低位椎間盤突出癥亦可引起腹股溝或會陰區(qū)痛。這種疼痛多為牽掣痛。(4)間歇性跛行：病人步行距離的增加下肢疼痛，麻木或無力，停步休息或彎腰﹑下蹲，癥狀減輕或緩解。步行的距離為數(shù)十米或數(shù)百米出現(xiàn)椎間盤突出繼發(fā)腰椎管狹窄，對伴有先天性發(fā)育性椎管狹窄(矢徑小者)，脫出的髓核更加重了椎管狹窄程度，以致誘發(fā)本癥狀。(5)肌肉癱瘓或肌力減弱：肌肉癱瘓出現(xiàn)于神經(jīng)根受壓迫嚴重時；肌力減弱較為多見，皆與神經(jīng)分布區(qū)域有關。麻木：部分腰間盤突出癥患者無下肢疼痛而僅僅出現(xiàn)肢體麻木，麻木區(qū)域仍按神經(jīng)受累區(qū)分布。(7)馬尾綜合征：主要見于中央型及中央旁型腰椎間盤突出癥，臨床少見。有巨大突出時可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙側嚴重坐骨神經(jīng)痛，會陰麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽痿。其它：亦有報道腰椎間突出癥患者出現(xiàn)患肢尾骨痛、發(fā)涼,小腿水腫、足下垂等。10.腰椎間盤突出癥有哪些體征？腰椎間盤突出癥體征有：(1)腰部畸形：①腰椎生理曲線減小或消失，出現(xiàn)平腰。腰椎間盤突出癥為避免或減輕突出的髓核壓迫神經(jīng)所引起的疼痛，由于腰椎間隙后方張力和后韌張力增加，力圖使突出的髓核回納或部分回納，故腰椎生理前凸變淺。若合并腰椎管狹癥時，可有后凸畸形。②脊柱側彎。為減輕疼痛，豎棘?。炯。┋d攣，限制腰椎活動范圍，以減輕神經(jīng)根的張力，故腰椎盤突出癥產(chǎn)生脊柱側彎，其發(fā)生于腰椎側彎的方向既可以彎向患側，也以彎向健側。這取決于突出的髓核的位置與神經(jīng)根的相鄰關系。(2)步態(tài)變化：癥狀較重者行走時可出現(xiàn)姿態(tài)拘謹、前傾或跛行。重者難以正常負重行走，常以雙手扶腰，軀干前傾，臀部突起，腰部僵硬，有時需要扶拐才能艱難步行。嚴重者需他人扶持方可邁步。極少數(shù)可出現(xiàn)截癱。(3)壓痛點：主要位于椎旁。距中線約2cm～3cm處。壓痛時可出現(xiàn)沿神經(jīng)根走行的下肢放射痛。棘突間及棘突上亦可出現(xiàn)壓痛，但以叩痛為主。如俯臥位檢查壓痛點不明顯時，可囑患者采用站立位，在伸腰﹑挺腹姿勢下檢查，此時易于檢出。有人統(tǒng)計：壓痛有放射痛的出現(xiàn)率為61.5%，只有壓痛而無放射痛的為38.5%。(4)腰部活動受限；腰椎間盤突出癥時，各方向的活動都會不同程度地受影響。前屈位會引起腰部疼痛加重及坐骨神經(jīng)放射痛；側方活動時，向健側活動時疼痛減輕，向患側活動時疼痛加重：后伸活動一般疼痛不增加、但是后伸活動受限、疼痛明顯，診斷價值則更大。(5)下肢肌肉萎縮：腰椎間盤突出癥時，屬下神經(jīng)單位的腰骶神經(jīng)根受到損害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎縮。少部分嚴重患者踝關節(jié)或坶趾可失去主動背屈的能力。神經(jīng)功能障礙：①感覺神經(jīng)障礙：腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)麻木、疼痛敏感及感覺減退。皮區(qū)的感覺改變，對椎間盤突出的定位有一定意義，但不能定性。②運動神經(jīng)功能障礙：運動力量減弱是較可靠的體征，但肌神經(jīng)往往受多個神經(jīng)根支配，因此肌力減弱有的可不太明顯。③反射功能障礙：可以亢進(神經(jīng)受壓早期)，也可以減弱或消失。腰3～腰4單側椎間盤突出時，患側膝反射減弱；腰4～腰5單側椎間盤突出，膝反射無改變，腰5～骶1椎間盤突出，跟踺反射減弱或消失。11.腰椎間盤突出癥特殊檢查方法有哪些？腰椎間盤突出癥特殊檢查方法有：(1)直腿抬高試驗陽性。具體作法如下：患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手扶住患者膝部使其膝關節(jié)伸直，另一手握住踝部并徐徐將之抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達８０度左右，且無放射痛。在此基礎上可以進行直腿抬高加強試驗，即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約１０度左右，在患者不注意時，突然將足背屈，若能引起下肢放射痛即為陽性。本試驗的原理是：當下肢抬高時，坐骨神經(jīng)受到牽拉，加重了突出的腰椎間盤對神經(jīng)根的刺激。在直腿抬高試驗中，下肢抬高在０～２０度時，并不引起神經(jīng)根在椎管內(nèi)的移動，因此在此范圍內(nèi)的受限，多為腘繩肌痙攣所致。在下肢抬高超過３０度以后，即可引起神經(jīng)根的牽拉或向下移動，其中受牽拉最大的是腰5神經(jīng)根，其次是腰４神經(jīng)根。當抬高角度超過６０度時，腰５神經(jīng)根所受拉力達到最大程度，并足以使之在椎管內(nèi)向下移動。由于腰５、腰４神經(jīng)根受到的牽拉力較大，故腰５～骶１、腰４～５椎間盤突出的患者，直腿抬高試驗多為陽性。在較為嚴重的腰椎間盤突出癥患者中，不僅患側的直腿抬高試驗呈陽性，連健側的直腿抬高試驗也可以為陽性，這是由于健側下肢抬高時可使神經(jīng)根牽動硬膜囊，從而相應改變了對側神經(jīng)根與突出物的相對位置，而誘發(fā)了疼痛。直腿抬高加強試驗可以用來區(qū)別神經(jīng)根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂脛束、腘繩肌或膝關節(jié)后側關節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高試驗受限，在作加強試驗時可呈陰性。雙側直腿抬高試驗陽性，提示中央型突出的可能性；多數(shù)患者直腿抬高加強試驗陽性。應注意的幾個問題：①應先檢查健側，并以健側為標準進行比較，低于健側的抬高角度出現(xiàn)疼痛才是陽性。正常人下肢抬高范圍是60～120度，一些運動員、女性即使有腰椎間盤突出，直腿抬高也可以大于90度，這些人應以疼痛是否存在為標準。②腰骶部病變及骶髂關節(jié)病變，本試驗也可以陽性。(2)仰臥挺腹試驗陽性(又稱挺腹、憋氣試驗)?？勺尰颊咛幱谘雠P位，兩手置于體側，以枕部及兩足跟為著力點，將腹部向上抬起，如可感到腰痛及患側下肢放射痛，即為陽性。如不能引出疼痛，可在保持上述體位的同時，深吸氣并保持３０秒，至面色潮紅，患肢放射痛即為陽性；或在挺腹時用力咳嗽，出現(xiàn)患肢放射疼痛者也為陽性。如上述方法均不能引發(fā)患肢疼痛，還可以在患者挺腹時，以雙手壓迫其頸靜脈，此時若出現(xiàn)患肢疼痛，仍是陽性體征。此試驗原理是通過增加腹內(nèi)壓力而增加椎管內(nèi)壓力，以刺激有病變的神經(jīng)根，引發(fā)腰痛及患側下肢疼痛。(3)屈頸試驗(Linder征)。讓患者平臥，四肢自然放平，檢查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前。徐徐將患者頸部屈曲，若能夠引發(fā)患者腰痛及下肢放射痛，即為陽性。此試驗原理是：屈頸使枕部離開床面，可令脊髓上升２cm左右，并使硬膜及神經(jīng)根受到牽拉，加重了已經(jīng)發(fā)生病變的神經(jīng)根的緊張程度。(4)弓弦試驗可陽性，患者仰臥位，將其患側髖關節(jié)及膝關節(jié)均屈曲到90度，然后逐漸伸直膝關節(jié)直到出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。此時將膝關節(jié)稍屈曲，坐骨神經(jīng)痛則明顯減輕或是消失。檢查者以手指壓迫股二頭肌腱內(nèi)側的脛神經(jīng)，若可以誘發(fā)疼痛則為陽性，此試驗可以用來鑒別因腰椎間盤突出而引起的腰腿痛和因肌肉因素而引起的腰腿痛。又被稱為臥位弓弦試驗。(5)健側直腿抬高試驗陽性，當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性?？赡転橹醒胄屯怀龌蛲怀鲎甸g盤在神經(jīng)根的腋部時。股神經(jīng)牽拉試驗(Ely)試驗陽性，多見于高位腰椎間盤突出時。腰大肌、骶髂關節(jié)、腰椎有病變時，亦可呈陽性。其操作方法是：患者俯臥檢查者一手按壓骨盆，另一手將一側下肢抬起，使膝關節(jié)屈曲，髖關節(jié)過伸，若腹股溝或大腿前方和小腿前內(nèi)方放射痛，為陽性。(7)納夫齊格爾氏征又稱為頸靜脈壓迫試驗。其操作方法是：患者取站立位或坐位或臥位，檢查者用手壓迫患者兩側頸靜脈，或用血壓計橡皮囊纏繞頸部，加壓至５.３～８.０Ｐa（４０～６０mmHg），使其顱內(nèi)壓升高，進一步引起腦脊液壓力增高，硬膜囊擴張，從而將神經(jīng)根推向外側，使其受壓加重，出現(xiàn)患肢疼痛、麻木等癥狀，這種癥狀可以自上而下發(fā)展，也可以自下而上發(fā)展。其中以站立位時，檢查出的陽性率最高，且尤適于檢查腰4～腰5椎間盤突出者。12.腰椎間盤突出癥作肌電圖有何意義？導電極有表面電極和針電極兩種。表面電極可以導出深處全體肌肉活動的合成電位，但不能分辨單塊肌肉的電位。將針電極插入欲檢查的肌肉可以導出個別肌肉的動作電位，故此法較為常用。在檢查腰椎間盤突出癥患者時，通常要檢查雙側脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌、伸拇長肌，有時也須檢查股四頭肌。如腰4～腰5椎間盤突出，多影響腰5神經(jīng)根，其支配的脛骨前肌、伸拇長肌及腓骨長肌，在作肌電圖檢查時常出現(xiàn)異常電位。又如腰5、骶1椎間盤突出時，多影響骶1神經(jīng)根，反映在肌電圖上為腓腸肌出現(xiàn)電位異常，而股四頭肌、脛骨前肌等無異常電位。股四頭肌若出現(xiàn)異常電位則說明腰4神經(jīng)根受累，常表示著腰3～腰4椎間盤突出的可能性。值得注意的是出現(xiàn)異常肌電位即說明有神經(jīng)根受壓現(xiàn)象，如不能及時解除壓迫因素，神經(jīng)根可能發(fā)生變化。13.超聲波診斷對腰椎間盤突出患者有什么意義?90年代以來,超聲波作為一種無創(chuàng)傷檢查手段,在椎間盤突出癥的應用價值已越來越受到國內(nèi)外學者的日益重視。應用超聲波可測定腰椎管的管徑，而椎管的管徑大小牽涉到是否產(chǎn)生根性癥狀。測定椎管的容積目前以核磁共振和CT為最佳。脊髓造影法對于三葉形的椎管不能很好的表現(xiàn)出來，而三葉形的椎管其橫斷面積明顯要小一些。超聲波診斷的測定方法是將探頭置于腰椎中線旁1cm處。超聲波探頭呈15度交角。在同一傾斜平面從腰1～腰5作縱形移動。以得到由椎板的后面、前面及椎體后面反射回來的回聲。不同的回聲的間隔時間與反折面的距離有關。測定結果表明多數(shù)腰椎間盤突出的癥患者，椎管斜矢狀徑值小于無癥狀者，且最窄管徑在腰5，在腰5管徑小于1.4cm時，單純行腰椎間盤摘除術失敗可能大，其原因與椎管狹窄有關。由此而知，超聲波診斷腰椎間盤突出癥并不是作出直接診斷，但對于其治療方案特別是手術方式的選擇有一定的指導意義。14.二維彩色多普勒顯像對腰椎間盤突出患者有什么意義?正常腰椎間盤的聲像圖表現(xiàn)為沿腹部正中縱切面顯示各椎體和椎間隙。椎體呈階段性整齊的特強回聲,前面呈特強的類弧形光帶,后方伴寬大聲影,椎骨后部分和其后組織顯示不清,椎體和椎體之間的縫隙為椎間盤回聲。沿腹部正中橫斷,椎體橫斷面僅顯示表面弧形強回聲光帶,其后方聲衰減,結構顯示不清。在椎間隙橫切椎間盤,椎間盤的前緣強回聲光帶為前縱韌帶和椎間盤前緣的界面回聲,邊緣清楚而規(guī)則,其后方較大范圍類圓形或橢圓形較均勻性低回聲為椎間盤,椎間盤中心部位近無回聲區(qū)為髓核,髓核的周圍均勻略低回聲為椎間盤中維環(huán)。椎間盤的后方為椎管,其邊緣圓形強回聲光團由椎管硬膜囊前壁、后縱韌帶、椎管硬膜囊后壁、黃韌帶共同構成。光環(huán)呈圓形或橢圓形,邊緣光滑而整齊,無局限性壓跡和突起。光環(huán)內(nèi)為脊髓,呈無回聲,偶見細小光點反射。正常的同一椎間隙的高度(即腰椎間盤的厚度),在臥位和站位時有明顯差異。臥位時稍厚,平均約14mm左右;坐位和站位時,椎間隙厚度變薄,約11mm;站立時椎間隙距離平均縮小約2～4mm左右。不同部位腰椎間盤厚度稍有差異。腰椎間盤突出癥聲像圖主要表現(xiàn)為膨出和突出。膨出可見環(huán)狀膨出和局限性膨出,可向正中膨出,也可向兩側膨出,向左側膨出多于右側,膨出的范圍可大可小,包膜光滑、完整。環(huán)狀膨出者往往無壓迫神經(jīng),不引起癥狀。腰椎間盤突出可表現(xiàn)為突出和脫出,局限性移位更明顯,移動范圍更大,低回聲的髓核被菲薄的略低回聲的纖維環(huán)包繞,界限仍清楚,壓迫周圍組織,長期反復發(fā)作者可使髓核纖維化和機化。其后的脊髓受壓,強回聲光環(huán)圓形弧度消失,其前后徑明顯減小,通常小于8mm(正常值大于13mm),嚴重時受壓呈月牙形,椎管橫斷面左右兩側不對稱,邊緣不整齊,有局限性壓迫。椎間隙距離變小,坐位和臥位時變化不明顯,表示椎間盤退化,椎間盤彈性減小。在檢測腰椎間盤突出癥的患者中,了解突出的椎間盤的血液供應比較困難,因為椎間盤周圍血管走行大多和聲束垂直,再者椎間盤距探頭距離較遠。但性能較好的彩超擁有寬頻探頭和變頻探頭,能顯示椎間盤情況,使圖像更加清晰,更好地避免假陽性和假陰性的發(fā)生。隨著儀器性能的提高,對腰椎間盤突出癥的血液供應的深入研究成為可能。彩超的缺點是容易受氣體和骨骼的影響,但超聲切面可以任意獲取,體位可以隨時變動,而且可以通過臥位和站位測量椎間盤厚度,推測椎間盤的彈性功能。同時具有實時觀察的效果,腰椎間盤突出癥檢查方法較多, 彩超診斷,作為一種無創(chuàng)性檢查手段,因其價格低廉,操作簡便,重復性強,具有實時性,切面可任意選擇等優(yōu)點,在椎間盤突出癥的診斷與康復隨診中應用有其獨特的價值,因而日益受到重視。Engel認為,超聲診斷腰椎間盤突出癥敏感性89%,特異性100%。檢查體位:一般取仰臥位,因劇痛不能平臥者取俯臥位。檢查前準備:禁食8～12小時,排空大、小便,當腸內(nèi)有積氣時,常規(guī)作腸道準備,以防腸道氣體和內(nèi)容物對超聲波干擾,影響顯像效果。掃查方法:先縱切掃查,了解各椎體和椎體周圍情況,特別注意各椎體之間的情況,測出臥位時椎骨之間的距離。再橫切掃查,仔細觀察椎間隙平面,掃查上段腰椎間隙平面時,探頭和人體長軸垂直。掃查下段椎間隙時,探頭遠側稍向頭側傾斜,以便超聲切面和椎間隙平行,以上這種手法是由腰椎的生理彎曲所決定的。自上而下,或自下而上在各椎體間隙進行橫切,橫切時,在椎間隙作小角度扇形橫切掃查,可得到椎間盤的實時動態(tài)圖象。然后使患者坐位或站位,測出負荷條件下椎骨間隙的上下徑。最后觀察椎間盤和周圍的血液供應情況。根據(jù)病情及癥狀嚴重程度,可每2～3個月復查1次,特殊情況或病情嚴重者2周1次。以了解椎間盤突出的康復情況。判斷腰椎間盤突出部位的方法:和臍水平的椎間隙為L3～4椎間隙,平髂前上嵴連線為L4～5椎間隙,依次判斷和定位。15.同位素檢查對于腰椎間盤突出癥有什么意義?經(jīng)實踐證實，同位素骨掃描不能用來診斷腰椎間盤突出癥。但對于與腰椎間盤突出癥癥狀相似的一些其他疾病，如椎間盤炎、強直性脊柱炎及繼發(fā)性骨腫瘤等，有著較好的鑒別診斷作用。對于不能作造影檢查的患者，作髓腔掃描還可以提供狹窄和梗阻的部位，但其效果不如造影檢查定位準確。16.腰部遠紅外熱象圖對診斷腰椎間盤突出癥有幫助嗎?回答是肯定的。醫(yī)用遠紅外熱像圖儀主要的成像原理是接收人體發(fā)出的紅外輻射,可精確測定體表溫度,并將各點溫度以二維溫度場,即熱像圖的形式表現(xiàn)出來。其溫度分辨率達0.05℃,圖像空間分辨率超過1.5毫弧度,可敏感反映人體體表溫度的改變及其分布特點。如果體內(nèi)病變引起了體表溫度的改變,遠紅外熱像圖儀就可通過熱像圖反映出來。腰椎間盤突出癥可在病變相應體表出現(xiàn)溫度改變,遠紅外熱像圖儀可反映這種溫度改變。正常人腰及下肢的遠紅外熱像圖特點:腰部多為均勻冷區(qū),尤其是體形較胖者,腰椎及骶椎位置可有淺紅色熱區(qū),但溫度不超過34℃,熱區(qū)范圍符合腰骶椎正常解剖結構,無熱區(qū)范圍擴大的現(xiàn)象。腰椎間盤突出癥遠紅外熱像圖的特點表現(xiàn)為:腰骶部出現(xiàn)異常熱區(qū),呈菱形或梭形,可表現(xiàn)為片狀均勻紅色,多以Ｌ4～5及Ｌ5～Ｓ1部位較突出,熱區(qū)范圍擴大,有時在紅色熱區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)深紅色熱區(qū),且多偏向患側。原因考慮為間盤突出引起神經(jīng)根及其周圍組織無菌性炎癥,局部炎性物質浸潤、微血管擴張、血流速度增快,局部溫度增高,引起相應節(jié)段皮膚區(qū)域溫度增高。另外,局部炎性物質刺激及神經(jīng)根受壓引起疼痛,可造成局部肌肉緊張、痙攣,代謝增強,亦可使體表溫度增高。腰椎間盤突出癥的遠紅外熱像圖表現(xiàn)與腰椎間盤突出的解剖學特征相對應。熱區(qū)范圍越廣泛,局部溫度越高,說明突出的椎間盤引起的炎性改變越重,也就說明對神經(jīng)根的影響程度越嚴重?；贾h紅外熱像圖多表現(xiàn)為低溫區(qū),有時較健側溫度低,考慮為患側神經(jīng)根受壓、影響供應相應肢體的血管的收縮功能而導致肢體血流灌注減低所致。但亦有少部分患者出現(xiàn)雙下肢股后部皮膚溫度增高,考慮可能是由于疼痛刺激引起局部皮膚血管擴張、代謝增強所致。下肢遠紅外熱像圖的分析應根據(jù)患者的具體情況具體分析,并要考慮其他影響皮膚溫度改變的因素,如關節(jié)炎、關節(jié)退行性變等。遠紅外熱像圖檢查具有早期診斷、無創(chuàng)及方便等特點,可直觀反映腰椎間盤突出癥異常熱區(qū)的分布范圍及定量檢測異常熱區(qū)的溫度變化。具體操作方法是被檢查者安靜休息15ｍｉｎ后進行檢查,檢查室內(nèi)溫度為24～26℃,檢查距離4～5ｍ。被檢查者暴露腰骶及雙下肢,調整焦距及探頭方向,掃描腰背部及雙下肢,遠紅外熱像圖通過顯示不同顏色表示各部位的皮膚溫度,調整溫度窗至顏色對比合適后保存。熱像圖上由高溫到低溫的對應顏色依次為深紅、紅、淺紅、黃、綠、淺藍、深藍和黑色。分析腰骶部及雙下肢熱區(qū)范圍、測量異常熱區(qū)中心溫度及其與周邊溫度差。17.周圍神經(jīng)誘發(fā)電位和節(jié)段性體感誘發(fā)電位檢查對于腰腿痛患者有什么作用?周圍神經(jīng)誘發(fā)電位和節(jié)段性體感誘發(fā)電位均為軀體感覺誘發(fā)電位的一種。是通過記錄中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到刺激后產(chǎn)生的生物電活動，來判斷神經(jīng)損傷、修復的一種方法。周圍神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可通過測定運動神經(jīng)傳導時間與速度及感覺神經(jīng)動作電位與傳導速度來實現(xiàn)。其目的是了解周圍神經(jīng)的損傷程度，對于如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥引起的脊神經(jīng)根受壓，可用定期檢查，分析檢查結果來判斷受損的神經(jīng)是否有恢復的征象。這對于患有腰椎間盤突出癥而不愿意接受手術治療的患者來說，是一種觀察保守治療效果的手段。對于那些病程長、病癥較輕但反復發(fā)作的患者而言，也是一種較有價值的指標。節(jié)段性體感誘發(fā)電位是通過刺激某一感覺神經(jīng)纖維所支配的皮膚感覺分布區(qū)，來誘發(fā)體感誘發(fā)電位，對于神經(jīng)損傷的定位診斷有一定的價值。對于腰腿痛患者可以通過刺激腰4、腰5及骶1神經(jīng)根所特有的皮膚支配區(qū)，來輔助臨床作定位診斷。18.腰椎間盤突出癥患者的腰椎正位片會有哪些病理反映?在正常的腰椎正位片上，椎體排列整齊無側彎，棘突基本在一條直線上，各椎體骨質完好無破壞，椎間隙左右等寬，關節(jié)突關節(jié)排列整齊，關節(jié)間隙清楚。無移行椎、脊柱裂等病理改變。腰椎兩側的腰大肌呈自內(nèi)上斜向外下斜行的三角形陰影，且兩側對稱。兩側的髂骨翼等高，骨盆對稱。在腰椎間盤突出癥患者的腰椎正位片中，可能看到如下幾方面的征象：(1)腰椎側彎：側彎多見于腰4、腰5椎間盤突出，側彎的方向既可以凸向患側，也可以凸向健側。一般認為側彎是突出物壓迫神經(jīng)根而引起的一種代償性改變。當突出的髓核位于神經(jīng)根內(nèi)側時，腰椎側彎凸向健側；當突出的髓核位于神經(jīng)根外側時，腰椎側彎凸向患側。腰5、骶1椎間盤突出時，側彎往往不明顯。(2)椎間隙左右不等寬：側彎凸側的椎間隙增寬。這也是一種代償反應，而不是因突出物占位所致。此征象對于診斷腰椎間盤突出癥并無特殊意義。(3)骨盆傾斜：這是常見于急性腰椎間盤突出癥患者的一種保護性姿勢。不同的患者會因年齡、病程或是先天因素等諸多因素的產(chǎn)生不同的Ｘ線表現(xiàn)，其中棘突偏歪，特別是第5腰椎棘突扭曲，往往是由于發(fā)育的結果。其對于診斷腰椎間盤突出癥并無特殊的臨床意義。此外，一些腰椎先天發(fā)育畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂、腰3橫突肥大等都會在Ｘ線正位片上有較為明確的反映。19.腰椎間盤突出癥患者的腰椎側位片會有哪些病理表現(xiàn)?腰椎側位片對于腰椎間盤突出癥的診斷的重要價值要高于正位片。在正常的側位片上可以看到，腰椎有向前的生理凸出，骶椎有向后的生理凸出。自胸12椎體后下緣至骶1椎體后上緣作一連線，另沿各腰椎椎體后緣作一弧形線，二者成弓形。椎間隙前寬后窄，呈楔形。椎間隙的寬度，除腰5、骶１椎間隙以外，均是下一個椎間隙較上一個椎間隙寬。即腰4～腰5椎間隙較腰3～腰4椎間隙寬，腰3～腰4椎間隙較腰2～腰3椎間隙寬。椎間孔自上而下逐漸變狹窄，至腰5椎間孔常呈耳形。下位椎體的上關節(jié)突尖端位于上位椎體下緣水平以下。在腰椎間盤突出癥患者的側位片中?？煽吹饺缦抡飨螅?1)腰椎生理前凸的改變：腰椎生理曲度可消失，嚴重者可出現(xiàn)與正常前凸相反的后凸。這是由于為了減輕對神經(jīng)根及硬膜的壓迫而產(chǎn)生的保護性反應。(2)腰椎間隙的改變：在腰椎間盤突出癥患者的側位片中，可表現(xiàn)為除了腰5、骶1椎間隙以外，下一間隙較上一間隙窄。初期椎間隙表現(xiàn)為前窄后寬，中晚期表現(xiàn)為椎間隙明顯變窄，這意味著纖維環(huán)破裂，髓核脫出。(3)突出部上下兩個椎體前緣骨質增生：由于椎間盤退變，相鄰的椎體出現(xiàn)了異常運動，故而產(chǎn)生了骨贅，這也是椎間盤突出的病理改變之一。(4)椎間孔變?。哼@是由于椎間盤突出后，下位椎體的上關節(jié)突向上交錯而致。若上關節(jié)突進入了椎弓下切跡，則可能嵌壓走行于其中的神經(jīng)根。(5)腰椎相鄰后緣的鈣化增生：這意味著陳舊性的間盤損傷或突出。髓核鈣化可出現(xiàn)腰部活動僵硬的癥狀，鈣化必定會減小椎管的容積誘發(fā)出神經(jīng)根受壓的征象。20.腰椎功能位片對于腰椎間盤突出癥的診斷有什么意義?腰椎功能位片是讓患者在屈曲位或過伸位照側位或斜位片，或是左、右側屈位照正位片。用以顯示脊柱運動狀態(tài)下病變部位的情況，對于有脊柱不穩(wěn)定趨向的腰背痛患者尤為適用。側位屈曲位及伸展位片，可以顯示腰椎在運動中的排列關系。在正常的側位片上，輕度的腰椎滑移是反映不出來的，但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人，腰椎前屈時攝側位相，其腰椎前緣平滑而連續(xù)。在有腰椎間盤退行性變的患者，其曲線多不規(guī)則，可呈梯形排列，在同一片中觀察腰椎后緣，在同一椎體上沿腰椎后緣作椎體上緣至下緣的連線。在正常人每一椎體后緣的連線相互間連接較平滑，無明顯成角。在腰椎間盤退行性變患者，其椎體后緣連線間的夾角大且不連續(xù)，尤其是在腰椎間盤退行性變嚴重的節(jié)段上的表現(xiàn)更為突出。左、右側屈位時攝正位片，可以明確脊柱側彎中的主彎存在的節(jié)段，因為主彎在腰椎側屈時不能消失。而代償性彎曲則可因腰椎側屈而得到糾正。由于腰椎間盤突出而引起的腰椎側彎多是代償性彎曲，其性質與特發(fā)性脊柱側彎是不同的，通過拍攝腰椎功能位片可以將二者區(qū)分開來。21.腰椎間盤突出癥患者的CT片上會有什么病變征象?常見的病變征象大致有以下幾種：(1)腰椎間盤膨出：在椎體邊緣以外，有一圈低密度的軟組織影。其后緣正中直或輕度后凸，但不壓迫神經(jīng)根的硬膜囊。(2)髓核向后側或外后側突出：在椎體后緣正中或后外側，有形態(tài)不規(guī)則的一團中密度影，其基底部與椎間盤相延續(xù)，有時可見突出物鈣化。(3)椎管內(nèi)游離體：有時可在椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)團塊狀中密度影，且其不與椎間盤相接連。此團影可能是突出后破碎的椎間盤，在椎管內(nèi)形成游離體。(4)硬膜囊及神經(jīng)根受壓或移位：椎間盤與硬膜囊之間的脂肪層消失，硬膜囊受壓變扁，神經(jīng)根消失或移位。(5)其他征象：或可看到腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、關節(jié)突增生退變等諸多征象。22.腰椎間盤突出癥患者的核磁共振影像有什么特點?腰椎間盤突出癥患者，由于髓核脫水退變，使其MR信號減弱。在矢狀位片中，髓核的大小、形態(tài)以及信號強弱均可以得到清楚地反映。在正常情況下，髓核的后緣應不超過相應的核體的邊緣，其信號強度均勻。當椎間盤發(fā)生退變而突出時，MR信號將減弱。信號的強度越低，表示椎間盤的退變程度越重。在退變較輕時，髓核表現(xiàn)為MR信號強度減低，伴有椎間盤向前或向后均勻膨出，但一般不超出椎體后緣，且邊緣比較光滑。進而，隨著退行性變的加重，在矢狀位上可以看到髓核MR信號進一步降低，椎間隙變窄，椎間盤向后突出超出椎體后緣。在有些患者的矢狀位像上，可以看到脊柱后方的脂肪白線受壓中斷。由于核磁共振技術成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。目前，在一些醫(yī)院，有經(jīng)驗的醫(yī)生依靠臨床檢查及核磁共振圖像，就可以準確地確定對腰椎間盤突出患者的手術方案，避免了患者在術前再作椎管造影之苦。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍須結合腰椎平片或CT片仔細分析，切勿大意。23.腰椎間盤突出癥特殊造影檢查方法有哪些？特殊造影檢查是在X線診斷仍不能明確時，需慎重使用的方法。在CT、MRI等尚未開展時，是本病明確診斷的主要方法。即使是現(xiàn)在，一些基層醫(yī)院在CT、MRI尚未普及時，仍然是本病影像學診斷的主要方法。特殊造影檢查對本病的診斷準確率較高，與CT近似。常用有脊髓造影、椎間盤髓核造影、靜脈造影、硬膜外造影等。24.腰椎間盤突出癥患者脊髓造影有什么特點?脊髓造影準確率高，一般大于90%，對于腰椎間盤突出癥檢查診斷懷疑時，可作為首選方法。脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空氣(氧氣)造影等。（1）碘油造影：脊髓碘油造影一般用于需要手術治療的腰椎間盤突出癥患者，目的是明確腰椎間盤的突出部位和病理類型，其準確率相當高。具體操作方法是：患者側臥于Ｘ線檢查臺上，患側在下，雙手抱膝。常規(guī)消毒、鋪巾后，在腰3～腰4或腰4～腰5椎間隙作腰椎穿刺，至蛛網(wǎng)膜下腔后，注入碘油類造影劑約6ml。然后拔出腰穿針，以無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。使患者處于仰臥位，進行透視檢查。若在透視時發(fā)現(xiàn)有充盈缺損，應及時攝片。攝片應有正位和側位各一張，側位當取水平側位。注意在造影過程中，應盡量少讓患者翻身，原因是造影劑可以流動，造成攝片結果不夠準確。造影時所經(jīng)?？吹降脑煊皠┬螒B(tài)有：硬膜囊可見有壓跡，多呈半弧形，此類征象標志著椎間盤向一側突出；硬膜囊正中受壓，造影劑停滯于一個節(jié)段上（或有一側造影劑呈絲狀向下流），此類征象標志著腰椎間盤突出為中央型；造影劑在某一節(jié)段變淡，密度較低，此類征象大概是由于椎間盤膨出占位而致。總之，造影的結果因人而異，在掌握一定的規(guī)律的同時，還應結合具體情況仔細分析。造影形態(tài)，常見有四類：①腰椎間盤外側方突出時，硬膜囊凹形壓跡，根袖影升高或消失。②正中突出時，硬膜囊正中受壓，有細條線狀造影劑從兩側或一側流向遠端完全阻塞椎管時。造影劑停滯在一平面。③椎間盤突出，纖維環(huán)尚未完全破裂：局部影像呈面紗狀或珠簾狀。④突出物導致神經(jīng)根充血、水腫，出現(xiàn)絲條狀馬尾神經(jīng)影。評價：操作簡單、可反復進行，價格便宜。除頭痛外無其它反應。此外不易吸收，可在治療后長期觀察用。（2）碘水造影：由于脊髓碘油造影的主要并發(fā)癥至今未能完全免除，故目前腰段水平脊髓造影多運用碘水為造影劑。其主要優(yōu)點是：①顯影滿意：水溶性碘造影劑的比重近似于腦脊液，能使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的神經(jīng)根和根袖得以充盈，能清楚地顯示脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根及根袖的形態(tài)和走行，能夠提高診斷的正確性。②定位準確：由于碘水造影劑的粘稠度較低，能通過狹窄部而顯示椎管全景，因而定位準確，可發(fā)現(xiàn)多節(jié)段病變，有利于臨床治療方案的選擇。③吸收迅速：由于碘水造影劑能夠完全吸收，無需將造影劑抽出，避免了碘油造影后可能出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜炎。碘水造影劑最大的缺點是對脊髓和神經(jīng)均有一定的刺激性。早期為了防止疼痛，可在腰麻下作此檢查。少數(shù)病人在造影后有頭痛、惡心、坐骨神經(jīng)痛加重等不良反應。隨著碘水造影劑的不斷更新，這些并發(fā)癥也就不斷減少了。造影形態(tài)：①中央型突出：硬膜囊受壓。②側方型突出：神經(jīng)鞘袖受壓或硬膜囊受壓。評價：成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神經(jīng)根完整因造影劑能較清晰顯示受壓部位。但副作用較多、顯像時間短，價格貴。（3）空氣造影；空氣造影法是將過濾的空氣或氧氣作為造影劑，經(jīng)腰椎穿刺后注入到蛛網(wǎng)膜下腔，借助氣體的低密度影顯示椎管的狀態(tài)。又稱為陰性造影?？諝庠煊胺m具有刺激性小，易于吸收，價錢便宜等優(yōu)點，但是由于其顯影清晰度不佳，在椎管不完全梗阻時，辨別病變部位則有一定難度，故而目前已不是首選的造影方法。其具體操作方法是：在腰椎穿刺成功后，放出約10ml的腦脊液，注入等量的空氣。然后重復這一操作過程，使得注入的空氣量達到約40ml。使患者呈頭低足高位，由于空氣輕，會充盈腰骶段蛛網(wǎng)膜下腔。此時拍攝Ｘ線正、側位片后觀察。在腰椎間盤突出癥患者的正位片中常可看到氣柱的前方有缺損造影形態(tài)：腰椎間盤突出部位，可見密度減低的空氣柱有填充缺陷，氣柱彰明顯后移或中斷。評價：優(yōu)點為反應小、無過敏、無后遺癥，不使用藥劑；缺點是顯影不如碘劑清晰，顱內(nèi)高壓者不宜用.目前國內(nèi)應用較少。25.腰椎間盤突出癥患者椎管靜脈造影有什么特點?作為一種診斷手段，椎管靜脈造影與脊髓造影的準確率相當，較其他造影則更為優(yōu)越，是一種較為理想的椎管內(nèi)檢查方法。椎靜脈系統(tǒng)分為椎管內(nèi)的內(nèi)靜脈組和椎管外的外靜脈組。兩組靜脈之間有多處側支交通連接。椎內(nèi)靜脈位于椎管與硬膜之間，形成硬膜外靜脈叢。有四組縱形靜脈組成。兩組位于硬膜前方，稱為前內(nèi)椎靜脈。兩組位于硬膜后方，稱后內(nèi)椎靜脈。椎內(nèi)靜脈與椎外靜脈以椎間靜脈相連接。椎間靜脈與神經(jīng)根伴行出椎間孔，終止于腰升靜脈。靜脈叢內(nèi)的血液，因為沒有瓣膜（椎管靜脈內(nèi)無瓣膜）阻擋，可以互相交流。通常椎靜脈中血液要流入下腔靜脈，所以在腰部加壓時，血液即可倒流到骶靜脈叢。可使椎靜脈充盈，為椎靜脈顯影提供了條件。具體操作方法是，病人仰臥位，于股靜脈處刺入針管，插入導管至髂總靜脈，一般從患側插入較好，如果不能確定何側，則取左側股靜脈插管，因為左側上行腰靜脈管要大一些，注入造影劑后，?？煽吹絻蓚瘸溆?。插入導管后，腹部用氣囊加壓，壓迫下腔靜脈，以減少血液回流。取60%的Conray約30ml，以每秒2～5ml的速度注入，攝X線片觀察。在腰椎間盤突出癥患者的X線片中，椎管內(nèi)的前內(nèi)椎靜脈的椎間靜脈，可因突出物的擠壓，向后外方或后內(nèi)方移位。甚至可以見到椎間靜脈及前內(nèi)椎靜脈完全受阻。常見影像有前內(nèi)椎靜脈單側或雙側中斷；椎間靜脈不顯影、中斷或內(nèi)側段變細；前內(nèi)椎靜脈變細、濃度變淡；側支循環(huán)豐富等等。椎管靜脈造影有著手術方法簡單，易于操作，術后反應小，無嚴重后遺癥等優(yōu)點。由于操作中不直接將藥物注入椎管內(nèi)，因此對脊髓不會有副作用，也不會發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎。同時，即使在椎管內(nèi)有感染灶的情況下，仍可以進行椎管靜脈造影，這也是其較之其他造影方法的優(yōu)越之處。與脊髓造影相比，靜脈造影不刺激蛛網(wǎng)膜，不會損傷脊髓及神經(jīng)根，也不會引起蛛網(wǎng)膜炎及穿刺后頭痛等后遺癥。與髓核造影相比，靜脈造影在操作時，病人的痛苦小，也不會因造影劑外溢而引起椎管內(nèi)膜刺激。其觀察范圍較廣，不僅僅限于一二個間隙的椎間盤。且醫(yī)生操作時不需在X線下進行，受輻射量較小，更為安全。椎管靜脈造影是一種損傷小、椎管長度范圍檢查大、副作用小的檢查方法。其價格便宜。成像質量較高，對于放射科X線機有一定的要求26.什么是髓核造影術?髓核造影術是通過將造影劑直接注入髓核來診斷椎間盤有無破裂、突出等病理改變的一種方法。其具體操作方法是：首先要進行髓核穿刺。一般多采用經(jīng)硬脊膜穿刺法和經(jīng)硬脊膜外穿刺法。其中經(jīng)硬脊膜穿刺法因穿刺針經(jīng)硬脊膜外腔進入椎間盤，故不會損傷蛛網(wǎng)膜，有損傷小的優(yōu)點，但其操作較經(jīng)硬脊膜法要相對困難一些。選擇上述穿刺入路之一，以一枝22號長針（約12cm）穿刺入纖維環(huán)。注意在針尖穿入纖維環(huán)時可有穿橡皮的感覺，再進針時則阻力減小。確定穿刺位置準確無誤后，拔出針芯，改換27號針，以22號針的針管內(nèi)刺入纖維環(huán)內(nèi)，然后拍攝Ｘ線片確定穿刺針的位置。如位置滿意則注入50%造影劑（常用泛影葡胺或醋碘苯酸鈉）0.5～1.5ml。椎間盤纖維環(huán)未破裂時可容納造影劑約0.5ml，故在正常的椎間盤中所能注入的造影劑量往往不能超過1ml，且阻力非常大，在纖維環(huán)破裂者，推注時阻力較小，往往是注入造影劑1.5ml后阻力仍不大。但應注意不要注射過多的造影劑，以免漏入椎管內(nèi)，造成疼痛及顯影混亂。正常的髓核為橢圓形，在結束造影后，腰椎活動時造影劑不會從穿刺的針道中滲出。在椎間盤突出時則顯示異常情況。(1)退化影中完整形退化合并后突、分裂退化有葉狀多枝狀等。髓核造影像占據(jù)整個椎間隙甚至可能超出椎體邊緣。椎間隙變窄、椎體前后緣均有不同程度的增生樣變。但造影劑影像僅稍大于正常范圍。這表示椎間盤變性退變，但纖維環(huán)尚完整。(2)后外側方破裂影：椎間隙基本正?；蜉p度狹窄，椎體前、后緣可有增生樣變。髓核造影像在纖維環(huán)后伸延，至椎體后緣以外，并可漏入硬膜外腔，形成硬膜外造影。這表示椎間盤纖維環(huán)于后外方破裂。(3)前方破裂：髓核造影可以看到造影劑流至前縱韌帶下方。這種影像在臨床上較為少見。它表示著纖維環(huán)前方破裂。(4)軟骨板破裂：髓核造影可見造影劑流入椎體內(nèi)部，形成一個橢圓透亮區(qū)。這表示著髓核突破軟骨板而進入椎體內(nèi)，形成休默氏結節(jié)。這也是椎間盤突出最常見的類型。此時纖維環(huán)是完整的。在70年代或是更早的時期，髓核造影與脊髓造影、靜脈造影、硬膜外造影，其準確率大致相等，均是常被采用的特殊造影方法。但在技術飛速發(fā)展的今天，在CT、核磁共振技術等先進檢查手段的沖擊下，髓核造影的應用范圍已經(jīng)大大縮小了。其主要不足之處有如下幾點：(1)操作復雜。與脊髓造影相比，髓核造影對操作的要求顯然是高得多，這就加大了其失敗的可能性。(2)可能引起感染。由于椎間盤是無血運的組織，故而抵制感染的能力很差，一旦由于穿刺時無菌條件不潔而引發(fā)椎間隙感染，則很難控制。(3)加重疼痛癥狀。注入造影劑時，可能引起并加重原椎間盤突出癥狀。若將造影劑注入纖維環(huán)內(nèi)，可能刺激纖維環(huán)內(nèi)的感覺神經(jīng)而引發(fā)腰背部正中部位疼痛。27.什么是硬膜外造影?硬膜外造影是將造影劑注入到硬膜外腔，顯示硬膜外圍的變化的一種造影方法。由于硬膜外腔被造影劑充填，顯影后可以看出椎間盤突出后，椎間隙的填充缺陷，及蛛網(wǎng)膜內(nèi)腔中的占位性病灶的范圍。由于造影劑在硬膜以外，故不會對蛛網(wǎng)膜構成影響，無造影后蛛網(wǎng)膜炎等后遺癥，是一種較為安全的造影方法。硬外造影法的穿刺途徑可分為以下三種：(1)經(jīng)骶裂孔穿刺法：病人取俯臥位，常規(guī)消毒皮膚，局麻后用16號硬膜外穿刺針與軀干呈45度穿破骶尾韌帶，而后改為25度緩慢深入骶管。由于蛛網(wǎng)膜下腔終止于第二骶椎平面，故穿刺針不要超過此平面，以確保不會穿入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，觀察有無腦脊液外溢，將硬膜外麻醉導管插到腰骶間硬膜外腔中，然后退出穿刺針。在注射造影劑之前可以先注入0.5%的普魯卡因80～120ml，觀察有無脊髓麻醉出現(xiàn)，以排除硬膜貫通傷。在確認無硬膜損傷后，方可注射造影劑。(2)經(jīng)腰穿刺硬膜后造影法：病人取側臥位，患側在下，頭部稍墊高。方法同硬膜外麻醉，從腰3、腰4間隙作穿刺。經(jīng)確認針尖位于硬膜外腔后，將造影劑緩緩注入，然后拔除穿刺針并拍攝X線片。(3)經(jīng)腰穿刺硬膜前造影法：病人取側臥位，用22號穿刺針經(jīng)腰4、腰5棘間刺入。在針尖突破蛛網(wǎng)膜后壁進入蛛網(wǎng)膜下腔時，有腦脊液流出，繼續(xù)向前穿刺，當針尖穿至硬膜前間隙時，即再無腦脊液流出。攝X線片確認針尖在椎體后緣，注入0.5%普魯卡因2ml，如無阻力可注入造影劑2ml，再攝X線片，確認無造影劑溢入蛛網(wǎng)膜下腔后，注入造影劑4ml，拔出穿刺針，即告完成。硬膜外造影可以顯示椎管的大小，硬膜囊范圍以外的椎間盤突出。其對于腰椎間盤突出癥的診斷的準確率很高，但由于椎管硬膜外腔有數(shù)量不恒定的脂肪、疏松結締組織及靜脈叢，故影響椎管輪廓圖像的顯示。在讀片時，必需正、側位結合分析。硬膜外造影：既可診斷腰椎間盤突出癥、椎管狹窄，硬膜外腫瘤等，亦可作為治療后評定療效的客觀依據(jù)。據(jù)報道其診斷正確率為100%。造影形態(tài)；①正位片示：中心部位的充盈缺損；周圍性充盈缺損；神經(jīng)根外形的中斷。②側位片示：椎間盤后方，有巨大的硬膜后方壓跡；前方造影劑內(nèi)的充盈缺損；后方造影劑內(nèi)的蜂窩狀狹窄。評價：操作簡單、安全，副作用小，診斷準確率高，不留后遺癥，顯影范圍大且清晰。28.神經(jīng)根造影有什么意義?神經(jīng)根造影是將造影劑注入受損的神經(jīng)根鞘內(nèi)，以顯示神經(jīng)根病變狀態(tài)的直接檢查法。具體操作方法是：病人取俯臥位，常規(guī)備皮，腰部墊軟枕。以腰5神經(jīng)根造影為例。進針點在腰與棘突上緣外側旁開5cm。消毒后用20號穿刺針與中線呈45度角進針，使針尖通過橫突下緣進入椎間孔。當穿刺針觸及病變的神經(jīng)根時，會引起突發(fā)的尖銳疼痛。如疼痛的部位與病人平常疼痛部位一致，則表明穿刺位置準確。注入1%的賽洛卡因1ml，待疼痛減輕后，可注入造影劑1～2ml。拍攝X線片，若造影成功，造影劑沿神經(jīng)根呈線性走行，而神經(jīng)根呈條索狀影。在椎間盤突出癥患者，神經(jīng)根產(chǎn)生彎曲、中斷等改變?；蛞娫煊巴谧倒炕騻入[高處29.腦脊液檢查對于腰椎間盤突出癥患者有什么臨床意義?檢查腦脊液和其動力學試驗——奎肯試驗，可以估計脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無炎癥及梗阻程度，這對于有明顯的神經(jīng)癥狀的腰椎間盤突出癥患者，是很有必要的，因為某些椎管內(nèi)腫瘤與椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極為相似。具體操作方法是：患者側臥在檢查臺上，膝髖屈曲使腰椎后凸，同時在頸部纏血壓表袖帶?？梢赃x擇腰3、腰4或腰4、腰5間隙作為穿刺點，消毒，敷巾后，用20～22號穿刺針在局麻下行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認進入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯，觀察腦脊液清亮度，并接上測壓玻璃管。正常成年人側臥位時腦脊液清初壓值為0.6～1.5kPa，小兒為0.4～0.8kPa。腦液通暢時可見水柱平面隨心跳而波動。此時，若增大腹壓可使腦脊液壓力升高；減壓后，腦脊液壓力迅速下降。將血壓表充壓至2.6kPa，并維持此壓力，每隔5秒鐘，記錄一次水柱的上升高度，并記錄水柱上升至頂點時所需要的時間。維持當前狀況15秒鐘后放壓，觀察水柱下降速度，并記錄其最終平面及時間。放出腦脊液約3ml，送生化檢查，再測定其壓力為終壓。30.腰椎間盤突出癥可分哪些類型？根據(jù)腰椎間盤突出癥髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關系及不同的影像學檢查，有多種分型方法，至今無統(tǒng)一標準。報道的分型有多種，多與研究者的研究目的有關，有的將腰椎間盤突出癥分為完整型、骨膜下破裂型和椎管內(nèi)破裂型，有的分為幼弱型、移行型和成熟型，有的分為可逆型和不可逆型，還有的分為凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎間盤突出癥的分型，對于選擇治療方法至關重要，特別在非手術治療中，正確應用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。一般根據(jù)髓核脫出部位與方向，可分為兩大類型：(1)椎體型：指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)的纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。①前緣型：髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)三角形骨塊樣改變(臨床上易誤診為椎體邊緣骨折)。曲錦城(1982年)在102位體操運動員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，該型是髓核向前移位，并突入椎體。②下中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，并形成Schmorl結節(jié)樣改變。尸檢發(fā)現(xiàn)者占15%～38%之間。(2)椎管型(后型)：指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出。突出的髓核停于后縱韌帶前者為“椎間盤脫出”；穿過后縱韌帶抵達椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤突出”，根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而分為以下五型：①中央型：主要表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)的刺激和壓迫，占2%～4%。②中央旁型：臨床以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。發(fā)病率比中央型略多。③側型：指位于脊神經(jīng)根前方正中部位，可略有偏移，主要癥狀為神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀，占80%。④外側型：突出物位于脊神經(jīng)外側，多以“脫出”形式出現(xiàn)，不僅可壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，亦可上移壓迫上節(jié)神經(jīng)根。約占2%～5%。⑤最外側型：髓核移至椎管前側方，甚至進入椎管或椎管側壁，約占1%。31.腰椎間盤突出癥應與哪些疾病相鑒別？表現(xiàn)為腰病合并坐骨神經(jīng)痛及股神經(jīng)痛的疾病較多，臨床上不易鑒別，容易誤珍誤治。因而鑒別診斷是十分重要的?，F(xiàn)就其主要鑒別診斷要點簡述如下；(1)骨發(fā)育異常。①腰骶椎隱裂：第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常見的先天性異常，其發(fā)生率無精確統(tǒng)計，約為正常人群的16.8%～35.7%。隱裂重者易因勞損產(chǎn)生慢性腰病，偶有出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，亦可合并腰椎間盤突出，突出水平在上一間隙。單純腰骶椎隱裂，腰椎X線片可鑒別。如有明顯的神經(jīng)根定位體征，應考慮有腰椎間盤突出的可能性。②關節(jié)突畸形：腰椎間小關節(jié)突畸形，尤其腰5、骶1兩側小關節(jié)面不對稱，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多為腰骶勞損癥狀，如出現(xiàn)典型的坐骨神經(jīng)痛，又有定位的神經(jīng)功能性障礙，應視為腰椎間盤突出，而不單是小關節(jié)畸形。(2)腰關節(jié)病變與勞損。①骶髂關節(jié)結核：骶髂關節(jié)結核可以有類似腰椎間盤突出癥狀，鑒別要點有三： a本病患者翻身時劇痛，“4”字試驗強陽性；b骶髂關節(jié)片可鑒別；c血沉加快。②骶髂關節(jié)外傷：骶髂關節(jié)外傷時直腿抬高試驗可陽性。鑒別要點：a急性外傷史；b骨盆擠壓和分離試驗陽性、“4”字試驗強陽性，c如有骨折，X片可以看出骨盆各骨的移位。③骶髂關節(jié)炎：包括類風濕性、硬化性及化膿性關節(jié)炎，皆出現(xiàn)腰痛。但一般局限于骶髂關節(jié)部位。此外，化膿性關節(jié)炎的炎性癥狀，“4”字試驗強陽性、骨盆分離擠壓試驗陽性，X片可鑒別。硬化性關節(jié)炎，主要靠x片鑒別。(3)脊椎結核。脊椎結核一般只腰痛，如骨質破壞、寒性膿腫后突可出現(xiàn)與腰椎間盤突出相似的癥狀與體征。依靠x片即可鑒別。(4)腫瘤。①椎管內(nèi)腫瘤：有硬膜內(nèi)、外兩種。臨床表現(xiàn)與中央型腰椎間盤突出癥相似，可出現(xiàn)神經(jīng)放射痛，大小便功能障礙，雙側直腿抬高試驗陽性。如腫瘤偏于一側，亦與單側腰椎間盤突出相似。鑒別診斷主要依靠椎管造影。②椎管外腫瘤：神經(jīng)受累癥狀不明顯，疼痛與活動障礙是其特點。X片即可鑒別。(5)脊柱慢性退變與勞損。①腰椎骨關節(jié)?。褐傅氖亲刁w邊緣及關節(jié)軟骨的退行性改變。有肥大性脊柱炎、骨關節(jié)炎、椎骨增生、骨贅等。主要癥狀和體征是腰痛，有的可引起腿疼、活動受限或僵直。x片可見椎間隙變窄或骨贅增生。關節(jié)軟骨退變可繼發(fā)腰椎間盤突出癥。②退變性腰椎滑脫癥：其癥狀主要是腰痛，后伸痛重，可牽制大腿后方痛，但腿痛較腰椎間盤突出癥輕。x片可見小關節(jié)突退變較重，后滑的椎體邊緣有退變增生。③腰椎管狹窄癥：腰椎管狹窄癥是導致腰腿病的常見病之一。其鑒別要點如下：a本病坐骨神經(jīng)受累，感覺減弱、肌力減弱不明顯，神經(jīng)區(qū)域分布不典型。b椎管造影可顯示狹窄并波及整個一椎體的椎管。c靜脈造影對腰椎間盤突出癥可與本病鑒別診斷。dCT或MRI成像是最好的鑒別方法，但并非必需。小關節(jié)綜合征。腰椎小關節(jié)紊亂引起的下腰痛及坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的綜合征。鑒別要點是；本病以腰痛為主，而坐骨神經(jīng)癥狀并不很典型、腰痛可突然加重，且翻身困難，生理前凸存在，直腿抬高試驗正常。(7)第三腰椎橫突綜合征。第三腰椎橫突是較厚韌帶附著點，常因應力損傷而腰腿痛。鑒別要點是：本病腰痛位置高(在第三腰椎附近)，壓痛點距中線5～6cm(腰椎間盤突出癥壓痛點在中線外2~3cm)，坐骨神經(jīng)疼痛區(qū)域模糊，無感覺、運動障礙。梨狀肌綜合征。梨狀肌綜合征占腰腿病的1.02%，鑒別要點是：①梨狀肌拉緊試驗多為陽性。②被動下肢內(nèi)旋、或自動下肢外旋時，疼痛加重。③梨狀肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎間盤突出癥則無改變。(9)黃韌帶肥厚。黃韌帶因長期勞損變性，失去彈性而增厚，鈣化，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，可發(fā)生與腰椎間盤突出癥相似的癥狀。但本病在腰后伸時，產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀，而腰椎間盤突出癥在腰前屈時產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，二者正相反。32.中醫(yī)如何認識腰椎間盤突出癥？中醫(yī)學認為腰為腎之府。故腰痛一證與腎關系最為密切。腎主骨，生髓、通于腦，這從生理上說明脊柱的生理與病理與腎有著必然的聯(lián)系。《諸病源候論腰痛候》認為“凡腰痛病有五：一日少陰，少陰腎也。七月萬物陽氣所傷，是以腰痛；二日風痹，風寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四日昏腰，墜墮傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛。”《丹溪心法腰痛》指出：“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫傷，有痰積。”上面這些論述概括了腰痛的病因。《諸病源候論腰痛候》還對腰痛病機作了分析，認為：除卒然傷損于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆與“腎氣虛損”有關。如“風濕腰痛候”為“勞傷腎氣，經(jīng)絡即虛，或因臥濕當風，而風濕乘虛博于腎經(jīng)，與血氣相擊故腰痛”；“卒腰痛候”為“夫勞傷之人腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰癰。”指出即使是突然腰痛，本源仍有與腎虛有關?！峨s病源流犀燭腰臍病源流》則明確指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也?！I虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也。”上述中醫(yī)學對腰痛一證病因病機的認識和西醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的病因病理的認識是基本一致的。根據(jù)腰椎間盤突出癥發(fā)病特點，其病因病機可概述如下：①腎精虛損，筋骨失養(yǎng)：諸般腰痛，腎氣虛憊為病本。這一觀點符合腰椎間盤突出癥的病因病理，大量資料表明，腰椎間盤突出癥是在原有椎間盤退變的基礎上發(fā)生的。臨床上有一部分患者否認或不能回憶起有既往外傷史或其它病史，就是一個有力說明。素體稟賦虛弱，加之勞累過度或房勞過甚，或年老體衰，以致腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋骨致椎間盤退化，而漸發(fā)為本病。②跌仆閃挫，氣血瘀滯：跌仆外傷，或腰部用力不當或強力負重，損傷筋骨，經(jīng)脈氣血瘀滯留于腰部而發(fā)為腰痛。據(jù)青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院對因腰椎間盤突出癥手術患者的統(tǒng)計，因跌仆閃挫外傷者占58.89%。證明跌仆閃挫是引起腰椎間盤突出的重要原因。當然，這一原因實質上有兩種：一種是在原本有腎氣虛損的基礎上椎間盤退變，因跌仆閃挫而誘發(fā)，這占腰椎間盤突出癥患者的絕大多數(shù)，一種是嚴重跌仆閃挫，使腰椎間盤失去腰背部肌肉韌帶的保護而造成腰椎間盤突出，這是極少數(shù)。臨床上嚴重脊柱骨折，椎體壓縮1/3～l/2以上，亦少有椎間盤纖維環(huán)破裂，使椎間盤向椎管內(nèi)突入，只有極少數(shù)軟骨板破裂，使椎間盤突入椎管內(nèi)。③寒濕內(nèi)浸，阻遏經(jīng)脈：久居寒濕之地，或坐臥寒濕之所，或涉水冒雨，身勞汗出，衣著濕冷，衛(wèi)陽先損、寒濕之邪乘虛而入。寒性凝滯收引，濕性粘膩重著，阻遏經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)為腰痛。若寒濕郁久化熱，亦可阻遏經(jīng)脈，壅滯氣血而致腰痛。寒為陰邪，最易損傷人體陽氣，陽氣受損，失其正常的溫熙氣化作用，則又出現(xiàn)陽氣衰退的寒證。這是一種惡性循環(huán)。腎陽為人一身陽氣之本，久病及腎，腎陽受損，而發(fā)為寒性腰痛。寒濕相伴，久郁化熱，又是其變。據(jù)有人統(tǒng)計，腰椎間盤突出癥患者原無其它病史，但有受涼史者占3.34%，這與中醫(yī)學對此病的認識是相同的?？傊?，中醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥發(fā)生的關鍵是腎氣虛損，筋骨失養(yǎng)。跌仆閃挫或受寒濕之邪為其誘因。經(jīng)脈困阻，氣血運行不暢是疼痛出現(xiàn)的病機。單純因嚴重跌仆損傷而致者，則與損傷筋肉、瘀血留滯有關，此類雖為少數(shù)，亦屬病機之一。33.腰椎間盤突出癥中醫(yī)如何辨證？腰椎間盤突出癥屬西醫(yī)學病名，中醫(yī)學無相應的病名。根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)及其病理，本病病位在腰脊與經(jīng)絡。本病的主要臨床表現(xiàn)為；腰痛及坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的臀部和下肢疼痛。腰為腎之府，腎主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在腎。腰椎間盤退行性病變是腰椎間盤突出癥的病理基礎，腰椎間盤退行變與遺傳、體質及后天勞損有關。骨髓相貫，為腎精所化生。先天不足，后天失養(yǎng)以及勞損致使腎精虧損，骨髓筋脈失養(yǎng)。這一中醫(yī)學理論與西醫(yī)學認識相吻合。因此腎精虧損是病之本，是內(nèi)因，是辨證的基礎和依據(jù)，”腰椎間盤突出癥可因跌仆閃挫、寒濕邪淫而發(fā)病，并出現(xiàn)臨床癥狀，此為外因，屬標證，因此辨證時一定要辨識標本，不可混淆。至于腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在經(jīng)絡?！鹅`樞本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也。”經(jīng)絡有傳注氣血以營養(yǎng)臟腑組織器官，抵御外邪，保衛(wèi)機體的作用，故無論內(nèi)、外因素導致經(jīng)脈氣血不通則痛，則引起經(jīng)脈循行部位的疼痛，所以病因為本，經(jīng)脈氣血不通為病機，疼痛為標。辨證的目的是為了了解病證的原因、性質、部位及邪正盛衰情況以指導施治，是治療的依據(jù)。因此，從臨床治療的實際出發(fā)，本病辨證應重在病因辨證和經(jīng)絡辨證，病因辨證適用于藥物內(nèi)治治療，亦指導經(jīng)絡辨證；經(jīng)絡辨證適用于針灸、推拿等外治法治療，既以病因辨證為指導，亦與病因辨證相協(xié)互補。(1)病因辨證。①腎精虛損，筋骨失養(yǎng)：腰背腿痛酸軟無力，疼痛綿綿，喜揉喜按，遇勞則重，休息則輕，常反復發(fā)作?；蛴卸@耳鳴，動作遲緩，足痿失用。若伴失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅咽干，舌紅少津，脈細數(shù)，為偏腎陰不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色觥白，舌淡而白潤，脈沉弱，為偏腎陽不足。②跌仆閃挫，氣血瘀滯：腰背腿痛如刺，痛有定處，輕則俯仰不便，重則因痛劇而不能轉側，痛處拒按。若病久者，病勢稍緩，經(jīng)久不愈；或時發(fā)時止，遇勞或閃挫，病勢劇增，或見面色黧黑，唇甲青紫，舌質淡紫或紫暗，或有瘀點瘀斑，脈細澀或沉弦；若新病者，為急性跌仆閃挫所致，病勢劇烈，痛處如錐刺刀割，或腰痛微熱，輕則扶腰跛行，重則行動不能，面部苦痛皺眉，舌淡紫或無變化，脈弦、緊或沉澀。③寒溫內(nèi)侵，阻遏經(jīng)脈：腰背腿冷痛重著，轉側不利，行動緩怠，遇寒濕則加重，得溫燥則稍緩，雖靜臥、休逸疼痛亦難明顯減輕，甚或加重，其病史一般較長，且漸漸加重，舌淡苔白膩，脈沉遲、沉緩或濡緩。偏于寒者，痛處劇烈，筋脈拘急；偏于濕者，身重，肌膚不仁。上證寒濕郁久，可化為濕熱，則兼見痛處覺熱，遇熱、遇濕則疼痛加重，活動后或可減輕，小便短赤，舌紅苔膩，脈濡數(shù)，此為寒濕之變證?？傊?，本病以腰背腿痛為主證。正如《證治準繩腰痛》所云：“有風，有寒，有熱，有挫傷，有瘀血；有氣滯，有痰積，皆標也；腎虛其本也?！笨梢姡I虛為本病發(fā)生的病理基礎，亦是辨證的關鍵所在。腎虛為本因，跌仆閃挫、寒濕內(nèi)侵為誘因，為標。標本不可混淆，本末不可倒置。當然；本病在臨床所見，往往標本同在，虛實相兼，寒熱相雜。腎虛日久?？梢虻懿烽W挫、感受外邪而發(fā)??；而跌仆閃挫，感受外邪，勞損日久亦可損傷腎元，病因病證互為因果。故臨證當分清標本主次、輕重、緩急，方能無失其宜。(2)經(jīng)絡辨證。人體經(jīng)脈內(nèi)系臟腑，外絡肢體，經(jīng)絡系統(tǒng)能夠有規(guī)律地反映出若干證候。臨床根據(jù)這些證候以判斷疾病發(fā)生于何經(jīng)、何臟、何腑，從而進一步推求疾病病因、病位、病性、虛實之所在及其發(fā)展趨勢。正如《靈樞衛(wèi)氣》云：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生?！毖甸g盤突出癥的主要病證是腰背腿痛，根據(jù)其疼痛的具體部位，可從以下經(jīng)絡辨證：①足陽明胃經(jīng)：a循行部位：《靈樞經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，……起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關，抵伏兔，下膝臏中，下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間；其支者，下廉三寸而別，下入中指外間；其支者，別跗上，入大指間，出其端?！眀病證：《靈樞經(jīng)脈》云：“膝臏腫病，循……股、伏兔、肝外廉、足跗上皆痛，中指不用。”《素問刺腰痛篇》云：“陽明令人腰痛。不可以顧，顧如有見者，善悲”。②足太陽膀胱經(jīng)：a循行部位：《靈樞經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈。”……其直者……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱。其支者，從腰中下挾脊貫臀，入摑中；其支者，……”挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外從后廉下合摑中，以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小指外端?！眀病證：《靈樞經(jīng)脈》云；脊痛腰似折，髀不可以曲，摑如結，踹如裂，……是主筋所生病者，……項背腰尻胴踹腳皆痛，小指不用。”《素問刺腰痛篇》云，“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀。”“解脈(指足太陽膀胱經(jīng)從項分為兩支下行至胴中的部分)令人腰痛，痛引肩，目吭吭然，時遺溲”?！敖饷}令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐”?！昂饨j之脈(足太陽之外絡，橫出于腰中，從髀外后廉下合于摑中的部分)令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之”。“飛陽之脈(足太陽別絡)令人腰痛，痛上怫怫然，甚則悲以恐”。③足少陽膽經(jīng)：a循行部位：《靈樞經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈?！{里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中，；其直者……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間；其支者，別跗上，入大指之間，循大指歧骨內(nèi)出其端，還貫爪甲，出三毛?！眀病證；《靈樞經(jīng)脈》云；“是主骨所生病者，……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用。”《素問刺腰痛篇》云：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧”。“同陰之脈(足少陽別絡)，令人腰痛，痛如小錘居其中，怫然腫”?！叭饫镏}(足少陽脈、出陽輔穴處)令人腰痛，不可以咳，咳財筋縮急”。④足厥陰肝經(jīng)：a循行部位；《靈樞經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上摑內(nèi)廉，循股陰入毛中……抵小腹……”。b病證：《靈樞經(jīng)脈》云：“是動則病腰痛不可俯仰”?！端貑柎萄雌吩疲骸柏赎幹}令人腰痛，腰中如張gong弩弦”。⑤足少陰腎經(jīng)：a循行部位：《靈樞經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出摑內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎絡膀胱”。b病證：《靈樞經(jīng)脈篇》云：“脊股內(nèi)后廉痛，痿厥嗜臥，足下熱而痛?！薄端貑?，刺腰痛篇》云：“昌陽之脈(足少陰脈，出復溜穴)令人腰痛，痛引膺，目琉琉然，甚則反折，舌倦不能言”。此外，腰腿痛還與足太陰脾經(jīng)、督脈、陽維、陽蹺脈有關。臨證亦當靈活辨證。上述經(jīng)絡辨證是古人腰背腿痛辨證之大綱。至于腰椎間盤突出癥，當以此辨證為指導，臨證具體分析，圓機活法。⑥為使經(jīng)絡辨證更貼切于臨床，茲將不同部位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)介紹如下，以供參考：a不同部位單側腰椎盤突出癥的臨床表現(xiàn)：ⅰ腰3～腰4椎間盤突出，腰：神經(jīng)根受壓：腰背、骶髂部、髖、大腿前外側、小腿前側痛，小腿前內(nèi)側麻木，伸膝無力。ⅱ腰4～腰5椎間盤突出：腰：神經(jīng)根受壓‘腰背、骶髂部、髖部、大、小腿的后外側疼痛，小腿外側或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸無力。ⅲ腰5～骶1椎間盤突出：骶，神經(jīng)根受壓：腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側痛；小腿后外側及外側三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾無力。b中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，馬尾神經(jīng)受累，腰背、雙側大腿及小腿后側疼痛，雙側大腿、小腿后側、足底及會防區(qū)麻木，膀胱及直腸及直腸括約肌無力或麻木，以至二便失常。從以上腰椎間盤突出癥各類臨床表現(xiàn)可以看出；本病經(jīng)絡辨證當以足太陽膀胱經(jīng)為主，次為足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)34.腰椎間盤突出癥治療方法有哪些？腰椎間盤突出癥一旦確診，就需選取用適當方法進行治療?，F(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的治療均有許多方法，它們各具特點和優(yōu)勢。概括起來可分為以下四大類：(1)保守治療，又稱非手術治療。(2)手術治療。(3)微創(chuàng)治療，也稱介入治療。包括以下幾種：①化學溶核療法，②經(jīng)皮椎間盤切除術（PLD），③經(jīng)皮激光椎間盤切除術（PLDD），④經(jīng)皮等離子消融髓核成形術，⑤內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED），等。(4)重建方法。旨在重建椎間盤生理功能，異體椎間盤移植，人工椎間盤置換，人工髓核技術的應用以及基因治療策略用于延緩或逆轉椎間盤褪變，等。35.腰椎間盤突出癥保守治療的優(yōu)、缺點是什么？目前臨床上經(jīng)常采用的各種非手術的治療方法，主要有臥硬板床休息、腰圍制動保護、口服或外用消炎止痛、牽引和手法、針灸治療、活血化瘀的中西藥物，腰背肌肉練習，局部熱敷理療等措施。非手術治療主要通過上述手段改善局部微循環(huán),促使炎性反應物代謝與排泄，糾正腰椎小關節(jié)紊亂狀態(tài),調整力學平衡等提供自身修復的有利條件。并利用其病理轉歸特點提高療效。但因非手術治療無法徹底解除神經(jīng)根機械性壓迫，不能擴大狹窄的椎管及神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根粘連等，故有其局限性。臨床上急性期的臥床休息和恢復期的功能鍛煉亦是非手術治療。關鍵掌握好適應證。各種方法合理組合綜合運用，分期辯型施治有助于提高療效。然而椎間盤突出是椎間盤退變的結局，目前各療法均無法阻止椎間盤退變。36.腰椎間盤突出癥手法治療有何作用？手法治療腰椎間盤突出癥原理：（1）對血液循環(huán)的影響：可促使病變部位毛細血管擴張，血流量增加，新陳代謝加快，利于病變組織的修復。（2）對淋巴系統(tǒng)的影響：可促使淋巴流動加速，加強水腫吸收。（3）對關節(jié)、肌肉、韌帶等的影響：對關節(jié)錯位、軟組織痙攣起到復位，解痙作用。手法治療腰椎間盤突出癥作用為：（1）促進炎癥遞質和炎癥細胞的吸收，水腫的消退。（2）調整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關系，恢復神經(jīng)根受壓無癥狀病理代償狀態(tài)。（3）可促使突出的腰椎間盤部分還納。（4）松解神經(jīng)根粘連。（5）松解肌痙攣，矯正腰椎側凸、棘突偏歪和小關節(jié)紊亂，使腰椎恢復正常解剖序列。（6）鎮(zhèn)痛及提高組織痛閾。（7）促進椎間盤破裂、吸收。37.腰椎牽引能否治療腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出癥由于髓核突出的機械壓迫,神經(jīng)根充血、水腫和缺血,毛細血管通透性增加,血漿外滲,導致神經(jīng)根內(nèi)纖維組織增生,出現(xiàn)無菌性炎癥,隨壓迫時間延續(xù)而導致神經(jīng)根局部粘連,瘢痕增生,外膜增厚。腰椎牽引可恢復腰椎正常生理曲度,調節(jié)椎間隙及椎間孔,減低腰椎間盤內(nèi)的壓力,改變突出椎間盤與神經(jīng)根的關系,使神經(jīng)根所受的刺激或壓迫癥狀得以緩解,以減輕或解除癥狀。38.臥床休息能否治療腰椎間盤突出癥？當醫(yī)生對腰椎間盤突出癥的患者提出臥床休息的治療意見時，患者往往對此產(chǎn)生很大疑惑：只是簡單地躺在床上就能治療腰椎間盤突出癥嗎？其實，臥床休息是治療腰椎間盤突出癥的一種傳統(tǒng)而有效的方法。脊柱的退行性變與負重有著密不可分的關系。嚴格而科學的臥床休息，首先就去除了使腰椎病變進一步發(fā)展的主要因素，給疾病的恢復創(chuàng)造了必要的條件。當腰椎間盤突出癥發(fā)病時，局部軟組織均有不同程度的勞損、無菌性炎癥及肌肉痙攣，組織中積蓄了大量乳酸、組織胺、CO2等致病物質，刺激感覺神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。臥于加墊的木板床上，能使腰部肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織得到充分的松弛和休息，緩解痙攣，促進血液循環(huán)，運走致痛物質，同時還能避免因活動而加重的無菌性炎癥。這樣能明顯減輕疼痛，恢復功能。另外，在進行完大力牽引或推拿治療后，一般也需要臥床休息一段時間，以保護腰部，鞏固療效?？傊?，臥床休息方法簡單，無任何副作用，雖然療程較長，但療效確實。許多椎間盤突出癥的患者，均可選用這種方法進行治療。39.臥床休息治療腰椎盤突出癥應注意些什么？利用臥床休息來治療腰椎間盤突出癥，方法相對比較簡單，患者無需過多專業(yè)知識，就能在家進行。但臥床休息還是有許多應該注意的問題，如果解決不好，療效就不能得到保障。(1)臥床要求臥硬床。松軟的床上睡覺肌肉得不到充分的放松易致慢性勞損，而平板硬床卻非常穩(wěn)定，能使脊柱伸直達到放松肌肉的目的。所謂平板硬床具體講就是木板床上鋪薄褥或墊子，較硬的棕床也可以。(2)患者仰臥時，可在腰部另加一薄墊或令膝、髖保持一定的屈曲，這樣可使肌肉充分放松。俯臥位時則床墊要平，以免腰部過度后伸。也可選擇側臥，有的患者跪俯位時感到疼痛減輕也可選擇，總之以能使癥狀減輕的姿勢為最佳。(3)臥床休息要嚴格堅持。即使在癥狀緩解一段時間后佩帶腰圍下床，也不能作任何屈腰動作。如患者因生活不便而不能堅持臥床生活，會影響療效。(4)臥床休息中最難堅持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平臥位大、小便，可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。切忌在床上坐起大便，因為這時腰部過度前屈，椎間盤更易后突。腰椎間盤突（膨）出癥患者在臥床休息期間，可能會遇到一些情況需要下床，怎樣下床才能避免腰椎過度活動，減少腰部負擔呢？患者仰臥位下床時，先將身體小心地向健側側臥，即健側在下，兩側膝關節(jié)取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時用下方的肘關節(jié)將半屈的上身支起，以這兩個支點用力，患者會較容易坐起，然后再用手撐于床板，用臂力使身體離床，同時使半屈的髖、膝關節(jié)移至床邊，然后再用拐杖等支撐物支持站立。按上述方法起床可使軀干整體移動，從而減少了腰部屈曲、側屈、側轉等動作，不致引起腰部疼痛或不適。如病人難以單獨下床，可在家屬幫助下以同樣方式下床。（5）臥床時間，傳統(tǒng)臥床要求3周以上并且是絕對臥床，當前一般認為臥床時間應以能減輕患者痛苦的程度來確定，一般以二三周為宜。當然，在臥床一段時間后，如配合推拿、針灸、理療等方法進行綜合治療，會取得更好的療效。40.腰圍對于腰椎間盤突出癥患者有什么作用？許多腰椎間盤突出癥患者都曾使用過腰圍,他們中有的是在醫(yī)生指導下佩戴了腰圍，有的則是自行購制佩戴，對腰圍的作用和佩戴方法并不一定十分了解。其實，腰圍是骨科常用的支具中的一種，其主要作用是制動與保護。(1)制動作用。腰圍一般用皮革或帆布襯以鋼片或竹片制成，佩戴時上方到達下肋弓，下方覆蓋髂嵴部，前方束緊。因此，當佩戴上腰圍時，對腰椎的活動，尤其是前屈活動會起到限制作用，使腰椎局部組織可以得到相對充分的休息，緩解肌肉痙攣，促進血運的恢復，消散致痛物質，使神經(jīng)根周圍及椎間關節(jié)的炎癥反應得以減輕或消失。(2)保護作用。由于腰圍能加強腰椎的穩(wěn)定性，因此當腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)臥床或牽引治療后開始下地活動時，常佩戴腰圍以加強保護，使腰椎的活動量和活動范圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。另外，由于目前腰圍的種類很多，出現(xiàn)了藥物腰圍、磁療腰圍等，它們除了制動與保護功能以外，還能輔以中藥離子導入、磁療等作用，患者也可根據(jù)病情靈活選用。41.腰椎間盤突出癥患者使用腰圍應注意些什么？腰圍在治療腰椎間盤突出癥的過程中使用范圍較廣，但其佩戴和使用并不是隨意的，應主要注意以下幾個問題：、腰圍的佩戴使用應根據(jù)病情靈活掌握?；颊呓?jīng)大力牽引或長期臥床治療后，應嚴格遵醫(yī)囑佩戴腰圍下地，以鞏固治療效果。而當病情減輕，癥狀消失后，則不應對腰圍產(chǎn)生依賴感，應及時取下腰圍，加強自身腰背肌鍛煉，以自身肌肉力量加強對腰椎的支撐和保護作用。否則，長期無原則佩戴腰圍會使腰背肌肉發(fā)生廢用性萎縮及關節(jié)強直，患者會出現(xiàn)離不開腰圍，否則癥狀加重的現(xiàn)象，這對于腰椎間盤突出癥的治療有害無益。（2）、選擇腰圍的規(guī)格應與患者體型相適應，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，后側不宜過分前凸，前方也不宜束扎過緊，應保持腰椎良好的生理曲度。如腰圍規(guī)格不符，不僅病人佩戴后會產(chǎn)生不適，而且起不到其應有的作用?？傊?，患者選擇或佩戴腰圍，應在醫(yī)生指導下進行，這樣才能物盡其用。42.腰椎間盤突出癥藥物治療有哪些？治療腰椎間盤突出癥，以下幾類西藥在臨床中較為常用。(1)乙酰水楊酸（阿斯匹林）是最常用的鎮(zhèn)痛藥，作用和緩，用于各種神經(jīng)痛及關節(jié)痛。目前阿斯匹林有多種腸溶劑型，對胃刺激較小。此藥禁止長期大量使用，但相對此較安全。胃潰瘍患者慎用。(2)非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬、消炎靈等，鎮(zhèn)痛效果均強于阿斯匹林，消炎及抗風濕作用也較強。它們分別有一些副作用，如頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及胃、腸道反應，對血象及肝、腎功能亦有一定影響，需在醫(yī)生指導下服用。為減少不良反應，一些藥物出現(xiàn)了新劑型，如消炎痛栓、布洛芬的腸溶緩釋劑芬必得等。(3)中樞性肌肉松弛劑如氯挫沙宗，對緩解肌肉疼痛有一定作用。(4)對處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，因其脊神經(jīng)根水腫明顯，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可口服或靜點類固醇類藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。(5)維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥，也常在一些復方中使用。43.腰椎間盤突出癥能采用高壓氧治療嗎？高壓氧治療提高血氧彌散和氧在組織中的彌散距離，增加氧的儲存，相應提高組織的氧張力，可使局部循環(huán)改善。另外，高壓氧可使血管收縮，組織血流減少，血管通透性降低，突出壓迫的水腫消除，滲出物吸收，從而緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍組織痛覺感受器的刺激，使疼痛緩解。同時，在高壓氧作用下有氧代謝增強，糖酵解減少，乳酸含量下降，三磷酸生成增加，可以改善椎間盤的營養(yǎng)供應，有利于受損神經(jīng)恢復。而病程長時，突出的椎間盤長期壓迫神經(jīng)根，可造成神經(jīng)纖維變性或周圍粘連，影響高壓氧的彌散、儲存和氧代謝。所以治療效果比病程短者差。椎間盤向外突出時，壓迫周圍神經(jīng)，而高壓氧能促進周圍神經(jīng)的再生，在組織培養(yǎng)研究中，發(fā)現(xiàn)細胞治療和進行有絲分裂時必須要氧，當組織損傷時常出現(xiàn)一定程度的低氧狀態(tài)，使細胞活動受到限制。在高壓氧下組織液內(nèi)氧含量增高，有利于細胞利用氧以增加其游走性活動。實驗證明：在高壓氧下，不但神經(jīng)再生速度加快，且軸突再生量增多，對周圍神經(jīng)的再生有良好的促進作用，加速神經(jīng)功能恢復。44.中醫(yī)藥如何辨證施治？中醫(yī)藥辨證施治為：（1）血瘀證：治宜活血化瘀、行氣止痛，方用血俯逐瘀湯加減：芍藥15ｇ，當歸15ｇ,川芎10ｇ,桃仁10ｇ,紅花6ｇ,川牛膝10ｇ,三七末10ｇ，生地15ｇ，續(xù)斷10ｇ，杜仲15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1劑。（2）寒濕證：治宜溫經(jīng)通絡、散寒化濕，方用獨活桑寄生加減：獨活10ｇ，桑寄生10ｇ,秦艽10ｇ,牛膝15ｇ，當歸10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，苡仁15ｇ，伸筋草15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1劑。（3）濕熱證：治清熱宜逐濕，方用二妙散加味：蒼術10ｇ,黃柏10ｇ，杜仲15ｇ，川牛膝10ｇ,苡仁15ｇ，萆薢10ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1劑。（4）肝腎虧虛證：偏陽虛者治宜溫補腎陽，方用四物湯合右歸丸：附片6ｇ，肉桂3ｇ，當歸10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，熟地25ｇ，棗皮10ｇ,淮山15ｇ，菟絲子10ｇ，枸杞子15ｇ，桑枝15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1劑；偏陰虛者治宜滋補腎陽，方用方用四物湯合左歸丸：熟地25ｇ，當歸10ｇ，白芍15ｇ，川芎10ｇ,棗皮10ｇ,淮山15ｇ，川牛膝15ｇ,龜板6ｇ，丹參15ｇ,威靈仙15ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1劑。45.什么叫骶療？骶療也叫骶管滴注療法，是治療腰椎間盤突出癥的一種保守療法。它是通過骶管經(jīng)硬膜外腔注入藥物，藥物直接作用于突出的椎間盤和受壓的神經(jīng)根，使主要由于局部無菌性炎癥和神經(jīng)根水腫引起的癥狀得到緩解。骶療常用的藥物配方為：復方丹參注射液6ml，2％利多卡因3ml,維生素B12500μg，加蘭他敏5mg，地塞米松30mg，將以上藥物配入0.9%生理鹽水150ml內(nèi)備用。治療時病人取側臥位，沿其尾骨中線向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾聯(lián)合處可摸到一三角形或圓形凹陷，此處即為骶裂孔。用長針與皮膚面呈４５度刺入，當針刺阻力突然消失，有明顯突破感，即說明已刺入骶裂孔。反復抽吸無回血，注入空氣無阻力，即可將輸液管接在針頭上，以每分鐘３０～４０滴的速度將藥物滴入。治療后，病人應平臥休息，４８小時內(nèi)禁止淋浴。由于骶管滴注治療后，可能產(chǎn)生一定的循環(huán)擾亂，所以對嚴重貧血、高血壓及心臟代償功能不良者不宜采用骶療。46.腰椎間盤突出癥的硬膜外封閉療法是怎么回事？硬膜外激素封閉療法是廣泛應用于臨床的一種治療腰椎間盤突出癥的方法。它安全可靠，操作簡便，而且療效肯定，對急、慢性發(fā)病均可采用。硬膜外腔是位于椎管內(nèi)的一個潛在的間隙，不僅３１對脊神經(jīng)從此腔通過，而且在硬脊膜及神經(jīng)根鞘膜的表面，后縱韌帶及黃韌帶的內(nèi)面有豐富的神經(jīng)纖維及其末梢分布。椎間盤突出或其他病變因素的刺激，會引起硬膜外腔的無菌性炎癥，使神經(jīng)末梢在刺激下傳導沖動，產(chǎn)生痛覺。在硬膜外腔注入激素和麻醉藥物，可以改善血液循環(huán)，消除充血、水腫等炎性反應，同時抑制神經(jīng)末梢的興奮性，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。另外，有報導證實在封閉時注入足夠多的藥物，可使藥液在沿椎間孔擴散時產(chǎn)生液體壓力，使神經(jīng)根從突出的椎間盤組織上剝離下來，解除壓迫。由此可見，成功的硬膜外封閉可能解除引起腰椎間盤突出癥臨床癥狀的化學刺激和機械壓迫這兩方面因素。當然，對于巨大突出引起的較嚴重的神經(jīng)根受壓，由于引發(fā)癥狀的刺激壓迫因素不能解除，采用封閉療法也就很難收到好的療效。硬膜外封閉療法的操作雖不復雜，但也應進行充分而認真的準備。操作時患者取側臥位，患肢在下，穿刺平面一般選在突出部位上兩個間隙。先在封閉穿刺點作一皮丘，然后逐漸深入，針尖穿過黃韌帶時可感到明顯的突破感，經(jīng)回吸及注氣試驗等證實在硬膜外腔后，即可緩慢注入藥液。如常規(guī)后方正中穿刺入路失敗，也可采用側路穿刺或骶管操作方法。常用的封閉藥液往往由激素類藥物加普魯卡因或利多卡因等麻醉藥，用生理鹽水稀釋。如采用普魯卡因封閉，應按常規(guī)作皮試，以防過敏反應。47.什么叫經(jīng)皮化學髓核溶解術？1964年Smith首次報告采用經(jīng)皮椎間盤穿刺,注入木瓜凝膠蛋白酶(chymopapain),治療腰椎間盤突出癥取得成功之后,Sussman于1968年應用膠原酶(colla-genase)來進行椎間盤組織的體外溶解試驗,在動物實驗基礎上于1981年報告29例患者成功經(jīng)驗。該技術的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,將髓核組織溶解,水分釋放,最終萎縮,結果造成椎間盤內(nèi)壓力降低,從而使神經(jīng)根壓迫得以解除。經(jīng)過一系列臨床研究,均證實木瓜蛋白酶和膠原酶溶核技術具有較確切的療效。其優(yōu)良率為70%～80%。經(jīng)皮椎間盤髓核溶解術的主要優(yōu)點是不進入硬膜外腔,因此不會產(chǎn)生常規(guī)椎間盤手術引起的硬膜外瘢痕形成且治療費較低。其死亡率相當?shù)?.02%。但木瓜蛋白酶有0.5%患者發(fā)生過敏反應,截癱發(fā)生率僅為0.03%,常繼發(fā)于酶誤注入椎管內(nèi)所致。目前采用較多的是膠原蛋白酶,其過敏反應較木瓜蛋白酶更低,新出現(xiàn)的藥物尚有軟骨素酶。椎間盤髓核溶解術一般應具備以下適應癥：(1)腰椎間盤突出癥病史在2個月以上。(2)經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。(3)病人有手術指征但因其他情況不宜手術。(4)病人經(jīng)手術治療后效果欠佳。在以下情況下不宜使用：(1)患者對木瓜凝乳蛋白酶或膠原蛋白過敏。(2)患者以前曾用此酶治療，再次注射有增加過敏反應的危險。 (3)患者腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄或側隱窩狹窄。(4)患者有下肢麻木或膀胱、直腸功能障礙。(5)妊娠婦女、糖尿病患者及14歲以下者。髓核化學溶解療法治療腰椎間盤突出癥取得一定療效的同時，也產(chǎn)生了一些并發(fā)癥，其并發(fā)癥的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計為2%～3％左右。主要有(1)過敏反應。過敏反應是此療法最重的并發(fā)癥，多發(fā)生于女性。過敏的第一個表現(xiàn)就是毛發(fā)運動反應，其它癥狀還有頭暈、惡心、皮疹等。嚴重者出現(xiàn)支氣管痙攣、低血壓等。出現(xiàn)過敏反應時，應即刻靜脈輸入1：10000腎上腺素0.05～0.1ｍ１。反應發(fā)作時抬高下肢，有利于下肢血液回流。術后可口服強的松10ｍｇ每日三次，共服四天。(2)感染?？赡馨l(fā)生化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者可抗炎治療，后者則發(fā)生原因不明，表現(xiàn)為腰背痛和椎間隙變窄。(3)燒灼樣神經(jīng)痛。穿刺針損傷神經(jīng)根和神經(jīng)鞘膜，可能使藥液通過損傷部位滲入神經(jīng)纖維，引起化學刺激。(4)繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄。一些病人在治療后椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小壓迫神經(jīng)根。由于椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可能引起局部椎管狹窄。所以，此種療法的遠期療效不如近期療效，一部分患者經(jīng)治療后癥狀緩解，但一段時間后會再次復發(fā)腰腿痛。48.臭氧（Ｏ3）能治療腰椎間盤突出癥嗎？Ｏ3具有很強的氧化作用,其能力僅次于氟,可瞬間完成氧化作用,且沒有永久性殘留。Ｏ3強大的氧化作用可氧化蛋白多糖,使其失去固定電荷密度、維持髓核內(nèi)高滲透壓的特性,導致髓核內(nèi)滲透壓下降、水分丟失。另外,Ｏ3也造成髓核細胞的壞死或功能下降,生產(chǎn)蛋白多糖的能力降低。Ｏ3治療不僅具有一般腰椎間盤微創(chuàng)手術的優(yōu)點,而且由于采用18～21Ｇ穿刺針穿刺髓核注射Ｏ3,安全無損傷,操作更簡單,患者痛苦小,花費更少,大大降低了手術感染的機會,并且可以在門診進行治療。49.什么叫經(jīng)皮椎間盤髓核切除術？Hi-jikata1975年首次報道采用經(jīng)皮穿刺技術治療腰椎間盤突出癥,開辟了一條介于開放手術和保守治療間的新途徑。1985年Abramovitz設計了自動髓核切割器。其目的是切割、抽吸變性及突出的髓核,緩解或解除突出髓核對馬尾或神經(jīng)根的壓迫。其治療原理是通過減少髓核的容量使椎間盤內(nèi)壓力降低,從而減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激。該技術沒有注射酶類藥物所產(chǎn)生的并發(fā)癥。Onik報道有效率達90%以上,但若椎間盤突出合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄癥則難以開展,否則影響療效。經(jīng)皮椎間盤髓核切除術優(yōu)點是創(chuàng)傷少,恢復快。其主要缺點是,手術在透視下而非直視下進行,術中無法切除突出的椎間盤組織,難以得到徹底減壓。因此僅適用于單純性和急性椎間盤突出癥的病例。常見并發(fā)癥為椎間隙感染、腰肌血腫、神經(jīng)血管、腸道損傷以及術后復發(fā)。50.什么叫經(jīng)皮激光椎間盤減壓術？經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(percuta-neouslaserdecompression,PLDD)，首先由Ascher和Choy等于1987年描述,并在奧地利的Graz進行第1例手術。PLDD是以激光代替上述的經(jīng)皮椎間盤髓核切除術中的手動或自動切器械,通過置入椎間盤的工作套管放入激光光導纖維,利用激光的能量使髓核組織汽化,以有效地減低椎間盤內(nèi)的壓力,同時突出的髓核組織發(fā)生回縮,減輕椎間盤髓核組織對神經(jīng)根的壓迫和刺激。激光的治療椎間盤疾患方面具有先進性和實用性,且技術發(fā)展相當迅速。但該技術并非直視下進行，且需要較昂貴的激光設備。51.什么叫后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤手術？后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤手術(microendoscopicdiscectomysystem,MED)，MED手術系統(tǒng)國內(nèi)首先于1997年引入并開始使用,該系統(tǒng)顯著優(yōu)點是將傳統(tǒng)開放手術和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術融為一體。其采用傳統(tǒng)手術入路,因此骨科醫(yī)師在學習操作使用方面有一定的優(yōu)越性,易與掌握。其特點有:本術式通過“C”型臂X線機引導下準確定位,切口僅1.6cm,不廣泛剝離椎旁肌肉,只需少量咬除椎板下緣,擴大椎板間隙,完全保留脊柱中后柱結構。該類型椎間盤鏡對于極外側或椎間孔突出類型的椎間盤突出的處理相對困難,但對中央型的椎間盤突出或髓核游離至椎管內(nèi)者則相當方便,且可以進行側隱窩擴大以及椎體后緣骨贅的切除。近年來隨著手術技術的提高,其適應證不斷拓寬,主要有:1、腰椎間盤突出、脫出和椎管內(nèi)游離;2、中央型突出伴馬尾神經(jīng)損傷;3、合并側隱窩狹窄、局限性椎管狹窄;4、合并后縱韌帶鈣化或纖維軟骨板骨化者。禁忌癥:1、腰椎間盤突出合并嚴重脊柱退變和脊柱不穩(wěn)者;2、多節(jié)段后縱韌帶鈣化和纖維軟骨板骨化者;3、曾做過傳統(tǒng)開放手術者,估計椎管粘連嚴重者。52.什么是等離子體髓核成形術？等離子體髓核成形術為冷融切技術,是利用射頻能量(100Ｈｚ)施加于生理鹽水(Ｎａ+),吸引大量Ｎａ+于氣化棒頭周圍,形成等離子顆粒區(qū),該能量同時可提供Ｎａ+運動方向,這樣使其獲得足夠能量將組織細胞間的分子鏈(肽鍵)撞擊并斷裂而形成元素分子和低分子氣體(Ｏ2、Ｈ2、ＣＯ2等)。比較傳統(tǒng)電燒、激光等熱切割(300～600℃)方式,冷融切過程是一種低溫(40～70℃)下促使細胞分子鏈斷裂的技術,其結果可移除大量病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。髓核成形術移除部分髓核組織而完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑,并利用加溫(約70℃)技術使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化,致椎間盤總體積縮小,從而使椎間盤內(nèi)壓力降低,以達到治療目的。此術具有治療創(chuàng)傷小、見效快、住院日程短,病人痛苦小等優(yōu)點。53.腰椎間盤突出癥手術的目的是什么？隨著病情的發(fā)展，一些腰椎間盤突出癥的患者不可避免地要面臨手術問題。尤其是出現(xiàn)大、小便功能紊亂等馬尾神經(jīng)癥狀或經(jīng)長期系統(tǒng)保守治療無效的患者，應及時接受手術治療，以免發(fā)生不可恢復的神經(jīng)損害。在美國，每年約有20萬人行腰椎間盤手術，而據(jù)中國中華醫(yī)學會骨科學會統(tǒng)計，近十年內(nèi)在14個省、市的608所醫(yī)院的腰椎間盤突出癥的手術約485000例次。那么，手術的最終目的是什么呢？是不是經(jīng)過手術就能徹底治愈腰椎間盤突出癥呢？當腰椎間盤突出時，纖維環(huán)、后縱韌帶及硬膜的神經(jīng)纖維受到刺激，引起腰背痛；突出物直接壓迫神經(jīng)根，則會引起下肢放射痛；如果突出物巨大，壓迫到平面以下的馬尾神經(jīng)，就會出現(xiàn)大、小便功能紊亂，雙下肢不全癱瘓等癥狀。腰椎間盤的手術的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的機械壓迫和化學刺激，消除或緩解臨床癥狀。嚴格來講，手術治療和非手術治療一樣，也是對癥治療，而非所謂“治愈”。手術既不能使腰部恢復發(fā)病前的狀態(tài)，也不可能中止腰椎退變的過程。對此，準備接受手術治療的患者應有足夠的認識。54.腰椎間盤突出癥手術治療的適用癥是什么？腰椎間盤突出癥手術治療的適用癥為：①經(jīng)過保守治療，腰腿痛癥狀不緩解的患者。②初次發(fā)病或復發(fā)，但疼痛劇烈，患者無法耐受，或有大小便障礙的患者。③癥狀反復發(fā)作，長期不能消除斷根，影響患者的工作與生活。(4)有明顯神經(jīng)根受壓癥狀,造成神經(jīng)根功能損傷者。(5)中央型突出或疑有游離塊脫入椎管產(chǎn)生馬尾神經(jīng)癥狀者,應盡早手術;腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脫,需同時做腰骶部融合者。55.腰椎間盤突出癥手術前應做哪些準備？一旦決定采取手術方法治療腰椎間盤突出癥，醫(yī)患兩方面均需為此做充分準備。(1)醫(yī)生應仔細研究患者病情，根據(jù)病人病史、癥狀、臨床檢查、X線片、MRI、CT、造影等臨床資料，作出明確的診斷，選擇最佳術式。同時還應向患者及家屬充分說明有關手術的各種情況。(2)患者應明確手術的目的，做好充分的心理準備，以便更好地配合醫(yī)護人員，取得最佳療效。(3)同其他大手術一樣，術前應對心、肺、肝、腎功能及全身情況做仔細檢查，并除外局部感染。另外還需檢查血沉等常規(guī)化驗項目。手術一般出血不多，可根據(jù)患者病情及所選術式?jīng)Q定是否備血。(4)術前手術區(qū)局部應用肥皂清洗，去除污垢。(5)對腰3以上的椎間盤突出或腰椎先天發(fā)育異常者，術前應采用各種手段定位?？傊?，充分的準備能提高手術的成功率。不能因為腰椎間盤突出癥的手術方法較為完善和成熟，就疏于準備，以免增加出現(xiàn)意外情況和各種并發(fā)癥的機會，影響療效。56.腰椎間盤突出癥手術治療方法有哪些？傳統(tǒng)后路腰椎間盤摘除術傳統(tǒng)后路腰椎間盤摘除術仍是目前最常用、療效可靠的手術方法。開窗法，軟組織分離少、骨質切除局限、對脊柱穩(wěn)定性影響較小,大多數(shù)椎間盤突出可采用此法。椎間盤突出合并明顯退行性變,需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術。同一間隙雙突出,或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除,合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者,可采用全椎板切除。切除椎板時應注意盡量保留小關節(jié)。中央型椎間盤突出如有明顯骨刺形成或突出的椎間盤與硬膜前面粘連異常緊密,從側方摘除困難者,可通過硬膜摘除之。極外側腰椎間盤突出需切除椎間孔后方之上下關節(jié)突、或應用后側途徑方能暴露及摘除突出的椎間盤。如果合并神經(jīng)根管狹窄或側隱窩狹窄,需將關節(jié)突前內(nèi)側部分切除。如果切除了兩個以上關節(jié)突,特別是年輕患者在同一椎間隙切除了椎間盤及關節(jié)突,應同時進行融合術。傳統(tǒng)的后路手術要咬除部分椎板或全椎板,切除黃韌帶,摘除髓核,椎管內(nèi)外徹底止血等步驟,該手術暴露視野充分,直接操作摘除髓核,神經(jīng)根減壓充分,術后效果是肯定的。但椎板切除后,部分病人在椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織,或形成不規(guī)則新生骨,與硬膜或神經(jīng)根粘連,造成繼發(fā)性椎管狹窄,壓迫硬膜囊或神經(jīng)根,使術后癥狀復發(fā),稱之為腰椎手術失敗綜合征(FBSS)。腰椎間盤突出癥的前路手術，是指手術從身體前側、即腹部開始，逐層進入腰椎前方，摘取椎間盤。前路手術原本采用經(jīng)過腹腔的入路，但因術后可引起腸梗阻等胃腸消化道功能紊亂，現(xiàn)多用腹膜外入路：(1)患者取仰臥位，將行椎間盤手術的部位對準手術臺能升高的腎墊處。(2)取腹部旁正中切口約20cm，切開腹直肌鞘，將腹直肌和腹膜外脂肪及輸尿管分別推向兩側，暴露骶骨角。(3)骶骨角前有神經(jīng)叢和重要血管。暴露腰5骶1椎間隙應于腹主動脈和下腔靜脈分叉的遠端，暴露腰4、腰5椎間隙需在髂總動、靜脈的外上方。小心拉開血管，暴露前縱韌帶，所遇腰動、靜脈可予結扎。(4)扇形切開前縱韌帶及纖維環(huán)，將其翻起，暴露髓核物質。(5)用髓核鉗及刮匙取出髓核及軟骨盤，由淺入深，直至只留下纖維環(huán)。用骨鑿鑿除椎體上、下緣的軟骨，暴露出松質骨。(7)在髂嵴作切口，按照預先測定的尺寸取髂骨塊以備植骨。將手術臺腎墊搖起，增加椎體前方開口，塞入植骨塊后，將腎墊放平，減少腰椎前凸，可使植骨塊穩(wěn)定于椎間隙。(9)縫合纖維環(huán)及前縱韌帶，逐層縫合手術切口。由于手術作了椎體融合，前路手術術后病人應嚴格臥床3個月，待拍片證實椎體間骨性融合后，才可下地活動。前路手術是針對后路手術在實際應用中出現(xiàn)的某些不足而提出的，如不能完全摘除病變椎間盤，血腫引起神經(jīng)根粘連，骨窗使脊柱結構不穩(wěn)定等。與后路手術相比，前路手術有其優(yōu)點，也有許多不足。前路手術的優(yōu)點：(1)不損傷背部肌肉,不累及椎管。(2)能良好地暴露整個椎間隙和軟骨盤,完全切除病變椎間盤。(3)可同時處理腰4～5和腰骶1椎間盤。(4)椎間盤切除后植骨保持椎間隙寬度并能達到骨性融合。(5)避免了損傷椎管內(nèi)靜脈及其出血,減少了椎管內(nèi)瘢痕形成。同時處理退行性腰椎滑脫。椎間盤前路手術的主要缺點：看不清椎管內(nèi)突出物與硬膜囊或神經(jīng)根的關系。手術創(chuàng)傷較后路手術大,術后恢復期長,經(jīng)腹入路手術可損傷腹下神經(jīng)叢,在男性易引起性功能障礙,逆行射精,亦有可能損傷輸尿管及髂總靜脈,一旦損傷修補較為困難。前路經(jīng)腹膜外腰椎間盤切除術前路經(jīng)腹入路行椎間盤切除并植骨有一定優(yōu)點,但因需進入腹腔,術后易發(fā)生胃腸消化道功能紊亂,也有術后發(fā)生腸粘連者。57.腰椎間盤突出癥手術治療后應注意什么？腰椎間盤突出癥手術治療后手術后應注意以下幾點：①手術后患者需嚴格臥床休息，床鋪最好用硬板床，臥床時間約為4－5周．可根據(jù)患者年齡、體質及切除組織范圍而定。②手術后早期翻身應由護理人員協(xié)助，不宜自行強力翻轉，以保證腰部筋膜、肌肉、韌帶愈合良好。③充分臥床休息后，可在合適的腰圍保護下．下地做輕度活動，如果手術中有植骨，則宜用石膏背心固定3—4個月，待植骨完全愈合后再下地活動。④在恢復期，患者要逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉并注意糾正不良姿勢，注意腰背活動的自我保護，以防止疾病復發(fā)。⑤手術后，腦力勞動者2—3個月后逐漸恢復工作，體力勞動者3—4個月后才能開始工作。工作應由輕到重，工作時間由短到長，并避免做強烈的彎腰成負重活動。58.如何預防腰椎間盤突出癥術后復發(fā)？提高手術療效,預防腰椎間盤突出癥術后復發(fā)，避免再次手術,可從下述幾個方面入手1)術前明確診斷,嚴格掌握手術適應證,做好包括定位、制定手術方案在內(nèi)的充分術前準備。(2)提倡微創(chuàng)技術的應用,及選擇對脊柱穩(wěn)定性破壞小的術式,如椎板單側開窗,雙開窗、跳躍式開窗等。(3)在摘除突出間盤時要一并處理同時存在的腰椎管狹窄、側隱窩及神經(jīng)根管狹窄等,對全椎板切除者,必要時作椎體間植骨融合及短節(jié)段脊柱固定以保持脊柱三柱的穩(wěn)定性。(4)關閉切口前取出用于止血的明膠海綿,用生理鹽水反復沖洗,吸出組織碎屑,并放置引流管。(5)術后早期進行直腿抬高活動及腰背肌功能鍛煉,防止瘢痕粘連及增加脊柱穩(wěn)定性。腰椎間盤摘除術后應臥床休息至少3周,及時處理術后早期手術并發(fā)癥,半年內(nèi)避免搬重物或參加重體力勞動。59.腰椎間盤突出癥重建方法有哪些？（1）人工髓核置換術(Artificialnucle-uspulposereplacement)。常見的類型有金屬型和有機彈性體型。國內(nèi)報道運用作者設計的人工髓核置換20例效果。除一例掉出來外,19例隨訪2～7年,療效優(yōu)良,能夠維持椎體間術前高度。髓核假體是橢圓形用硅橡膠制成。通過流行的后路椎間盤摘除手術進路,利用特制的注入器將假體注入椎間盤中央。因纖維環(huán)上切口小,假體恢復圓形后比切口大,不易掉出來。（2）人工腰椎間盤置換術(Artificialdiscreplacement)。當前能用于臨床的為1984年德國Buttner-Janz和Schell-nack設計的SBCharite型人工椎間盤。為何人工椎間盤手術未普及?這一方面說明椎間盤的生物學與生物力學特性復雜,還存在著許多尚未被認識;另一方面材料學、椎間盤設計及運動學發(fā)展與研究還有待完善。主要并發(fā)癥有:①、假體脫位;②、假體碎裂③;、假體沉陷;④、纖維環(huán)鈣化;⑤、假體位置不良;⑥、神經(jīng)、血管損傷;⑦、小關節(jié)性疼痛。并發(fā)癥可分為材料與設計因素、外科因素和繼發(fā)性病變因素。（3）同種異體椎間盤移植術。國內(nèi)阮狄克等[40]對冷凍保存異體椎間盤移植的進行了實驗研究。移植椎間盤梯度降溫至-196℃保存,術前復溫后手術植入。結果X線顯示無脫位,24個月仍能維持正常高度的64.9%。術后2周僅在移植椎間盤終板下骨與宿主椎體骨界面區(qū)有輕度免疫排斥反應,4周時較明顯,6周后逐漸減輕,8周逐漸趨向正常。分子生物學示移植組DNA含量降低。細胞因子基因片段phIL-6、phIL-8、phTNF和iNOS早期較對照組增高,晚期與對照組比較,差異無顯著性意義。生化結果示移植椎間盤髓核和纖維環(huán)代謝均有不同程度變化。生物力學結果示術后早期移植間盤在旋轉、水平和軸向位移方面均有失穩(wěn)傾向,但對腰椎整體活動無明顯影響,術后中、晚期各方向穩(wěn)定性恢復。并認為椎間盤移植有一定的臨床應用前景。（4）基因治療。寄希望于基因治療策略達到延緩或逆轉椎間盤退變的目的,生長因子與椎間盤退、變再生的關系為其中一個熱點。動物試驗通過轉基因方法調節(jié)某種生長因子的表達來促進椎間盤細胞外基質再生,初見成果。相信將來有希望應用于人體,達到延緩椎間盤退變的目的。60.腰椎間盤突出癥為何復發(fā)率高？該病復發(fā)率高的原因有如下幾點：(1)腰椎間盤突出癥經(jīng)過治療后，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核并未完全還納回去，只是壓迫神經(jīng)根程度有所緩解，或者是和神經(jīng)根的粘連解除而己。(2)腰椎間盤突出癥病人病情雖已穩(wěn)定或痊愈，但在短時間內(nèi)，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病復發(fā)。(3)在寒冷、潮濕季節(jié)未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發(fā)本病的復發(fā)。(4)術后的病人雖然該節(jié)段髓核已摘除，但手術后該節(jié)段上、下的脊椎穩(wěn)定性欠佳，故在手術節(jié)段上、下二節(jié)段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出癥的復發(fā)61.對腰椎間盤突出癥的認識有哪些誤區(qū)?對腰椎間盤突出癥的認識有哪些誤區(qū)有以下:誤區(qū)之一：腰腿痛不算病。據(jù)統(tǒng)計，約有95％以上的人一生中有過腰腿痛的經(jīng)歷。引起腰腿痛的疾病幾乎可以涉及全身所有系統(tǒng)。有些腰腿痛的原發(fā)疾病治愈后，疼痛也隨之消失，也有一些不治自愈。有些患者便因此認為腰腿痛不算病。事實上，腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛不僅算病，而且必須引起高度重視。因為這種病不僅可以引起腰腿痛，而且還會引起下肢麻木、冷涼、無力，甚至癱瘓和大、小便障礙，嚴重影響生活質量。誤區(qū)之二：腰腿痛治不好。腰椎間盤突出癥的特點是易復發(fā)，尤其是神經(jīng)功能障礙者，修復過程較長。因此，有的患者、甚至有的非專業(yè)醫(yī)生也認為腰椎間盤突出癥治不好。其實腰椎間盤突出癥治療的總體效果非常好，優(yōu)良率約在95％左右。所謂治不好原因有二：一是選擇方法不當，二是沒有堅持治療。有的患者一聽說哪里有新療法就去哪里治，但在哪里都不能堅持，最終是跑的地方不少，效果卻不理想。誤區(qū)之三：迷信某一方法。腰椎間盤突出癥有手術和非手術治療兩類治法。后者又有牽引、按摩、內(nèi)外用藥、經(jīng)皮切吸、膠原酶溶解等方法，應該說哪一種方法也能治好一部分病人，但哪一種方法都不能包治所有的患者，甚至在某些情況下，某些療法是禁忌的。因此，正確的態(tài)度是根據(jù)臨床癥狀、體征、病程，影像學檢查選擇適合每一個患者的具體治法，不能片面夸大、迷信某一種療法，也不能從主觀上抵制某一種療法。誤區(qū)之四：對手術的誤解。大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者可通過非手術療法緩解或治愈，但仍有一部分患者需要手術治療。在對待手術這一問題上，有兩種截然相反的誤區(qū)：一是盲目手術，二是拒絕手術。前者認為腰椎間盤突出癥只有手術才能根除，從而不加選擇，只要是腰椎間盤突出，只要患者同意就手術治療。這一方面加重了患者不必要的經(jīng)濟負擔，另一方面增加了“腰椎手術失敗綜合征”發(fā)生的機會。事實上，腰椎間盤突出癥的手術適應證非常嚴格，而手術并非腰椎間盤突出癥治療的首選，后者則把手術所帶來的神經(jīng)損傷等負面影響擴大化，認為手術堅決不能做，而一味保守治療。應該說，有一部分手術適應證的患者經(jīng)保守治療后主要癥狀可以緩解，但總要遺留一些癥狀難以改善，而多數(shù)手術適應證患者任何保守療法都不能代替，必須接受手術治療，而且越早越好，否則，神經(jīng)功能的喪失可能會成為永久性的。因此，要辨證對待手術和保守的問題，既不能輕易手術，也不能一味保守。62.腰椎間盤突出癥患者如何自我按摩？方法：（1）腰部按摩。搓：患者端坐，兩腳分開與肩同寬，兩手按兩側腰眼處，以手掌順腰椎兩旁上下用力搓動，向上至兩臂后屈盡處，向下至尾骨下，連續(xù)36次；捏：姿勢同搓法，雙手拇指和食指同時夾住脊柱正中皮膚，從命門穴（與臍眼相對）往下捏一下，松一下至尾椎處，共4次；摩：姿勢同前，兩手輕握拳，拳眼向上，以掌指關節(jié)突出部分在兩側腰眼處做旋轉按摩，順時針、逆時針各18圈；叩：拳眼向下，同時以兩拳掌面輕叩骶尾部共36下；抓：兩手反叉腰，拇指在前按于腰側不動，余四指從腰椎兩側以指腹向外抓擦皮膚，兩手同時進行，各抓36次。（2）下肢按摩。臀部：患者站立位，健側手叉腰，患側以掌置于臀部自上而下以掌根回旋揉動肌肉共36次；下肢：雙手捏揉患側大腿外側至踝外側36次，再雙手繞至內(nèi)側，由下而上捏揉至大腿根部共36次；小腿：患者坐位，翹二郎腿，患肢在上，捏揉患側小腿內(nèi)側、外側、后側，由膝至踝共36次，捏踝后，順勢搓揉腳弓36次。63.腰椎間盤突出癥患者如何做體操？？（1）仰臥抱膝：仰臥位，雙膝、髖屈曲，雙手抱膝使雙手膝貼腹，臀部盡量抬離床面，持續(xù)數(shù)秒，反復16次。（2）俯臥燕飛：患者俯臥床上挺腹塌腰，頭上抬，雙臂用力背伸，雙退以膝蓋為支點后抬如燕飛式，持續(xù)數(shù)秒或更長時間，反復16次。（3）左右側屈：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手叉腰或上舉抱住枕部，作腰左右側彎活動，側屈到最大幅度時持續(xù)數(shù)秒，反復16次。（4）拱橋：仰臥位，雙側屈肘、屈髖膝，以頭、雙肘、雙足五點支撐，作挺腹伸腰的動作成“拱橋”狀，持續(xù)數(shù)秒或更長時間，反復16次。（5）旋轉擺腰：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手叉腰，沿腰部中軸左右擺動旋轉，幅度由小到大，順逆交替各16次。64.如何預防腰椎間盤突出癥？預防做法是:（1）姿勢正確。通常人們坐姿都是身體前傾或隨意性的體位。腰椎都是處于后凸狀態(tài),長時間以不良姿勢坐著,就會造成背伸肌等軟組織過度疲勞,肌張力下降,長期下去便嚴重影響椎間盤正常生理功能,加速椎間盤的退變。因此,正常的姿勢都應該保持腰椎的前凸位,腰背肌相對松馳,這就可以起到防止或延緩腰痛發(fā)生的效果。正確的坐姿應是上身挺直，收腹，下頜微收，兩下肢并攏。如有可能，最好在雙腳下墊一踏腳或腳凳，使膝關節(jié)略高出髖部。如坐在有靠背的椅子上，則應在上述姿勢的基礎上盡量將腰背緊貼并倚靠椅背，這樣腰骶部的肌肉不會太疲勞。久坐之后也應活動一下，松馳下肢肌肉。另外，腰椎間盤突（膨）出癥患者不宜坐低于20cm的矮凳，應坐有靠背的椅子，因為這樣可以承擔軀體的部分重量，使腰背部相對處于松馳狀態(tài)，減少腰背勞損的機會。（2）調節(jié)體位。因長時間處在一種體位上,就會造成肌肉、韌帶組織的勞損,尤其是在彎腰狀態(tài)下,椎間盤的壓力前方大于后方,髓核向后方擠壓,使后部纖維環(huán)與后縱韌帶的損傷機會增大,反復損傷或急性損傷常易引起椎間盤的后脫。為此健康人長時間坐著改變起立時,該須做1～2個伸展腰部的活動,有腰痛病史的病人應在半小時至1小時左右變換體位,伸展腰部的活動,必要時還應在醫(yī)生指導下進行有針對性的運動,才能達到防止和延緩椎間盤退變的效果。（3）功能鍛煉。實踐證明,中等強度的運動可改善局部的微循環(huán),減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的充血水種所導致的腰腿痛的癥狀,達到防止和延緩腰椎間盤的退變作用。

愛美之心人皆有之，俗話說：男人看頭，女人看腳。自古以來女人的腳就是社會關注的對象，從纏足到高跟，無一幸免的都套在了女人的腳上，可是隨之而來的就是各種的足病足痛，有些甚至糾纏一生。有過多少往事，仿佛就在昨天……截止今年的11月20日，小編的科室已經(jīng)通過微創(chuàng)手術方法治愈3000例“拇外翻”或者叫做“大腳骨”患者。自從2004年引進該項技術以來，在科室全體成員通過15年的努力，我們?yōu)榛颊呓獬悴客纯?。讓我們再來科普一下有關知識吧。拇外翻，俗名大腳骨，又名第一跖趾關節(jié)炎。常見病因有：1、長期穿鞋不當，如尺碼小的鞋子、高跟鞋子、尖頭鞋子等等；2、曾經(jīng)或正在從事重體力勞動；3、合并扁平足、類風濕等疾病；4、個人不良用力習慣或家族遺傳傾向。拇外翻的癥狀想必各位都比較清楚，在此重復一下，別嫌啰嗦喲。1、大腳趾根部疼痛，甚至紅腫變形，穿鞋可見變形；2、大腳趾向外側傾斜，可以伴有足底或腳趾的拇囊炎、胼胝、雞眼形成；3、有些患者可見其他腳趾同時變形，可向外或向內(nèi)，也可是錘狀趾；4、X線片可見跖趾關節(jié)外翻角度增大，第一二跖骨間角增大、籽骨移位等。過去的方法治療這種病，主要是通過手術進行，尤其是復雜畸形的患者現(xiàn)在仍需要進行內(nèi)固定手術進行治療，可謂創(chuàng)傷大、代價高、恢復慢。所以小編告誡各位患者千萬不要等到病情復雜了再來治療，等待的代價會很沉重的。自從引進了微創(chuàng)治療技術，發(fā)現(xiàn)愿意接受治療的患者多了，創(chuàng)傷小了，恢復快了，療效好了，花錢少了，不復發(fā)了，腳不疼了，穿鞋美了。微創(chuàng)手術特點：1、微小切口約7毫米；2、去除拇囊、骨贅、恢復力線一次性完成；3、不用內(nèi)固定，僅需外固定；4、恢復時間約6周（傳統(tǒng)手術需12周）；5、臨床觀察15年無復發(fā)。今天的科普就到這里了，小編希望各位在今后的人生道路大踏步前進，不再畏懼任何羈絆，創(chuàng)造美好的未來、實現(xiàn)富裕的夢想！

頸源性頭痛在以往被稱為神經(jīng)性頭痛、枕神經(jīng)痛或者是神經(jīng)血管性頭痛等等，是我們在臨床診療中經(jīng)常遇到的疾病。那國際頭痛協(xié)會在2013年整理的最新的國際頭痛分類中，將頭痛分為：原發(fā)性頭痛，繼發(fā)性頭痛，還有其他類頭痛這三部分。而我們的頸源性頭痛就屬于繼發(fā)性頭痛的范疇。它主要是指頸椎或頸部的軟組織器質性或功能性病損所引起的，以慢性、牽涉性的頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合癥。文獻報道其患病率1.0%～4.1%，在嚴重的頭痛患者中17.5%為頸源性頭痛。2018年中華醫(yī)學會疼痛學分會為明晰此疾病的診斷、鑒別診斷、治療和康復等臨床問題，特組織國內(nèi)疼痛學科相關專家就上述問題進行深入研討，并廣泛征求意見后形成了《頸源性頭痛臨床診療：中國疼痛科專家共識》。為此，小編作為疼痛科醫(yī)生跟大家一起學習進步一下，免得下次碰見頭痛的患者自己更頭痛。首先學習一下共識里面關于頸源性頭痛的定義：頸椎包括組成它的骨、椎間盤和/或軟組織疾患導致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。掌握了定義，我們就可以以此為據(jù)分析它的來龍去脈。我們再來看一看引起頸源性頭痛的原因有哪些，話不多說，一圖以解之。那我們來看下共識中給我們關于頸源性頭痛的診斷標準：A.源于頸部疾患的一處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項。B.有臨床、實驗室和/或影像學證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項中的2項以證明存在因果關系： ①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關； ②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失； ③刺激性動作可導致頸部活動受限和頭痛明顯加重； ④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內(nèi)消失。診斷步驟是這樣嬸兒的：深入分析一下，為什么會出現(xiàn)頸源性頭痛，跟哪些解剖結構有關系呢？分別是枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)這三條神經(jīng)，和胸鎖乳突肌、上斜方肌、頭夾肌、枕下肌群、頭半棘肌、枕額肌、顳肌這七條肌肉。了解了這些解剖結構，我們就知道下一步的治療該怎么進行了。共識推薦的治療原則是：治療應采取綜合方法，強調健康教育。(1)物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法；(2)藥物治療為基本治療方法；(3)保守治療無效時考慮選擇性神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、外科手術治療，推薦在影像學可視技術引導下進行操作；(4)治療過程中可聯(lián)合應用中醫(yī)藥、心理及其他康復治療。所以我們的具體治療方法就出來了，圍繞原則就可以按部就班的進行。首先選擇保守治療，比如手法按摩、原始點療法、筋膜鏈療法、運動康復等，還有沖擊波、共振電、激光等療法，由專業(yè)醫(yī)師進行操作無創(chuàng)安全。然后就可以選擇些非甾體抗炎藥物了，還有中樞性肌松劑，甚至三環(huán)類抗抑郁藥物以及鈣通道調節(jié)劑等藥物。接下來微侵襲的治療就可以粉墨登場了，神經(jīng)阻滯、肌肉松解、射頻、臭氧、等離子、頸間盤減壓等治療。這樣下來患者的病情基本就能痊愈，不過別忘了全過程中要始終不斷地進行健康教育，改變患者的不良習慣和不良體態(tài)。其實感覺有點小遺憾，共識里面沒有給頸源性頭痛進行分級或者分階段，小編認為這樣有助于指導臨床究竟病情到何種程度需要物理治療為主的綜合治療，到哪種地步需要以微創(chuàng)治療為主的綜合治療？不知道各位老師有沒有同感呢？歡迎在留言區(qū)討論。