昨日在門診接診一42歲女性，年輕時做過三次人流，后來自然懷孕又因胚胎停育刮宮。刮宮后宮腔粘連，宮腔鏡下分離粘連。她在32歲時做了試管嬰兒，得到4個胚胎，因子宮內(nèi)膜薄不能移植，4個胚胎全部冷凍。于是采用各種中西醫(yī)方法調(diào)整子宮內(nèi)膜，仍因子宮內(nèi)膜薄一直沒移植。一晃調(diào)理了十年，現(xiàn)已42歲，子宮內(nèi)膜仍薄，仍未移植。今天又見一33歲女性，自述四年前懷孕四個月由于工作忙而進(jìn)行藥物引產(chǎn)，因流產(chǎn)不全刮宮，術(shù)后不來月經(jīng)。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管開口未見，宮腔鏡下行宮腔粘連分離。一年前做試管嬰兒，冷凍3個胚胎，因內(nèi)膜薄不能移植。又做兩次宮腔鏡分離粘連，經(jīng)雌激素等各種治療，內(nèi)膜厚度仍只有4.5mm。連續(xù)接觸到的兩個病人均觸及到目前生殖界非常頭疼的一個問題——子宮內(nèi)膜薄。今天，就跟大家討論一下子宮內(nèi)膜薄的相關(guān)問題。一、子宮內(nèi)膜多薄才算薄呢？這個問題沒有一個肯定的答復(fù)。有的作者定為＜6mm為薄，有的作者定為＜7mm為薄，也有的作者定為＜8mm。目前多數(shù)以7mm為界。一般生殖醫(yī)生希望做試管嬰兒的朋友子宮內(nèi)膜厚度能＞8mm。二、什么時候看內(nèi)膜薄才算薄呢？子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中是不斷變化的。正常子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)期約為1~4mm；早卵泡期約為4~8mm；晚卵泡期約為8~14mm；分泌期約為7~14mm。來月經(jīng)時內(nèi)膜脫落，所以那時候應(yīng)該是最薄的。不過月經(jīng)期宮腔里有血，此時B超查內(nèi)膜不準(zhǔn)確。隨著卵泡的生長，雌激素增加，內(nèi)膜逐漸增厚。排卵期雌激素達(dá)到高峰，內(nèi)膜達(dá)到一定的厚度，一般此時查看比較準(zhǔn)確。當(dāng)卵泡小的時候，雌激素水平相對較低，內(nèi)膜相對比較薄。順便說一句，多囊卵巢綜合征的病人常常是卵泡多，但都長不大，雌激素相對較低，子宮內(nèi)膜可能薄。我們看子宮內(nèi)膜厚度的同時要看卵泡的大小。三、子宮內(nèi)膜薄是否會影響懷孕？答案是肯定的。子宮內(nèi)膜的厚薄與妊娠率是有相關(guān)性的。一般來說，子宮內(nèi)膜＜5mm基本不能完成著床（只是說基本，當(dāng)然也有例外）；5~8mm是最低值。一項(xiàng)回顧性研究分析了HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系，結(jié)論是：內(nèi)膜小于8mm，臨床妊娠率為23%，自然流產(chǎn)率為26.7%，宮外孕率為10.0%；內(nèi)膜在8~11mm之間，臨床妊娠率為37.2%，自然流產(chǎn)率23.8%，宮外孕率為4.3%；內(nèi)膜在11~15mm之間，臨床妊娠率為46.2%，自然流產(chǎn)率為19.9%，宮外孕率為2.1%；內(nèi)膜＞15mm，臨床妊娠率為53.3%，自然流產(chǎn)率為17.5%，宮外孕率為2.2%。由此可見，子宮內(nèi)膜的厚度與臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率及宮外孕率相關(guān)。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，臨床妊娠率增加，自然流產(chǎn)率下降，宮外孕率下降。有人為了保證妊娠率，子宮內(nèi)膜不夠8mm就不移植。但是如果經(jīng)過各種方法子宮內(nèi)膜就是長不到8mm怎么辦？永遠(yuǎn)不移植嗎？我認(rèn)為，如果經(jīng)過各種努力，子宮內(nèi)膜仍低于8mm也移植了吧，因?yàn)槿绻灰浦簿筒粫言校浦擦诉€是有可能懷孕的。即使移植了沒懷孕，還有機(jī)會再試。前文中第一例患者調(diào)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)了10年，現(xiàn)在42歲了，內(nèi)膜仍不夠厚，如果移植了仍不懷孕，也失去了再嘗試取卵的機(jī)會。四、子宮內(nèi)膜為什么會薄呢？我們先來看看子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜分為兩層：功能層和基底層。功能層較厚，受雌孕激素的調(diào)節(jié)，發(fā)生周期性的變化，每次來月經(jīng)脫落的是功能層?；讓虞^薄，不脫落，為功能層提供血運(yùn)。功能層厚度：基底層厚度大約為2：1。隨著雌激素的增長，內(nèi)膜增厚，基底層的血管長入功能層，每月功能層脫落，基底層再長。所以，如果基底層血管被破壞，功能層缺少血液供應(yīng)，子宮內(nèi)膜便長不起來。什么情況下子宮內(nèi)膜會變薄呢?1、炎癥：各種急性或慢性感染或子宮內(nèi)膜結(jié)核破壞了子宮基底層，即使感染治愈，由于纖維化影響基底層功能；2、宮腔操作史：人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流產(chǎn)刮宮等，反復(fù)清宮可破壞子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致宮腔粘連；3、藥物影響：如雌激素低下影響子宮內(nèi)膜生長，克羅米芬因抗雌激素作用可影響子宮內(nèi)膜生長，長期使用避孕藥（特別是孕激素類避孕藥）可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄；4、特發(fā)性：由于子宮結(jié)構(gòu)或子宮內(nèi)膜本身影響內(nèi)膜生長。本文開頭的兩個病例都是有明顯的宮腔操作史，這是慘痛的教訓(xùn)。五、子宮內(nèi)膜薄了怎么辦？1、補(bǔ)充雌激素。因?yàn)榇萍に厥棺訉m內(nèi)膜增長，所以子宮內(nèi)膜薄首先要用大劑量雌激素。也有文獻(xiàn)報(bào)道用雌激素后薄形子宮內(nèi)膜可以得到改善，移植后可以增加妊娠率。2、改善子宮內(nèi)膜血流。比如：阿斯匹林、粒細(xì)胞集落刺激因子等，有研究顯示用集落刺激因子不增加內(nèi)膜厚度，但可增加妊娠率。但需要更多的高質(zhì)量的臨床研究。3、改善子宮內(nèi)膜容受性。比如，生長激素、GnRH-a、HCG等等。有研究顯示用GnRH-a行黃體支持可提高內(nèi)膜厚度，刺激血流，提高種植率和妊娠率。子宮內(nèi)膜中有生長激素的受體，應(yīng)用生長激素可改善子宮內(nèi)膜的血流，促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育。4、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞治療。處于研究中，尚未大規(guī)模應(yīng)用到臨床。需要說明的是，如果子宮內(nèi)膜基底層遭到嚴(yán)重破壞，則很難修復(fù)。目前治療子宮內(nèi)膜的方法有限，效果不肯定。所以，重要的是預(yù)防！在此，我們呼吁：盡量減少對子宮內(nèi)膜的損傷，減少不必要的宮腔操作。如果無法避免宮腔操作，盡量到正規(guī)醫(yī)院去做。感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進(jìn)行交流！我會盡我所能及時回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕不育、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、促排卵、試管嬰兒，人工授精、內(nèi)分泌失調(diào)、少、弱、畸、無精子癥等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。

一女，15歲零7個月，從未來過月經(jīng)，B超聲顯示子宮2.5X1.5cm，提示幼稚子宮。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生跟家長說她的子宮太小，將來不能生孩子……。父母急得幾夜沒睡覺，來到協(xié)和。我給這孩子做了全面體檢：身高164cm，乳房發(fā)育II級，有小乳核。探陰道深約8cm，肛查子宮大約2.5X1 cm大小。這里有幾個問題需要澄清：1，什么是幼稚子宮？它和始基子宮的區(qū)別是什么？簡單來說，始基子宮極小（肛查可能如黃豆大?。?，無宮腔，只是一實(shí)性肌性子宮，沒有子宮內(nèi)膜；幼稚子宮有子宮內(nèi)膜。換句話說，始基子宮不能來月經(jīng)，而幼稚子宮是可以來月經(jīng)的。2，我們怎么鑒別是始基子宮還是幼稚子宮呢？除了子宮大小外，就是看她能不能來月經(jīng)。那么怎么才能來月經(jīng)呢？正常情況下，子宮內(nèi)膜有了雌激素和孕激素的作用才可能來月經(jīng)。如果這個人體內(nèi)有雌激素和孕激素而不來月經(jīng)，考慮子宮內(nèi)膜沒有功能。如果這個人自己不分泌雌激素和孕激素，那我們外源性給她足夠量的雌激素和孕激素，如果仍不來月經(jīng)說明子宮沒有功能，如果能來月經(jīng)就說明這個子宮有功能。3，幼稚子宮就不能懷孕嗎？只要能來月經(jīng)或用藥能來月經(jīng)的子宮就能夠承受妊娠，子宮大小并不重要。在這里我給大家講一個故事。一次，一26歲原發(fā)閉經(jīng)的病人來就診。一見我就問我：“大夫，您說我還能懷孕嗎？”原來，這個病人在看我之前看過不少婦科醫(yī)生，看過她的所有醫(yī)生都說她子宮太小，不可能懷孕。為了回答她這個問題，我要搞清楚兩個問題：1，子宮有沒有功能；2，她為什么不來月經(jīng)？于是，我給她查了生殖激素6項(xiàng)，她屬于低促性腺激素性閉經(jīng)，這種情況是可以用促性腺激素促排卵的；另外，我給了她足夠的雌激素和孕激素，結(jié)果她能來月經(jīng)，說明子宮有功能。于是我回答她：“你應(yīng)該能懷孕?！苯ㄗh她長期用雌孕激素做人工周期治療。過了一個多月，她再次來就診，說她又看了一個婦科醫(yī)生，那個醫(yī)生說：“你子宮那么小，根本不可能懷孕，何教授那是安慰你呢。”她問我：“何教授，你是安慰我呢還是我真的能懷孕？”我回答：“你應(yīng)該能懷孕，你現(xiàn)在堅(jiān)持吃藥，等你準(zhǔn)備懷孕了再來找我?！币荒甓嘁院?，她要求生育來找我，我查了她子宮比以前有所增大，輸卵管是通的，男方精液是正常的，于是用促性腺激素促排卵一個周期就懷孕了。再回到這個小孩，她今年還不到16歲，還不到診斷原發(fā)閉經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)，沒有月經(jīng)的孩子子宮就是小的。不要著急，可以觀察。超過16歲還不來月經(jīng)，可考慮查生殖激素，以判斷閉經(jīng)的原因。同時給予足夠量的雌激素和孕激素以判斷有無子宮內(nèi)膜。我最后想說的是：子宮小不是判斷能否懷孕的依據(jù)，關(guān)鍵是子宮有沒有功能感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進(jìn)行交流！我會盡我所能及時回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕不育、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、促排卵、試管嬰兒，人工授精、內(nèi)分泌失調(diào)、少、弱、畸、無精子癥等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。王小飛醫(yī)生致！

案例一天下午在協(xié)和的國際部門診，一位32歲的女性，拿著一張生殖激素的化驗(yàn)單問我：“大夫，我雌激素太低，都補(bǔ)了一年了，怎么越補(bǔ)越低呀？怎樣才能把雌激素補(bǔ)上來呀？”我在隨后追問她病史的過程中得知，該患者平時月經(jīng)周期正常，曾有兩次胚胎停育，第二次是一年前，做了有關(guān)胚胎停育的相關(guān)檢查，結(jié)果均正常。當(dāng)時醫(yī)生看過她月經(jīng)第二天查的生殖激素化驗(yàn)單后告訴她，胚胎停育可能是因?yàn)榇萍に靥蛯?dǎo)致。于是為了防止胚胎再次停育，她使用了各種方法補(bǔ)充雌激素：食補(bǔ)（如黑豆、豆?jié){）、中藥和西藥。一年后，她在月經(jīng)期又查了一個生殖激素6項(xiàng)，但是雌激素仍舊偏低，得到這一結(jié)果時，她簡直要崩潰了。無獨(dú)有偶，一周后，當(dāng)我在外地出診時也碰到這樣一個患者：一次胚胎停育，接診她的醫(yī)生也說她是因?yàn)榇萍に靥偷脑?。碰到我，問的也是怎么補(bǔ)充雌激素……圖片來源于網(wǎng)絡(luò)僅僅一周，連續(xù)兩個病例，我想是時候該科普一下有關(guān)雌激素的問題了。1、雌激素是從哪里來的？雌激素是卵巢分泌的。卵巢為什么會分泌雌激素？這是由于卵泡長大后，其周圍顆粒細(xì)胞的分泌。隨著卵泡長大，雌激素分泌越來越多，血里的雌激素水平就隨之逐漸上升。當(dāng)卵泡成熟，雌激素水平上升到一定高度后刺激腦垂體釋放促黃體激素（LH），有了促黃體激素（LH）高峰的作用，卵巢內(nèi)成熟卵排出，排卵后卵巢分泌雌激素和孕激素。當(dāng)來月經(jīng)時雌激素、孕激素又處于一個低谷的狀態(tài)。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2、雌激素和來月經(jīng)有什么關(guān)系？子宮內(nèi)膜是受雌激素和孕激素控制的。子宮內(nèi)膜分為兩層，一個是基底層，一個是功能層。基底層是一直保留的，功能層是會脫落的。雌激素使子宮內(nèi)膜生長，隨著卵泡的發(fā)育，雌激素水平越來越高，子宮內(nèi)膜的功能層會慢慢增厚，在排卵后卵巢分泌孕激素的時候，變厚的子宮內(nèi)膜血管會變得更加豐富，更加松軟。這就相當(dāng)于把土地變得更加松軟，以方便胚胎更好的著床。由于雌激素和孕激素在排卵后一般維持的時間是12-14天左右，假如胚胎在這個時間段內(nèi)沒有著床，或者女性沒有受精，那么隨著雌激素和孕激素分泌量的下降，子宮內(nèi)膜的功能層失去支持，就開始脫落。也就是來月經(jīng)了。所以，如果雌激素低，子宮內(nèi)膜就長不起來，就不會來月經(jīng)。能來月經(jīng)的，證明體內(nèi)的雌激素達(dá)到了一定的水平。雌激素在月經(jīng)周期中是個動態(tài)的變化過程，在月經(jīng)期，雌激素水平原本就是低的。即使低于正常值，也是沒必要糾結(jié)的，因?yàn)殡S著卵泡的長大雌激素是會升高的。不能僅憑一個血值就下定結(jié)論，而是要全面分析。因此，我對這兩個患者的回答均是：“你的雌激素不低，不需要補(bǔ)充雌激素！”感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進(jìn)行交流！我會盡我所能及時回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕不育、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、促排卵、試管嬰兒，人工授精、內(nèi)分泌失調(diào)、少、弱、畸、無精子癥等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。王小飛醫(yī)生致！