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（二）：傳統(tǒng)開放手術(shù)治療:1：腰椎間盤突出癥后路髓核摘除術(shù)：后路腰椎間盤突出摘除術(shù)，有椎板間開窗、擴大開窗，半椎板，全椎板切除髓核摘除術(shù)3種方式。單側(cè)椎間盤突出和（或）側(cè)隱窩狹窄時，行椎板間開窗椎間盤切除術(shù)：一般先切除上位腰椎板下部3-4mm，如暴露欠佳再咬去下位腰椎椎板一部分，此為開窗或擴大開窗。保護硬膜囊顯露受壓神經(jīng)根，充分暴露突出的椎間盤，尖刀背對硬膜囊錐形切開突出椎間盤，用髓核鉗取出髓核組織。合并側(cè)隱窩狹窄時，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/4-1/3以擴大神經(jīng)根管，使受壓神經(jīng)根能內(nèi)外移動25px為準(zhǔn)。單側(cè)椎間盤突出和（或）側(cè)隱窩狹窄伴半側(cè)椎管狹窄時，行半椎板切除椎間盤切除術(shù)，即：沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣咬除病側(cè)半椎板，如側(cè)隱窩狹窄，則以椎板咬骨鉗或窄小骨刀鑿除側(cè)隱窩增生骨贅，余操作同上。中央型椎間盤突出和（或）中央管狹窄時，行全椎板切除椎間盤切除術(shù)，即：直接剝離兩側(cè)椎板和棘突，并切除兩側(cè)椎板，若合并兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄，同前作擴大兩側(cè)側(cè)隱窩。徐錚宇等[19],孫鋒[20] 等通過咬除上下少許椎板和黃韌帶，即小切口椎板間開窗達到摘除突出之髓核的目的，經(jīng)臨床觀察，認為：小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，它在很大程度上保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性．術(shù)后硬膜外粘連降低，康復(fù)快，遠期療效好。但視野窄，手術(shù)操作難度較大，故要求手術(shù)者及助手操作熟練度要求高。與開窗法相比半椎板、全椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)，手術(shù)視野較寬闊,,對神經(jīng)根減壓充分,術(shù)后近期療效肯定;但因減壓范圍過大,會造成脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞大，影響脊柱穩(wěn)定性；椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨與硬脊膜或神經(jīng)根粘連,，后期并發(fā)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、椎管狹窄。上述3種手術(shù)方法成功的前提是病變椎間盤準(zhǔn)確定位，科學(xué)選擇適應(yīng)癥。2、腰椎間盤突出癥后路腰椎融合術(shù)當(dāng)椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄癥需行全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除者、3個節(jié)段以上的椎間盤突出、再次手術(shù)、合并腰椎不穩(wěn)或退行性滑脫者，高位腰椎間盤突出癥[21][22]臨床常行腰椎融合術(shù)，但沒有任何一種入路或術(shù)式獲得一致認可[23]。比如，雖然目前后路椎體間融合做的越來越多，而椎弓根螺釘固定后外側(cè)橫突間植骨融合（后外側(cè)融合）仍被認為是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[23]。 后路腰椎融合術(shù)包括：(1)橫突間植骨融合術(shù)：這種手術(shù)適應(yīng)癥適合馬信龍分型中的二型：退變突出型，即該型患者年齡偏大，無外傷史。椎管和神經(jīng)根管通道狹窄明顯，手術(shù)主要擴大狹窄管道、充分減壓，在橫突間植骨，不切除椎間盤。優(yōu)點[23]：操作簡單，融合率較好。缺點：椎間盤未切除，術(shù)后仍可能腰痛。(2)后方入路椎體間融合術(shù)[23]。后路廣泛切除椎板，充分切除突出椎間盤，撐開椎間隙恢復(fù)椎間原有高度同時以椎弓根螺釘內(nèi)固定彌補因廣泛減壓引起的腰椎不穩(wěn)同時防止椎間植骨塊向后滑移。缺點：廣泛椎板、椎間盤切除，中后柱創(chuàng)傷大，可造成腰椎不穩(wěn)定，椎間植骨塊脫出；田元高[24]認為：橫突間植骨融合術(shù)與椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥效果差別不明顯但對于真性滑脫與Io以上的退變性滑脫，椎間植骨融合術(shù)效果更明顯。(3)椎間融合器融合術(shù)[23]：其方法與方法二區(qū)別是切除突出椎間盤后，把充滿骨粒的椎間融合器(Cage)植入需要融合椎間隙中。優(yōu)點：恢復(fù)的椎間隙高度術(shù)后不易丟失，術(shù)后降低了植骨滑移率，增加了融合率，術(shù)后臥床時間大大減少。陳俊等[25]采用Cage 植骨與椎間單純植骨治療腰椎滑脫癥，兩組融合率及治療效果無明顯差異，而Cage 植骨在椎間隙高度不易丟失，單純植骨更適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。鄭忠等認為[26]采用多孔螺紋狀椎間融合器(TFC)行L4-5后路椎板間開窗、不使用釘棒系統(tǒng)、行側(cè)路小切口腹膜后椎間融合，更具有微創(chuàng)性，符合生物力學(xué)，節(jié)省醫(yī)療費用。3、經(jīng)前路椎間盤切除術(shù)當(dāng)椎間盤源性腰痛比坐骨神經(jīng)痛明顯，需同時植骨融合，無椎管及神經(jīng)根管狹窄時， 可行前路椎間盤切除，椎間融合術(shù)，其途徑有經(jīng)腹膜和經(jīng)腹膜外兩種方式，以后者多見。優(yōu)勢：能充分暴露整個椎間隙；可同時處理L4/L5和L5/S1椎間盤；椎間植骨較后路更便捷有效；椎管內(nèi)椎靜脈出血更易控制。缺點：術(shù)后易發(fā)生胃腸消化功能紊亂和腸粘連。劉學(xué)勇[27]等認為：前路手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后腰椎穩(wěn)定性好,遠期療效優(yōu)于后路, 主張：有手術(shù)指征的患者可首先考慮行前路手術(shù), 尤其是要求術(shù)后仍從事體力勞動的病例。但前路手術(shù)必須滿足以下條件:(1)定位準(zhǔn)確;(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實無椎管及神經(jīng)根管狹窄;(3)椎間盤組織未脫出游離椎管中;(4)有前路熟練的操作技術(shù)。相對禁忌癥:(1)腹部脂肪過厚;(2)腹膜后有腫物或炎癥;(3)有腹腔放療及手術(shù)史等。 隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的不斷進步，脊柱前路手術(shù)漸漸被后路手術(shù)所取代，以往需前、后入路聯(lián)合完成的大手術(shù)，目前可一期后路手術(shù)完成。4、重建技術(shù)：盡管生物學(xué)的進步能加強融合的有效性，但仍存在一些缺陷, 如運動受限和臨近節(jié)段應(yīng)力增加。對于這些原因，現(xiàn)今開展的椎間盤置換是最令人鼓舞的進展。盡管設(shè)計完全等同于天然椎間盤各種特性的人工椎間盤非常困難，但對人體確實有益，它能減少感染源、減少退變椎間盤所致的不穩(wěn)定，恢復(fù)自然的應(yīng)力分擔(dān)，并恢復(fù)脊柱運動特性。理論上，人工椎間盤置換可替代融合術(shù)，提供脊柱的生理運動，延緩臨近節(jié)段的退變。首次的腰椎間盤置換在1996年開展，對痛性的椎間盤突出進行了置換，目前已有各種不同的人工椎間盤。其材料有金屬或彈性纖維，最近有一種人工椎間盤內(nèi)層是聚乙烯，外層是肽，然后包被了血漿，但是其融合的成功率仍未得到充分證實。另外，文獻顯示，病例選擇，人工椎間盤的形態(tài)和大小以及位置對于療效是至關(guān)重要的。以前的報道都是適用前路開放手術(shù)進行椎間盤置換，目前的內(nèi)鏡技術(shù)也可用于腹腔鏡下人工椎間盤置換。Prodisc公司最近開發(fā)出椎間盤假體的第二代，除了軸線運動外能承受腰部運動的所有限度，在尺寸上比正常椎間盤稍小，但是可通過前路腹腔鏡或是小切口經(jīng)腹膜后入路置入?！究偨Y(jié)】 腰腿痛是臨床骨科常見病癥，筆者認為：診斷“腰椎間盤突出癥”前必須排除腫瘤、結(jié)核等非椎間盤原因引起的腰腿疼痛疾?。辉俳Y(jié)合CT,MRI,CTM確定是高位腰椎間盤突出還是低位腰椎間盤突出；是單節(jié)段椎間盤突出還是多節(jié)段突出，若為多節(jié)段突出結(jié)合神經(jīng)根性癥狀及下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)感覺及運動障礙體征進一步明確目前促使患者就診的問題節(jié)段（椎間盤突出不一定就有神經(jīng)根壓迫癥狀和體征）；然后結(jié)合腰椎正側(cè)位片，斜位片，腰椎動力片，CT,MRI,CTM，明確是單純腰椎間盤突出癥還是否合并馬尾神經(jīng)或單根神經(jīng)受壓麻痹、峽部裂性或退行性滑脫、退變性椎管或神經(jīng)根管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)；治療上對于：初次發(fā)病或病程短，雖病程長但癥狀體征輕且沒有正規(guī)保守治療患者，尤其是Schmorl結(jié)節(jié)性椎間盤骨內(nèi)突出癥[28]、兒童及青少年型腰椎間盤突出癥患者沒有馬尾綜合征或進行性單根神經(jīng)根麻痹合并癥，首先與患者溝通及耐心宣教，在得到患者配合下行正規(guī)保守治療大部分患者癥狀緩解或病愈,雖經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療仍有約有10％～18％的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療。手術(shù)治療可明顯改善LDH患者的腰痛、下肢痛和傷殘指數(shù)（ODI），但腰扭傷史、吸煙史、術(shù)前感覺和突出類型是影響LDH手術(shù)長期療效的相關(guān)因素。術(shù)前醫(yī)生和患者認識到影響術(shù)后長期療效的因素， 可以幫助二者建立切合實際的治療期望值[29]。手術(shù)原則上首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，因為我們在關(guān)注椎管減壓是否徹底、內(nèi)固定是否牢靠、節(jié)段融合是否穩(wěn)固的同時不要忘記腰椎后路手術(shù)中脊旁肌的保護[30]及通過對腰椎內(nèi)固定及融合手術(shù)帶來的臨近節(jié)段椎間盤退變加速及融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成帶來的術(shù)后頑固性腰痛的認識[1]。由于我國地域廣、人口多、醫(yī)療資源分布不均，家庭經(jīng)濟條件參差不齊等實際情況，手術(shù)方案選擇上必須結(jié)合患者本人及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際條件。傳統(tǒng)后路腰椎間盤摘除術(shù)仍是目前常用、療效可靠的手術(shù)方法，尤其是在基層醫(yī)院比較常用的治療手段；對于有經(jīng)濟條件，身處醫(yī)療資源豐富地區(qū)的單純椎間盤突出癥的患者可首先考慮：各介入性腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)癥后選擇，1、微創(chuàng)腰椎間盤分流術(shù)2、髓核化學(xué)溶解術(shù)3、經(jīng)皮穿刺三氧溶核術(shù)4、椎間盤內(nèi)電熱療法5、射頻消融髓核成形術(shù)6、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)7、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)等方法中的一種，同時可考慮聯(lián)合應(yīng)用適宜的其它保守治療方法輔助治療。對脫垂游離型，退變突出型，年齡偏大伴椎管和神經(jīng)根管輕度狹窄者可首先考慮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)包括：1、后外側(cè)椎間孔鏡下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)(AMD) .2、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD) 3、后路纖維內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(MED)， 4、經(jīng)椎板間入路完全內(nèi)窺鏡（FE）下椎間盤摘除術(shù)等術(shù)式中的一種，內(nèi)窺鏡手術(shù)治療相對傳統(tǒng)開放手術(shù)更微創(chuàng)[31]；對合并馬尾神經(jīng)或單根神經(jīng)受壓麻痹、峽部裂性或退行性滑脫、退變性椎管或神經(jīng)根管明顯狹窄、腰椎不穩(wěn)、3個節(jié)段以上的椎間盤突出、再次手術(shù)病例可根據(jù)醫(yī)院條件及術(shù)者操作經(jīng)驗和水平是選擇單純傳統(tǒng)開放手術(shù)還是內(nèi)窺鏡手術(shù)，或內(nèi)窺鏡結(jié)合開放手術(shù)，椎間盤切除，受壓硬膜囊和神經(jīng)根充分減壓同時行腰椎內(nèi)固定及植骨融合。對年齡偏輕、峽部裂性及IIO及以上滑脫、多節(jié)段椎間盤突出手術(shù)的需行椎間融合器植骨加橫突間植骨融合；對于年齡偏大，退變性I0滑脫，單節(jié)段椎間盤手術(shù)、半椎板或全椎板切除患者可予橫突間植骨融合和（或）單純椎間植骨融合；人工椎間盤及人工髓核置換等重建技術(shù)目前處于試驗階段，無教學(xué)科研條件醫(yī)院不建議作為常規(guī)手術(shù)方案；手術(shù)時機：有馬尾綜合征或進行性單根神經(jīng)根麻痹合并癥需急診手術(shù)；其余可充分術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥后擇期手術(shù)；手術(shù)入路：筆者以為：大部分腰椎間盤突出癥僅需常規(guī)后路手術(shù)治療了即可，前路手術(shù)在嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)癥的情況下必須在有經(jīng)驗的普外科及血管外科手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下，有豐富前路手術(shù)經(jīng)驗的骨科醫(yī)師操作進行。高位腰椎間盤突出癥以側(cè)后方入路或椎間孔入路手術(shù)[21][22]；關(guān)于極外側(cè)型椎間盤突出癥，邵擎東[32]等認為：改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療可降低椎旁軟組織破壞、手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，且術(shù)后穩(wěn)定性更高。筆者以為：正中、椎旁或椎間孔等入路選擇取決于手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)者的喜好和豐富手術(shù)經(jīng)驗。雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，但手術(shù)的風(fēng)險不一定小，相反醫(yī)生承擔(dān)了更大的手術(shù)難度和風(fēng)險，需要有扎實的解剖知識，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥同時具備豐富手術(shù)經(jīng)驗。伴隨新的器械、新的生物材料和先進影像設(shè)備、高端機器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展，有望在患者接受微創(chuàng)手術(shù)的同時能大大降低骨外科醫(yī)師手術(shù)難度及風(fēng)險。

三、腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療（一）微創(chuàng)手術(shù)治療微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)開始于20世紀(jì)70年代初，微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)學(xué)發(fā)展最快的領(lǐng)域之一，隨著顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)，經(jīng)皮介入外科技術(shù)的發(fā)展和特殊手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，該技術(shù)在實現(xiàn)小切口同時與可視化技術(shù)相結(jié)合，能更好的觀察手術(shù)區(qū)域。在近十年中，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。與開放手術(shù)相同，微創(chuàng)脊柱手術(shù)也能實現(xiàn)神經(jīng)減壓，脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正。1、介入性腰椎間盤手術(shù)治療（1）微創(chuàng)腰椎間盤分流術(shù)腰椎間盤是人體最大的無血管組織，其營養(yǎng)與代謝障礙被認為是導(dǎo)致退變的一個重要因素[6]。由于過度載荷、終板鈣化、血供減少等原因?qū)е伦甸g盤營養(yǎng)供給不足、無氧酵解產(chǎn)生乳酸等大量代謝產(chǎn)物蓄積（PH值下降），使得椎間盤細胞代謝降低 ，基質(zhì)合成減少，是造成腰椎間盤退變的病理基礎(chǔ)。乳酸等代謝產(chǎn)物對纖維環(huán)周圍的竇椎神經(jīng)刺激是導(dǎo)致腰痛的重要原因。腰椎間盤分流術(shù)是基于以上理論，在椎間盤造影術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計的全新手術(shù)方式。與傳統(tǒng)介入性熱療理念不同，該技術(shù)不破壞已經(jīng)退變的椎間盤，而是試圖使其修復(fù)。對于造影呈陽性的椎間盤，同步就可腰椎間盤分流術(shù)，即通過一次在CT引導(dǎo)、C型臂X線影像透視下經(jīng)皮后外側(cè)入路即患側(cè)旁開6-300px與背平面呈30-45o角穿刺進針(Kambin三角)穿刺目標(biāo)椎間盤[6]手術(shù)即可完成診斷和治療。它是利用尼龍線毛細管作用，以及椎間盤和肌肉滲透壓差異，將椎間盤乳酸等代謝產(chǎn)物引流入肌肉組織中進入體循環(huán)，改善椎間盤內(nèi)的酸性環(huán)境，減少細胞外基質(zhì)分解，增加椎間盤營養(yǎng)供給，緩解疼痛。術(shù)中1次性使用抗生素，術(shù)后對癥治療，24h出院。適應(yīng)癥：1、反復(fù)發(fā)作的腰痛，經(jīng)6個月以上正規(guī)保守治療無效；2、經(jīng)腰椎間盤造影證實為椎間盤源性疼痛；3、無下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木或肌力下降；4、站立位X線提示至少保留70%正常椎間盤高度（便于尼龍線打結(jié)放置）；5、MRIT2加權(quán)像示有≤2個腰椎間盤髓核信號強度減弱，因較多的蛻變節(jié)段可能造成分流節(jié)段的選擇困難，增加手術(shù)創(chuàng)傷，未分流的節(jié)段可能在術(shù)后成為新的疼痛來源而影響術(shù)后療效；即椎間盤分型為單純膨隆型、突出型無明顯硬膜囊及神經(jīng)根受壓型，既往有腰痛部位手術(shù)史，腫瘤，感染，神經(jīng)病變，終板Modic改變及滑脫為本手術(shù)方式禁忌癥。（2）：經(jīng)皮穿刺膠原蛋白酶或三氧髓核化學(xué)溶解術(shù)1964年Smith首次將木瓜凝乳酶以靶點注射治療膨隆型、突出型椎間盤突出癥[7]；目前發(fā)展為，通過Kambin三角穿刺目標(biāo)椎間盤注入膠原蛋白酶或O3使髓核化學(xué)溶解，使椎間盤體積縮小、抑制免疫反應(yīng)，抗炎鎮(zhèn)痛。朱鵬展[8]等通過膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)配合針刀松解術(shù)治療急性腰椎間盤突出癥的療效觀察認為：二者結(jié)合比單純膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)療效更好。何慶等認為[9]：經(jīng)皮穿刺臭氧溶核術(shù)( POC ) 非常適合作為:保守療效差;慢性盤源性疼痛患者(膨出型、包容性突出者)，國內(nèi)外報道尚未發(fā)現(xiàn)不良后果。（3）：經(jīng)皮椎間盤內(nèi)電熱或射頻消融髓核成形術(shù)椎間盤內(nèi)電熱療法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)是Kambin三角穿刺目標(biāo)椎間盤，通過熱量使突出椎間盤組織中的膠原組織發(fā)生固縮體積變小，緩解神經(jīng)根壓迫；滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入癥狀緩解。IDET不破壞腰椎穩(wěn)定性。低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是運用低溫射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部切開多個槽道，移除部分髓核組織，利用射頻電場打斷分子鍵形成切割和消融效果，使大分子分解成元素分子和小分子氣體。冷融切是一種低溫、切割、緊縮、焊接、止血過程。其二者適應(yīng)證是：退變性的椎間盤源性下腰痛，輕中度椎間盤突出且6個月以上根性腿痛(伴或不伴腰痛)，保守治療無效者；MRI證實突出物<6 mm，突出的椎間盤高度>1/2臨近正常椎間盤高度，只有l(wèi)～2個節(jié)段椎間盤突出，CT/MRI顯示纖維環(huán)和后縱韌帶沒有破裂；禁忌癥：1、非盤源性引起的腰痛 2、椎間盤感染3、有脊柱手術(shù)史；4、后縱韌帶及纖維環(huán)明顯骨化、 兩節(jié)段以上的LDH5、髓核游離6、側(cè)隱窩、椎間隙明顯狹窄7、有馬尾綜合征或進行性單根神經(jīng)根麻痹合并癥等。 二者手術(shù)創(chuàng)傷小、見效快、不影響腰椎穩(wěn)定性，并發(fā)癥發(fā)生率低。髓核成形術(shù)對年輕的椎間盤變性及較輕的患者治療效果可能更好，陳志瑾[10]等通過對49例盤源性腰痛患者行CT聯(lián)合"C臂"X線機引導(dǎo)下IDET的治療,術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。認為該術(shù)式近期療效較好,術(shù)后6個月時Pfirrmann分級為Ⅱ級的患者療效優(yōu)于Ⅲ級。王澤茂[11],等低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療65例腰椎間盤突出癥患者，認為經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療LDH，具有操作簡便、安全，療效好的優(yōu)點。（4）：經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)和激光腰椎間盤減壓術(shù)：1975年，Hijikata首先采用經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)(pecutaneous lumbardiscectomy，PLD)，在C型臂透視下經(jīng)皮通過后外側(cè)入路先將導(dǎo)針插入椎間盤，順導(dǎo)針置入擴張導(dǎo)管且逐級擴張達，纖維環(huán)開窗后摘除部分髓核，使盤源性腰痛減輕，同時解除神經(jīng)根壓迫，但臨床效果不滿意，因為大多數(shù)突出椎間盤并無明顯縮小，臨床癥狀改善不明顯。1985年，0nik將PLD改進為自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(automated percutaneous lumbar disaectomy，APLD) ，將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內(nèi)壓力。APLD適應(yīng)證相對較窄，僅用于治療單純性腰椎間盤突出。王雪[12]等將180例經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥的患者，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇病例，適應(yīng)證為除外合并椎體滑脫、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病的所有腰椎間盤突出病例。使用PLD改進的手術(shù)方法，即：① 穿刺針尖端位于椎間盤中央偏后1／3處；②切吸過程中采取間斷式切吸；③ 術(shù)畢將椎間盤內(nèi)吸為負壓，結(jié)合：藥物、水針刀、骶療、椎管內(nèi)O3及膠原酶注射、牽引、針灸、紅外線熱療等，根據(jù)不同病情分別采取不同方法對癥治療。與常規(guī)PLD治療相比，通過改進手術(shù)方法及輔以綜合治療腰椎間盤突出癥，無論是近期療效還是遠期療效均有明顯提高，同時擴大了手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)(percuta—neous laser disc decompression，PLDD) 是以激光代替PLD中的自動切割或手動器械，利用激光燒灼髓核組織使其汽化，達到治療目的。該技術(shù)由Choy[12] 等于1987年首先開展并描述。譚本前[13]等隨機選取60例LDH患者按不同年齡段分兩組觀察PLDD近期療效，顯示：PLDD在中青組患者中應(yīng)用近期療效滿意。杜凡[14]等通過對APLD與PLDD的隨機對照研究認為二種方法療效無明顯差別。2、內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)：隨著脊柱手術(shù)微創(chuàng)器械和內(nèi)窺鏡的改進和發(fā)展，以及激光、射頻和導(dǎo)航的臨床應(yīng)用，該手術(shù)己成為最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)。此手術(shù)是在APLD的基礎(chǔ)上，應(yīng)用內(nèi)窺鏡觀察，用生理鹽水持續(xù)沖洗，使手術(shù)視野清晰顯示，同時吸掉切割的椎間盤碎屑。（1）： 椎間孔鏡下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)(athroscopy microdiscectomy，AMD) .即經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(PELD)，此手術(shù)是經(jīng)側(cè)方或側(cè)后方入路，椎間孔鏡通過Kambin安全三角區(qū)，工作套管放在硬膜外腔，神經(jīng)根下部，突破纖維環(huán)，摘除髓核后，工作套管退至椎間孔外，,進一步清除突出或脫垂的髓核和去除增生的骨質(zhì)來解除突出椎間盤對神經(jīng)根的壓力，適用于單純性腰椎間盤突出癥，對合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄癥者效果不佳。禁忌癥：腰椎感染、腫瘤和畸形；腰椎管明顯狹窄癥；腰椎間隙高度減少1/5以上；腰椎不穩(wěn)和滑脫的椎間盤突出癥；趙祥[15]等通過經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(PELD)治療青年腰椎間盤突出癥臨床觀察認為：PELD治療經(jīng)保守治療無效的青年椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點。（2）：后路椎間盤鏡椎間盤切除術(shù)后路纖維內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED) 是經(jīng)后入路將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)。后入路下術(shù)者通過內(nèi)鏡能清晰顯示神經(jīng)根、硬膜囊及突出的椎間盤，在避免神經(jīng)根和硬膜囊損傷同時可徹底解除神經(jīng)根壓迫，且止血徹底。該技術(shù)既用于后路內(nèi)窺鏡下椎間開窗椎間盤髓核摘除，也可以用于椎板切除、側(cè)隱窩擴大等椎管減壓術(shù)。（除需椎板切開需要)該手術(shù)能避免因術(shù)中脊柱中、后柱損傷而影響脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后可減少醫(yī)源性脊柱滑脫、慢性下腰痛等腰椎失穩(wěn)并發(fā)癥的發(fā)生率。MED因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，脊柱穩(wěn)定性好，操作安全，適應(yīng)證廣，手術(shù)成功率高和同時將微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)用于腰椎后路的微創(chuàng)減壓，植骨融合與經(jīng)皮內(nèi)固定，從而極大地促進了經(jīng)皮后路微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展。MED因顯露有限，手術(shù)難徹底，遠期療效有待進一步觀察。韓書生[16]應(yīng)用MED技術(shù)治療56例LDH，隨訪時間為l1～23個月，平均15個月。治療后4周根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進行判斷評定其臨床療效。發(fā)現(xiàn)MED與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比近、遠期效果及并發(fā)癥無明顯差異，但有切口小、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后可早期下床活動等優(yōu)勢。經(jīng)椎板間入路完全內(nèi)窺鏡（full-endoscopic，F(xiàn)E）下椎間盤摘除術(shù)和MED區(qū)別，前者不作椎板部分切除開窗；李茂[17]等認為：FE下椎間盤摘除術(shù)和MED治療L5/S1 椎間盤突出癥療效皆滿意。但FE下椎間盤摘除術(shù)更符合微創(chuàng)理念。隨著MED技術(shù)及相關(guān)器械改進，目前可行椎弓根螺釘內(nèi)固定，椎體滑脫復(fù)位，椎間融合等手術(shù)，以最小創(chuàng)傷完成既往需開放的手術(shù)。關(guān)于PELD和MED二種方法，李洪珂[18]等通過對單節(jié)段腰椎間盤突出癥的80例患者，手術(shù)分析比較，認為在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下，PELD和MED兩種微創(chuàng)術(shù)式治療腰椎間盤突出癥均具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點，短期療效均滿意。PELD更具微創(chuàng)意義但適應(yīng)癥相對MED窄的多。（3）：經(jīng)前路腹腔鏡椎間盤摘除術(shù)在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)過L5～S1前側(cè)，以盆腔入口為底邊，髂總動靜脈為左右邊的三角區(qū)內(nèi)作為安全手術(shù)區(qū)域，切開椎間隙前側(cè)的后腹膜，輕柔推開可能存在的骶正中動、靜脈，C臂定位后手術(shù)，對于L4～5椎間盤切除，則需從腹主動脈或左髂總動脈左側(cè)進入，向右牽開大血管進一步暴露。其適應(yīng)證為：單純腰椎間盤突出；CT/MRI等證實：突出的椎間盤游離或大于椎管矢狀徑1／3以上示為禁忌癥。此手術(shù)適應(yīng)癥窄，目前國內(nèi)未能廣范應(yīng)用。 待續(xù)