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廣東省人民醫(yī)院

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疾?。? 直腸癌
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MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療：精準(zhǔn)時代的挑戰(zhàn)與突破在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時代”的今天，錯配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實(shí)病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評估結(jié)直腸癌分期時，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯失保守治療的機(jī)會，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實(shí)有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應(yīng)僅依賴影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術(shù)后全部無復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實(shí)現(xiàn)長期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實(shí)現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無復(fù)發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測模型的個體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見未來”的階段。面對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實(shí)世界證據(jù)中，我們終將實(shí)現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。
科學(xué)照亮希望之路：BRAF突變晚期結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療進(jìn)展????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導(dǎo)致結(jié)直腸癌細(xì)胞失控增殖的關(guān)鍵因素。這種突變使得癌細(xì)胞仿佛失去了基因“剎車”，導(dǎo)致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結(jié)直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預(yù)后卻遠(yuǎn)不如其他患者。然而，近年來，隨著靶向治療、免疫治療和個體化治療方案的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們正通過精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結(jié)直腸癌患者帶來新的希望。1.認(rèn)識BRAF突變—為什么它是“難纏的對手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號燈”。在正常情況下，基因會嚴(yán)格調(diào)控細(xì)胞的生長、分裂和死亡。然而，當(dāng)某些基因發(fā)生突變時，就像交通信號燈突然失靈，細(xì)胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結(jié)直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個“失控信號燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細(xì)胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)是MAPK信號通路的關(guān)鍵成員。正常情況下，這條通路負(fù)責(zé)傳遞細(xì)胞生長和存活的信號。但當(dāng)BRAF基因發(fā)生V600E突變時，這條通路會被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導(dǎo)致癌細(xì)胞無限增殖、轉(zhuǎn)移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預(yù)后差、治療反應(yīng)低等特點(diǎn)。預(yù)后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風(fēng)險是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉(zhuǎn)移和廣泛擴(kuò)散。治療反應(yīng)低則是說傳統(tǒng)化療對這類患者效果有限，亟需精準(zhǔn)治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無進(jìn)展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，且容易對化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進(jìn)展。因此我們需要更精準(zhǔn)的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長至9.3個月，顯著優(yōu)于化療?？的畏悄嶂苯右种仆蛔兊腂RAF蛋白，阻斷MAPK信號通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細(xì)胞通過旁路信號逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達(dá)拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實(shí)，中國患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達(dá)4.2個月，疾病控制率（DCR）高達(dá)70%。4.四藥方案的“中國智慧”上海長征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細(xì)胞比作“強(qiáng)盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊——維莫非尼負(fù)責(zé)切斷敵軍的通訊（BRAF信號），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結(jié)直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對PD-1抑制劑單藥反應(yīng)率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學(xué)家們并未放棄，而是嘗試通過聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠(yuǎn)超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實(shí)現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來方向—醫(yī)學(xué)的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項針對BRAF突變的臨床試驗正在進(jìn)行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標(biāo)記突變蛋白并引導(dǎo)其被細(xì)胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對BRAFV600E在內(nèi)的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵合適的患者參加臨床試驗，參加臨床試驗就像“搶先體驗未來科技”，或許你就是下一個醫(yī)學(xué)奇跡的見證者！BRAF突變晚期結(jié)直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個體化策略的進(jìn)步，已為患者開辟出一條希望之路?？茖W(xué)家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請記住—醫(yī)學(xué)從未停止進(jìn)步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來永遠(yuǎn)值得期待。