（1）首先，識(shí)別血管病變導(dǎo)致腿痛的特點(diǎn)。血管導(dǎo)致的腿痛，大多是由下肢動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致的。而典型的下肢動(dòng)脈病變，病變通常位于股淺動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈。位于股淺動(dòng)脈的病變，通常導(dǎo)致膝蓋以下部位的缺血。而其中缺血最嚴(yán)重的，往往是需氧量最高的腓腸肌。而需氧最多的時(shí)候，就是運(yùn)動(dòng)的時(shí)候。所以典型血管病變導(dǎo)致的腿痛，病變?cè)陔枘c?。ㄒ簿褪切⊥榷牵?，常由走路等活動(dòng)后誘發(fā)。位于膝下動(dòng)脈病變，往往導(dǎo)致足部的疼痛，這類(lèi)病變通常伴隨腳趾發(fā)黑或者足部冰冷感。????因此，血管導(dǎo)致腿部疼痛的典型疼痛，是走路或者其他腿部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的腓腸肌疼痛，或者伴有冰冷、腳趾發(fā)黑的足部疼痛。腰椎疾病導(dǎo)致的腿痛，很多時(shí)候合并有腰痛、屁股痛，還有足背的麻木、觸電感。（2）其次，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的查體，對(duì)比雙側(cè)皮溫和觸摸足背動(dòng)脈雙側(cè)皮溫對(duì)比，要求左右兩側(cè)同部位的對(duì)比，還有同一條腿由上而下的對(duì)比。一般使用手指背部進(jìn)行觸診，因?yàn)槭种副巢康臏囟扔X(jué)最敏感。血管病變導(dǎo)致的疼痛，往往有皮溫的降低。足背動(dòng)脈的觸診，典型的足背動(dòng)脈走行，位于踇長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)。如圖所示，動(dòng)一下踇指，動(dòng)的那根筋的外側(cè)，通常可觸及。血管病變導(dǎo)致的疼痛，往往有足背動(dòng)脈的搏動(dòng)消失。?（3）最后，需要結(jié)合病史進(jìn)行綜合判斷，是否為高齡，是否有高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等動(dòng)脈硬化因素，如果有的話(huà)，需要更加懷疑。??有條件的人群，可以行血管彩超進(jìn)一步明確診斷。（由于個(gè)體的差異性，最終是否存在血管病變由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行判定。）

病因和病理 感染性心內(nèi)膜炎是指微生物所致心臟內(nèi)膜炎癥，致病微生物可以是細(xì)菌、真菌、立克次體、衣原體或病毒。過(guò)去認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在先天性或后天性心臟病的基礎(chǔ)上，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體內(nèi)置管檢查和治療的增多，自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率明顯升高。值得注意的是，近年由于靜脈吸毒導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎者有增多趨勢(shì)。致病菌也發(fā)生了較大的變化。草綠色鏈球菌作為致病菌下降比率最明顯；相反，葡萄球菌的致病明顯上升，且多見(jiàn)于心臟手術(shù)和靜脈長(zhǎng)期用藥及吸毒者。常見(jiàn)的病理改變是贅生物形成和心臟瓣膜破壞。贅生物易脫落形成腦栓塞或其他器官栓塞。臨床表現(xiàn)主要與栓子大小，受累器官，栓子所致局部反應(yīng)及患者的免疫和全身反應(yīng)有關(guān)。受累瓣膜可因壞死而穿孔，引起瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。各瓣膜中最常受累的是主動(dòng)脈瓣，其次是二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣較少累及。人造瓣膜性心內(nèi)膜炎較自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的病理改變要嚴(yán)重，且不同的瓣膜其病理改變也有所差異：機(jī)械瓣膜的感染常發(fā)生于瓣環(huán)與周?chē)M織界面，感染累及人造瓣膜周?chē)男膬?nèi)膜，致瓣環(huán)潰瘍，心肌膿腫，形成瓣周漏及贅生物，嚴(yán)重可致心臟支架結(jié)構(gòu)破壞及主動(dòng)脈與左心室連接中斷，這一變化以主動(dòng)脈置換術(shù)后更為多見(jiàn)。異種生物瓣膜感染多局限于組織瓣葉，相對(duì)較少侵犯瓣環(huán)周?chē)M織，病理以瓣葉增厚及贅生物形成引起瓣膜狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹鳎灰灿幸园耆~穿孔、撕裂為主的報(bào)道。同種瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理改變多首發(fā)干瓣葉組織，致瓣葉毀壞，導(dǎo)致嚴(yán)重的瓣膜關(guān)閉不全。感染也較少擴(kuò)散到瓣膜縫環(huán)及瓣周組織。感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生率高于二尖瓣，雙瓣置換術(shù)后的發(fā)生率高于單瓣。臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，乏力，夜汗，食欲減退，心臟擴(kuò)大，貧血仍是主要臨床表現(xiàn)，而心臟雜音的改變及新雜音的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示感染性心內(nèi)膜炎?？砂橛衅⒋螅つw淤點(diǎn)，杵狀指趾，0sler結(jié)，Janeways結(jié)等。并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見(jiàn)有心力衰竭，腦栓塞，彌漫性腎小球腎炎及腎病變，下肢栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞，肺栓塞等，這都給臨床治療帶來(lái)了很大的困難，并成為預(yù)后不佳的重要因素。人造瓣膜性心內(nèi)膜炎多以發(fā)熱為主征，但癥狀相對(duì)較為嚴(yán)重，當(dāng)出現(xiàn)瓣周漏、心肌膿腫、室間隔穿孔時(shí)會(huì)有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。一些感染性心內(nèi)膜炎病人常因肺部感染、腎功能不全等癥狀入院求診，經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及全身體檢多能明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查 血培養(yǎng)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎具有確診價(jià)值，多次培養(yǎng)為同種細(xì)菌生長(zhǎng)，是診斷的可靠依據(jù)。培養(yǎng)結(jié)果不僅有助于確診，還將成為治療的依據(jù)。其他如血沉、血常規(guī)、尿常規(guī)及血清學(xué)檢查對(duì)明確病情也有一定的幫助。超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖不僅能發(fā)現(xiàn)贅生物，還可以提供有關(guān)瓣膜損害，血流動(dòng)力學(xué)改變及并發(fā)癥方面的情況，成為提供手術(shù)依據(jù)的主要手段之一。心電圖 在感染性心內(nèi)膜炎可疑患者，部分和完全性房室傳導(dǎo)阻滯及室性早搏的出現(xiàn)意示著已有心肌炎或心臟傳導(dǎo)束已受炎癥侵犯。心梗的出現(xiàn)意示患者預(yù)后差，新的傳導(dǎo)異常反映膿腫的形成，尤其是主動(dòng)脈瓣下膿腫的形成，這些都是手術(shù)的指征。外科治療 心臟瓣膜感染性心內(nèi)膜炎治療主要包括：1．內(nèi)科抗感染。2．外科手術(shù)。3．全身營(yíng)養(yǎng)支持。以往認(rèn)為：外科治療感染性心內(nèi)膜炎是在經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效情況下的一種拯救性措施，現(xiàn)在基本形成一種共識(shí)：即早期診斷、積極內(nèi)科治療結(jié)合外科手術(shù)，是提高感染性心內(nèi)膜炎生存率的有效手段。手術(shù)目的：1．徹底清除感染病灶及組織病理改變。2．糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。手術(shù)指征：1、心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物且大小超過(guò)1厘米；2、瓣膜有破壞或穿孔；3、瓣環(huán)或心肌有膿腫形成；4、合并其它心臟病變需要手術(shù)處理。把握手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成功以否及預(yù)后是否良好的關(guān)鍵。對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)良好者，可以進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。其優(yōu)點(diǎn)在于抗生素的治療可起到殺滅贅生物和轉(zhuǎn)移性感染病灶中病原體的作用；其次，術(shù)前有效的治療感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥如膿毒敗血癥、腎功能衰竭、肺炎、心肌炎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可大大提高手術(shù)成功率，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，如果不必要的延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而突發(fā)死亡，或因病情惡化而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。許多文獻(xiàn)指出感染性心內(nèi)膜炎無(wú)須常規(guī)行4－6周抗炎后再進(jìn)行手術(shù)治療，即便感染性心內(nèi)膜炎尚處于活動(dòng)期，對(duì)于一些發(fā)熱無(wú)法控制、B超發(fā)現(xiàn)贅生物或瓣膜穿孔導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的病例，應(yīng)積極行手術(shù)治療。臨床經(jīng)驗(yàn)表明早期手術(shù)效果良好，其原因：1．早期瓣膜病變較輕，為瓣膜成形術(shù)提供了機(jī)會(huì)，2．避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了遠(yuǎn)期生存率。手術(shù)方式：一、瓣膜修復(fù)術(shù)：瓣膜病變較輕，可以修復(fù)者。瓣膜修復(fù)手術(shù)注意事項(xiàng)：1．清創(chuàng)要徹底，以防IE復(fù)發(fā)，一般應(yīng)切除病變瓣葉肉眼可見(jiàn)病灶1－2 mm范圍的組織。2．徹底探查鄰近心肌組織及心瓣膜是否存在病灶成贅生物，文獻(xiàn)報(bào)告有患者行三尖瓣修復(fù)術(shù)后，因肺動(dòng)脈瓣贅生物未探查清除而導(dǎo)致術(shù)后肺栓塞死亡。3．修復(fù)術(shù)中所用材料盡可能選用自體材料，以防止感染復(fù)發(fā)。二、瓣膜置換術(shù)：適用于瓣膜不可修復(fù)者。主動(dòng)脈瓣因其病變多較嚴(yán)重及血流動(dòng)力學(xué)方面的情況，較少行瓣膜修復(fù)術(shù)。手術(shù)療效：內(nèi)科應(yīng)用抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎療效較差，死亡率達(dá)30％～50％，主要原因是感染不能控制，導(dǎo)致多器官衰竭。外科手術(shù)死亡率為5％—20％，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。經(jīng)過(guò)正規(guī)內(nèi)外科聯(lián)合治療，感染性心內(nèi)膜炎的近期和遠(yuǎn)期療效均達(dá)到滿(mǎn)意效果，5年和10年存活率均優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療。

前不久一年已85歲老伯突感胸骨后悶痛不適來(lái)我院就診，心電圖檢查顯示有前間壁心梗，冠脈造影顯示左主干95%狹窄，需要立即行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。家人說(shuō)老伯一貫身體不錯(cuò)，能吃能睡，氣壯如牛，此時(shí)因?yàn)榧膊《稍诓〈采蠚庀⒀傺?。?jīng)過(guò)必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，我們給老伯進(jìn)行了冠脈搭橋手術(shù)，搭了三根橋。術(shù)后老伯恢復(fù)很好。一天早上查房時(shí)，我們?nèi)诉€沒(méi)走進(jìn)病房，只聽(tīng)見(jiàn)病房?jī)?nèi)傳出幾聲吼叫，“我憋死了，我要回家！" 原來(lái)老伯嫌在醫(yī)院里枯燥無(wú)味，想要盡快回家過(guò)自由自在的日子。聽(tīng)著老伯的叫聲，我們欣慰地笑了，因?yàn)檫@表示老伯又回到了從前健康時(shí)的狀態(tài)，我們的努力沒(méi)有白費(fèi)。