抗精神病藥是目前精神分裂癥治療的中流砥柱；此類藥物不僅可以有效改善急性期陽(yáng)性癥狀，還可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，維持緩解狀態(tài)，改善患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量。 然而，抗精神病藥同時(shí)也帶來(lái)了副作用、恥感及種種不便。在這一背景下，很多精神分裂癥患者，尤其是那些首次發(fā)作后持續(xù)處于緩解（remission）狀態(tài)的患者，迫切希望停用抗精神病藥。然而，這一決策對(duì)于醫(yī)生及患者都頗具挑戰(zhàn)性。 日前，香港大學(xué)Christy L.M. Hui及其合作者對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了回顧，旨在分析首發(fā)精神病患者藥物維持治療的決策，并聚焦以下三種方案：1. 終生用藥；2. 治療第二年停藥；3. 治療3年后停藥。 現(xiàn)有指南中，針對(duì)維持治療時(shí)長(zhǎng)的建議來(lái)自五花八門(mén)的研究；這些研究的入組標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵定義及隨訪時(shí)長(zhǎng)不盡相同，影響外推性，尤其是未考慮患者不同的疾病軌跡。非常重要的一點(diǎn)是，首發(fā)患者治療一年后的臨床轉(zhuǎn)歸差異很大——數(shù)據(jù)顯示，39%的患者處于緩解狀態(tài)（無(wú)任何陽(yáng)性癥狀），23%存在輕度的殘留癥狀，35%已復(fù)發(fā)，另外3%已發(fā)展為難治性。 以下方案適用于第一類患者（39%），即初始治療反應(yīng)良好、已連續(xù)至少12個(gè)月達(dá)到并處于緩解狀態(tài)。對(duì)于早期療效不夠理想的患者，相關(guān)研究往往并未將其納入，故來(lái)自這些研究的結(jié)論也可能不適用。 方案一：終生用藥 無(wú)論患者已完全緩解還是存在殘留癥狀，長(zhǎng)期甚至終生用藥都是最安全的方案。然而，盡管最安全，但患者往往并不能很好地依從。此外，一小部分患者本身可能無(wú)需終生用藥即可保持病情平穩(wěn)，而另有少數(shù)患者即便終生服藥也可能復(fù)發(fā)。 具體而言，Wunderink等開(kāi)展的研究中，有六分之一（16.5%）的首發(fā)患者在數(shù)據(jù)收集前的兩年內(nèi)成功停藥。Hui等基于為期10年的研究得到了類似數(shù)據(jù)：隨訪最后2年內(nèi)，16.2%的患者成功停藥。另一項(xiàng)10年研究中，34%的精神分裂癥患者不再使用抗精神病藥；這些患者處于緩解狀態(tài)、未領(lǐng)取殘疾撫恤金、臨床轉(zhuǎn)歸更好的比例更大，但因果關(guān)系并不確定。一項(xiàng)為期20年的縱向研究同樣發(fā)現(xiàn)，并非所有精神病性障礙患者都需要終生用藥。 從癥狀控制的角度出發(fā)，終生用藥理論上是最穩(wěn)妥的；然而，這一方案也有諸多缺點(diǎn)。例如，長(zhǎng)期口服藥物不僅很不方便，還可能帶來(lái)與藥物相關(guān)的恥感；48%的中國(guó)精神分裂癥患者存在這一問(wèn)題，這種恥感的存在很不利于患者康復(fù)。長(zhǎng)期使用抗精神病藥還可能帶來(lái)一系列副作用，包括代謝指標(biāo)異常、體重增加、鎮(zhèn)靜及高泌乳素血癥，這些均會(huì)顯著影響患者的軀體健康。 還有一些課題對(duì)終生用藥方案構(gòu)成了挑戰(zhàn)，如藥物維持治療下的發(fā)作（BAMM）——一些精神病患者即便對(duì)抗精神病藥治療完全依從，也不幸出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。如果治療依從性再好，患者都持續(xù)面對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，那么終生用藥的必要性也打上了問(wèn)號(hào)。 方案二：維持治療第二年停藥 另一種方案是，維持治療1-2年后考慮停藥。嘗試停藥前，患者應(yīng)征求醫(yī)生的同意，并持續(xù)接受密切的觀察。這一方案僅限于那些無(wú)任何陽(yáng)性癥狀殘留的患者。 盡管很有吸引力，但過(guò)早停用抗精神病藥也存在缺點(diǎn)。相比于維持治療至少2年的患者，維持治療僅1年的患者在10年后出現(xiàn)不良臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)更高，而停藥后不久的復(fù)發(fā)在其中扮演著角色。 對(duì)于那些早期療效非常理想、無(wú)殘留癥狀及復(fù)發(fā)的患者而言，一旦停藥則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)翻番，而長(zhǎng)期（如10年）轉(zhuǎn)歸也會(huì)被那些早期療效不算理想的患者追上。換言之，過(guò)早停藥不僅在短期內(nèi)可能導(dǎo)致先前的治療功虧一簣，長(zhǎng)期內(nèi)還可能將原有的療效優(yōu)勢(shì)揮霍一空。 方案三：維持治療3年后停藥 第三個(gè)選項(xiàng)是，針對(duì)無(wú)殘留癥狀的患者提供至少3年的維持治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)發(fā)表于《柳葉刀 · 精神病學(xué)》的對(duì)照研究顯示，相比于早期療效理想并維持治療2年的患者，以及早期療效不滿意的患者，維持治療3年的患者長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸更佳。 （背景閱讀：新觀點(diǎn)：首發(fā)精神分裂癥需維持治療幾年？） 早年的停藥研究時(shí)長(zhǎng)通常局限在2年以內(nèi)，但這一時(shí)長(zhǎng)可能并不夠。Hui等提出，與大部分指南所推薦的1-2年不同，首發(fā)患者或許應(yīng)維持治療至少3年。然而，這一觀點(diǎn)僅建立在一項(xiàng)高質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上，故仍不夠成熟。未來(lái)有必要復(fù)制這一發(fā)現(xiàn)，并明確展示維持治療3年后停藥的患者的轉(zhuǎn)歸。 其他考慮 鑒于維持治療的主要目標(biāo)在于預(yù)防復(fù)發(fā)，除了藥物維持治療的最佳時(shí)長(zhǎng)之外，還有若干問(wèn)題有待探討。 例如，指南愈發(fā)強(qiáng)調(diào)患者知情選擇及醫(yī)患共同決策的重要性。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出，精神科治療的共同決策可賦能患者，減少有關(guān)治療的爭(zhēng)議；三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=872）顯示，共同決策可使患者日后接受強(qiáng)制治療的風(fēng)險(xiǎn)降低40%。 除了提高患者在治療決策中的參與度外，提供宣教同樣是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。通過(guò)宣教，患者及家屬得以更好地了解疾病及其應(yīng)對(duì)策略，包括病因?qū)W、癥狀、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面的知識(shí)。將宣教融入治療過(guò)程中，有望改善醫(yī)患合作，提高患者的治療依從性，更好地管理癥狀。在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及再入院率方面，有患者家人參與的宣教更有效，可能與其能夠?qū)⒅R(shí)有機(jī)整合進(jìn)入患者的日常生活有關(guān)。 結(jié)論 精神分裂癥的每次復(fù)發(fā)均會(huì)損害患者的學(xué)業(yè)及職場(chǎng)發(fā)展，并與自殺風(fēng)險(xiǎn)升高、持續(xù)存在陽(yáng)性癥狀及日后療效下降顯著相關(guān)。因此，確定抗精神病藥維持治療的時(shí)長(zhǎng)具有重要的臨床意義。然而，現(xiàn)有指南往往忽略了首發(fā)患者早期治療軌跡的差異，未給出有針對(duì)性的建議。目前看來(lái)，終生服藥似乎是最安全的；然而也有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯堪l(fā)現(xiàn)，維持治療至少3年時(shí)，患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸更佳。 由于缺乏長(zhǎng)期隨訪研究證據(jù)，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的證據(jù)支持。未來(lái)的研究還應(yīng)嘗試評(píng)估更多種類的抗精神病藥相比于安慰劑的長(zhǎng)期效果；由于不同藥物的有效性及副作用存在差異，活性藥物相比于安慰劑的優(yōu)勢(shì)幅度也可能不同。此外，考慮到首發(fā)患者通常起病較早，即便隨訪10年，患者未來(lái)的人生之路仍很長(zhǎng)，因此有必要探討更長(zhǎng)時(shí)間后患者的功能、社會(huì)及職業(yè)轉(zhuǎn)歸。最后，非藥物干預(yù)手段的長(zhǎng)期效應(yīng)，包括單用及與藥物聯(lián)用，也有待進(jìn)一步探索。

2019年5月13日值班接診的患者中，其中一位患者這樣問(wèn)道：“醫(yī)生，我這是產(chǎn)后抑郁嗎？能治好嗎？”。該患者女性，30歲，4個(gè)月前順產(chǎn)生下1男孩。后逐漸出現(xiàn)夜間睡眠不好，入睡困難，夜間睡著易醒，醒后不能再次入睡。情緒低落，心情壓抑，興趣缺乏，什么都不想干了，感覺(jué)什么也干不了了，就連平時(shí)的家務(wù)、洗衣做飯、照顧孩子感覺(jué)都不能做了。焦慮煩躁，神經(jīng)緊張，過(guò)分擔(dān)憂。有時(shí)還感到頭昏頭懵、頭皮發(fā)涼、牙縫發(fā)涼、身體發(fā)涼、腳后跟發(fā)麻、心慌胸悶、乏力、出虛汗等不適。感到自卑、自責(zé)，常常一個(gè)人哭泣，認(rèn)為自己不好，感覺(jué)活著很累、很痛苦、活著沒(méi)意思，多次出現(xiàn)輕生想法。家屬陪伴其來(lái)我院要求住院就診。經(jīng)過(guò)13天的住院治療，患者上述癥狀基本消失，病情好轉(zhuǎn)出院。 近些年來(lái)，孕婦、產(chǎn)婦這些特定人群的心理健康已經(jīng)越來(lái)越被人們所關(guān)注。產(chǎn)后母親的健康直接關(guān)系到孩子的身心健康與家庭關(guān)系的和睦。據(jù)目前的有關(guān)資料顯示，產(chǎn)后抑郁情緒存在于世界各國(guó)，而在發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率更高。產(chǎn)后抑郁主要是指產(chǎn)婦生育后一年內(nèi)發(fā)作的抑郁情緒。發(fā)生的高峰期主要集中在產(chǎn)后6周到產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)。 那么，產(chǎn)后母親出現(xiàn)情緒不好、心煩焦躁、憂傷、哭泣等負(fù)面情緒時(shí)是不是就一定會(huì)是產(chǎn)后抑郁呢？當(dāng)然，不能這樣一概而論。那就讓我們先來(lái)了解一下產(chǎn)后不良心境吧。孕婦生產(chǎn)后不良心境比產(chǎn)后抑郁更為長(zhǎng)見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)40﹪到80﹪，持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，病情程度相對(duì)輕，一般在產(chǎn)后3天左右開(kāi)始出現(xiàn)，持續(xù)1周左右逐漸平復(fù)。產(chǎn)婦在分娩的過(guò)程中經(jīng)歷緊張、恐懼、痛苦后會(huì)感到身心疲憊，不覺(jué)間會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、易激惹、流淚、頭痛、睡眠、食欲減退等表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有40﹪的產(chǎn)婦沒(méi)能在情感上及時(shí)進(jìn)入母親的角色，對(duì)自己所生的孩子沒(méi)有愛(ài)戀而感到苦惱、感到迷茫；還有的產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)樗暮⒆佑腥毕?、或者孩子的性別不合家人及自己的心愿而感到自卑、自責(zé)。如果產(chǎn)婦的不良情緒持續(xù)超過(guò)2周，睡眠差，情緒低落，唉聲嘆氣，悲觀，焦慮煩躁，精力、體力疲憊，無(wú)力照顧嬰兒，憂傷，哭泣，懊悔，自卑，自責(zé)，強(qiáng)烈的無(wú)助感，孤獨(dú)感，甚至覺(jué)得活著很累、很痛苦，有輕生想法。這種情況下我們就要考慮產(chǎn)婦是不是患了產(chǎn)后抑郁癥。 現(xiàn)在的產(chǎn)婦集中到了80后、90后、甚至00后，多是獨(dú)生女，多是嬌生慣養(yǎng)的一代，產(chǎn)后出現(xiàn)情緒不好，很有可能會(huì)被家人或親戚朋友當(dāng)作是太矯情、太任性、心理不成熟。有些親人長(zhǎng)輩甚至還會(huì)說(shuō)：“我們都是過(guò)來(lái)人，生孩子是女人份內(nèi)的事情，你要堅(jiān)強(qiáng)，要克服困難，你這就是思想病”。其實(shí)產(chǎn)后抑郁與抑郁癥是同樣的，是一種情緒障礙，單純靠自己克服多數(shù)效果欠佳。多數(shù)患產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦會(huì)表現(xiàn)為對(duì)孩子健康的過(guò)分關(guān)注，或者認(rèn)為自己對(duì)孩子的照顧不周全，或者認(rèn)為自己母乳不足而責(zé)怪自己，有些產(chǎn)婦甚至還會(huì)產(chǎn)生消極、輕生的念頭。有些患產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦雖然能強(qiáng)迫自己去照顧孩子的日常生活，如：換尿布、喂奶等，但始終感覺(jué)對(duì)孩子愛(ài)不起來(lái)，似乎喪失了愛(ài)的能力，變得很麻木，沒(méi)了熱情，似乎就只剩下身體的外殼在支撐著自己，沒(méi)了愛(ài)的精神，沒(méi)了愛(ài)的靈魂。有些患了產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦對(duì)孩子會(huì)有負(fù)面感受，會(huì)有很強(qiáng)烈的挫敗感、負(fù)罪感，有的甚至?xí)胫Y(jié)束孩子的生命。 深受產(chǎn)后抑郁影響的很多家庭以及那些想了解產(chǎn)后抑郁的人們，如今都在到處詢問(wèn)，產(chǎn)后抑郁到底是什么原因引起的呢？到底有沒(méi)有好的預(yù)防方法和治療手段呢？ 其實(shí)，產(chǎn)后抑郁的具體病因目前并不是十分很明了。生物學(xué)因素考慮主要與產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的變化有關(guān)。那么什么樣的人群更容易患上產(chǎn)后抑郁呢，這里要特別指出：一.既往有抑郁癥病史的患者，特別是伴有其它并發(fā)癥的時(shí)候，如早產(chǎn)，流產(chǎn)，妊娠高血壓，妊娠糖尿病，胎兒異常發(fā)育，孩子出生有缺陷等，上文提及的產(chǎn)后抑郁患者就是伴有婦科并發(fā)癥（產(chǎn)后陰道脫垂）。二.社會(huì)心理因素的影響：1.意外懷孕生子，孕前沒(méi)有做好充分的心理準(zhǔn)備，有了孩子后生活發(fā)生了很大的變化，對(duì)自己的生活產(chǎn)生很大的影響。2.被迫懷孕，耐不住自身年齡，雙方家人的催促等原因懷孕生子。3.分娩過(guò)程對(duì)產(chǎn)婦的考驗(yàn)，心理素質(zhì)脆弱的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中產(chǎn)生的強(qiáng)烈恐懼與擔(dān)心的持續(xù)存在。4. 產(chǎn)后家人把注意力集中到照顧孩子身上，產(chǎn)婦被家屬的關(guān)注度下降，心理落差比較大。5.角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)后產(chǎn)婦成了母親，沒(méi)有育兒經(jīng)驗(yàn)，身體虛弱，又要對(duì)新生兒進(jìn)行照顧，如喂奶、換尿布等比較辛苦，再加上孩子日夜哭鬧影響睡眠、進(jìn)食，困倦、疲勞感加重了產(chǎn)婦的緊張、焦慮、焦躁情緒。6.孩子身體的缺陷或者對(duì)孩子性別的不滿意，想要男孩的家庭卻生了個(gè)女孩或者是孩子出生時(shí)存在缺陷，導(dǎo)致夫妻關(guān)系不和睦，家庭關(guān)系不融洽，缺少丈夫及家人的關(guān)心、理解、支持，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的出現(xiàn)。7.育兒觀念及生活習(xí)慣的沖突，我國(guó)的習(xí)慣多是婆婆或者媽媽照顧產(chǎn)婦和孩子的生活，如果長(zhǎng)輩強(qiáng)勢(shì)、不愿意照顧，不可避免的發(fā)生育兒觀念的沖突，多數(shù)產(chǎn)婦是選擇壓抑自己，如果此時(shí)又在不能得到丈夫的支持，產(chǎn)婦很容易產(chǎn)生不良的情緒，以至于發(fā)展成產(chǎn)后抑郁。 提到好的治療手段，當(dāng)然是早發(fā)現(xiàn)早治療嘍。產(chǎn)后抑郁癥是一定要進(jìn)行積極治療的，大多數(shù)情況下經(jīng)過(guò)治療效果都是很好的。治療方法主要是藥物治療配合心理治療及家庭支持治療。藥物治療主要是SSRIs類抗抑郁藥物為主，當(dāng)然必要時(shí)也可行MECT治療。治療期間建議停止哺乳。治療期間必要時(shí)可母嬰分開(kāi)，家人多支持、理解、幫助，特別是晚上，要盡可能保證產(chǎn)婦有個(gè)良好的睡眠。

1、經(jīng)常為了一些小事，甚至無(wú)端地感到苦悶，愁眉不展。 2、對(duì)以往的愛(ài)好，甚至是嗜好，以及日?；顒?dòng)都失去興趣，整天無(wú)精打采。 3、生活變得懶散，不修邊幅，隨遇而安。 4、長(zhǎng)期失眠，尤其以早醒為特征，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。 5、思維反應(yīng)變得遲鈍。 6、總是感到自卑，經(jīng)常自責(zé)，對(duì)過(guò)去總是悔恨，對(duì)未來(lái)失去自信。 7、善感多疑，總是懷疑自己有大病，雖然不斷進(jìn)行各種檢查，查仍難釋其疑。 8、記憶力下降，經(jīng)常丟三落四。 9、脾氣變壞急噪易怒，注意力難以集中。 10、經(jīng)常莫名奇妙的感到心慌，惴惴不安。 11、經(jīng)常厭食，惡心、腹脹或腹瀉，或出現(xiàn)胃痛等癥狀，但是檢查時(shí)無(wú)明顯的器質(zhì)性改變。 12、無(wú)明顯原因的食欲不振，體重下降。 13、經(jīng)常感到疲勞，精力不足，做事力不從心。 14、精神談漠，對(duì)周圍一切都難以發(fā)生興趣，也不愿意說(shuō)話，更不想做事。 15、自感頭痛、腰痛、身痛，而又不出器質(zhì)性的病因。 16、社交活動(dòng)明顯減少，不愿與親友來(lái)往。 17、常常感到空虛，自己覺(jué)得沒(méi)有生存的價(jià)值和意義。 18、常想到與死亡有關(guān)的話題。