規(guī)范化 個性化治療讓腫瘤不再可怕肺癌發(fā)病率和死亡率在發(fā)達國家及我國大中城市高居榜首。根據肺癌的生長、侵犯及轉移速度和范圍以及對化療藥物和放射治療的敏感性，臨床將肺癌分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，后者占肺癌發(fā)病率80%左右。天津市人民醫(yī)院腫瘤科王鳳瑋主任在采訪中強調，非小細胞肺癌治療并不只是手術那么簡單。然而，臨床中很多病患誤以為切了腫瘤就算好了，沒有接受規(guī)范的肺癌治療，導致病情在短時間內再次復發(fā)。事實上，只有合理應用手術、放療、化療、中西醫(yī)結合等治療方法，才能獲得較好控制率，延長生存期。 采訪中，記者了解到，目前肺癌治療正在由以學科為中心的診療模式，趨向于以疾病為中心的多學科、多中心的協(xié)作，如靶向治療和化療的聯(lián)合，化療和免疫治療的聯(lián)合等；在治療策略的選擇上，逐漸從“單一模式”向“個體化模式”轉變。人民醫(yī)院腫瘤科主任王鳳瑋特別強調規(guī)范化、個體化綜合治療肺癌。他認為，肺癌綜合治療包含兩層意思：第一，局部治療和全身治療相結合。局部治療包括外科手術和放射治療；全身治療包括化療、靶向治療，還有中國所特有的中醫(yī)藥治療。第二，各種治療方法相結合。這需要多學科參與，相關科室的醫(yī)生參與會診討論，將肺癌治療五大手段如手術、放療，化療，靶向，中醫(yī)藥，還有現在的心理治療“話療”，和免疫治療等結合起來，制定科學合理規(guī)范的治療方案。如此看來，收治一位腫瘤病人首先該做的便是臨床分期，然后再進行個性化討論，運用科學化、規(guī)范化的肺癌治療方案。四套治療方案助老人戰(zhàn)勝癌魔腫瘤治療的過程中，一個科學、規(guī)范，又因人而異的治療方案對患者而言就是生命的起點。已經年過七旬的劉先生就是一位在人生最不幸時巧遇幸運的小細胞肺癌患者。2005年7月，64歲的劉先生遭受了一個人生中最猛烈的打擊，他被發(fā)現左肺中心型肺癌，腫瘤大小為6厘米，縱隔多發(fā)淋巴結轉移，分期為T3N2M0，ⅢB，支氣管鏡檢查結果為小細胞未分化癌。“腫瘤”兩個字像是刻在了他的心里，無論如何分散精力，它們還是縈繞在劉先生和他家人的心頭。治療！一定要治療！這是他們當時腦海中不停旋轉的一個字眼。很快，劉先生就在家人的陪同下來到了我市一家三級醫(yī)院進行診治。經過4個周期的化療后，劉先生的身體已經有些吃不消了，無奈他回到了家中，進行休養(yǎng)。中途中斷了治療，讓劉先生和他的家人背上了沉重的思想壓力：中斷治療是不是就意味著無法可循？那生命是不是也到了最后的階段？一次晨練中，劉先生的家人聽鄰居講到人民醫(yī)院腫瘤科做的很不錯，抱著有病亂投醫(yī)的想法，劉先生來到人民醫(yī)院進行接下來的診察。王鳳瑋主任作為接診醫(yī)生，了解了劉先生的首診經歷，4個周期CE方案化療（卡鉑+依托泊甙），讓劉先生的腫瘤病灶有了明顯的縮小。這與王主任認為局部晚期小細胞肺癌對放化療相對敏感且全身轉移更常見，不應采用手術治療，放化療為其主要治療手段的治療思路不謀而合。但是，首診存在著一個較嚴重的漏洞，患者為局限期小細胞肺癌，宜采用同步放化療（放療與化療在早期就同時進行）或序貫放化療（放療與化療交替進行）方式；如出現血行轉移，則先考慮全身化療，特定情況下應考慮加放療治療。而首診單純的多療程單純化療，其治療效果將很難達到理想的預期。為此，王主任果斷制定了接下來的治療方案，雖然首診錯過了放、化療同步治療的時機，此時，為患者補上放療的治療環(huán)節(jié)也為時不晚，因為放療在小細胞肺癌是非常關鍵的。隨后，便給予劉先生放化同步治療， 60Gy/6周，同步化療CE方案兩周期，療后評價為完全消失。問其放化同步治療的原因，王主任解釋到，局限期小細胞肺癌初始即采用同步放化療比后期采用同步放化療療效好，同步放化療又比序貫放化療為佳，序貫放化療又強于單獨的放療或化療。同步放化療后有近30%的病人可獲得治愈，比20多年前療效提高了5倍，也是目前的標準治療方式，此位患者如初始即采用同步放化療更為理想。針對老百姓對治療副作用的擔心，王主任說同步放化療在國際上已使用近20年，治療病人數以萬計，經過大量長期的臨床驗證，反應可為絕大多數病人所耐受，且大多數副反應是可逆的，經治療可完全緩解。 經過第一階段的努力，劉先生的腫瘤得到了控制，但考慮到小細胞肺癌具有極高的復發(fā)轉移風險，臨床統(tǒng)計，小細胞肺癌的腦轉移率高達40%以上。而腦預防性照射是小細胞肺癌治療的重要組成部分，是減少小細胞肺癌失敗的主要手段之一，是患者長期生存的保障，是一種規(guī)范化治療。為此，王主任在劉先生同步放化療腫瘤完全消失后，輔助CE方案化療2周期，全面評價未見復發(fā)轉移征象，行腦預防性放療，其后進入隨訪復查階段。 在與腫瘤的正面交鋒中，劉先生在人民醫(yī)院腫瘤科的協(xié)助下獲得了階段性的勝利，這也更堅定了他健康生活的信心。然而，生活并沒有眷顧他得來不易的晚年生活。2008年9月的復查中，劉先生被發(fā)現右肺門飽滿，強化CT顯示局部復發(fā)，同時患者肺部臨床癥狀又趨明顯。由于熟悉劉先生的病史，人民醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)生們在王鳳瑋主任的帶領下，立即為他制定了治療方案，即采用局部小野同步放化療，放療劑量為50Gy，化療人采用CE方案。此時，劉先生要比3年前顯得鎮(zhèn)定得多，他說“我都是死過一回的人了，是人民醫(yī)院給了我重生，我信任這里的大夫們?！毙判氖愕膭⑾壬e極配合治療，放療后堅持完成了4個周期的CE化療。此時，劉先生得到了評價為腫瘤完全消失，右上肺局部出現放射性纖維化，臨床癥狀不明顯，不需臨床處理的結果。這意味著，他再一次贏得了與病魔的戰(zhàn)爭，生活的陽光依舊照耀著他的晚年。 然而，命運竟沒有就此罷休，腫瘤第三次來襲，劉先生的精神防線似乎被反復的病情擊垮。CT發(fā)現他的隆突下淋巴結明顯增大，臨床考慮為淋巴結轉移。家人和醫(yī)生發(fā)現了他心理微妙的變化，便開始了心理疏導與鼓勵。王鳳瑋主任在每次問診時，總是親切地與他交談，詢問治療中的細微反映；輸液時，護士們守在他的病床前，寸步不離地讓他感受著關懷；病友也會用自己的經歷鼓勵他，“劉大哥，反復是經常的，你可得頂住，這個病及時你強它弱，你弱它強”！來自周圍的溫暖，讓劉先生再次看到了希望，積極地投入到了治療中。此次，王鳳瑋主任從患者的耐藥性、放化療效果、患者經濟條件等方面綜合考慮，放棄了先前的CE化療方案，轉而使用COA方案化療（環(huán)磷酰胺、長春新堿和表阿霉素）輔助化療四周期。治療結束后，劉先生再一次收獲了健康，局部放療輔助化療后，淋巴結轉移消失。 2010年6月，劉先生再次被查出了癌細胞轉移，左上頸、頜下淋巴結轉移。王鳳瑋主任適時調整治療方案，給予頸部淋巴引流區(qū)放療，療后淋巴結消失。其后給予托泊替康化療至今，目前尚未發(fā)現腫瘤跡象。 四次治療、復發(fā)、治療的環(huán)節(jié)中，王鳳瑋主任沒有被禁錮在一個治療方法中，他根據患者病情的發(fā)展，適時調整治療方案，使用二次，甚至三次放療，使劉先生一次次戰(zhàn)勝了病魔。對此，王主任表示，再次放療有其一定的臨床意義，對肺癌而言，把握好適應癥對部分病人有較好的機會，患者、家屬和醫(yī)生都不應該放棄。放療在腫瘤治療中效果顯著采訪中，記者了解到目前臨床大約有60%—70%的肺癌病人要接受放療，只是放療時間可能不一樣。放療在不同的分期的肺癌病人中起到的作用不一樣。放射治療即放療是惡性腫瘤治療的三大手段之一，國內外統(tǒng)計數據表明，約有60%-70%的癌癥病人需要接受放療。三維適形調強放療，能使放療高劑量分布在三維立體方向與腫瘤（靶區(qū)）的形狀完全一致的全新放療技術，調強放療產生的放射高劑量分布區(qū)與腫瘤靶區(qū)的立體形狀一致，能最大限度地減少周圍正常組織和器官的照射范圍，故可使得放療劑量進一步提高，使周圍正常組織并發(fā)癥的減少。通俗地講，調強放療就如那精確制導導彈，能給癌細胞以毀滅性的打擊，同時身體正常組織不受太大的損傷。 有些高齡的早期肺癌患者，身體合并其他的疾病，比如糖尿病，或者心腦血管疾病，耐受不了麻醉和開胸手術，無法進行手術，就要做放療。最近幾年由于放療技術的進步，早期非小細胞肺癌放療的效果在不斷提高，已接近外科手術的根治性治療效果，因而國外目前已開展早期肺癌立體定向放療與手術切除相比較的隨機臨床研究，來回答早期肺癌是否需要手術切除的問題，很值得我們期待，因而放療畢竟是無創(chuàng)的，且治療過程更為簡單易行。 中期的非小細胞肺癌，以綜合治療為主。局部晚期的非小細胞肺癌，一般情況下，70歲以下的患者，如果不能手術切除，同步放化療是標準治療，目的是為了解決局部病變?；熆梢栽黾泳植糠暖煹膹姸?，并且對全身的病灶起作用，不必因為先做放療，而推遲全身治療，影響全身的效果，或者是先做化療把局部的治療推遲了。 對于出現腦轉移、骨轉移等遠處轉移的患者，包括肺癌四期病人，需做好姑息治療。腦轉移后有好多壓迫癥狀，這種情況可能要先做放射治療；如果腦轉移是散發(fā)的或者病灶比較小，沒有癥狀，相反全身其他地方的病灶比較明顯的，可能就先做全身的化療，完成三個周期或者四個周期的化療之后再做放療。骨轉移單發(fā)的或者少發(fā)的骨轉移在減輕疼痛方面，放療是首選辦法，在此基礎上再選擇雙磷酸鹽類的藥物，可提高療效。 為此，王鳳瑋主任提醒廣大患者，確診后一定要到腫瘤醫(yī)院配合醫(yī)生治療，只有采取正確療法，腫瘤局部控制率才能得到提高，從而達到延長生存期這一目的。 在介紹強調放療這一最先進的腫瘤治療新方法時，王鳳瑋主任表示，放療幾乎可以應用于所有腫瘤的治療，并顯示了放療明顯的優(yōu)點。對前列腺癌，調強放療獲得了與手術相同的療效，同時病人免除了手術的痛苦和損傷；對鼻咽癌，調強放療提高了療效，同時降低了腮腺的損傷，減輕了口干的痛苦，而且降低了腦和脊髓的損傷；另外，對復發(fā)的鼻咽癌，能很方便地進行第二次放療而不增加放療的并發(fā)癥；對腦腫瘤，調強放療在提高療效的同時，降低了放療對正常腦組織的損害；對乳腺癌，調強放療能降低對心臟的損傷；對肺癌，調強放療能降低對正常肺組織、心臟、食道等臟器的損傷，可以使放療和化療的聯(lián)合治療因為副作用減少而變得容易實施，明顯提高療效；對胃腸腫瘤，肝、腎等腹腔腫瘤，過去由于正常的胃腸肝腎對放射線比較敏感，放療時易導致明顯的副反應，且放療療效不理想，三維適形調強放療技術的出現，使此類病人放療成為可能。由于調強放療能最大程度保護正常器官，擴大了放療適應癥，提高了放療劑量和療效，減輕了放療損傷，提高生存率和生存質量。腫瘤治療還需規(guī)范化、個體化如今惡性腫瘤已成為威脅人民群眾健康的常見病及多發(fā)病。規(guī)范性治療，就是遵守治療原則把經循證醫(yī)學驗證的、先進的、合理的、有效的臨床處理辦法運用于臨床，腫瘤各科醫(yī)師通力協(xié)作，醫(yī)師、病人及家屬配合，以達到惡性腫瘤治療的最佳效果。采訪中，王主任指出，很多腫瘤在早期階段往往缺乏足以引人警惕的癥狀，且不少腫瘤在早期階段就已發(fā)生目前檢查手段尚難發(fā)現的亞臨床微小病灶。所以很多有了明顯癥狀來就診的病人已處于腫瘤晚期，面對這類癌癥患者，常用的幾種有效的治療手段如單獨手術、放療或者化療都存在一定的局限和不足。一個腫瘤病人是要先手術還是先放療，先化療還是先手術，需不需要手術，化療是大劑量還是小劑量，凡此種種都游離于規(guī)范與不規(guī)范的邊緣。而這些治療的規(guī)范和不規(guī)范，其結果迥然不同，有時甚至會給患者造成無法彌補的傷害。因而從臨床療效角度來看，當前應在繼續(xù)不斷提高現有有效治療手段水平的同時，指根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，合理地有計劃地綜合應用現有的治療手段，包括手術、放療、化療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等等，以最合理有效的方式、適當的費用，為患者提供最合適的治療方法，使痛苦和并發(fā)癥降到最低，以期較大幅度地改善病人的生活質量，延長生存期。 王主任進一步指出，病人一旦確診為腫瘤后，就應到腫瘤專科就診，由腫瘤各科醫(yī)師包括手術、放療、化療、影像?？频膶＜夜餐逃懀贫ㄓ行У恼w的診療計劃，并與病人及家屬充分溝通，從而正確有序地運用各種治療手段，以達到最佳治療效果。而在制訂綜合規(guī)范治療方案時，不僅要重視病人的近期療效，更要重視病人的遠期療效和生活質量。因為腫瘤治療已進入多學科綜合治療時代，不僅強調根治治療，也強調姑息治療，重視臨終關懷。早期腫瘤不僅能根治，又能保存功能；中期腫瘤能增加根治機會；晚期腫瘤能擴大手術切除率；復發(fā)性惡性腫瘤能爭取更好的療效。只有經過綜合規(guī)范治療，腫瘤治療才能顯示出好的療效。 由于缺乏專科知識，很多患者及家屬、包括部分醫(yī)生會誤將手術切除等同于治愈，導致患者術后不到腫瘤專科進行綜合治療與正規(guī)隨訪，等到出現局部復發(fā)和全身到處轉移后，才來就診，后悔莫及。臨床發(fā)現即使是早期非侵襲性病變，也都有發(fā)生復發(fā)轉移的可能，因而決不能以為早期病變就無需隨訪、定期復查了。胃腸道惡性腫瘤根治性切除后幾乎所有復發(fā)都發(fā)生在5年內，而80％的復發(fā)則發(fā)生在術后2年內。因此，單憑手術難以出現奇跡，治療后腫瘤專科正規(guī)隨訪非常重要，它是早期發(fā)現復發(fā)后及時采取合適的治療方法從而提高療效的重要環(huán)節(jié)。王主任說，一般認為手術后3～4周應至腫瘤?？谱鞯谝淮坞S訪，并確定術后輔助治療方案。而術后前3年中應該每3-6個月在腫瘤?？茝筒?次。3年后可以每半年隨訪復查1次，滿5年后改為每年1次。每次隨訪復查內容包括病史、體檢、常規(guī)實驗室檢查、血清腫瘤標志物測定和B超檢查等等，這些檢查既屬于無傷害性檢查，而且經濟上花費不大，因此整個隨訪復查價格是令人能接受的。術后1年時應作1次內鏡檢查，胃癌病人作纖維胃鏡檢查，腸癌病人則作纖維結腸鏡檢查，檢查的目的對胃癌病人是了解有無局部復查，對腸癌病人則主要是了解有無同時性或異時性多原發(fā)癌及癌前病變，以便及早發(fā)現、及時處理。第一次內鏡檢查如無異常，則可以隔1年再作檢查。

肺癌的中西醫(yī)結合治療：肺腎陰虛咳嗽患者女性，66歲，主因咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸疼伴氣促3個月，當地醫(yī)院口服消炎藥半個月無明顯緩解，行胸部X線檢查發(fā)現右肺門增大，懷疑腫瘤，行胸部CT檢查。結果：右肺門5cm大小腫物，伴縱膈淋巴結腫大。行支氣管鏡檢查發(fā)現右肺中間段支氣管及下肺支氣管開口有新生物?；顧z結果：鱗狀細胞癌，中等分化，臨床分期ⅢB。初擬給予同步放、化療，因患者及家屬考慮毒副作用過大患者無法承擔而拒絕，遂修正治療方案為放療加輔助化療。放療采用三維適形技術，給予共面四野照射，靶區(qū)包括腫瘤及縱膈內陽性淋巴結引流區(qū)，肺門及第七站淋巴引流區(qū)常規(guī)包括在射野內，鎖骨上淋巴引流區(qū)不常規(guī)行預防性照射，PTV為CTV外放0.5cm，放療劑量為大于95%PTV給予60Gy/30f/6w。放療尚順利，但放療期間出現Ⅱ度骨髓抑制及胃腸道反應，經對癥支持處理后緩解。放療后1個月開始行輔助化療，化療方案為TP（多西他賽 75mg/m2 d1和卡鉑 AUC 5 d1），共四個周期。放療后3個月復查腫瘤接近完全消失，但右肺放療區(qū)出現纖維樣改變伴滲出，相鄰胸膜輕度增厚伴少量胸腔積液，臨床診斷為放射性肺炎。就診時患者平靜時呼吸尚平穩(wěn)，活動后氣喘明顯，有咳嗽、咳痰、右胸部輕痛，無心慌、心悸，雙下肢乏力明顯，感覺及活動上午異常，睡眠略差，上腹脹滿，飯后明顯?；颊呱囿w偏大，舌質偏紅顯淡色，以舌尖最為明顯，舌邊緣顯暗紅，中央略干澀，苔少色白，微黃。脈象右寸部沉細，關尺部偏沉微弦。因患者證見活動后氣喘，下肢無力懶于活動，且舌像偏紅帶淡色，邊緣有淤斑，脈象沉細微弦，當為肺腎陰虛，陰虛生內熱，伴氣血淤積，肝氣淤積致木侮土。給予處方一：制何首烏10g，麥冬15g，丹參10g，玄參10g，玉竹10g，黨參10g，白術10g，黃芪10g，白芍10g，郁金10g，木香10g，地骨皮10g，厚樸10g，炒麥芽15g，焦神曲15g，灸甘草6g。服用3服后患者咳嗽、咳痰及氣喘好轉，乏力及腹脹明顯減輕。繼續(xù)服用7服后癥狀及病情穩(wěn)定。后患者因感冒后出現痰中帶血，就診時患者舌體偏大，舌質紅，舌邊緣顯暗紅，苔少色微黃。脈象右寸關部浮，尺部偏沉微弦。給予處方二：黃芩10g，黃連10g，丹皮10g，生地黃10g，白芷10g，桂枝10g，防風10g，知母10g，白芍10g，桔梗10g，百合10g，梔子10g，當歸10g，山藥15g，桑白皮15g，灸甘草6g，白術10g，茯苓10g。服用6服后患者咳嗽、咳痰及氣促明顯緩解，痰血停止，乏力及腹脹也緩解。門診見患者活動已自如。舌質紅，無苔，呈水滑舌樣。脈象偏沉偏細，寸部力少，關尺部略弦。改處方三一直服用，收到較為滿意的效果。麥冬15g，丹參10g，玄參10g，玉竹10g，丹皮10g，生地黃10g，知母10g 白芍10g，桔梗10g，百合10g，當歸10g，山藥15g，桑白皮15g，灸甘草6g，白術10g，茯苓10g，菟絲子10g，白花蛇舌草15g。按：本例患者證見活動后氣喘、懶于活動，舌像偏紅帶淡，邊緣有淤斑，脈象沉細微弦，當為肺腎陰虛，陰虛生內熱，發(fā)為咳嗽；同時伴有氣血淤積，肝氣淤積致木侮土。西醫(yī)CT檢查為肺癌放、化療后放射性肺炎。給予滋肺腎陰虛、平肝疏郁及調和脾胃藥物后，癥狀明顯緩解。后因感受風寒，出現痰中帶血，虛熱內生，脈見浮數，給以清熱散表，清降肺氣及調補氣血藥物后緩解。后繼續(xù)使用滋補肺腎陰分、清降肺氣及調補氣血藥物維持。

腫瘤的三大治療手段：手術、放射治療和化學治療治療學地位不足之處手術治療局部治療手段，是臨床早、中期腫瘤得到根治的主要手段，但受到很多因素的限制。切除不徹底易導致局部復發(fā)；擴大切除范圍不一定能提高手術治愈率；因廣泛破壞器官而影響患者的生活質量；術中局部操作也可引起腫瘤細胞的播散放射治療與手術治療同屬局部治療手段，療效可靠，大約能使80%以上的實體腫瘤得到不同程度的局部控制。有些腫瘤對放療不敏感。一定比率的不良反應，主要是局部的化學治療既有全身作用也有局部作用，以全身作用為主，作用強。毒性反應較大，對生活質量有較大影響放療與手術治療和化療相比，對機體創(chuàng)傷較小，隨著設備越來越先進，治療技術日益成熟，很多發(fā)達國家已將放療做為腫瘤治療的一種首選的主要手段，充分發(fā)揮其療效明確、治療副作用相對較少的特點，但在中國，接受放療的患者很多是中晚期的病例或者手術及化療效果欠佳的患者，很遺憾很多患者錯失了最佳的放療時間，這也是進行放療普及教育的必要性。現代放療的新觀念是實現更多的早期器官腫瘤用現代放療技術可獲得根治；提高分次劑量，縮短放療療程，是根治實體腫瘤的新模式，很多外科手術切除困難的與血管粘連的腫瘤采用放療是可以獲得根治的；腫瘤放療的敏感性不是決定是否適合放療的關鍵因素，只是醫(yī)生給處方劑量多少的參考因素，腫瘤的大小位置才是決定是否適合放療的的關鍵。因此，患腫瘤后不妨到放療科咨詢一下，以免錯失良機！