天津北方網訊：這9年，天津市人民醫(yī)院血管外科專家于國濤主任醫(yī)師，已經施行了5000多例"動靜脈內瘺成形術"，成為國內施行該手術數量最多、成功率最高的專家之一。天津市乃至周邊地區(qū)很多有透析科室的醫(yī)院，都建議病人找于主任做動靜脈內瘺，因為他做的瘺成功率高，用的時間長。 　　大專家潛心研究"小手術" 　　于國濤：造瘺看著是小手術，卻是腎衰竭病人生命的閥門，閥門不通了，再好的透析技術也派不上用場。所以我力爭一次成功。 　　于國濤主任一上午作了6個"動靜脈內瘺成形術"手術，采訪他時已經是中午1點。他顧不上吃飯，馬上趕回病房，從第一個手術病人開始仔細檢查手術的情況。于主任將手指輕輕搭在剛做好的瘺管位置，仔細觸摸。血管能摸出什么？看到筆者納悶，于主任教記者學著觸摸，的確，做瘺的位置有沙沙聲音，還有液體流動的感覺。這就是成功的瘺管，于主任說，造瘺就是讓一段靜脈里流入了動脈血，動脈血流快，就發(fā)出了沙沙的聲音。 　　于主任說，大家都知道血液透析技術，俗稱洗腎，是將腎衰竭病人的血液吸引到透析機里，通過透析液過濾出有害物質和多余的水分，再將已經凈化的血液輸回體內。從而代替腎臟代謝毒素，維持生命。透析雖然也是將針扎入血管，因為一般人體靜脈中的血流速度只有每分鐘幾十毫升，血液透析時要迅速將體內血液吸引到血液透析機里，血流量要求達到每分鐘200毫升以上。醫(yī)生們就研究出造瘺技術,將上肢動脈和皮下表淺靜脈縫合在一起，借助動脈的壓力，經過一段時間使靜脈動脈化，提高血液流速，以便于在血液透析時穿刺該靜脈，這就是"動靜脈內瘺"。瘺就像是連接患者和透析機的閥門。一旦瘺管不暢或閉塞，病人則面臨著無法與透析液進行交換，會出現代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，最終導致死亡。因此，建立優(yōu)質的瘺管對于這些患者來說至關重要。 　　下午1點半，于主任出血管科專家門診，診室門口坐滿了等他診治的病人。其中有多位是從外地慕名而來請于主任造瘺的病人，有的是因為在當地第一次做瘺失敗，有的是血管條件不好，當地不敢做等等，都是"高難度"的病人。于主任一一診治，優(yōu)先給外地病人安排住院。筆者納悶大專家為何鐘情造瘺這樣的小手術，于主任說，在他剛當醫(yī)生的時候，血液透析技術剛剛普及，掌握造瘺技術的專家更是屈指可數。當時的造瘺手術一般采取的是"動靜脈側側吻合技術"，他清楚記得一個50多歲做完造瘺的腎衰竭病人，術后半年再見到該病人時,做瘺手背部呈黑紫色,布滿迂曲增粗的淺靜脈,甚至出現手背皮膚破潰。經過分析,這種吻合方式容易引起手部靜脈血液倒流，影響手部靜脈回流,導致靜脈高壓、淤血,從而出現手背皮膚變黑、潰瘍等一系列皮膚營養(yǎng)障礙的表現。他開始留意國際上先進的造瘺技術，將通常采用的"動靜脈側側吻合技術"改進為"動靜脈端側吻合技術"，避免了手背部靜脈高壓的并發(fā)癥。做瘺，熟練規(guī)范的血管吻合技術是關鍵，于主任說，他應該感謝動物實驗室中那些做完"心臟冠脈搭橋"實驗的狗。當時，血管科實驗室中的實驗用狗，僅用于大手術實驗。他就精心飼養(yǎng)這些動物，有時候晚上還去給它們喂食，等這些狗恢復了，做好麻醉在狗身上反復練習血管吻合技術，直到達到"爐火純青"的地步。 　　一位患者夸獎于主任造瘺有絕活？于主任笑著說，"絕活"就是認真和熟練。這個小手術里有大學問，動靜脈內瘺是尿毒癥患者的生命線，一次不成功反復做，嚴重破壞血管。他還給自己定下"造瘺三原則"，手術前認真看病人，評估病人血管和全身情況，從左向右、由遠及近，保護性使用血管。手術中精密設計術式，根據每個人血管粗細、長短制定個性化方案。手術后嚴密觀察，嚴防死守杜絕并發(fā)癥出現。本著這樣的原則，于主任才創(chuàng)造近100%成功率的造瘺成功數字。 　　高位造瘺 救耄耋老太 　　于國濤：醫(yī)生就是搶救病人生命的橋梁，手術做得好只能說成功了一半，瘺能通暢使用了，病人生命得到延長，才是真成功了。 　　7年前，河北省的張老太太因為急性腎功能衰竭，自體腎臟完全喪失功能，血肌苷高達每升1200微摩/每升，只有血液透析還有可能挽救老太太的生命。透析之前要先造瘺，但是老人又胖又腫，胳膊橈動脈搏動非常弱，淺靜脈幾乎看不到，護士們靜脈穿刺都找不到血管。而且病人還裝著一個心臟起搏器，按照規(guī)定裝起搏器的一側血管不能造瘺。當地醫(yī)院緊急求救，于主任緊急前往會診。 　　由于長期輸液，老人的血管情況很差，適用于普通造瘺患者的可用血管頭靜脈已經閉塞，根本摸不到。在這種情況下，唯有做"高位動靜脈內瘺"才有一線希望重新幫助老人"打通"透析的生命通道，可患者已經是高齡，又身患多種疾病，手術的風險太大?；颊吆图覍偾笊軓?，請于主任一定想辦法救救老太太。 　　于主任在沒有起搏器的一側上肢血管開始造瘺，打開血管之后，情況比預計的還要復雜，老太太動脈近心端管腔嚴重狹窄，動脈嚴重硬化，布滿斑塊，根本沒有造瘺的條件。于主任憑著自己那靈巧的雙手，輕輕清理斑塊，打破常規(guī)手術模式，將血管充分游離，在老人的"肘正中靜脈"和"橈動脈起始部"進行動靜脈"吻合"。術后3天內，于主任白天每2小時為老太太檢查一次瘺管情況，夜間每4小時檢查一次，過了堵塞、出血一道道關。 　　3周之后，動靜脈內瘺第一次使用，透析室護士一針穿刺成功，血流量達到240毫升。這根神奇的瘺管陪伴了老太太7年，老太太也記住了這位為她搭建生命通道的人。不久前，老太太90歲大壽之日,向于主任電話道謝，說自己這7年的生命是于主任給的。 　　勸提前造瘺 被患者抱著跳樓 　　于國濤：病人的醫(yī)學知識有限，醫(yī)生有責任在治療的同時，宣傳更加科學更加人性的就醫(yī)理念。 　　"我們國家預防性造瘺宣傳做得太少了，我們很多病人都是到最后實在不行了，才造瘺透析，這樣非常影響生存時間。"于主任說。因為腎臟疾病發(fā)病隱匿，往往發(fā)現時腎臟功能已經完全衰竭。還有的病人覺得自己還能排尿，非要等到并發(fā)癥出來才肯透析，這樣的病人只能先臨時插管緊急透析，等瘺做好了再用內瘺透析。病人痛苦不說，還容易出現嚴重的并發(fā)癥。于主任說，目前接觸的病人95%以上都是先在腹股溝、頸部等處的大靜脈插管緊急透析，非常容易導致深靜脈血栓形成、插管時誤插或損傷動脈、導管感染、出血、透析不徹底等問題出現。而且臨時管只能用一個月就要更換位置，把病人血管都破壞了。 　　在一些發(fā)達國家和地區(qū)，"預防性造瘺"做得很普遍。病人血液中肌酐(檢測腎臟功能的化驗指標)超過300-600微摩/每升(各國家標準不同)，醫(yī)生就建議病人進行造瘺，為可能的透析治療做好準備，這樣病人一旦病情發(fā)生變化，隨時可以接受透析治療。但是，目前，我們身邊的病人不接受，一般要到萬不得已才造瘺。于主任給我們講了這樣一個故事。天津一家醫(yī)院請他去為一個42歲的男病人進行血管疾病會診，于主任發(fā)現這個病人腎功能長期不全，肌酐已經高達560微摩/每升,而且病情發(fā)展很快，建議他進行預防性造瘺，為透析作準備。沒想到，這個病人聽說大夫預見他要透析，還要提前造瘺，說什么也不肯，抱住于主任要跳樓。于主任給病人講明利害，因為他本身有血管病，擔心有危險需要透析時血管質量就不具備造瘺條件了?？刹∪司褪遣唤邮堋０肽曛?，這個病人再找于主任做瘺時，只能先在腹股溝處的大靜脈插管緊急透析，病人經過搶救才保住了生命，非常后悔沒有聽醫(yī)生的話。 　　于主任辦公室的墻上有一面錦旗，是一位68歲的老人送的，上面寫著"天津瘺王血管精英"8個字。送錦旗的病人在一家醫(yī)院請于主任做了"動靜脈內瘺成形術"。術后第三天，瘺口處開始不明原因的出血，眼看瘺就保不住了，醫(yī)院請于主任會診。于主任認真看了病歷、用藥，沒有發(fā)現問題。究竟是什么導致出血不止呢？細心的于主任突然看見病人床旁桌上有一支肝素注射液，這是一種常用的抗凝藥。詢問護士，得到的回答是給病人封靜脈雙腔導管用的。于主任經過追問用量，并馬上化驗相關凝血項目，結果回報各項指標明顯高于正常，有個別指標已經測不出數值，找到了出血的原因。原來是護士未注意肝素的用量，給病人封管時，大量抗凝藥進入病人體內，導致出血。于主任馬上囑護士給病人靜脈快速注射中和肝素的魚精蛋白后，經過半小時局部壓迫，止住了出血，病人病情立刻穩(wěn)定，內瘺保住了。 　　很多人將于主任贊為"瘺王"，于主任說，他不在意"王不王"，只要把技術練精了，盡最大能力保證透析病人生命通道暢通，就盡到了醫(yī)生的職責。(通訊員李哲)

進行血液透析治療的終末期腎衰竭患者首先要解決的問題是血管通路的建立，一條好的血管通路，能夠延長患者的生命，減輕患者的痛苦，并能夠提高患者的生活質量。保護好動靜脈內瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是直接影響到患者長期存活和透析效果的重要因素?？梢哉f血管通路是這些患者的生命線。自1996年~2005年10月作者行各種術式的血管通路2 000例(2 280次)，現總結如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男1 036例，女964例，男:女為1.07:1。年齡12~93歲(平均61歲)。共行各種術式血管通路手術2 280次。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、紅斑狼瘡性腎病、痛風性腎病、尿路梗阻、腫瘤化療和其它藥物引起的慢性腎功能衰竭。1.2 方法 鼻煙窩動靜脈內瘺成形術995次，腕部及腕上部動靜脈內瘺成形術1 110次，肘部動靜脈內瘺成形術112次，足背動脈與大隱靜脈動靜脈內瘺成形術2次，人工血管移植動靜脈內瘺成形術36次，永久性雙腔導管(頸內靜脈或股靜脈)置入術25次。2 結果2 000例患者中有236例因血管通路閉塞等原因曾施行過2次以上血管通路手術。自體動靜脈內瘺2 219次，術后至內瘺使用前閉塞者32例，其余病例內瘺通暢并正常使用，通暢率達98.56％。內瘺使用后閉塞者153例，均選擇其它部位再次手術或改為其它方式的血管通路，其中包括接受2次以上手術者。肘部動靜脈內瘺112次中僅有2例在內瘺使用后閉塞，出現吻合口遠端不同程度肢體缺血者15例，因嚴重缺血或難以控制的心衰通過手術閉合內瘺2例。人工血管移植動靜脈內瘺36例術后至使用前均未發(fā)生閉塞,并正常使用，2例穿刺后出現血腫合并感染形成膿腫，經清創(chuàng)引流后內瘺繼續(xù)使用，其中1例人工血管表面皮膚不愈合致人工血管外露，但仍使用1年后再次發(fā)生出血和血腫，最終閉合內瘺并切除人工血管。人工血管內血栓形成6例，經取栓或內瘺重建術能夠繼續(xù)使用者4例，2例因靜脈長段狹窄未能重建內瘺。全組病例術后出現假性動脈瘤4例，1例形成血腫未予處理，其它3例予以結扎切除，選擇其它部位再次手術。25例永久性導管置入者，首次使用時有2例患者于血液透析時出現血流量不足，經調整導管后，血流量達到正常。3 討論3.1 血管通路的選擇 終末期腎衰竭患者應選擇永久性的血管通路，其包括自體動靜脈內瘺（Arteriovenous fistulas,AVF）、移植血管內瘺和長期留置導管3種形式。世界各地通路類型的選擇有很大差異，在美國移植血管內瘺和長期導管的使用率較高，而歐洲和亞洲患者絕大多數以AVF為長期血管通路。Reddan[1] 報道，1 854例美國血透患者中，以移植血管內瘺和長期導管作為通路的患者分別占49％ 和23％ ，僅28％采用AVF。歐洲一組報道顯示，3 073例維持血透患者中，AVF占85.8％(2 638例)，移植血管內瘺和長期留置導管分別占8.5％ 和5.6％ ；2000年上海透析移植登記資料顯示，3 975例透析患者永久性血管通路3 456例，占86.9％ ，其中AVF 3 354例(97％)，移植血管內瘺73例(2.1％)[2]。AVF具有手術操作相對簡單、費用低廉、取材方便、長期通暢率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前仍是國內首選的血管通路。移植血管內瘺材料選擇聚四氟乙烯(PTFE)人工血管作為移植物，該人工血管內瘺具有組織相容性好、通暢率高、血流量大和易穿刺等優(yōu)點。不足的是其操作相對復雜、費用昂貴、并發(fā)癥發(fā)生率高。而長期留置導管具有操作簡單、術后能夠立刻使用、不影響循環(huán)系統(tǒng)等優(yōu)點，但其管路暴露易發(fā)生感染及管路堵塞，至少每次透析后都需要用抗凝劑封閉導管。因此，慢性透析患者建立血管通路的次序是：AVF—移植血管內瘺—長期導管。對于自身血管條件差或心功能極差等原因不能建立AVF者，可選擇后2種形式的血管通路。3.1.1 術前血管條件的評估及手術部位確定 術前應仔細檢查患者前臂血管的情況，檢查的項目包括動脈搏動的強弱，鄰近表淺主干靜脈的充盈、彈性、連續(xù)性及走行。根據血管評估的結果決定施行鼻煙窩部、腕部、前臂或肘窩部動脈內瘺成形術。手術部位主要是根據患者的血管狀況選擇，盡可能在血管遠端手術，使其有限血管獲得長期有效的利用[3]。手術部位選擇的原則為：對于右手為優(yōu)勢者先左側后右側(先左后右)，由上肢的遠端到近端(由遠到近)。對于橈動脈或頭靜脈不佳的患者，可選擇尺動脈與貴要靜脈吻合。如行肘窩部內瘺成形術也應該在肱動脈分叉以下的橈動脈起始段與肘正中靜脈吻合，盡量避免在肱動脈主干上與靜脈吻合，以免出現吻合口遠端肢體的缺血或頑固反復發(fā)作的心功能衰竭。對于血管條件好的患者，應首先選擇鼻煙窩動靜脈內瘺，其具有其它部位內瘺不可比擬的優(yōu)點：首先此部位動脈及靜脈相距較近，不用過多的分離靜脈，手術損傷小、切口也較小約1~1.5 cm，很少會出現靜脈的成角或外在的牽拉壓迫；由于是橈動脈掌深支與頭靜脈吻合，對手部供血影響較小，術中將橈動脈掌深支遠端結扎，不會出現竊血綜合征，同時對心功能的影響也較??；手術部位在腕部以下，腕部的頭靜脈可用作透析穿刺和再次手術的備選部位，一旦內瘺閉塞可改為腕部內瘺，增加了穿刺部位和再次手術的機會[4]。3.1.2 吻合方式：端端吻合、端側吻合、側側吻合。端端吻合技術要求較高，必須結扎遠端動脈而影響遠端肢體的供血。側側吻合需分別游離較長一段動靜脈，手術損傷較大，由于動脈血向遠心端的淺靜脈內灌注，可以出現手背部淺靜脈怒張、皮膚色素沉著、甚至出現皮膚的表淺潰瘍等靜脈高壓的表現。動靜脈內瘺對心功能有一定影響，不同動靜脈內瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端一側吻合最佳[5],將靜脈離斷，遠心端結扎，近心端與動脈的側壁吻合。3.2 術中操作要點 靜脈應游離充分，行端側吻合后的靜脈應自然的呈半弧形與動脈前側壁連接，避免因靜脈游離過短而出現的成角。吻合口的口徑應控制在6 mm左右，術中不需要全身肝素化，但在吻合即將完成前需分別向動、靜脈近心端注入低濃度的肝素鹽水。吻合完畢后，瘺口周圍及沿頭靜脈走行應觸及較明顯震顫并聞及血管雜音，根據病人凝血情況及內瘺通暢情況決定術后是否需要抗凝治療。3.3 術后并發(fā)癥處理3.3.1 術后即刻出現的吻合口血栓形成閉塞 病人往往有血液高凝狀態(tài)，術中即可發(fā)現創(chuàng)面的出血很快形成血塊，或追問病史在血液透析時透析器中容易凝血，如術后發(fā)現震顫及血管雜音消失，可立即按0.5mg/kg靜脈推注肝素鈉，5 min后用手指反復按壓吻合口，90％以上的內瘺能夠再通。這種情況應在術后給予抗凝治療5~7 d。3.3.2 術后切口出血 吻合口縫合嚴密情況下，出血往往與患者的血小板減低、凝血功能障礙、過量使用肝素有關。術前應安排好血液透析的時間，盡量手術當天安排血液透析，以免透析時使用肝素后切口出血。肝素使用過量者，可以用魚精蛋白中和肝素。同時可以采取局部壓迫的方法，準確適度壓迫吻合口的部位20~30 min，往往能夠有效止血，然后再稍加壓包扎，但要注意指壓和包扎時均不能完全壓閉瘺口。3.3.3 術后出現頑固的不易控制的心功能衰竭 主要由于高位的動靜脈內瘺引起如肘正中靜脈與肱動脈吻合，或者是患者的心功能極差，不能耐受很小的心臟負荷。對于考慮瘺口過大、靜脈明顯擴張者，可適當縮窄近瘺口部位的靜脈。如經過內科治療無效往往需要關閉內瘺，采取中心靜脈插管透析或改為腹膜透析。3.3.4 術后出現瘺口遠端肢體缺血 病人表現為手部蒼白、發(fā)涼、疼痛、活動障礙甚至出現手指壞死等缺血改變，這種情況與高位內瘺并伴有上肢小動脈硬化狹窄閉塞有關。一般通過采取保溫、擴張血管藥物治療等措施，緩解缺血癥狀。嚴重者也需要關閉內瘺。3.3.5 假性動脈瘤形成 感染、營養(yǎng)不良、動靜脈管壁薄弱及動脈硬化等因素可發(fā)生吻合口撕裂，而導致假性動脈瘤形成。其表現為瘺口部位逐漸增大的搏動性腫塊，血管彩超可見瘤腔內有血流訊號，并可看到血液流入腔內的破口。本組曾出現4例假性動脈瘤，3例予以結扎切除重新建立內瘺；另1例準備手術前行彩超和血管造影發(fā)現假性動脈瘤未顯影，考慮瘤腔內血腫形成，未予處理。目前自體動靜脈內瘺仍然是最佳的血管通路，與其他的血管通路相比，具有通暢率高、使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點。在不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院動靜脈內瘺可以由泌尿科、腎內科、血管外科、骨科或顯微外科來完成，各科醫(yī)生應不斷地總結經驗，吸取教訓。盡最大努力保持患者生命線的通暢，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

透析“生命線”：一個合格的動靜脈內瘺 血液透析用自體動靜脈內瘺是指在皮下將患者自體動脈和靜脈人工吻合所形成的新的血管通道，是維持性血液透析患者首選的血管通路，為透析治療過程中患者血液進入體外循環(huán)提供保障，稱為透析患者的“生命線”。 什么是一個合格的自體動靜脈內瘺呢?這要從內瘺的建立時機、血管選擇、內瘺評估等方面說起。 自體動靜脈內瘺手術時機 應于透析前6個月建立，KDOQI指南建議患者eGFR﹤25ml/min時建立。 自體動靜脈內瘺選擇血管的原則 先非優(yōu)勢手、先遠端后近端，即腕部(橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈)、前臂轉位內瘺(橈動脈-貴要靜脈轉位、肱動脈-貴要靜脈轉位、肱動脈-頭靜脈轉位)、肘部(肱動脈-頭靜脈、肱動脈-肘正中靜脈、肱動脈-貴要靜脈)。 自體動靜脈內瘺的血管選擇標準 (1)靜脈：直徑﹥2,5mm;用于血管搭橋內瘺的靜脈﹥2.5mm，要求無狹窄或阻塞、相關深靜脈通暢、同側中心靜脈無狹窄。 (2)動脈：直徑﹥2mm，掌動脈弓通暢，雙上肢動脈壓差﹤20mmhg。 (3)手術吻合方式：分為端側吻合、側側吻合、端端吻合，以端側吻合最常用，吻合口直徑5-8mm為宜。 自體動靜脈內瘺手術的禁忌癥 (1)Allen試驗陽性者; (2)各種原因不能配合手術者; (3)明顯出血傾向或凝血異常者; (4)手術區(qū)域皮膚感染或嚴重燒傷者； (5)嚴重心衰、心律失常者。 自體動靜脈內瘺術后2周應開始做束臂握拳練習以促進動靜脈內瘺成熟;一般來講，動靜脈內瘺手術后8周可以使用，糖尿病或血管條件差者可能需要延長;在使用時，一個合格的動靜脈內瘺需要具備： (1)動靜脈內瘺吻合口震顫良好，內瘺靜脈端走形平直、表淺、易穿刺。 (2)血流量﹥600ml/min，透析時體外循環(huán)血流量﹥200ml/min。 (3)血管直徑﹥6mm，距離皮膚深度﹤6mm，可穿刺區(qū)域﹥6cm。