自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）是一種原因不明的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，可由多種原因誘發(fā)或觸發(fā)，藥物是其中誘因之一。多次或長時間暴露于同一種藥物，可觸發(fā)自身免疫反應而引起肝細胞損傷，即為藥物誘導的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis, D-AIH) 。長期以來，AIH的發(fā)生被認為與遺傳有關，藥物的誘發(fā)作用一直未受到重視，故臨床報道較少。1D-AIH的發(fā)病機制D-AIH的發(fā)病機制目前還不很清楚，與宿主遺傳背景、藥物誘導和環(huán)境因素作用等有關。AIH有很強的遺傳易感性。機體免疫系統(tǒng)具有識別“自己”與“非己”抗原物質的能力。在正常情況下免疫系統(tǒng)對自身抗原不產生免疫應答，或只產生極微弱的免疫應答。這種免疫狀況被稱為“自身耐受”。但有些特定的遺傳基因人群中，這種免疫耐受機制相對缺乏或消失，容易發(fā)生自身免疫性肝炎。對遺傳性易感因素的探尋主要集中在免疫球蛋白超家族的基因上，包括位于MHC編碼組織相容性白細胞抗原(histocompatibility leukocyte antigen, HLA)的基因。例如在6例他汀類藥物誘發(fā)AIH中，有4例檢測出HLA，均為DR3,4或7型，這些HLA類型均與AIH危險性增加相關。藥物則起到觸發(fā)或誘發(fā)的作用。在大多數情況下，藥物分子量較小，因此只具有反應性而無抗原性，很少直接激發(fā)免疫應答。但在某些特異質個體中，藥物在肝臟代謝時，其組成成分或者更經常的是藥物代謝產物作為半抗原并與內源性蛋白質共價結合而形成具有免疫原性的藥物-蛋白質加合物(bulky adducts)。這些具有免疫原性的加合物被轉運到肝細胞膜后，形成具有抗原性的靶位，誘導B細胞產生針對藥物-蛋白質加合物的抗體和針對未被修飾的內源性蛋白質的抗體，激發(fā)了對肝細胞的自身免疫反應。大多情況下，肝臟對藥物抗原處于默認反應的免疫耐受狀態(tài)，藥物僅對某些耐受機制缺乏或消失的易感人群產生激發(fā)作用，誘導其發(fā)病。2 D-AIH的臨床表現藥物誘導的自身免疫性肝炎其臨床表現與其他散發(fā)性自身免疫性肝炎的臨床表現相似，常常在服藥后隱匿發(fā)生，一般發(fā)生在用藥2～24個月或更長，其發(fā)生與藥物劑量無關，80%～90%的發(fā)病者為女性。臨床表現包括：乏力、惡心、厭油膩、嗜睡、腹部不適、腹瀉、黃疸和肝腫大等。常伴有發(fā)熱、多發(fā)的對稱性的關節(jié)疼痛、皮疹等肝外系統(tǒng)表現。部分患者停藥后可緩解，但也有患者停藥后病情仍進展，少數可進展為肝硬化，如果再次用藥（或用同類藥物）發(fā)病間隔明顯縮短，可引起自身免疫性肝衰竭。血液生化檢查均顯示為ALT、AST升高，50%的患者出現黃疸，還可以有凝血機制障礙和血小板降低，膽管酶GGT、ALP升高。所有患者都伴有高丙種球蛋白血癥，血清中可檢測到自身抗體，如ANA、ASMA、抗雙鏈DNA抗體、抗Ⅰ型肝腎微粒體抗體(LKM1)等，少數患者還可檢測出抗甲狀腺抗體、抗紅細胞抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體或抗肝細胞溶質抗體。最常見的自身抗體是ANA、ASMA和LKM1，一般呈高滴度陽性，滴度在1:80以上，少數患者可同時檢測到抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗肝細胞溶質抗體陽性。血清IgG升高，約為正常高限1.5倍以上，高達18～25.2 mg/dl。檢測HLA分型，均為HLA-DR3、DR4、DR7或B8型。肝組織學改變與AIH一致，表現為匯管區(qū)和小葉炎癥，碎屑樣壞死，橋樣壞死，漿細胞和淋巴細胞浸潤。相當一部分患者有程度不同的纖維化。藥物誘導的自身免疫性肝炎常可見到匯管區(qū)嗜酸細胞浸潤，但沒有嗜酸細胞浸潤并不能排除藥物的作用。嚴重病例的病理改變可表現為重度橋狀壞死，明顯膽汁郁積，淋巴細胞浸潤。3 D-AIH的診斷及鑒別診斷早期診斷D-AIH及與普通藥物性肝損傷鑒別非常重要，因為恰當的免疫抑制劑通常能改善患者狀況并且延緩、阻止肝功能失代償或肝移植的到來。藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury,DILI)是指在藥物使用過程中藥物或其代謝產物引起的肝細胞毒性損害及肝臟對藥物及代謝產物的過敏反應所致的疾病,有時可出現自身抗體陽性。DILI的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前考慮主要與藥物代謝異常、免疫損傷、線粒體損傷以及遺傳因素等有關。DILI多表現為急性藥物性肝損傷，有少部分患者可能因為服用的藥物種類、劑量或機體對藥物的特異反應進展至肝衰竭及多種并發(fā)癥，從而危及生命。國外學者將AIH和DILI的關系分為三類: 免疫介導的DILI, 藥物介導的AIH和合并DILI的AIH, 其中免疫介導的DILI具有AIH的血清學和組織學表現，停藥同時配合相關治療后疾病緩解，但它不是真正意義上的AIH，屬于DILI的范疇。藥物誘導的自身免疫性肝炎是指由藥物觸發(fā)的由異常自身免疫反應介導的持續(xù)性肝實質慢性炎癥性病變，以肝功能損傷伴血清自身抗體陽性和高γ球蛋白血癥及對免疫抑制劑應答為特點，病理學特征為界面炎、匯管區(qū)淋巴細胞/漿細胞浸潤以及肝細胞內玫瑰花結樣結構排列。藥物誘導的自身免疫性肝炎臨床中應與藥物性肝損傷進行鑒別。兩者發(fā)病原因不同、臨床表現不同、治療原則不同、預后不同。①、發(fā)病原因不同：藥物性肝損傷由應用損肝藥物引起，而對藥物誘導的自身免疫性肝炎患者來說，藥物僅起到觸發(fā)或誘發(fā)的作用，主要病因為自身免疫功能異常。②、臨床表現不同：藥物性肝損傷在藥物治療停止后肝臟異常消失，常常數周內可完全恢復；有時臨床表現在幾天內消失。而藥物誘導的自身免疫性肝炎患者除肝炎的癥狀外，還可有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)疼痛等肝外表現，血清中可檢測到較高水平的丙種球蛋白和自身抗體。③、治療原則不同：藥物性肝損傷患者只需停用可疑藥物，適當加用保肝治療即可獲痊愈，一般不會轉為慢性肝炎，也無需免疫抑制劑治療，藥物誘導的自身免疫性肝炎常表現為慢性肝損傷，甚至發(fā)生失代償肝病，免疫抑制劑治療效果顯著。④、預后不同：藥物性肝損傷在藥物治療停止后肝臟異常消失，轉氨酶在一周內下降＞50％以上，常常數周內可完全恢復。藥物誘導的自身免疫性肝炎患者自身免疫機制一旦被激活，常常很難停止，停止用藥后病情繼續(xù)進展。4 D-AIH的治療對于AST<正常上限的5倍，沒有明顯黃疸和并發(fā)癥患者，可以立即停用可疑藥物，并密切監(jiān)測，若病情繼續(xù)進展，應及時加用免疫抑制劑。可以單用腎上腺皮質激素，也可以小劑量腎上腺皮質激素和硫唑嘌呤聯合治療。單用腎上腺皮質激素治療方案為開始口服強的松60 mg/d，一周后改40mg/d，再一周后改30 mg/d，兩周后改為20 mg/d維持。聯合治療方案為開始口服強的松30mg/d，一周后改為20mg/d，再一周后改15 mg/d，兩周后改為10mg/d維持；在用強的松治療的同時甲硫唑嘌呤50 mg/d口服。一般主張采用激素和硫唑嘌呤的聯合治療，如果診斷正確，治療后3～6個月轉氨酶可降至正常，但肝組織的修復需要更長時間。大多數患者對治療的反應比較好，不到10％患者發(fā)生肝功能失代償或肝衰竭，其中部分人需要肝移植。

01、膽囊結石是怎么形成的？膽囊結石形成的原因尚不清楚。隨著生活水平的提高，膽囊結石發(fā)病率呈不斷升高趨勢。膽囊結石患者通常伴有肥胖和高脂血癥，其膽汁中的膽固醇含量通常較高。因此，膽囊結石的發(fā)生與膽汁中膽固醇過飽和有關。再加上膽囊收縮功能低下或慢性炎癥等因素，易于在膽囊中形成結石。02、沒有癥狀，為什么也會有膽囊結石？膽囊結石的癥狀通常是由結石在膽囊中移動或者梗阻引起的，很多膽囊結石患者可以沒有癥狀。當膽石阻塞膽囊管開口、膽汁排不出去的時候，會出現膽囊腫大、劇烈腹痛等急性膽囊炎的癥狀。 膽囊結石疼痛多發(fā)生在右上腹部。有些患者常把肩背部不適或疼痛歸咎為膽囊結石。其實，肩背部疼痛多是肌肉或脊椎的問題。如果疼痛發(fā)生在上腹部正中，應考慮是否為心臟或胃的毛病。如果疼痛發(fā)生在上腹部，向腰背部放射，還要考慮是否存在急性胰腺炎。03、膽囊結石大些好，還是小些好？應該說，膽囊結石“大有大的問題、小有小的問題”。較大的膽囊結石，通常不會引發(fā)急性疼痛，甚至可以沒有任何癥狀，因為大的結石不容易卡住膽囊管，也不容易掉到膽總管里面，但大的結石引起膽囊癌的機會較多。較小的膽囊結石容易卡住膽囊管，引起急性膽囊炎；也比較容易掉入膽總管，引起膽管結石，或者膽源性胰腺炎。因此，小結石不一定是好事，大結石也不一定是壞事。 04、膽囊結石都需要手術嗎？就目前醫(yī)療技術而言，膽囊結石一旦形成，除手術外，任何藥物都無法使其完全消失。同時，膽囊結石還有可能向壞的方向發(fā)展，導致各種并發(fā)癥。對有癥狀的膽囊結石患者而言，最有效的治療方法是做膽囊切除手術。沒有癥狀的患者，不一定要立即手術。但在一些特殊情況下，比如要到邊遠地區(qū)工作，醫(yī)療條件很差；或者要到國外工作、學習，醫(yī)療費用昂貴；或者計劃要孩子，擔心懷孕期間膽囊炎發(fā)作等，也應及時做膽囊切除手術。伴有糖尿病、心血管疾病，或年紀比較大的患者，應該在全身情況較好的時候爭取手術治療，以免隨著年齡增大、病情加重，增加手術風險，甚至失去手術機會。05、膽囊息肉是什么？膽囊息肉實際上是膽囊壁上突出的組織，多數情況下是膽固醇結晶堆積而成。這些顆粒逐步增大，直至不能附著在膽囊壁上時，就會脫落形成結石。比較少見的是腫瘤性息肉，分良性和惡性。通常，比較小的息肉不需要治療，也沒有必要限制飲食。比較大的息肉（直徑大于1厘米），或者位于膽囊底部的息肉，通常需要手術治療。因為統(tǒng)計結果表明，較大的膽囊息肉，腫瘤性息肉的可能性較大。06、“保膽”比“切膽”要好嗎？很多人懼怕膽囊切除手術，認為膽囊是人體的器官，切掉后就沒有膽汁分泌了。實際上，膽囊只是儲存膽汁的倉庫，膽汁是肝臟產生的。如果膽囊里都是結石，儲存膽汁的功能其實早已“名存實亡”，且還會導致膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥.膽囊結石的標準治療方法是膽囊切除術，已有上百年歷史。“保膽取石”（取出結石、保留膽囊）技術并不復雜，主要問題是手術后容易復發(fā)。由于復發(fā)的患者不在少數，故這種技術并沒有得到醫(yī)學界的廣泛認可。當然，個別情況可考慮保膽治療，如從事特殊職業(yè)，如飛行員等，或者患者很年輕，為單個孤立結石。

肝血管瘤多見于中年患者，多為單發(fā)，也可多發(fā)；左、右肝的發(fā)生率大致相等。血管瘤的病因學仍然不清楚，多次妊娠或使用孕激素期間的婦女發(fā)病率增高，提示孕激素可能與肝血管瘤的發(fā)生有某種聯系。 一、肝血管瘤的癥狀常無明顯的自覺癥狀，直徑大于4cm 的病變中有40%的病例引起癥狀，而直徑大于10cm 的病例中90%引起癥狀。壓迫鄰近器官時，可出現上腹部不適、腹脹、上腹隱痛、噯氣等癥狀。疼痛的原因可能包括梗死和壞死、相鄰結構受壓、肝包膜膨脹或血流速率過快。二、肝血管瘤的檢查1．超聲表現：顯示肝內均質、強回聲病變，邊界大多清楚，或病變區(qū)內強回聲伴不規(guī)則低回聲，病變內可顯示擴張的血竇。 2、CT表現：（1）平掃：肝內低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻或病變區(qū)內有更低密度區(qū)，代表血栓機化或纖維分隔，少數可見到鈣化。（2）增強掃描：①早期病變邊緣顯著強化呈結節(jié)狀或島嶼狀；密度與鄰近腹主動脈相近，明顯高于周圍肝實質密度，持續(xù)時間超過2分鐘。②隨著時間延長，增強幅度向病變中央推近，而病變的低密度區(qū)相對變小。③延時掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時病變內更低密度無變化）。增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現，診斷正確率可在90%以上。3、MRI：T1圖像呈低信號強度，T2弛豫時間延長，表現為高信號強度組織。三、肝血管瘤的診斷1. 病史：常由于體檢意外發(fā)現。2. 臨床表現：本病的臨床表現與腫瘤的大小和部位密切相關，瘤體小者（≤5cm）可無任何自覺癥狀，多在做B超或CT查體時發(fā)現；瘤體大者（>10cm）可壓迫周圍器官出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、肝區(qū)脹痛等不適。巨大血管瘤在查體時可有右上腹部包塊、肝大等體征，包塊表面光滑，質地中等，邊界清楚，可有觸痛，隨呼吸上下移動。肝血管瘤有破裂引起腹腔內大出血的可能，但自發(fā)性破裂者極少，可能的誘因是經皮肝穿刺活檢或腹部外傷后出現。體征腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質地柔軟，有囊性感及不同程度的壓痛感，有時可呈分葉狀，但是血管瘤較小且位于肝臟內部時，常不可觸及。有時血管瘤內可聽見血管雜音。自發(fā)性破裂罕見，在巨大血管瘤病例中，可能會出現消耗性凝血病，病人出現彌散性血管內凝血和Kasabach-Merrit綜合征（血管瘤伴血小板減少綜合征）。3. 輔助檢查：超聲，CT，MRI能夠做出可信的診斷。4. 實驗室檢查：肝臟血清學指標在沒有肝臟基礎性病變時常在正常范圍，但腫瘤較大壓迫引起梗阻性黃疸時可能會有肝酶水平升高，膽紅素含量增加。5. 鑒別診斷：原發(fā)性肝癌，肝膿腫，肝局灶性結節(jié)增生四、肝血管瘤的治療肝血管瘤生長緩慢，經長期隨訪僅有大約10%的血管瘤會進行性增大，其余無明顯變化，并且不會惡變。因此，需要經手術治療者僅為少數。對肝血管瘤治療的原則：直徑<5cm 者不處理，定期觀察；直徑≥10cm 主張手術切除；直徑6-9cm 之間者依情而定；有以下情況者可考慮手術：年輕病人尤其是育齡期婦女，瘤體繼續(xù)生長機會大者；腫瘤靠近大血管，繼續(xù)生長估計會壓迫或包繞大血管給手術增加難度者；病人癥狀較明顯，尤其是精神負擔重者；合并有其他上腹部良性疾病如膽囊結石等需手術可一并處理者；隨訪中發(fā)現瘤體進行性增大者。而有以下情況者，則不主張手術：年齡超過60歲以上的中老年病人；重要臟器有嚴重病變不能耐受手術者。五、肝血管瘤的預防肝血管瘤雖有先天性因素，但其增長卻是后天因素促成的。所以預防就是要盡量避免引起瘤體增長的因素。如正確對待各種事情，解除憂慮、緊張情緒，避免情志內傷。飲食上應少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，多吃新鮮蔬菜，不要喝酒，平時注意鍛煉身體，如見腹內有積塊、身體消瘦、倦怠乏力等癥狀應早期檢查，及時治療。六、肝血管瘤的并發(fā)癥1、肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內出血癥狀。2、血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數病人常因凝血機制障礙而引起此癥。3、肝臟腫大：血管瘤長大時會引起肝臟腫大。