近日，湘雅三醫(yī)院疼痛科成功為一位高齡腰椎間盤突出癥患者實(shí)施了經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除及纖維環(huán)成形術(shù)，切口僅7mm，出血不超過20ml，術(shù)后3天出院。患者83歲女性，反復(fù)腰腿疼痛5年余，加重15天入院。主要表現(xiàn)為腰部和左下肢外側(cè)持續(xù)性脹痛，伴有左下肢無力和麻木。坐輪椅入院，不能行走，翻身彎腰時(shí)疼痛加重明顯。腰部L4/5,L5/S1椎間隙明顯壓痛，左側(cè)直腿抬高僅20-30度，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左下肢肌力4級(jí)，左小腿外側(cè)麻木，感覺減退。慕名來我科治療。入院后，在黃東教授主持下進(jìn)行術(shù)前討論，詳細(xì)分析了患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為腰椎間盤突出癥診斷明確，主要是L4/5椎間盤突出壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根引起的脊神經(jīng)根性癥狀?；颊卟〕涕L，突出物大，疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活，有手術(shù)指征。考慮到患者年齡大，耐受能力差，而射頻等微創(chuàng)治療療效不明確，故考慮行椎間孔鏡下突出物摘除并纖維環(huán)成形術(shù)。手術(shù)由黃東教授親自主持，采用局部麻醉，術(shù)中患者意識(shí)清楚，無明顯不適，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，出血僅20ml，手術(shù)過程順利，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者立即感覺疼痛明顯緩解，術(shù)后臥床休息3天滿意出院。腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的工作和生活。我院疼痛科較早開展了經(jīng)皮椎間孔鏡下突出物摘除并纖維環(huán)成形術(shù)這一國際先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，該技術(shù)既繼承了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，又克服了外科手術(shù)的不足，成為目前治療頸腰椎間盤突出癥最重要的微創(chuàng)手段之一。我科2年來已經(jīng)成功完成近100例該類手術(shù),它是在病人局麻狀態(tài)下，自脊椎側(cè)方或后方做一個(gè)７毫米的切口，通過該切口將內(nèi)窺鏡放置到椎間盤突出部位，在內(nèi)窺鏡放大監(jiān)視下，更清楚的看清解剖結(jié)構(gòu)，通過相應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)器械摘除突出的椎間盤組織并處理狹窄的椎管或椎間孔，直接解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到解除疼痛的目的。椎間孔鏡技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就在于，利用人體脊椎自然解剖位置椎間孔或椎間隙，從側(cè)方或后方入路在影像引導(dǎo)下精確達(dá)到突出物部位，避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響；該技術(shù)除適用于單純椎間盤突出癥外，還可以針對(duì)部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變進(jìn)行擴(kuò)大成形；創(chuàng)傷小，血栓形成和感染的幾率低，術(shù)后恢復(fù)快，２－３天便可出院，療效肯定。尤其適合高齡患者，可以明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，真正達(dá)到了“以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最好療效”的目的。

雖然對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎致病機(jī)制仍未完全明了，臨床診治還有很多困惑，但近年其治療的新策略取得了可觀的新經(jīng)驗(yàn)，2009年第73屆美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)報(bào)道了強(qiáng)直性脊柱炎的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種以累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為特征的系統(tǒng)性炎性疾病，在臨床上多數(shù)表現(xiàn)為炎性腰背痛、僵硬與活動(dòng)受限，部分患者可有外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端病、眼炎及其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。隨著對(duì)AS致病因素研究的深入，雖然對(duì)其致病機(jī)制仍未完全明了，臨床診治還有很多困惑，但是近年其治療的新策略取得了可觀的新經(jīng)驗(yàn)。1診斷1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) AS的診斷主要依據(jù)臨床診斷及X射線表現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)炎的X射線按病變程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，可疑;Ⅱ級(jí)，有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅲ級(jí)，有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。目前國內(nèi)外仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)或1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。 1.1.11966年紐約標(biāo)準(zhǔn)肯定的AS：X射線證實(shí)的雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴以下1項(xiàng)及以上臨床表現(xiàn)：①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個(gè)方向活動(dòng)受限;②腰背痛史或現(xiàn)在史;③胸廓活動(dòng)度(第4肋間隙水平)小于2.5cm或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴第①項(xiàng)或②+③項(xiàng)。可能AS：雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床表現(xiàn)者。 1.1.21984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)診斷條件為：①下背痛病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條，AS可確診。 肯定的AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？赡艿腁S：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床表現(xiàn)者。由于放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)只反映骶髂關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學(xué)改變時(shí)，疾病已非早期。臨床上，一些病程短、病情較輕或不典型的患者不可能完全符合上述AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于這類患者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及體征作出判斷。也可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。 炎性腰背痛(IBP)為SpA和AS分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。2009年第73屆美國風(fēng)濕病學(xué)年會(huì)報(bào)道最近一套新標(biāo)準(zhǔn)被推薦用于IBP定義，對(duì)年齡<45歲、慢性腰背痛>3個(gè)月者，以下提示IBP：①有晨僵;②活動(dòng)后改善而休息無緩解;③因腰背痛半夜醒來;④交替性臀區(qū)疼痛。研究顯示，如上述4條中存在2條，診斷IBP特異性為81.2%，敏感性為70.3%，存在3條特異性>95%。 國際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)中軸SpA新分類標(biāo)準(zhǔn)為：腰背痛3個(gè)月以上、起病年齡<45歲者，由X射線或MRI證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎加至少1條SpA表現(xiàn)，或HLA?B27陽性加至少2條其他SpA表現(xiàn)，其中SpA表現(xiàn)包括IBP、關(guān)節(jié)炎、肌腱炎(足跟)、眼色素膜炎、指(趾)炎、銀屑病皮疹、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)好、SpA家族史、HLA?B27陽性和C?反應(yīng)蛋白(CRP)水平增高。新標(biāo)準(zhǔn)敏感性為82.9%，特異性為84.4%。新標(biāo)準(zhǔn)在臨床研究中能可靠分類患者，利于有慢性腰背疼痛的中軸SpA患者的診斷。 1.2鑒別診斷 AS應(yīng)與以下疾病相鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、結(jié)核、彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征、髂骨致密性骨炎及其他脊柱關(guān)節(jié)病。2治療方案及原則 AS尚無根治方法。但是AS患者如能得到及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。 2.1非藥物治療 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)教育。勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行身體功能鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性決不亞于藥物治療。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸椎或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測量身高，保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。對(duì)關(guān)節(jié)或其他軟組織疼痛采用必要的物理治療。 2.2藥物治療 2.2.1非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs是傳統(tǒng)的治療AS的主要對(duì)癥藥物之一，這類藥通過抑制還氧化酶的活性阻止前列腺素的合成，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎的效應(yīng)，迅速緩解患者的腰背痛及由其他附著點(diǎn)炎引起的疼痛，減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵，提高生活質(zhì)量。NSAIDs類藥物在緩解患者臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量中起著重要的作用。但該類藥物胃腸道(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等)及其腎毒性(腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全)方面的不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用中也應(yīng)予以重視。目前，更傾向于對(duì)選擇性COX?2抑制藥的應(yīng)用，以減少該類藥的胃腸道毒副反應(yīng)。COX?2是誘導(dǎo)酶，因此選擇性COX?2抑制藥(如昔布類)不但抗炎鎮(zhèn)痛效果好，而且不良反應(yīng)少[1]。但COX?2抑制藥類藥物可能會(huì)引起心血管、腎以及過敏等不良反應(yīng)，應(yīng)用中需給予重視。 常用的NSAIDs(按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類)使用方法為：①丙酸衍生物：布洛芬400～600mg，tid;洛索洛芬60mg，tid;②苯酰酸衍生物：雙氯芬酸通?？倓┝繛?5～150mg·d-1;③吲哚酰酸類：吲哚美辛25mg，tid，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善;④吡喃羧酸類：依托度酸400mg，qd;⑤非酸類：萘丁美酮1000mg，每晚1次;⑥烯醇酸類：美洛昔康15mg，qd;⑦磺酰苯胺類：尼美舒利100～200mg，bid;⑧昔布類：塞來昔布200mg，bid。 使用NSAIDs藥物治療1個(gè)月后就應(yīng)檢測患者的肝、腎功能和血壓，并且每3～6個(gè)月復(fù)查1次。必須說明的是：同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。抗炎藥物通常需要使用2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后可減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如1種藥物治療2～4周療效不明顯，應(yīng)改用其他類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整劑量。NSAIDs雖能減輕臨床癥狀，但不能改變病程進(jìn)展，應(yīng)與改善病情藥物(DMARDs)聯(lián)合應(yīng)用。 2.2.2改善病情藥物對(duì)于AS患者的治療，NSAIDs類藥以緩解癥狀為主，二線類藥DMARDs可緩解和改善病情，應(yīng)及早使用。該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的改善需要1～6個(gè)月。 柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：SSZ是治療AS的DMARDs類藥中研究最多的藥物。SSZ能抑制白細(xì)胞游動(dòng)，降低蛋白溶解酶活性，抑制多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)?6、IL?1α、IL?1β、腫瘤壞死因子(TNF)等。該藥可改善AS關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，抗炎作用好，可減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)程，對(duì)外周關(guān)節(jié)病變療效好，可降低血清IgA水平[2]，并對(duì)AS并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用，但對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分2～3次口服。劑量增至每日3.0g雖可提高療效，但不良反應(yīng)也明顯增多。本藥起效較慢，通常在用藥后4～8周起效。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，tid開始，以后每周遞增0.25g，直到1.0g，bid。根據(jù)病情或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，通常維持1～3年。為彌補(bǔ)SSZ起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。該類藥物的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少。對(duì)磺胺過敏者禁用。在用SSZ治療的同時(shí)，應(yīng)該注意劑量的個(gè)體化，其不良反應(yīng)是隨其劑量的增加而增加的。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：MTX為葉酸拮抗藥，阻斷二氫葉酸還原酶活性，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩砘钚缘乃臍淙~酸而發(fā)揮輔酶作用，從而阻斷DNA合成，抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[3]。 活動(dòng)性AS患者經(jīng)SSZ和NSAIDs治療無效時(shí)，可采用MTX。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本藥僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵和虹膜炎以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)和CRP水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射性病變尚無改善證據(jù)。MTX的治療，目前國內(nèi)外多采用小劑量，即每周7.5～15mg，療程半年至3年不等?？诜挽o脈注射療效相似。普遍認(rèn)為，小劑量的MTX療效肯定，長期使用耐受性好，不良反應(yīng)小。該藥因葉酸缺乏可產(chǎn)生骨髓抑制及口腔潰瘍等不良反應(yīng)，治療同時(shí)可補(bǔ)充葉酸。其他常見不良反應(yīng)包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化、血細(xì)胞減少、脫發(fā)、皮疹等，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。所有不良反應(yīng)在停藥后可以消失。老年、肥胖、糖尿病、肝病、腎病、活動(dòng)性消化性潰瘍病人不宜使用。孕婦忌用。 沙利度胺(thalidomide)：沙利度胺具有免疫調(diào)節(jié)作用[4]，可以抑制腫瘤壞死因子?α(TNF?α)基因表達(dá)，也抑制血管形成和黏附因子活性，可使臨床癥狀和ESR及C?反應(yīng)蛋白均明顯改善[5]。初始劑量為50mg·d-1，每10天遞增50mg，直至200mg·d-1維持治療。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復(fù)發(fā)。該藥主要的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、肝腎功損害、血細(xì)胞的減少、鏡下血尿及外周神經(jīng)炎。因此對(duì)選用此藥治療者應(yīng)嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2～4周查肝腎功能。對(duì)長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。沙利度胺對(duì)胎兒發(fā)育影響，僅用于妊娠及有可能受孕的婦女。 來氟米特(leflunomide，LEF)：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成[6-7]，可有效改善AS的臨床癥狀，控制病情活動(dòng)。LEF與MTX作用環(huán)節(jié)不同，對(duì)抑制嘧啶和嘌呤合成有疊加作用，可聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)頑固性AS發(fā)揮較好的療效。劑量為10～20mg·d-1治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等。服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，孕婦禁用。 羥氯喹(HCQ)：通過抑制DNA多聚酶而妨礙DNA復(fù)制及RNA和蛋白合成，影響炎癥基因的表達(dá)，從而起到抗炎作用;抑制淋巴細(xì)胞趨化和吞噬細(xì)胞的吞噬功能;穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織的損傷[8]。該藥起效慢，服用后3～4個(gè)月療效達(dá)高峰，用法200～400mg·d-1，治療后臨床指標(biāo)如ESR、CRP均可明顯下降。本藥有蓄積作用，易沉積于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥3個(gè)月至半年應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心律緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。 糖皮質(zhì)激素(corticosteroids，CS)：其作用機(jī)制為激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制細(xì)胞及體液免疫，具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。本藥適用于關(guān)節(jié)炎癥明顯或有關(guān)節(jié)外癥狀而又不能被NSAIDs所控制或慢作用藥物尚未起效的患者[9]，可使用小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10mg·d-1)緩解癥狀，在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用。對(duì)其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)注射，可改善部分患者癥狀，療效可持續(xù)3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長期單關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié))積液，可行長效皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔注射，間隔3～4周重復(fù)注射，一般不超過2～3次。激素的不良反應(yīng)有：感染、高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。糖皮質(zhì)激素口服治療不但不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長期治療帶來不良反應(yīng)，一般不作為常規(guī)治療。在治療過程中應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。 對(duì)有重要臟器受累、小劑量激素不能控制的少數(shù)病例，可考慮使用大劑量甲潑尼龍(MP，15mg·kg-1·d-1)沖擊治療[10]，qd，加入5%葡萄糖250mL，緩慢靜脈滴注1～2h，連續(xù)3d。MP沖擊治療只能解決急性期的癥狀，療效不能持續(xù)，須與DMARDs配合使用。需強(qiáng)調(diào)的是，大劑量MP沖擊療法常見不良反應(yīng)包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、精神癥狀、心律失常等。在大劑量沖擊治療前、治療中及治療后應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生，必要時(shí)加用抗感染藥物。 生物制劑：AS患者血清TNF?α濃度明顯升高，骶髂關(guān)節(jié)組織中亦存在TNF?α，因而近來已開始用針對(duì)TNF?α的生物治療，取得了較為肯定的療效。抗TNF?α生物制劑：有3種TNF?α靶向抑制藥，即英夫利昔(infliximab，商品名為remicade或類克)、etanercept(依那西普，商品名Enbrel，已國產(chǎn)化，稱益塞普)和阿達(dá)木單抗(adalimumab，商品名為Humira)。 其他藥物：云克(99Tc亞甲基二膦酸鹽)該藥可通過低價(jià)锝得失電子而不斷清除人體內(nèi)的自由基，保護(hù)超氧化歧化酶的活力，并可抑制白細(xì)胞介素?1β和TNF?α等致炎因子的活性及免疫復(fù)合物的形成，因而可控制AS的發(fā)展。黃建敏等[11]觀察了83例用云克治療的AS患者，發(fā)現(xiàn)在治療3～5d后，大多數(shù)患者的腰痛、外周關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、晨僵等均有不同程度的緩解，總有效率為89%，且無明顯不良反應(yīng)。 雷公藤總苷是國內(nèi)研究較多的一種中成藥，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫抑制作用，對(duì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞均有影響，還可改善微循環(huán)，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能。該藥主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，近年來國內(nèi)用以治療AS也取得療效。對(duì)控制關(guān)節(jié)疼痛，減輕晨僵有一定效果。用法：首次20mg，tid，病情控制后10mg，每日2～3次維持。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)、月經(jīng)紊亂、女性閉經(jīng)(個(gè)別功能性子宮出血)、精子生成受抑制、肝腎損害、白細(xì)胞減少，皮疹或色素沉著等。由于該藥對(duì)生殖細(xì)胞的影響，擬生育者應(yīng)慎用或忌用，如服用時(shí)間宜短，劑量宜小。 帕米膦酸鹽(pamidronate)：是一種二膦酸鹽類藥物，有抑制骨再吸收作用?？梢种企w外培養(yǎng)的巨噬細(xì)胞系產(chǎn)生TNF?α，IL?1β，IL?6等致炎細(xì)胞因子，在治療NSAID治療效果不佳的AS患者中，有明顯的療效，但停用后其療效的維持并不長久。其不良反應(yīng)主要是靜脈注射后輕微的關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱等。 帕夫林是白芍總苷膠囊，能通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，也可用于AS。常用劑量600mg，每日2～3次。帕夫林口服給藥毒副作用小，主要不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹瀉、納差等。 2.3外科治療 AS的外科治療適用于難治性疼痛、功能喪失及影像學(xué)有證據(jù)表明關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭到破壞者。部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形，是該病致殘的主要原因。為改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，即行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而不應(yīng)依據(jù)年齡來決定采取手術(shù)。 脊柱的外科手術(shù)在AS中有許多適應(yīng)證[12]，包括脊柱后凸、沒有代償及失去水平的視野和節(jié)段性不穩(wěn)定，以及一些少見的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥如椎管狹窄、脊髓病和罕見的馬尾綜合征。閉合性楔形腰椎截骨術(shù)用來修復(fù)脊柱后凸畸形導(dǎo)致的殘疾，可以在平衡和水平視野方面得到極好的功能恢復(fù)。融合術(shù)可以考慮在那些由于脊柱假關(guān)節(jié)所致的脊柱階段性不穩(wěn)定的患者中使用。頸椎的外科矯正手術(shù)適用于有特殊適應(yīng)征的AS患者。 2.4小結(jié) 對(duì)AS的早期診斷、早期藥物治療是緩解癥狀和控制疾病進(jìn)程的關(guān)鍵，同時(shí)也可大大降低患者致殘的發(fā)生率，減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。在臨床使用藥物治療時(shí)，可根據(jù)患者的個(gè)體情況采用多種藥物治療方案交替使用，應(yīng)注意藥物間的相互作用和長期用藥的不良反應(yīng)，充分發(fā)揮藥物的相互作用。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究，其治療方案也在不斷改進(jìn)，新的治療藥物將不斷被發(fā)現(xiàn)。

盡管很多人都曾有過疼痛的體驗(yàn)，但是長期以來人們對(duì)疼痛的重視程度及危害性的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。關(guān)于對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，在現(xiàn)實(shí)生活中，人們有很大的誤區(qū)。■ 誤區(qū)一：“疼痛是一種癥狀，而不是病，病好了自然就不痛”在醫(yī)學(xué)漫長的發(fā)展過程中，對(duì)許多疾病的認(rèn)識(shí)是逐漸加深的，許多疾病先是僅被當(dāng)作癥狀，得不到應(yīng)有的重視和診療，隨著研究的深入，才被確認(rèn)為是疾病，從而提高對(duì)這些疾病的診療水平，對(duì)疼痛性疾病的認(rèn)識(shí)就處于這樣的深入認(rèn)識(shí)過程中。癥狀與疾病的區(qū)別是相對(duì)的，當(dāng)一種慢性臨床癥狀長期嚴(yán)重地威脅了患者的生活質(zhì)量和工作能力，甚至導(dǎo)致患者自殺，就應(yīng)該確認(rèn)為疾病。例如，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，患者除了疼痛，并無其它表現(xiàn)，多數(shù)患者痛不欲生，生活質(zhì)量和工作能力明顯下降，因此，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)該是一種典型的疼痛性疾病。此病僅有疼痛，疼痛消除了，病就痊愈了。再比如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛也是疼痛性疾病，該病是帶狀皰疹病毒損傷神經(jīng)的結(jié)果，疼痛劇烈而頑固，有的患者持續(xù)達(dá)數(shù)十年，患者自殺事件時(shí)有發(fā)生。典型的疼痛性疾病還有截肢后的幻肢痛和殘端神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、截癱后神經(jīng)痛、卒中后神經(jīng)痛、中樞性神經(jīng)痛、血栓閉塞性脈管炎、偏頭痛、肌緊張性頭痛、頸源性頭痛、痛經(jīng)、椎間盤源性疼痛、慢性腰背痛等等。這些疼痛性疾病在臨床各科的教科書中早已分別作為疾病被描述。只是目前仍被部分醫(yī)生認(rèn)為“所有的疼痛都是疾病的臨床癥狀，病好了疼痛也就沒有了”，沒有給予應(yīng)有的重視。有些疼痛的確是某些疾病的臨床癥狀之一，例如，高血壓繼發(fā)的頭痛、感冒時(shí)的頭痛、急腹癥時(shí)的腹痛、手術(shù)切口痛、分娩痛等，不應(yīng)作為疼痛性疾病來處理。但也不能因?yàn)檫@些癥狀性疼痛的存在，而否認(rèn)疼痛性疾病。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意，有時(shí)輕微的疼痛是疼痛性疾病的早期表現(xiàn)，如果處理不當(dāng)也會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的慢性疼痛性疾病。如開胸術(shù)后肋間神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)痛，如不及時(shí)早期治療，會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的神經(jīng)源性疼痛。在臨床工作中，明確哪些疼痛屬于癥狀，哪些疼痛屬于疼痛性疾病，具有重要意義。■ 誤區(qū)二： “腰痛忍一忍，反正治不好”昨天下午，一位患者在家屬的陪同下來到疼痛科就診，已經(jīng)腰疼二十多年的他認(rèn)為這根本不算是病，是在家人的逼迫下他才來看病的。在現(xiàn)實(shí)生活中，因長期遭受慢性疼痛折磨導(dǎo)致百病叢生，甚至輕生的患者屢見不鮮?！叭桃蝗?，用不著專門去治”，是一種非常陳舊的、并且十分有害的錯(cuò)誤觀念。及時(shí)診治疼痛，有效控制疼痛，是人生健康的一項(xiàng)重要內(nèi)容?？茖W(xué)的發(fā)展使疼痛治療手段日益增多，從單純的藥物治療、神經(jīng)阻滯，逐步發(fā)展到多學(xué)科綜合治療。經(jīng)過疼痛治療專科醫(yī)師的規(guī)范治療，目前可以認(rèn)為：95%的慢性疼痛可以得到滿意的治療效果。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，有了疼痛采取積極治療態(tài)度是上策，拖延不治常使急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛。近年來的神經(jīng)生物學(xué)研究表明，長期存在的疼痛刺激可直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，形成慢性神經(jīng)源性疼痛，這是慢性疼痛性疾病的主要發(fā)病機(jī)制。■ 誤區(qū)三： “疼痛科只管‘治療’疼痛，反而會(huì)耽誤病情”疼痛診療專科在現(xiàn)代疼痛學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)疼痛性疾病及臨床醫(yī)學(xué)中遇到的疑難疼痛問題，進(jìn)行全新模式的綜合分析判斷及治療，使很多難以控制的疼痛性疾病得到了完善治療。例如，面對(duì)一名三叉神經(jīng)痛患者，除了詳盡地了解病史和臨床表現(xiàn)外，要仔細(xì)檢查面部的淺感覺和肌力變化，以便除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。還將檢查三叉神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、肌電圖和誘發(fā)電位，評(píng)估三叉神經(jīng)的電生理功能。在確認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛之前，需要用核磁共振檢查三叉神經(jīng)根周圍有無血管或腫瘤壓迫。對(duì)頭面部疼痛、頸椎病、肩周炎、椎間盤病變、腰背部與下肢疼痛等常見的慢性疼痛性疾病，采用神經(jīng)阻滯、神經(jīng)刺激、藥物等綜合療法，可有效地改善疼痛局部的血液循環(huán)障礙，清除炎性代謝產(chǎn)物，打斷疼痛的惡性循環(huán)，從而達(dá)到“標(biāo)本兼治”之鎮(zhèn)痛效果。對(duì)帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、燒灼樣痛等難治性神經(jīng)源性疼痛，應(yīng)用特異性神經(jīng)阻滯技術(shù)及神經(jīng)變頻（熱）電調(diào)制刺激等方法，通過阻斷痛覺傳導(dǎo)通路、改善神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)功能，取得了滿意的疼痛治療效果。對(duì)癌性疼痛，結(jié)合患者身體狀況及疼痛部位，應(yīng)用國外最新癌痛控制方法，高度選擇性阻斷或毀損傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)，一次治療多可取得較為完善的中、長期鎮(zhèn)痛效果?！?誤區(qū)四： “治療疼痛時(shí)使用激素不好”在治療一些無菌性炎癥時(shí)，有時(shí)需要使用小劑量激素成分，但疼痛治療使用的劑型為混懸液，以局部作用為主，并且在用量方面嚴(yán)格掌握，對(duì)于正常人來說沒有任何的全身影響，與全身（口服、肌注或靜脈內(nèi)）大劑量應(yīng)用完全不同。■ 誤區(qū)五： “疼痛科就是打封閉”封閉療法起源于前蘇聯(lián)和英國，又稱普魯卡因封閉療法，是將普魯卡因注射于人體的局部痛點(diǎn)，以阻斷病變部位的不正常刺激向大腦的傳導(dǎo)。許多非疼痛治療專業(yè)醫(yī)生，甚至一些護(hù)理人員，由于缺乏系統(tǒng)的知識(shí)和訓(xùn)練，熱衷于在疼痛點(diǎn)、穴位或神經(jīng)末梢處注射多種藥物來緩解疼痛，他們自稱為“封閉療法”。雖然有時(shí)能緩解部分患者的疼痛，但也發(fā)生了許多并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的事例，使部分患者和一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)正規(guī)的“神經(jīng)阻滯”也產(chǎn)生誤解，甚至存有懼怕心理。疼痛科的治療特點(diǎn)是：以神經(jīng)阻滯與介入治療為主，采用綜合治療方法，快速而徹底地消除疼痛，提高患者生活質(zhì)量。