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疾?。? 血小板減少
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免疫性血小板減少證（ITP）中西醫(yī)結(jié)合診治常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)答免疫性血小板減少證常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)答發(fā)病篇1.什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無(wú)明確誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無(wú)癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。ITP主要發(fā)病機(jī)制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫異?；罨?，共同介導(dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。2.為什么ITP不易被發(fā)現(xiàn)？如果無(wú)出血癥狀，往往被忽視3.ITP的發(fā)病率有多高？目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)基于人口基數(shù)的ITP流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國(guó)外報(bào)道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬(wàn)，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。4.哪些人是高危人群呢？高危ITP是指血小板在10×109/L到30×109/L，也就是低于30×109/L以下，我們直接稱(chēng)為高危血小板減少癥患者，這部分患者不論是否有出血，都要積極進(jìn)行干預(yù)，適當(dāng)?shù)南拗乒ぷ髁恳约拔覀內(nèi)粘Ｉ?。?duì)于血小板減少癥的病人，如果您的血小板在復(fù)查的時(shí)候低于10×109/L，那么你已經(jīng)是屬于一個(gè)極高危的人群，這個(gè)時(shí)候我們要高度引起重視，建議及時(shí)住院干預(yù)進(jìn)行治療，盡快提升數(shù)值到安全水平（血小板低于10×109/L會(huì)容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血以及臟器方面，比如說(shuō)胃腸道容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，直接影響到生命危險(xiǎn)）。癥狀篇5.ITP有哪些常見(jiàn)的癥狀和表現(xiàn)呢？皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于哪些部位？;ITP臨床表現(xiàn)主要是以出血為主，出血部位常見(jiàn)于黏膜、皮膚。出現(xiàn)鼻腔出血，口腔的血泡。甚至?xí)霈F(xiàn)視物模糊，眼底出血，四肢甚至軀干的皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)瘀斑、紫癜甚至出現(xiàn)血泡。皮膚可能會(huì)出現(xiàn)大片的瘀斑。內(nèi)臟出血病人可能會(huì)出現(xiàn)消化道出血主要表現(xiàn)為便血，出現(xiàn)黑便，還有的病人會(huì)出現(xiàn)尿血。最擔(dān)心的是顱內(nèi)出血。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無(wú)癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于四肢和軀干。增加出血風(fēng)險(xiǎn)因素：①高齡和長(zhǎng)ITP病史；②血小板功能缺陷；③凝血障礙；④高血壓；⑤外傷或手術(shù)；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾體類(lèi)藥物治療。6.ITP需要和那些病相鑒別?ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤(rùn)、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等；血小板消耗性減少；藥物所致；同種免疫性血小板減少；妊娠期，先天性及假性血小板減少。ITP需要與以下疾病相鑒別：1、血栓性血小板減少性紫癜：見(jiàn)于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周?chē)笾谐霈F(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗(yàn)一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。2、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過(guò)敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，破壞血小板。過(guò)敏反應(yīng)開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。3、過(guò)敏性紫癜：為對(duì)稱(chēng)性出血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，血小板不少，一般易于鑒別。4、再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見(jiàn)。5、Evans綜合征：特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗(yàn)陽(yáng)性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。6、急性白血病：ITP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。7、骨髓增生異常綜合征(MDS)：有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細(xì)胞的病態(tài)造血是主要鑒別點(diǎn)。8、假性血小板減少：9、慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn)：患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。10、藥物誘發(fā)的血小板減少癥：如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時(shí)引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機(jī)制參與。通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。11、慢性DIC：患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會(huì)有一些DIC實(shí)驗(yàn)室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。12、紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。7.ITP危害大嗎？ITP是一種出血性疾病，主要的表現(xiàn)就是出血。嚴(yán)重出血，尤其是內(nèi)臟出血、消化道出血、尿道出血，病人可能會(huì)出現(xiàn)出血性休克，甚至?xí)霈F(xiàn)顱內(nèi)的出血。顱內(nèi)出血，死亡的風(fēng)險(xiǎn)就相對(duì)很高，因此ITP出現(xiàn)出血和血小板過(guò)低時(shí)應(yīng)積極治療。依據(jù)病程長(zhǎng)短，ITP分為以下三期。（1）新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的患者；（2）持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；（3）慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的患者（1年）。重癥ITP：血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L伴活動(dòng)性出血，或出血評(píng)分≥5分。難治性ITP：指對(duì)一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無(wú)效，或脾切除無(wú)效/術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為ITP的患者。檢查檢驗(yàn)篇8.ITP需要做哪些檢查？至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對(duì)抗體介導(dǎo)的有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測(cè)定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鑒別診斷。9.什么是假性血小板減少？從概念當(dāng)中就可以看出并不是真正的血小板減少，而是因?yàn)闄z測(cè)方法受到干擾引起。抽血的時(shí)候存在抗凝劑EDTA，EDTA可以引起血小板的聚集，機(jī)器檢測(cè)的時(shí)候因?yàn)檠“宀荒芫鶆蚍植?，機(jī)器在踩點(diǎn)時(shí)很多地方空白，經(jīng)過(guò)機(jī)器多個(gè)點(diǎn)平均值測(cè)算以后表現(xiàn)為血小板減少，而實(shí)際上血小板是聚集在某個(gè)地方總數(shù)并不少?？梢允止わ@微鏡下檢測(cè)。換用枸櫞酸抗凝和肝素抗凝后血小板正常。另外骨髓檢查血小板不少，巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)是正常的，而且產(chǎn)板的巨核細(xì)胞也是正常的。因此，如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，沒(méi)有出血的癥狀，應(yīng)該要想到假性血小板減少的可能。10.ITP患者需要查幽門(mén)螺旋菌嗎？需要。ITP發(fā)病機(jī)制與多種機(jī)制有關(guān)，其中就包括幽門(mén)螺旋桿菌感染，臨床研究也表明HP相關(guān)性ITP患者的HP根治與否可直接影響其療效，根治HP后部分ITP患者的血小板計(jì)數(shù)明顯增高，并伴隨血清PAIgC水平下降，提示HP感染與ITP發(fā)病有明顯關(guān)系，HP感染可能是部分ITP患者的致病因子之一。HP感染引起ITP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與促進(jìn)機(jī)體某些成份變成了血小板交叉抗原，誘導(dǎo)抗血小板抗體產(chǎn)生相關(guān)。所以建議ITP患者最好能做幽門(mén)螺旋菌的相關(guān)檢查，特別是伴有胃部不適的ITP患者。11.發(fā)現(xiàn)血小板減少需要做骨髓穿刺嗎？需要。臨床上能夠引起血小板減少的因素有很多，如假性的血小板減少，先天性的血小板減少，自身免疫性疾病，甲狀腺疾病，藥物相關(guān)，感染相關(guān)，淋巴增殖類(lèi)疾病，骨髓增生異常綜合征，惡性血液病，脾亢等。想要準(zhǔn)確的判斷出問(wèn)題所在，只有單純的血常規(guī)檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，通常需要檢查骨髓涂片和免疫抗體譜，來(lái)幫助尋找病因。但是，也并不是所有的血小板減少患者都需要立即做骨穿，在兒童和成人身上就有明顯差別。一般來(lái)說(shuō)，如果是兒童，發(fā)現(xiàn)血象單純性的血小板數(shù)值降低，不用急著給孩子做骨穿，先隨訪幾次血常規(guī)，必要先做下血涂片。血涂片可以排除抗凝劑導(dǎo)致的假性血小板減少。如果孩子血涂片正常，可以先按照數(shù)值情況進(jìn)行丙球激素等實(shí)驗(yàn)性治療。當(dāng)療效不好時(shí)，建議進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查，這一點(diǎn)需要根據(jù)孩子病情波動(dòng)以及個(gè)體感覺(jué)癥狀來(lái)定檢查項(xiàng)目。而對(duì)于成人患者，特別是中老年，建議及時(shí)做骨穿排查，因?yàn)檫@方面年齡階段的并發(fā)癥疾病較多，是需要先明確下是什么因素導(dǎo)致的血小板數(shù)值減少，確定病因后針對(duì)性治療。還有一種情況，是必須要立即做骨穿進(jìn)行的確診的，那就是多項(xiàng)血細(xì)胞數(shù)值異常，特別是主要數(shù)值，白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血紅蛋白以及血小板存在兩項(xiàng)及以上的明顯波動(dòng)。排除其他感染性等可能性的誘發(fā)因素，需要立即做骨髓穿刺檢查，明確疾病。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血小板減少，首先要做的先檢查清楚病因，才可以對(duì)因治療，從而對(duì)治療效果也就更有把握。?12.ITP屬于中醫(yī)的什么范疇？原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫斑”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)專(zhuān)家共識(shí)將其稱(chēng)之為“紫癜病”。13.從中醫(yī)的角度談?wù)?，ITP和哪些臟腑有關(guān)？脾，腎，肝按中醫(yī)理論分析，ITP與“脾不統(tǒng)血“密切相關(guān)，脾不統(tǒng)血證是指脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液所表現(xiàn)的證候。常因久病脾虛，或勞倦傷脾等因素引起。主要臨床表現(xiàn)：便血、尿血、肌衄、齒衄，婦女可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多，崩漏等。常伴有眩暈，神疲乏力，少氣懶言，食少便溏，面色無(wú)華，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥。病機(jī)分析：脾有統(tǒng)血的功能，脾氣虛則統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血離經(jīng)妄行，出現(xiàn)出血癥。血脫于下，見(jiàn)便血，尿血，溢于肌膚，則見(jiàn)肌衄，脾虛統(tǒng)血無(wú)權(quán)，沖任不固，則婦女月經(jīng)過(guò)多甚至崩漏；脾氣虛，氣血生化不足，故眩暈、神疲乏力，少氣懶言，肌膚失血濡養(yǎng)，故面色無(wú)華，脾虛水谷難化，濕濁內(nèi)生，故食少便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱均為虛象?！捌⒉唤y(tǒng)血“在慢性ITP的發(fā)病及臨床表現(xiàn)上占有重要的地位，以健脾益氣法治療本病可使患者獲益。從脾論治ITP的臨證思路，脾為氣血生化之源,傅汝林等認(rèn)為脾氣充足是脾統(tǒng)血的生理基礎(chǔ)，脾胃虛弱是脾不統(tǒng)血的病理實(shí)質(zhì)，脾虛失其統(tǒng)攝之職是ITP的病機(jī)關(guān)鍵，益氣健脾攝血是ITP的重要治法。慢性ITP基于脾氣虛不能攝血的的關(guān)鍵病機(jī)，治以健脾益氣攝血，從實(shí)驗(yàn)研究到臨床實(shí)踐均提示從脾論治ITP在改善臨床出血癥狀及調(diào)節(jié)免疫等方面具有良好的療效，因此，而中醫(yī)采用辨證與辨病相結(jié)合實(shí)施個(gè)體化治療可使ITP患者獲益，體現(xiàn)中醫(yī)藥從脾論治ITP具有一定優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景。健脾益氣攝血顆粒是基于“脾不統(tǒng)血”中醫(yī)理論，方劑來(lái)源：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）課題。藥物組成：黨參、黃芪、茯苓、甘草、茜草、阿膠。功能主治：健脾益氣攝血。治療免疫性血小板減少癥。癥見(jiàn)：皮膚紫斑、紫點(diǎn)，伴有神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治療篇14.發(fā)現(xiàn)ITP，治療的關(guān)鍵是什么？ITP的治療遵循個(gè)體化原則，鼓勵(lì)患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動(dòng)性出血癥狀（出血癥狀評(píng)分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。15.ITP有哪些主要治療手段？一線治療1．糖皮質(zhì)激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服）二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。2．利妥昔單抗：3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：4．注冊(cè)臨床試驗(yàn)（Ⅲ期）5．脾切除術(shù)：16.ITP治療的目標(biāo)是使血小板恢復(fù)正常嗎？并不是，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平。ITP的治療目標(biāo)：在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動(dòng)性出血癥狀（出血癥狀評(píng)分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。17.ITP病人可以拔牙或者手術(shù)嗎？ITP患者部分臨床常規(guī)操作或手術(shù)以及接受藥物治療時(shí)血小板計(jì)數(shù)參考值：齦上潔治術(shù)及深度清潔：PLT≥（20~30）×109/L；拔牙或補(bǔ)牙：PLT≥（30~50）×109/L；小手術(shù)：PLT≥50×109/L；大手術(shù)：PLT≥80×109/L；神經(jīng)外科大手術(shù)：PLT≥100×109/L；單一抗血小板或抗凝治療：PLT≥（30~50）×109/L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：PLT≥（50~70）×109/L。18.ITP有哪些常用的藥物？有哪些副作用？一線治療1．糖皮質(zhì)激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無(wú)效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個(gè)周期。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服），起效后應(yīng)盡快減量，6~8周內(nèi)停用，減停后不能維持療效患者考慮二線治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過(guò)5mg/d（1片）。2周內(nèi)潑尼松治療無(wú)效患者應(yīng)盡快減停。糖皮質(zhì)激素依賴(lài)：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內(nèi)反應(yīng)率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應(yīng)率、嚴(yán)重出血改善無(wú)明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應(yīng)慎用。應(yīng)用HD-DXM的同時(shí)建議給予抗病毒藥物，預(yù)防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質(zhì)激素對(duì)精神健康的影響，定期評(píng)估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類(lèi)藥物于1~2周起效，有效率可達(dá)60%以上，停藥后多不能維持療效，需進(jìn)行個(gè)體化維持治療。①rhTPO：300U·kg-1·d-1×14d，皮下注射給藥，有效患者行個(gè)體化維持。治療14d仍未起效的患者應(yīng)停藥。②艾曲泊帕：25mg/d空腹頓服，治療2周無(wú)效者加量至50mg/d（最大劑量75mg/d），進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，維持血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。對(duì)于1種促血小板生成藥物無(wú)效或不耐受患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能使患者獲益。2．利妥昔單抗：有效率50%左右，長(zhǎng)期反應(yīng)率為20%~25%。有2種常用給藥方案：①標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4~8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時(shí)間略長(zhǎng)。利妥昔單抗原則上禁用于活動(dòng)性乙型肝炎患者。3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患者總有效率為79.2%，中位起效時(shí)間為7d，6個(gè)月持續(xù)反應(yīng)率為67.2%。4．注冊(cè)臨床試驗(yàn)（Ⅲ期）5．脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12~24個(gè)月后進(jìn)行，術(shù)中留意有無(wú)副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。術(shù)前須對(duì)ITP的診斷進(jìn)行重新評(píng)估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）和TPO水平檢測(cè)。推薦對(duì)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)上升過(guò)高、過(guò)快者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高?；颊呓o予血栓預(yù)防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。（五）三線治療目前，有設(shè)計(jì)良好的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)支持的三線治療方案包括：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達(dá)那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應(yīng)用16周。糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患者的1年持續(xù)有效率約為62%，中位起效時(shí)間為5周，患者耐受性良好。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3~6個(gè)周期，治療3個(gè)周期無(wú)效患者應(yīng)停用?？傆行始s為50%，6個(gè)月持續(xù)反應(yīng)率約為40%，不良反應(yīng)輕微。（六）其他藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長(zhǎng)春堿類(lèi)等藥物缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇。成人ITP診治流程見(jiàn)圖1。19.ITP在哪種情況下可以做脾切除，會(huì)有哪些并發(fā)癥？適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12~24個(gè)月后進(jìn)行（1-2年），術(shù)中留意有無(wú)副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。術(shù)前須對(duì)ITP的診斷進(jìn)行重新評(píng)估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）和TPO水平檢測(cè)。推薦對(duì)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)上升過(guò)高、過(guò)快者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高?；颊呓o予血栓預(yù)防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。20.激素治療ITP效果如何，應(yīng)該注意什么？糖皮質(zhì)激素依賴(lài)：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內(nèi)反應(yīng)率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應(yīng)率、嚴(yán)重出血改善無(wú)明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應(yīng)慎用。應(yīng)用HD-DXM的同時(shí)建議給予抗病毒藥物，預(yù)防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質(zhì)激素對(duì)精神健康的影響，定期評(píng)估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。21.靜脈輸注丙種球蛋白治療ITP的機(jī)理是什么，效果能持久嗎？IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2d。（總量2g）有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測(cè)，有助于IVIg的療效預(yù)判。IgA缺乏和腎功能不全患者應(yīng)慎用。緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1~2d、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并及時(shí)予以血小板輸注。其他緊急治療措施包括長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物、急癥脾切除、抗纖溶藥物、控制高血壓、口服避孕藥控制月經(jīng)過(guò)多、停用抗血小板藥物等。22.ITP可以輸注血小板治療嗎？可以，用于ITP緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時(shí)，除了予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、靜脈甲潑尼龍、重組人血小板生成素、及時(shí)予以血小板輸注。23.ITP的靶向藥有哪些？有什么副作用？1.艾曲泊帕：一種促血小板生成素受體激動(dòng)劑，主要的作用靶點(diǎn)是在巨核細(xì)胞。不良事件總發(fā)生率為79%。發(fā)現(xiàn)的最重要的嚴(yán)重不良反應(yīng)為肝毒性和血栓形成/血栓事件。所有級(jí)別的不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的（至少10%患者發(fā)生）包括：頭痛、貧血、食欲減退、失眠、咳嗽、惡心、腹瀉、脫發(fā)、瘙癢、肌痛、發(fā)熱、乏力、流感樣疾病、無(wú)力、寒戰(zhàn)和外周水腫。2.利妥昔單抗：抗CD20單抗。輸注相關(guān)反應(yīng)：主要在首次輸注時(shí)發(fā)生。低血壓、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、支氣管痙攣、舌或喉部腫脹感（血管性水腫）等。感染：利妥昔單抗導(dǎo)致了70%－80%的患者B細(xì)胞耗竭。血液學(xué)毒性，心血管事件（低血壓/高血壓）。禁用于活動(dòng)性乙型肝炎患者。24.ITP的中醫(yī)治療有什么特色？辨證論治，個(gè)體化原則，親自就診該病屬于“血證”范疇，根據(jù)出血部位、血色、血量和兼癥等進(jìn)行辨證，判斷虛實(shí)和所在病位。治療上整體論治，主要運(yùn)用清熱涼血和益氣攝血兩種方法，急癥出血者重用炭藥，同時(shí)配合祛瘀藥如紅花、赤芍、三七等。后期調(diào)養(yǎng)需注意活血和補(bǔ)血兩個(gè)方面，重視本病整個(gè)病程的治療調(diào)理。活血之法達(dá)到去瘀生新、去菀陳莝目的，補(bǔ)血之法以補(bǔ)養(yǎng)心脾，氣血兩生，促進(jìn)患者血小板上升和體力恢復(fù)。25.中醫(yī)治療ITP的基本治法及方藥有什么？第一個(gè)階段為氣不攝血，常見(jiàn)證型為脾氣虛和脾陽(yáng)虛，宜益氣攝血，方用歸脾湯加減。第二個(gè)階段為血熱妄行，常見(jiàn)證型為實(shí)熱證和虛熱證，實(shí)熱證宜涼血止血，方用犀角地黃湯，虛熱證宜養(yǎng)陰涼血，方用茜根散。第三個(gè)階段為瘀血阻絡(luò)，主要證型為氣滯血瘀和氣虛血瘀，宜活血止血，方用桃紅四物湯。26.中醫(yī)治療ITP有什么靈丹妙藥嗎？有，辨證論治，個(gè)體化治療。氣不攝血證久病不愈，反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅，并見(jiàn)神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱益氣攝血?dú)w脾湯《濟(jì)生方》加減黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗人參歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸、人參健脾丸、四君子湯等血熱妄行證實(shí)熱證：皮膚青紫斑點(diǎn)或斑塊，鼻衄，齒衄，便血，尿血，出血顏色鮮紅，或發(fā)熱，口渴，便秘，小便黃赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)涼血止血犀角地黃湯《備急千金要方》加味犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮三黃片、新癀片、復(fù)方羊角膠囊、牛黃清火丸、牛黃解毒丸、黃連上清丸、荷葉丸等虛熱證：皮膚青紫斑點(diǎn)或斑塊時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄，齒衄或月經(jīng)過(guò)多，血色鮮紅，并見(jiàn)顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗。舌質(zhì)紅，舌苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)養(yǎng)陰涼血茜根散《景岳全書(shū)》加減茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草六味地黃丸、知柏地黃丸、左歸丸、百合固金丸等瘀血出血證吐血、紫斑，便血或其他部位出血，血色紫暗，口干不欲飲，時(shí)潮熱，身痛骨痛，入夜加重，關(guān)節(jié)腫脹。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀活血止血桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》加減桃仁、紅花、熟地、川芎、當(dāng)歸、芍藥云南白藥、七厘膠囊、龍血竭膠囊、三七血傷寧膠囊、血府逐瘀丸ITP可以用中醫(yī)外治法嗎？可以。只要不刺破皮膚的外治法皆可。（1）中藥貼敷：局部穴位刺激，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，通過(guò)神經(jīng)反射及藥物滲透，提高免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)。1、草藥打粉，藥粉與水、酒、醋、姜汁、蜂蜜、蛋清、凡士林等混合備用。醋：解毒、化瘀、斂瘡，雖用藥猛，可緩其性；酒：行氣、通絡(luò)、消腫、止痛，雖用緩藥，可激其性；水：專(zhuān)取藥物性能；油：潤(rùn)膚生肌。2、選擇相應(yīng)的穴位。3、75%乙醇或0.5%~l%碘伏棉球或棉簽在施術(shù)部位消毒。4、藥物直接貼壓于穴位上，然后外覆醫(yī)用膠布固定;或先將藥物置于醫(yī)用膠布粘面正中，再對(duì)準(zhǔn)穴位粘貼。5、時(shí)間：成人1-2天，兒童12-24h。經(jīng)驗(yàn)2-4h，日一次。6、不宜貼敷面部（2）熱奄包：擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部代謝，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及瘀血吸收。做法：1、熱藥；2、皮膚清潔；3、溫度適宜放在外敷部位，直至溫度下降4、間隔5h一次；5、注意循環(huán)利用熱奄包。熱奄包能連續(xù)使用3天，不需要每天更換新的熱奄包。（3）耳穴壓丸：安全無(wú)痛，副作用小，不易引起耳軟骨膜炎，還能起到持續(xù)的刺激作用?？梢圆欢〞r(shí)地按壓以加強(qiáng)刺激，應(yīng)用極其簡(jiǎn)便。（4）艾灸：刺激人體穴位或特定部位，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來(lái)調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。具有操作簡(jiǎn)單、成本低廉，效果顯著等諸多優(yōu)點(diǎn)。注意事項(xiàng)：1、辨清病癥，2、選定正確的主穴和配穴，3、選擇合適的艾灸方式，4、按正確的順序操作，5、確定艾灸量（6）中藥泡洗：中藥成分在熱水的熱力幫助下，滲透進(jìn)皮膚，被足部毛細(xì)血管吸收，進(jìn)入人體，從而達(dá)到改善體質(zhì)、調(diào)理身體、治療疾病的效果。預(yù)防監(jiān)測(cè)篇27.ITP患者在生活飲食方面應(yīng)注意什么？飲食能夠養(yǎng)脾胃，也能害脾胃，因此，調(diào)理飲食是健脾和胃的關(guān)鍵。包括：①軟而細(xì)的飲食有助于固護(hù)脾胃，有利于脾氣的恢復(fù)。同時(shí)，也是預(yù)防胃腸道出血的重要措施。②脾虛者可稍多進(jìn)食肉、蛋、禽類(lèi)等滋補(bǔ)之品，但不可過(guò)于溫補(bǔ)。③熱甚者可建議多食蔬菜、水果；忌食魚(yú)、蝦、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。1、參蓮粥：取人參9克，旱蓮草9克，白糖適量，粳米60克。先將人參切片燉熟;旱蓮草洗凈煎湯去渣，與淘洗干凈的粳米一同入鍋，加水適量，先用旺火燒開(kāi)，再轉(zhuǎn)用文火熬煮成粥，加入人參即成。日服1劑，連服數(shù)劑。具有補(bǔ)氣養(yǎng)血功效。2、蜂乳牛奶：取蜂乳20克，牛奶250毫升。將牛奶倒入鍋中，煮沸，晾至溫?zé)釥顟B(tài)時(shí)，加入蜂乳，攪勻即成。早晨與早點(diǎn)同時(shí)服食。具有益氣攝血，補(bǔ)精養(yǎng)血功效。3、紅棗羊脛骨糯米粥：取羊脛骨1--2根，紅棗20枚，糯米100克。先將羊脛骨洗凈敲碎，加水適量煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的粳米和去核的紅棗一同入鍋，先用旺火燒開(kāi)，再轉(zhuǎn)用文火熬煮成稀繼，調(diào)味后即可食用。具有補(bǔ)脾養(yǎng)血，補(bǔ)腎益氣功效。4、花生米燉紅棗：取花生衣30克，紅棗20枚。將紅棗洗凈，與花生衣同入鍋中，加水適量，小火煨燉30分鐘，即成。上下午分服，飲湯，吃花生衣，嚼食紅棗。具有補(bǔ)氣攝血功效。5、白茅根藕節(jié)煎：取鮮白茅根60克，鮮藕節(jié)60節(jié)。將白茅根挖采后洗凈，切段。將鮮藕挖采后，切下藕節(jié)，洗凈，切片，與白茅根同入鍋中，加水適量，煎煮30分鐘，去渣取汁。上下午分服。有清熱涼血，收斂止血功效。28.ITP患者能運(yùn)動(dòng)嗎？可以。但有要求。當(dāng)血小板＜50×109/L時(shí)，不可做強(qiáng)體力活動(dòng)，可適當(dāng)散步、預(yù)防外傷；當(dāng)血小板＜20×109/L時(shí)需臥床休息，避免碰撞，禁用牙簽剔牙或硬毛刷刷牙，當(dāng)血小板＜10×109/L絕對(duì)臥床休息29.血小板減少影響懷孕嗎？影響。妊娠合并ITP的年發(fā)病率約為8/10萬(wàn)，病情復(fù)雜多變，疾病通常隨妊娠進(jìn)展而加重?；仡櫺匝芯匡@示多數(shù)妊娠合并ITP患者沒(méi)有出血癥狀，而有出血癥狀的孕婦中，90%表現(xiàn)為輕中度皮膚或黏膜出血。當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L且伴活動(dòng)性出血或準(zhǔn)備分娩時(shí)，應(yīng)提升血小板計(jì)數(shù)至相對(duì)安全水平。自然分娩和剖宮產(chǎn)的血小板安全水平：自然分娩≥50×109/L，剖宮產(chǎn)≥80×109/L。30.家屬如何幫助和護(hù)理ITP患者？關(guān)注心理，鼓勵(lì)患者參與治療決策，兼顧患者意愿（1）急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。（2）避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。（3）如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。（4）春、夏之際易發(fā)血小板減少性紫癜，謹(jǐn)防感冒。因此在此期間要注意避免受涼、感冒，以免誘發(fā)發(fā)作。（5）斑疹瘙癢者，可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑涂擦，注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚繼發(fā)感染。李冬云醫(yī)生的科普號(hào)
MYH9-RD：一種相對(duì)常見(jiàn)但易被誤診的遺傳性血小板減少癥前言長(zhǎng)期以來(lái)，遺傳性血小板減少癥被認(rèn)為罕見(jiàn)，但近年來(lái)基因測(cè)序的普及和診斷技術(shù)的發(fā)展等，促進(jìn)了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關(guān)新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，罕見(jiàn)病不再罕見(jiàn)。MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD）是最常見(jiàn)的遺傳性血小板減少癥，通常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，導(dǎo)致準(zhǔn)確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥?；颊咄ǔＴ诔錾驄雰浩诔霈F(xiàn)血小板減少和巨大血小板癥，大多數(shù)人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)，包括進(jìn)行性腎炎、感音性聽(tīng)力損失、早發(fā)性白內(nèi)障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進(jìn)展，發(fā)表在國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關(guān)知識(shí)進(jìn)行全面梳理，增進(jìn)對(duì)該疾病的致病突變譜、潛在機(jī)制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識(shí)這一疾病，并強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)在MYH9-RD精準(zhǔn)診斷、臨床管理和遺傳咨詢(xún)中的關(guān)鍵作用，避免無(wú)效甚至可能有害的干預(yù)手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見(jiàn)的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅(qū)動(dòng)）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導(dǎo)致）兩大類(lèi)，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對(duì)血小板減少癥進(jìn)行及時(shí)和精準(zhǔn)的病因?qū)W診斷仍存在困難，有文獻(xiàn)報(bào)道難治性ITP中有約15%的其實(shí)是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類(lèi)疾病，主要表現(xiàn)為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無(wú)家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及非血液系統(tǒng)表現(xiàn)等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調(diào)控巨核細(xì)胞發(fā)育/血小板生成過(guò)程相關(guān)基因（＞40個(gè)）的致病性突變導(dǎo)致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類(lèi)構(gòu)成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導(dǎo)致）最常見(jiàn)（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導(dǎo)致MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見(jiàn)的類(lèi)型，患者表現(xiàn)為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細(xì)胞包涵體三聯(lián)征，并可伴隨進(jìn)行性腎功能異常、耳聾或白內(nèi)障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現(xiàn)，起初它被認(rèn)為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統(tǒng)表現(xiàn)如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內(nèi)障等。上世紀(jì)末，隨著基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導(dǎo)致的，2003年它們被統(tǒng)稱(chēng)為MYH9-RD。在意大利的一項(xiàng)調(diào)查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬(wàn)，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱(chēng)非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關(guān)鍵的生理過(guò)程，如趨化作用、細(xì)胞遷移黏附、胞質(zhì)分裂及細(xì)胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構(gòu)體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統(tǒng)巨核細(xì)胞中僅存在NMIIA-HC，無(wú)其它異構(gòu)體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現(xiàn)為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導(dǎo)致巨核細(xì)胞無(wú)法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時(shí)血小板前體破碎釋放血小板過(guò)程中的剪切力變?nèi)酰ü恃“寰薮螅?3基因突變譜我們檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)及文獻(xiàn)資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數(shù)據(jù)，共檢測(cè)到107種不同的致病基因突變。其中，錯(cuò)義突變和無(wú)義突變占91.5%(712/778)。無(wú)義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內(nèi)插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個(gè)熱點(diǎn)位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關(guān)聯(lián)（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導(dǎo)致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結(jié)構(gòu)域突變臨床癥狀通常相對(duì)更嚴(yán)重，即更嚴(yán)重的巨血小板減少癥，更高風(fēng)險(xiǎn)和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現(xiàn)MYH9-RD臨床表現(xiàn)主要包括血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)癥狀。血液系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統(tǒng)癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時(shí)控制可較快進(jìn)展到腎衰竭，Motor/head結(jié)構(gòu)域突變（如R702）者更嚴(yán)重。②早發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽(tīng)力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側(cè)感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準(zhǔn)診斷依賴(lài)于臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測(cè)等。值得強(qiáng)調(diào)的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無(wú)出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術(shù)/其它嚴(yán)重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動(dòng)化血常規(guī)計(jì)數(shù)儀可能將巨大的血小板誤判為紅細(xì)胞，導(dǎo)致血小板相關(guān)參數(shù)不準(zhǔn)，故懷疑MYH9-RD時(shí)建議行人工復(fù)核血小板計(jì)數(shù)和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體時(shí)，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術(shù)檢出率更高。④MYH9基因片段較長(zhǎng)，包括41個(gè)外顯子，一代測(cè)序檢測(cè)難以覆蓋完全，推薦NGS檢測(cè)。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內(nèi)科、眼科、遺傳咨詢(xún)科等多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作：①大多數(shù)患者無(wú)出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風(fēng)險(xiǎn)或癥狀時(shí)，可采用物理壓迫止血、激素類(lèi)避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類(lèi)藥物、血小板輸注（僅適應(yīng)于緊急情況）等。②耳聾，嚴(yán)重者可佩戴助聽(tīng)器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴(yán)重者行透析或腎移植治療。④白內(nèi)障，嚴(yán)重者可行白內(nèi)障手術(shù)治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢(xún)，對(duì)于育齡期患者，可咨詢(xún)相關(guān)科室，評(píng)估有無(wú)必要通過(guò)輔助生殖技術(shù)將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號(hào)HematoHub）沈克鋒醫(yī)生的科普號(hào)
妊娠合并血小板減少的臨床管理策略血液科醫(yī)生被產(chǎn)科醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診最常見(jiàn)的問(wèn)題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關(guān)指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見(jiàn)誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類(lèi)及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性?xún)纱箢?lèi)，需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點(diǎn)：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)往往≥50×10^9/L，沒(méi)有出血傾向，產(chǎn)后1-2周可自行恢復(fù)。?機(jī)制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關(guān)。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進(jìn)行干預(yù)。?妊娠并發(fā)癥相關(guān)：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應(yīng)或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實(shí)驗(yàn)室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺，評(píng)估巨核細(xì)胞的數(shù)量及成熟度。?進(jìn)行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學(xué)檢測(cè)以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測(cè)（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》）：?至少兩次血小板計(jì)數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無(wú)腫大。?骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標(biāo)是預(yù)防出血并發(fā)癥，同時(shí)要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測(cè)?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒(méi)有出血癥狀的患者。?監(jiān)測(cè)頻率：?孕早中期每4周復(fù)查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質(zhì)激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢(shì)：能夠快速提升血小板，安全性相對(duì)較高。?注意：長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加妊娠糖尿病及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場(chǎng)景：糖皮質(zhì)激素?zé)o效、需要快速提升血小板（如術(shù)前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴(yán)重出血或急診手術(shù)前（目標(biāo)血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動(dòng)劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復(fù)發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時(shí)提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時(shí)機(jī)與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒(méi)有產(chǎn)科禁忌證。?剖宮產(chǎn)：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風(fēng)險(xiǎn)（如胎盤(pán)早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產(chǎn)后管理?監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。?糖皮質(zhì)激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)測(cè)?約25%的新生兒會(huì)出現(xiàn)血小板減少，嚴(yán)重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時(shí)血小板達(dá)到最低值，需要密切監(jiān)測(cè)出血癥狀。2.干預(yù)措施?無(wú)癥狀者：血小板＞50×10^9/L時(shí)進(jìn)行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時(shí)輸注輻照血小板。六、總結(jié)與多學(xué)科協(xié)作建議1.個(gè)體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風(fēng)險(xiǎn)以及孕周來(lái)制定分層治療方案。2.多學(xué)科協(xié)作：血液科、產(chǎn)科以及新生兒科聯(lián)合進(jìn)行管理，以?xún)?yōu)化母兒的結(jié)局。3.長(zhǎng)期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查血小板，評(píng)估ITP的活動(dòng)性。參考文獻(xiàn)?《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識(shí)（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的具體情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。）莊靜麗醫(yī)生的科普號(hào)