膀胱炎是一種常見的尿路感染性疾病，約占尿路感染總數(shù)的50%～70%。因細菌感染而引起。其致病菌多數(shù)為大腸桿菌。通常多發(fā)生于女性，因為女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛門，大腸桿菌易侵人。膀胱炎最典型的癥狀是即尿頻、尿急、尿痛甚至有急迫性尿失禁，可以有血尿和膿尿?！静∫驅W】膀胱炎的病因很多，但大多數(shù)為化膿菌的感染。誘因有結石、異物、腫瘤或阻塞性病變，包括由于神經(jīng)系統(tǒng)疾產(chǎn)生的排尿功能障礙等。膀胱炎的急性炎癥的病理變化有粘膜充血、水腫、出血和潰瘍形成，并有膿液或壞死組織。慢性炎癥主要有粘膜增生或萎縮、肉芽組織形成，并有纖維組織增生，膀胱容量減少；或并發(fā)阻塞所引起的肌肉肥大，膀胱容量增大甚至有憩室形成等改變。還有一種特殊的炎癥變化是壞疽性膀胱炎，為梭形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等引起的嚴重膀胱炎癥?！静±砀淖儭空衬浡猿溲?、水腫，呈深紅色。粘膜下層有多發(fā)性點狀出血或瘀血，偶見表淺潰瘍，表面有時附著膿液或壞死組織，肌層很少受侵犯，病變以膀胱三角區(qū)為最明顯。鏡下所見除粘膜水腫外，還有粘膜脫落，毛細血管明顯擴張，白細胞浸潤可延伸至肌層。慢性膀胱炎粘膜蒼白、粗糙、增厚，表面有時有囊腫，膀胱容量由于粘膜固有層和肌層有廣泛纖維組織增生而降低。膀胱周圍纖維化是罕見的并發(fā)癥，鏡下可見粘膜固有層和肌層有纖維組織母細胞、小圓形細胞和漿細胞浸潤?！九R床表現(xiàn)】急性膀胱炎可突然發(fā)生或緩慢發(fā)生，排尿時尿道有燒灼痛、尿頻，往往伴尿急，嚴重時類似尿失禁，尿頻尿急常特別明顯，每小時可達5～6次以上，每次尿量不多，甚至只有幾滴，排尿終末可有下腹部疼痛。尿液混濁，有***臭味，有膿細胞，有時出現(xiàn)血尿，常在終末期明顯。恥骨上膀胱區(qū)有輕度壓痛。部分患者可見輕度腰痛。炎癥病變局限于膀胱粘膜時，常無發(fā)熱及血中白細胞增多，全身癥狀輕微或缺如，部分病人有疲乏感。急性膀胱炎病程較短，如及時治療，癥狀多在1周左右消失。慢性膀胱炎膀胱刺激癥狀長期存在，且反復發(fā)作，但不如急性期嚴重，尿中有少量或中量膿細胞、紅細胞。這些病人多有急性膀胱炎病史，且伴有結石、畸形或其它梗阻因素存在，故非單純性膀胱炎，應做進一步檢查，明確原因，系統(tǒng)治療?！据o助檢查】1.尿路造影：慢性膀胱炎表現(xiàn)膀胱容積縮小，膀胱邊緣毛糙或不規(guī)則。2.B超表現(xiàn)：膀胱腔縮小，膀胱壁普遍增厚。3.CT表現(xiàn)：慢性膀胱炎表現(xiàn)為膀胱壁廣泛不規(guī)則增厚、膀胱縮小和內外緣不光滑，壞疽性膀胱炎還可見膀胱內氣體、盆腔內炎性滲出液。4.MR表現(xiàn)：膀胱壁增厚常不光滑，信號不均，以低信號為主?！驹\斷】急性膀胱炎的診斷，除根據(jù)病史及體征外，需做中段尿液檢查。尿液中有膿細胞和紅細胞。為及時治療，可先將尿涂片行革蘭氏染色檢查，初步明確細菌的性質，同時行細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和抗生素敏感試驗，為以后治療提供更準確的依據(jù)。血液中白細胞升高。在急性膀胱炎時，忌行膀胱鏡檢查。對慢性膀胱炎的診斷，需詳細進行全面的泌尿生殖系統(tǒng)檢查，以明確有無慢性腎臟感染，男性病人需除外陰莖頭包皮炎、前列腺精囊炎；女性病人應排除尿道炎、尿道憩室、膀胱膨出、陰道炎和尿道口處女膜傘或融合等情況?！捐b別診斷】急性腎盂腎炎需與急性膀胱炎區(qū)別，前者除有膀胱刺激癥狀外，還有寒戰(zhàn)、高熱和腎區(qū)叩痛。結核性膀胱炎發(fā)展緩慢，呈慢性膀胱炎癥狀，對藥物治療的反應不佳，尿液中可找到抗酸桿菌，尿路造影顯示患側腎有結核病變。膀胱炎與間質性膀胱炎的區(qū)別，后者尿液清晰，極少膿細胞，無細菌，膀胱充盈時有劇痛，恥骨上膀胱區(qū)可觸及飽滿而有壓痛的膀胱。嗜酸性膀胱炎的臨床表現(xiàn)與一般膀胱炎相似，區(qū)別在于前者尿中有嗜酸粒細胞，并大量浸潤膀胱粘膜。膀胱炎與腺性膀胱炎的鑒別診斷，主要依靠膀胱鏡檢查和活體組織檢查。慢性膀胱炎癥狀長期存在且逐漸加重，一般培養(yǎng)無細菌生長，又找不到原發(fā)病時，要考慮腎結核。腎結核病人半數(shù)以上有肺與生殖器等腎外結核病史，血尿多與尿路刺激癥狀同時出現(xiàn)，抗癆治療有效。膀胱炎時，血尿為“終末血尿”，且抗菌治療有效。結核桿菌培養(yǎng)、尿沉渣找結核桿菌、腎盂造影及膀胱鏡檢查有助于診斷。有時腎結核常與普通尿路感染并存。如患者經(jīng)過積極抗菌治療后，仍有尿路刺激癥狀或尿沉渣異常，應高度注意腎結核存在的可能性，宜作相應檢查?！局委煷胧渴紫刃枰浞中菹?，多飲水，避免刺激性食物，熱水坐浴可改善會陰部血液循環(huán)，減輕癥狀。碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀等堿性藥物，能降低尿液酸度，緩解膀胱痙攣，黃酮哌酯鹽(泌尿靈)可解除痙攣，減輕尿路刺激癥狀。傳統(tǒng)的10～14日的抗菌療法對無并發(fā)癥的膀胱炎并無必要，國內外提倡單次大劑量或3日短療程治療。許多報道單次大劑量抗菌藥物治療單純性膀胱炎能取得滿意療效，且與14日療法無差異。單次大劑量給藥有如下幾個優(yōu)點：①方法簡單，病人樂于接受；②醫(yī)療費用低；③治愈率高，療效顯著；④極少發(fā)生藥物毒副作用；⑤極少產(chǎn)生耐藥菌株。具體用藥方法為：磺胺甲基異口惡唑(smz)2.0g，甲氧芐氨嘧啶(tmp)0.4g ，碳酸氫鈉1.0g，一次頓服；或復方新諾明5片，或羥氨芐青霉素3.0g，或甲氧芐氨嘧啶4 00mg頓服。為了徹底滅菌，有作者認為其常規(guī)療程仍以3天為宜。復方新諾明2片加碳酸氫鈉1.0g，每日2次；或羥氨芐青霉素0.5g，每日4次；氟嗪酸0.2g，每日2次。均連續(xù)服用3天，對膀胱炎的治愈率與傳統(tǒng)的14日療法相似，且副作用少。其適應癥與禁忌癥同單程療法。至于老年人的下尿路感染，mccne認為：老年人不論是癥狀性或無癥狀性，都應采用5～7天療程，因為老年人多存在膀胱功能異常，膀胱流出道不全梗阻及陰道、尿道粘膜萎縮等，使治療增加困難。單劑療法和3日療法避免了不必要的長期服藥而產(chǎn)生的耐藥細菌和副作用的增加，但要加強預防復發(fā)的措施。若癥狀不消失，尿膿細胞繼續(xù)存在，細菌培養(yǎng)仍為陽性，應考慮細菌耐藥或有感染的誘因，要及時調整更適合的抗菌藥物，延長應用時間以期達到早日治愈的目的。對于久治不愈或反復發(fā)作的慢性膀胱炎，要做詳細全面的泌尿系檢查，要解除梗阻因素，控制原發(fā)病灶，使尿路通暢。對神經(jīng)系統(tǒng)疾患所引起的尿潴留和膀胱炎，根據(jù)其功能障礙類型進行治療。慢性膀胱炎常伴有結石、畸形或其它梗阻因素，為非單純性膀胱炎。因此，慢性膀胱炎治療的首要問題是糾正尿路的復雜因素。尿路復雜因素糾正后可予以較長時間的抗菌療法，具體內容可參考慢性腎盂腎炎的治療。有人建議，患慢性膀胱炎時要配合局部治療，可采用抗菌膀胱灌洗術。常用的灌洗液是生理鹽水100ml內含1∶20000青霉素或1%呋喃西林或40萬單位慶大霉素，將灌洗液灌入膀胱內，留置30分鐘后放出，如此反復4～6次。灌洗后可灌注5%弱蛋白銀30ml及2%奴佛卡因2ml以保護膀胱粘膜。

2016-05-30醫(yī)專一附院大夫在線問答醫(yī)專一附院大夫在線問答 吐魯番的葡萄熟了 關牧村 - 美好的西藏 資料提供：碎石中心 任宏偉一、體外沖擊波碎石的適應癥：90%以上的泌尿系統(tǒng)結石可以采用體外沖擊波碎石術進行治療:1.腎結石: 直徑小于或等于2厘米的腎盂結石體外沖擊波碎石為最佳選擇。2-3厘米的結石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。對于難治的直徑大于4公分以上鑄狀或者鹿角狀結石，可根據(jù)具體情況選擇治療方案，首選經(jīng)皮腎臟穿刺碎石術（mPNNL），如果進行體外沖擊波碎石治療，應先安置雙J形輸尿管導管，避免碎石術后結石碎屑形成“石街”堵塞輸尿管。 2.輸尿管結石: 輸尿管各段結石均可行體外沖擊波碎石術進行治療。但那些在輸尿管內停留時間較長或結構致密及邊緣毛刺的結石治療效果較差。體積較大如直經(jīng)2厘米以上或經(jīng)多次碎石治療后效果不理想的結石，可改用輸尿管鏡碎石方法治療。3.膀胱結石: 一般可采用體外沖擊波碎石治療。對較大膀胱結石可采取腔鏡鈥激光碎石。4.尿道結石: 尿道結石不適宜直接體外沖擊波碎石。具體情況區(qū)別處理。5.后尿道結石：經(jīng)尿道黏膜麻醉潤滑劑麻醉后，采用前端鈍圓的尿道探子將結石推入膀胱，然后按膀胱結石進行處理。碎石前應留置導尿管。二、體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括：嚴重心血管疾患、腎功能不全、妊娠期、凝血機制異常、戴有心臟起博器、結石遠端尿路器質性梗阻、尿路感染活動期、巨大復雜結石、嚴重腎積水腎臟皮質萎縮。一.絕對禁忌癥:1.戴有心臟起博器的患者、2.妊娠期、3.結石遠端尿路器質性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。二.相對禁忌癥:1.凝血機制異常，凝血機制異常因可能發(fā)生大出血或出血不止不適宜進行體外沖擊波碎石治療。2.嚴重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結石。3.腎功能不全：應根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護腎臟，促使腎臟功能恢復。如果功能不全是由于結石梗阻導致的，應積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應在糾正腎功能后再行碎石治療。4. 尿路感染：急性尿路感染時禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎癥擴散而導致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。但是對于感染石，應積極體外碎石治療，碎石后應用抗菌素預防感染。遇感染石經(jīng)碎石后梗阻輸尿管持續(xù)高熱患者應積極采取其他方法解除梗阻，如腔內鏡或者手術切開取石。 5.復雜結石：一般認為腎臟結石直徑大于3公分，輸尿管結石大于2公分應采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。6. 長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石后結石不易排出。三、碎石術后并發(fā)癥：(一)并發(fā)癥主要表現(xiàn):1.血尿： 最為常見并發(fā)癥，多為一到數(shù)次肉眼血尿。絕大多血尿患者不需治療完全可自愈.2.石街： 石街是由大量結石顆粒在輸尿管內堆積而成，多數(shù)為較大腎結石碎石術后發(fā)生，石街形成后，部分可以自行緩解排出，多數(shù)需要積極治療。需要密切觀察，要遵守復診時間，明確石街形成可立即應用體外沖擊波碎石術對石街進行治療。對于體外沖擊波碎石治療后石街不能解除者可采用輸尿管鏡腔內碎石術。3.高熱： 少見，多為結石急性阻塞尿路引發(fā)，可預防性的應用抗菌素。同時做泌尿系統(tǒng)的平片檢查或B超檢查，如發(fā)現(xiàn)有結石梗阻，應積極采取措施解除。梗阻一旦解除癥狀即可緩解。(二)預防的方法:結石伴隨感染者必須先行感染治療后方可碎石治療。對于復雜的腎結石、感染石、輸尿管結石伴腎積水、尿常規(guī)檢查有白細胞的患者，于碎石術前、術后常規(guī)應用抗菌素。皮膚淤斑 一般不用做任何處理。 1. 咳血：腎上盞接近肺臟，在對腎上盞結石碎石治療時由于呼吸運動可導致沖擊波波及肺底部，病人術后有輕微咳血或痰中帶血，一般不嚴重幾天即可恢復。在治療腎上盞結石時應特別注意。2.消化道出血：極其少見，多為體外沖擊波碎石時腸道內積氣太多所致.3.心臟并發(fā)癥：碎石前要了解有無心臟疾病及時處理避免發(fā)生。4.結石不能排出：輸尿管結石被軟組織包裹、結石遠端輸尿管有狹窄，碎石術后結石碎屑不能排出，需要配合輸尿管鏡進行輸尿管腔內的碎石治療，極個別患者需進行手術切開取石。5.結石不能碎開：有極少數(shù)結石沖擊波不能碎開，需要采取其他方法進行治療。(三)療效碎石的預期效果與結石不同情況有關：1.與結石大小的關系：一般來講，結石較小碎石效果較好，腎盂結石二厘米以下、輸尿管結石一厘米以內，基本上經(jīng)體外沖擊波治療即可粉碎及排出。個別較小的結石由于病程長及身體原因須多次碎石治療。體積較大結石應低能量多次數(shù)破碎，避免碎石屑形成石街堵塞輸尿管造成尿路梗阻。2.與結石部位的關系：一般結石易碎順序為：膀胱結石、腎盂結石、輸尿管結石。腎盞內結石不容易排出、輸尿管內結石遇有粘連者不容易破碎及排出困難、膀胱內巨大結石不提倡體外沖擊波碎石?？蓱们荤R碎石。3.與結石成分的關系： 結石的成分決定其碎裂的難易程度，從易碎到難碎分別為：磷酸銨鎂，二水草酸鈣，尿酸，磷酸鈣，一水草酸鈣，胱銨酸。大多數(shù)結石均為混合型結石。純胱銨酸結石很難利用體外沖擊波碎裂。4.與結石梗阻時間的關系： 結石梗阻的時間越長，碎石的效果越差。因為結石梗阻時間長、周邊出現(xiàn)炎癥反應、甚或纖維增生和肉芽組織生長，常見結石已經(jīng)粉碎因纖維包裹不能排出，另外因為結石下方有息肉阻擋以及其他原因形成的輸尿管狹窄，碎石顆粒無法排出。所以在多次碎石后效果不良者，應考慮改用其他方法輔助治療。君臣佐使素材源自網(wǎng)絡，版權歸原創(chuàng)所有“你有問題要問，我們給你作答……”醫(yī)專一附院大夫在線問答發(fā)布泌尿外科資訊，推介泌尿男科知識,解釋私密相關疑問，呵護大眾身心健康。泌尿外科：0377-63328818 QQ：519150496公眾號：醫(yī)專一附院大夫在線問答 賜稿郵箱：519150496@qq.com

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是男科臨床常見疾病之一，因其相關的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，尤其是對生育的影響，受到廣泛關注，但其診斷與治療中的某些問題至今仍缺乏統(tǒng)一意見。為規(guī)范精索靜脈曲張的診斷與治療，中華醫(yī)學會男科學分會組織部分臨床專家，依據(jù)最新的循證醫(yī)學資料以及各自的臨床診治經(jīng)驗，共同研究并制定本共識，旨在為醫(yī)生在臨床實踐中提供指導和參考。 1 定義 精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。 精索靜脈曲張通常見于左側，約占77% ～92%，雙側為10%(7% ～22%)，單純發(fā)生于右側的少見(1%)。 精索靜脈曲張按年齡可分為成年型(年齡>18歲)和青少年型(10～18歲)。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解；繼發(fā)性少見，是由于左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流障礙所致，平臥后不能緩解。 2 流行病學 精索靜脈曲張的患病率根據(jù)評價方法不同而有所區(qū)別，在普通男性人群中患病率約10% ～15%，在原發(fā)性男性不育中為30% ～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69% ～81%，精液異常男性中約占25.4%。 精索靜脈曲張患者的一級親屬共患病的概率顯著增加，有21.1%父親和36.2%兄弟可能均出現(xiàn)精索靜脈曲張。 本病在青春期前的患病率為9% ～26%。國內報道，6～19歲青少年精索靜脈曲張總患病率為10.76%。 3 病因學 睪丸及附睪靜脈匯集成蔓狀靜脈叢，經(jīng)三條徑路回流： ①在腹股溝管內匯成精索內靜脈，沿腹膜后上行，左側精索內靜脈呈直角匯入左腎靜脈，右側精索內靜脈在右腎靜脈下方約5cm處呈銳角匯入下腔靜脈，直接匯入右腎靜脈者約為5% ～10%； ②經(jīng)輸精管靜脈匯入髂內靜脈； ③經(jīng)提睪肌靜脈至腹壁下靜脈，匯入髂外靜脈。 原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)生與下列因素有關： ①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導致血液返流。 ②精索靜脈壁及其周圍結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。 ③人的直立姿勢影響精索靜脈回流。 左側精索靜脈曲張較右側常見，可能原因為： ①左側精索內靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大； ②左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側精索內靜脈回流甚至導致返流(稱為“胡桃夾”現(xiàn)象)； ③精索內靜脈瓣缺如更常見于左側(左側約40%，右側約23%)。 繼發(fā)性精索靜脈曲張可見于： 左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。 4 病理生理學 4.1 對生育的影響 目前認為，精索靜脈曲張導致男性不育的機制與精子質量異常、睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關。但引起不育的確切機制迄今尚未完全清楚，一般認為可能與下列因素有關： ①睪丸內溫度增高； ②缺氧； ③腎和腎上腺代謝物逆流； ④活性氧損傷； ⑤睪丸微循環(huán)障礙； ⑥一氧化氮(NO)機制； ⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子結合免疫球蛋白、抗精子抗體等綜合病理生理學變化，可能最終導致睪丸生精障礙及睪丸功能逐漸減退，從而導致不育癥。 綜上所述，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個錯綜復雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用的結果。 此外，精索靜脈曲張還可能損害附睪功能，影響精液質量。 4.2 對疼痛的影響 精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2% ～10%。其發(fā)生機制尚不清楚，可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關，這些因素使傷害感受器(nocireceptor)激活產(chǎn)生神經(jīng)沖動由脊髓內的神經(jīng)通路傳到脊髓后角，又通過中后側的脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛。 4.3 對雄激素的影響 精索靜脈曲張對雄激素的影響存在爭議，有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低，也有研究結果持不同意見。多個研究報道精索靜脈曲張患者經(jīng)手術治療后可提高血清睪酮水平，也有作者報道手術并不能提高患者血清睪酮水平。 5 診斷 5.1 診斷 5.1.1 病史詢問(medical history)(推薦) 精索靜脈曲張患者可出現(xiàn)患側陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時被發(fā)現(xiàn)。 對有陰囊疼痛的患者可用視覺模擬評分表(VAS評分)或疼痛數(shù)字評分等評分量表來進行半定量評估；同時注意詢問既往史及婚育史。 5.1.2 體格檢查(physical examination)(推薦) 體格檢查需在溫暖舒適環(huán)境中進行。除全身檢查外，應重點對陰囊及其內容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行Valsalva試驗(Valsalva試驗是令患者行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內壓、腹壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。具體到精索靜脈曲張體格檢查，主要是增加腹壓來達到明確診療的作用。方法：患者取站立位，深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時可以輔以用手壓患者腹部，以增加腹壓，達到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內容包括睪丸大小與質地、附睪、輸精管、精索及其血管等。睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象。 應注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾綜合征。 5.1.3 影像學檢查(imaging examination) 5.1.3.1 彩色多普勒超聲檢查(color doppler ultrasonography)(推薦) 彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床型精索精脈曲張患者。 彩色多普勒超聲檢查既能了解組織器官的解剖結構，包括精索、睪丸及附睪等；又能了解相應部位的血流狀況，清楚地顯示靜脈內有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動作的關系等，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。 其檢測項目及診斷方法如下：①陰囊根部縱斷掃查：可見精索、附睪頭部附近出現(xiàn)迂曲的管狀結構，或似多數(shù)小囊聚集成的蜂窩狀結構；管壁薄而清晰；管腔內呈無回聲或見煙霧狀活動的低回聲；管徑增寬。② 測定平靜呼吸試驗時的精索靜脈內徑(DR)(推薦)；Valsalva動作時的精索靜脈內徑(DV)和直立體位的超聲檢查(可選)。③返流：靜息時和Valsalva動作時的返流持續(xù)時間(TR)(推薦)。有些研究認為返流比內徑更有意義，而有些研究則認為僅測內徑就足夠了。④睪丸、附睪(推薦)。⑤左腎靜脈、下腔靜脈(僅在平臥位后精索靜脈曲張不緩解、高齡或青少年中重度精索靜脈曲張時考慮)。 目前國內外有關精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷還缺乏統(tǒng)一標準，國內普遍認同診斷精索精脈曲張的CDFI參考標準為： (1)亞臨床型：①平靜呼吸時精索靜脈的最大內徑(DR)≥1.8mm。②Valsalva試驗出現(xiàn)返流，返流時間≥1秒(推薦)。 (2)臨床型：平靜狀態(tài)下，精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內徑大于2mm，或增加腹壓時靜脈內徑明顯增加，或做Valsalva試驗后靜脈血流存在明顯返流(推薦)。 5.1.3.2 CT、MRI(可選) 一般不推薦，僅對繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。 5.1.3.3 血管造影(可選) 精索內靜脈造影有助于減少高位結扎手術的失敗率和分析手術失敗原因。 5.2 精索靜脈曲張的分度 5.2.1 按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張的精索靜脈。 ②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。 ③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。 5.2.2 彩色多普勒超聲(CDFI)分度 CDFI診斷精索精脈曲張的分度標準：按照臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度。 ①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查：DR1.8～2.1mm，但無返流，在Valsalva動作時有返流，TR1～2s。 ②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2～2.7mm，在Valsalva動作時有返流，TR2～4s。 ③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.1mm，在Valsalva動作時有返流，TR4～6s。 ④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動作時有返流，TR≥6s。 對于程度較輕或可疑精索靜脈曲張患者，宜采用立位超聲檢查以提高超聲檢出率。中度和重度患者可采用平臥位超聲掃查，對于觀察靜脈返流及其程度有幫助。 5.2.3 精索內靜脈造影下的分度 根據(jù)精索內靜脈造影的結果可分為3度： ①輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長度達5cm； ②中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平； ③重度：造影劑逆流至陰囊內。 5.3 睪丸功能評價 5.3.1 睪丸的大小、質地 睪丸大小、質地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸的情況下。一般認為，彩色多普勒超聲測量更精確，睪丸容積的計算公式：睪丸容積(ml)=睪丸長度(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)×0.71，通常認為：生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20ml以上，而用Prader睪丸測量器總容積至少為30～35ml以上。對于青少年精索靜脈曲張患者，可使用游標卡尺和彩色多普勒超聲測量睪丸大小并計算睪丸萎縮指數(shù)。通過睪丸萎縮指數(shù)(AI) >15%來判定睪丸是否有萎縮，萎縮指數(shù)=(右側睪丸容積-左側睪丸容積)/右側睪丸容積×100%。 5.3.2 精液檢查 對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查，鑒于精液質量存在波動，建議在3周內連續(xù)兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態(tài)學、活動率等(推薦)。 精子DNA碎片，精子功能檢測，精漿生化、微量元素(如鋅)、中性α-葡糖苷酶等檢測(可選)。 5.3.3 血清睪酮(推薦) 建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。 5.3.4 血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)，血清抑制素B(可選) 血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果。有研究認為FSH、LH與青少年精索靜脈曲張患者睪丸生精功能相關性大，可用于評價其睪丸生精功能。 有研究顯示血清抑制素B相對于FSH能更準確評價睪丸生精功能，可作為預測術后生精功能改變的指標。 5.3.5 睪丸活檢 一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用。 5.4 鑒別診斷 精索靜脈曲張通過體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診。但由于其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關系具有不確定性，所以應注意鑒別是否有精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其他疾病如慢性骨盆疼痛綜合征，特別注意與以軀體癥狀為主要表現(xiàn)的心理疾患進行鑒別。 在做出精索靜脈曲張診斷時需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。 6 治療 原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應根據(jù)患者是否伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對待。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術治療。 繼發(fā)性精索靜脈曲張應積極尋找和治療原發(fā)病。 6.1 一般治療 包括生活方式和飲食的調節(jié)、物理療法等。生活方式和飲食的調節(jié)：如控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動，能一定程度上改善精液質量。物理療法包括降溫療法[50]和陰囊托法等。 6.2 藥物治療 6.2.1 針對精索靜脈曲張的藥物 ①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈(經(jīng)薈萃分析證實呈現(xiàn)最佳量效關系，具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。有文獻報道可同時改善慢性前列腺炎合并精索靜脈曲張患者的相關癥狀，如前列腺痛、會陰部疼痛等，以及減輕患者炎癥反應，改善排尿癥狀。也有文獻顯示能改善部分精索靜脈曲張患者的精液質量。 ②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。 6.2.2 改善癥狀的其他藥物 針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關癥狀，對部分患者還可能改善其精液質量。 6.2.3 改善精液質量的藥物 對于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者，可使用促進精子發(fā)生、改善精液質量的藥物(具體用藥參考男性不育指南)。 6.3 手術治療 6.3.1 手術適應證 6.3.1.1 成年臨床型精索靜脈曲張 (1)同時具備以下3個條件：① 存在不育；② 精液質量異常；③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關疾病，但可能治愈(推薦)。注：女方患有明確不孕疾病，男方精液質量異常伴有精索靜脈曲張者，經(jīng)過1～2個輔助生育周期未成功，其原因為精卵結合異常導致者，可以考慮行精索靜脈曲張手術，等待男方精液質量改善后再繼續(xù)輔助生育(可選)。有文獻報告，精索靜脈曲張術后，可能提高輔助生育的成功率。 (2)雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質量異常者(可選)。 (3)精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質量，經(jīng)保守治療改善不明顯，可考慮行手術治療（可選)。 (4)Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者(可選)。 6.3.1.2 亞臨床型的精索靜脈曲張 對于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術治療；但對于一側臨床型，另一側為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術指征時，可行雙側手術治療(可選)。 6.3.1.3 青少年型精索靜脈曲張 ①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張； ②患側睪丸容積低于健側20%者； ③睪丸生精功能下降(具體見睪丸功能評價部分)； ④由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關癥狀者； ⑤雙側精索靜脈曲張。兒童期及青少年期精索靜脈曲張應積極尋找有無原發(fā)疾病。在考慮進行手術治療、把握手術指征時，應加強與患者的溝通，充分尊重患者的治療意愿。 6.3.2 手術方式 精索靜脈曲張在男性不育中的意義、外科治療的價值、各種治療方式的優(yōu)劣尚存異議，但精索靜脈曲張的外科治療仍是目前最常見的男性不育外科治療手段之一。精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術治療和介入技術(順行或逆行)。手術治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，腹腔鏡精索靜脈結扎術等。雖然多項薈萃分析顯示近年來顯微手術越來越受到關注，但在選擇治療方式時應該充分考慮疾病的具體情況、醫(yī)院的條件、術者的擅長和經(jīng)驗等因素，需要與患者做充分的溝通并尊重患者的意愿。 6.3.3 手術并發(fā)癥 精索靜脈結扎術后常見的并發(fā)癥主要有鞘膜積液、睪丸動脈損傷、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)等。 6.3.3.1 鞘膜積液 鞘膜積液是精索靜脈結扎術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3% ～39%，平均為7%，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。 6.3.3.2 睪丸動脈損傷 術后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術時結扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。 6.3.3.3 精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā) 精索靜脈曲張復發(fā)的原因被認為在于精索內靜脈結扎術后新建立的側枝循環(huán)靜脈功能異常，漏扎精索內靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等。文獻報告精索靜脈結扎術后復發(fā)率為0.6% ～45%。 6.3.3.4 其他 腹腔鏡手術可能導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發(fā)癥。 6.3.4 手術復發(fā)的判斷與處理 精索靜脈曲張患者無論采取何種外科治療方式，都可能復發(fā)。判斷精索靜脈曲張是否復發(fā)的標準并不統(tǒng)一，歐美有些學者仍然以“觸診”作為診斷標準，僅在部分患者采用彩色多普勒超聲檢查。一般認為應綜合術后6個月以后體格檢查和彩色多普勒超聲檢查結果，當兩者都達到臨床型精索靜脈曲張的診斷標準時，考慮存在復發(fā)；必要時可采用靜脈造影術。 復發(fā)性精索靜脈曲張的治療必須遵循精索靜脈曲張的一般治療原則，再次手術的指征需要符合手術適應證，根據(jù)患者及疾病的具體情況、手術史、醫(yī)院條件、術者擅長，并在與患者或/和家屬充分溝通后，可以選擇傳統(tǒng)開放手術、顯微手術、腹腔鏡手術和精索內靜脈造影同時行栓塞治療等。 6.3.5 預后 對于臨床型精索靜脈曲張且有明顯睪丸疼痛的患者，手術對疼痛的完全緩解率為50%～94%。這主要與疼痛性質、持續(xù)時間和精索靜脈曲張程度有關。但術后有部分患者在未檢測到精索靜脈曲張復發(fā)的情況下仍有疼痛，可能原因為精索靜脈曲張不是引起睪丸疼痛的唯一病因；因此術前需要詳細的詢問病史及檢查來排除其他病因，而針對此類睪丸疼痛，首選為保守治療。 精索靜脈曲張手術對精液的改善及自然生育率的提高程度文獻報道不一，但大部分研究認為手術能顯著改善患者精液質量，包括精子濃度、精子總數(shù)及活動能力，甚至逆轉精子DNA損傷。有文獻報道精索靜脈曲張手術對精液質量的改善率為60% ～76%；而較新的薈萃分析表明未手術患者自然受孕率為11.8% ～20%，手術后自然生育率能提高至31.8% ～36.2%。 6.4 隨訪 針對精索靜脈曲張的各種治療都應進行隨訪。隨訪的目的是評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療相關的并發(fā)癥并提出解決方案。 隨訪內容：病史詢問、體格檢查、陰囊內容物B超、精液分析、疼痛評分等。 ①未行手術治療的成年患者，精液質量正常，有生育要求者，至少應每1～2年隨訪1次。未行手術治療的青少年患者，若睪丸大小正常，至少應每年隨訪1次。 ②接受藥物治療的患者，隨訪時限為3～6個月，第一次隨訪可在用藥后2～4周進行，3～6個月再進行療效評估，若無確切療效，精液分析示精液質量仍異常、相關疼痛癥狀仍較為嚴重，可推薦手術治療。 ③接受手術的患者，第一次隨訪可在術后1～2周進行，主要檢查有無手術相關并發(fā)癥；第二次隨訪在術后3個月進行，此后每3個月隨訪1次，至少隨訪1年或至患者配偶成功受孕。 ④對精索靜脈曲張伴有不育患者的治療和隨訪過程中，不僅要關注男性患者的情況，同時還要關注女性伴侶的情況，如女方年齡、生育能力狀況等因素，并充分考慮夫婦雙方在生育方面的需求和意愿。