癲癇強(qiáng)直發(fā)作的特點是突發(fā)骨骼肌持續(xù)而強(qiáng)力的收縮?；純喊l(fā)作時意識喪失，肢體固定在某種姿勢狀態(tài)下，持續(xù)數(shù)秒鐘或更長時間。常伴有口唇或面部發(fā)紺。頸部和面部肌肉的強(qiáng)直性收縮，引起頸部屈曲或后仰，眼瞼上提，眼球上視。嚴(yán)重時可見肩部抬高，上肢外展、上舉，呈半屈曲位，下肢伸展或屈曲，軀干伸展，站立時發(fā)作常引起患兒向前跌倒。雙側(cè)的強(qiáng)直性發(fā)作可有輕度不對稱。軸性強(qiáng)直發(fā)作時頭、頸和軀干呈伸展性強(qiáng)直，多見于兒童癲癇。強(qiáng)直發(fā)作過程中，常伴有呼吸深度和頻率的改變，心動過速或過緩，瞳孔擴(kuò)大，面色潮紅等自主神經(jīng)癥狀。短時的強(qiáng)直發(fā)作后患兒反應(yīng)略遲鈍，但持續(xù)時間較短，可較快恢復(fù)正常。發(fā)作程度較重或持續(xù)時間較長的強(qiáng)直性發(fā)作，發(fā)作后可有困倦或嗜睡。強(qiáng)直發(fā)作易造成患兒跌傷、燒燙傷或其他意外，家長應(yīng)特別注意保護(hù)。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組中華兒科雜志2011年6月第49卷第6期，421～424前言先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism,簡稱先天性甲低)是引起兒童智力發(fā)育及體格發(fā)育落后的常見小兒內(nèi)分泌疾病之一,也是可預(yù)防、可治療的疾病.由于先天性甲低患兒在新生兒期可無特異性臨床癥狀或者癥狀輕微,對新生兒進(jìn)行群體篩查是早期發(fā)現(xiàn)先天性甲低的主要方法.我國自1981年開始進(jìn)行新生兒先天性甲低的篩查,目前全國篩查覆蓋率已經(jīng)超過60%,發(fā)病率約為1/2050。隨著新生兒疾病篩查在全國范圍的進(jìn)一步推廣,進(jìn)行先天性甲低診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)師不斷增多.為規(guī)范疾病的診斷和治療,2010年衛(wèi)生部頒布了《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)》。本文在此規(guī)范框架基礎(chǔ)上,針對先天性甲低的新生兒篩查、篩查結(jié)果分析、診斷和處理、隨訪等環(huán)節(jié),提出進(jìn)一步的操作共識。定義和病因分類先天性甲低是因甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及時治療，先天性甲低將導(dǎo)致生長遲緩和智力低下。先天性甲低的分類按照病變部分可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性甲低即甲狀腺本身的疾病所致。其特點為血促甲狀腺激素（TSH）升高和游離甲狀腺激素（FT4）降低，甲狀腺先天性發(fā)育異常是最常見病因；繼發(fā)性甲低病變部位在下丘腦和垂體，又稱中樞性甲低，特點為FT4降低，TSH正常或下降，較為少見。另外還存在一種外周性甲低，因甲狀腺激素受體功能缺陷所致，較罕見。先天性甲低按疾病轉(zhuǎn)歸又分為持續(xù)性甲低及暫時性甲低，持續(xù)性甲低指由于甲狀腺激素持續(xù)缺乏，患兒需終生替代治療；暫時性甲低指由于母親或親生兒等各種原因，致使出生時甲狀腺激素分泌暫時性缺乏，甲狀腺功能可恢復(fù)正常的患兒。先天性甲低的病因和分類詳見表1。在新生兒篩查和臨床中會發(fā)現(xiàn)部分患兒血TSH增高而FT4水平在正常范圍，稱為高TSH血癥。高TSH血癥的臨床轉(zhuǎn)歸可能為TSH恢復(fù)正常、高TSH血癥持續(xù)以及TSH進(jìn)一步升高，F(xiàn)T4水平下降，發(fā)展到甲低狀態(tài)。臨床表現(xiàn)一、新生兒期多數(shù)先天性甲低患兒出生時無特異性臨床癥狀或癥狀輕微，但仔細(xì)詢問病史及體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)可疑線索，例如母親懷孕時常感到胎動少、過產(chǎn)期、巨大兒，生后可出現(xiàn)黃疸較重或者黃疸消退延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、皮膚花紋（外周血液循環(huán)差）、面部臃腫、前后鹵較大、便秘、腹脹、臍疝、心率緩慢、心音低鈍等。如果中樞性甲低合并其他垂體促激素缺乏，可表現(xiàn)為低血糖、小陰莖、隱睪以及面中線發(fā)育異常，如唇裂、腭裂、視神經(jīng)發(fā)育不良等。二、嬰幼兒及兒童期臨床主要表現(xiàn)為智力落后及體格發(fā)育落后。患兒常有嚴(yán)重的身材矮小，可有特殊面容（眼距寬、塌鼻梁、唇厚舌大、面色蒼黃）、皮膚粗糙、粘液性水腫、反應(yīng)遲鈍、臍疝、腹脹、便秘以及心功能及消化功能低下、貧血等表現(xiàn)。診斷一、新生兒篩查先天性甲低發(fā)病率高，在新生兒期多無特異性臨床癥狀，如在臨床發(fā)病后開始治療，將影響患兒的智力和體格發(fā)育。因此，對新生兒進(jìn)行群體篩查是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷的必要手段。衛(wèi)生部規(guī)定新生兒先天性甲低篩查方法為足月新生兒出生72h后，7d之內(nèi)，并充分哺乳，足跟采血，滴于專用濾紙片上測定干血濾紙片TSH值。該方法只能檢出原發(fā)性甲低和高TSH血癥，無法檢出中樞性甲低、TSH延遲升高的患兒等。國際上有些國家采用T4+TSH同時篩查的方法，但是篩查成本高。由于技術(shù)及個體差異，約5%的先天性甲低患兒無法通過新生兒篩查系統(tǒng)檢出。因此對甲低篩查陰性病例，如有可疑癥狀，臨床醫(yī)生仍然應(yīng)該采血再次檢查甲狀腺功能。危重新生兒或接受過輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)篩查假陰性結(jié)果，必要時應(yīng)再次采血復(fù)查。 低或極低出生體重兒由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋建立延遲，可能出現(xiàn)TSH延遲升高，為防止新生兒篩查假陰性，可在出生后2～4周或體重超過2500g時重新采血復(fù)查測定TSH、FT4。二、確診性檢查測定血清FT4和TSH，F(xiàn)T4濃度不受甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平影響。若血TSH增高、FT4降低者，診斷為先天性甲狀腺功能減低癥。若血TSH增高、FT4正常，可診斷為高TSH血癥。若TSH正?；蚪档停現(xiàn)T4降低，診斷為繼發(fā)性或者中樞性甲低。三、其他輔助檢查1. 甲狀腺B超：可評估甲狀腺發(fā)育情況，但對異位甲狀腺判斷不如發(fā)射性核素顯像敏感，甲狀腺腫大常提示甲狀腺激素合成障礙或缺碘。2. 甲狀腺發(fā)射性核素攝取和顯像：碘123（I-123）或锝99m（Tc99m）由于反射性低常用于新生兒甲狀腺核素顯像。需注意不要因為做此檢查而推遲開始治療時間。甲狀腺放射性核素顯像可判斷甲狀腺的位置、大小、發(fā)育情況及攝取功能。甲狀腺核素攝取缺乏結(jié)合B超可以明確甲狀腺缺如。甲狀腺核素攝取缺乏也可見于TSHβ基因缺乏或受體缺陷、碘轉(zhuǎn)運(yùn)障礙或存在母源性TRB-Ab，結(jié)合甲狀腺B超和血清甲狀腺球蛋白、TRB-Ab檢測，可對先天性甲低的病因進(jìn)行進(jìn)一步的分析和判斷。若核素掃描提示甲狀腺增大需除外甲狀腺合成障礙，結(jié)合進(jìn)一步的過氯酸鹽排泄試驗明確甲狀腺碘的氧化和有機(jī)化缺陷。3. X線攝片：新生兒膝關(guān)節(jié)正位片股骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)延遲，提示可能存在宮內(nèi)甲低。幼兒和兒童手腕部攝片可顯示骨成熟明顯延遲。4. 甲狀腺球蛋白（Tg）測定：Tg可反應(yīng)甲狀腺組織存在和活性，甲狀腺發(fā)育不良患兒Tg明顯低于正常對照。甲狀腺攝碘缺乏而Tg升高者提示甲狀腺存在，需考慮TSH受體突變、碘轉(zhuǎn)運(yùn)障礙或存在母源性TRB-Ab，而非甲狀腺發(fā)育不良。5. 抗甲狀腺抗體測定：自身免疫性甲狀腺疾病的母親產(chǎn)生的TSH受體阻滯抗體可通過胎盤影響胎兒甲狀腺發(fā)育和功能。5%孕齡女性患有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有甲狀腺球蛋白抗體或過氧化物酶抗體，但TRB-Ab陽性者少見。TRB-Ab可引起暫時性甲低。6. 基因?qū)W檢查：僅在有家族史或其他檢查提示為某種缺陷的甲低時進(jìn)行，報道甲狀腺發(fā)育不良者因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突變所致者僅占2%，多數(shù)患兒病因不明。7. 其他檢查：延遲診斷和治療的患兒需檢查血常規(guī)、肝功生化、心肌酶譜、血脂；繼發(fā)性甲低應(yīng)做下丘腦-垂體部分核磁共振（MRI）及其他垂體激素檢查。治療無論是原發(fā)性或者繼發(fā)性先天性甲低，一旦確定診斷應(yīng)該立即治療。對于新生兒篩查初次結(jié)果顯示干血濾紙片TSH值超過40mU/L，同時B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床癥狀與體征者，可不必等靜脈血檢查結(jié)果立即開始左旋甲狀腺素鈉（L-T4治療）。不滿足上述條件的篩查陽性新生兒應(yīng)等待靜脈血檢查結(jié)果后再決定是否給予治療。治療首選L-T4，新生兒期先天性甲低初始治療劑量10～15ug/（kg*d）,每日一次口服，盡早使FT4、TSH恢復(fù)正常，F(xiàn)T4最好在治療兩周內(nèi)，TSH在治療4周內(nèi)達(dá)到正常。對于伴有嚴(yán)重先天性心臟病患兒，初始治療劑量應(yīng)減少。治療后2周抽血復(fù)查，根據(jù)血FT4、TSH濃度調(diào)整治療劑量。在隨后的隨訪中，甲狀腺激素維持劑量需個體化。血FT4應(yīng)維持在平均值至正常上限范圍之內(nèi)，TSH應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。L-T4治療劑量應(yīng)隨靜脈血FT4、TSH值調(diào)整，嬰兒期一般在5～10ug/（kg*d），1～5歲5～6ug/（kg*d）,5～12歲4～5 ug/（kg*d），藥物過量患兒可有顱縫早閉和甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，如煩躁、多汗等，需及時減量，4周后再次復(fù)查。對小嬰兒，L-T4片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加少許水或奶服用，不宜置于奶瓶內(nèi)喂藥，避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、消膽胺、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時服用。對于TSH大于10mU/L，而FT4正常的高TSH血癥，復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)給予治療，L-T4起始治療劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整。 對于TSH始終維持在6～10mU/L的嬰兒的處理方案目前仍存在爭議，在出生頭幾個月內(nèi)TSH可有生理學(xué)升高。對這種情況的嬰兒，需密切隨訪甲狀腺功能。 對于FT4和TSH測定結(jié)果正常，而總T4降低者，一般不需治療。多見于TBG缺乏、早產(chǎn)兒或者新生兒有感染時。 對于幼兒及年長兒下丘腦-垂體性甲低，L-T4治療需從小劑量開始。如伴有腎上腺糖皮質(zhì)功能不足者，需同時給予生理需要量皮質(zhì)素治療，防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。如發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)分泌激素缺乏，應(yīng)給予相應(yīng)替代治療。隨訪需定期復(fù)查患兒血FT4、TSH濃度，以調(diào)整L-T4治療劑量。治療后2周首次進(jìn)行復(fù)查。如有異常，調(diào)整L-T4劑量1個月復(fù)查。1歲內(nèi)每2~3個月復(fù)查1次，1歲以上3~4個月復(fù)查1次，3歲以上6個月復(fù)查一次，劑量改變后應(yīng)在1個月后復(fù)查，并同時進(jìn)行體格發(fā)育評估。部分高TSH血癥患兒在隨訪過程中可發(fā)現(xiàn)FT4增高，需逐步減少服用的L-T4劑量，直至停藥觀察。先天性甲低伴甲狀腺發(fā)育異常者需終生治療，其他患兒可在正規(guī)治療2～3年嘗試停藥1個月，復(fù)查甲狀腺功能，甲狀腺B超或者甲狀腺放射性核素顯像。治療劑量較大的患兒如果停藥檢查，可先減半量，1個月后復(fù)查。如TSH增高或伴有FT4降低者，應(yīng)給予甲狀腺終生治療。如甲狀腺功能正常者為暫時性甲狀腺功能減低癥，繼續(xù)停藥并定期隨訪1年以上，注意部分患兒TSH會重新升高。預(yù)后開始治療的時間早晚、L-T4初始劑量和3歲以內(nèi)的維持治療依從性等因素與患兒最終智力水平密切相關(guān)。新生兒篩查患兒應(yīng)盡早開始治療，及時糾正甲低狀態(tài)，以避免出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。先天性甲低患兒如能在出生2周內(nèi)開始足量治療，大部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和智力水平可接近正常。新生兒篩查發(fā)現(xiàn)的甲低患兒，經(jīng)過早期治療，預(yù)后多數(shù)良好。晚發(fā)現(xiàn)、晚治療者的體格發(fā)育有可能逐步趕上同齡兒童，但神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩不可逆。嚴(yán)重的先天性甲低患兒，即使早期治療者，仍有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分治療延遲者即使智力發(fā)育落后不明顯，也有可能存在程度不等的聽、說、操作以及認(rèn)知反應(yīng)方面的缺陷。

2014-12-30 14:11來源：丁香園作者：pheonix92530% 的兒童尿路畸形以尿路感染（UTI）為最初表現(xiàn)。如果我們不能鑒別出風(fēng)險患者，他們就有可能發(fā)生上尿路損害。在锝 Tc-99 標(biāo)記的二巰基丁二酸（DMSA）掃描上，高達(dá) 85% 的發(fā)熱性 UTI 嬰兒和兒童有可見的光子缺陷。這些兒童中 10-40% 有永久的腎瘢痕，可能會導(dǎo)致腎發(fā)育不良、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、腎小球濾過率受損、早期高血壓、終末期腎病和先兆子癇。鑒別哪些兒童有腎皮質(zhì)損害風(fēng)險以及需要在 UTI 后進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪都是有爭議的?；诂F(xiàn)有的證據(jù)和專家共識，歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）/ 歐洲小兒泌尿外科協(xié)會（ESPU）兒科指南委員會為兒童 UTI 的診斷、治療和影像學(xué)檢查提供了建議并更新了相關(guān)指南。1 背景UTI 是兒童最常見的細(xì)菌感染。在初次 UTI 后第一個 6-12 個月，高達(dá) 30% 的嬰兒和兒童經(jīng)歷過復(fù)發(fā)感染。對于非常年幼的嬰兒，UTI 癥狀在很多方面都與年長的嬰兒和兒童不同。第一個年齡組的發(fā)生率比較高，男性占有絕對優(yōu)勢。大部分感染是由大腸桿菌引起的。然而，一歲內(nèi)的嬰兒與 1 歲后相比，肺炎桿菌、腸桿菌屬、腸球菌屬和假單胞菌屬感染更加常見，與成人相比尿膿毒癥風(fēng)險更高。年齡和性別不同，UTI 發(fā)生率也不同。在一歲以內(nèi)，男孩 UTI（3.7%）比女孩（2%）更常見。一項前瞻性研究包含了 1000 多例患者，并通過導(dǎo)尿獲取尿液標(biāo)本。研究發(fā)現(xiàn)，2 月齡以內(nèi)的發(fā)熱嬰兒 UTI 更加常見，其中女孩和未行包皮環(huán)切的男孩發(fā)生率分別為 5% 和 20.3%。2 月齡后的發(fā)生率有所變化，3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被診斷為 UTI。2 分類根據(jù)發(fā)病部位、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素不同，一共有 4 個廣泛采用的感染分類系統(tǒng)。對于急性治療，感染部位和嚴(yán)重性是最重要的。2.1 根據(jù)發(fā)病部位分類膀胱炎（下尿路）是膀胱粘膜的炎癥，癥狀包括排尿困難、尿不盡、尿頻、尿急、尿液惡臭、尿失禁、血尿和恥骨上區(qū)疼痛。然而，對于新生兒和嬰兒，很少能準(zhǔn)確診斷這些癥狀。腎盂腎炎（上尿路）是擴(kuò)散的腎盂和腎皮質(zhì)化膿性感染，伴有發(fā)熱（38.8℃）癥狀。但與成人不同，嬰兒和年幼兒可能出現(xiàn)非特異的表現(xiàn)，如納差、發(fā)育停滯、昏睡、易激惹、嘔吐或腹瀉。2.2 根據(jù)發(fā)病次數(shù)分類可分為初次感染和復(fù)發(fā)感染。復(fù)發(fā)感染可進(jìn)一步分為未緩解或持續(xù)存在和再次感染。2.3 根據(jù)癥狀分類無癥狀細(xì)菌尿（ABU）是指宿主尿路病原菌的減少或膀胱無毒菌的繁殖，而這還不足以激活一個癥狀性的反應(yīng)（無白細(xì)胞尿或癥狀）。有明顯細(xì)菌尿的患者可以出現(xiàn)白細(xì)胞尿而沒有任何癥狀。癥狀性 UTI 包括排尿刺激癥狀、恥骨上區(qū)疼痛（膀胱炎）、發(fā)熱和身體不適（腎盂腎炎）。對于有神經(jīng)源性膀胱和尿液惡臭的患者，則很難區(qū)分 ABU 和癥狀性 UTI。2.4 根據(jù)復(fù)雜因素分類復(fù)雜性 UTI 是指感染的患者具有正常形態(tài)和功能的上尿路、正常的腎功能和完善的免疫系統(tǒng)。復(fù)雜性 UTI 常發(fā)生于：1）新生兒；2）大多數(shù)有臨床腎盂腎炎證據(jù)的患者；3）伴有明確發(fā)病機(jī)理或功能性上 / 下尿路梗阻或問題的兒童。3 診斷性檢查3.1 病史在采集患者病史時需要考慮發(fā)病部位、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素。內(nèi)容包括詢問初次（第一次）或再次（復(fù)發(fā)）感染，發(fā)熱或非發(fā)熱性 UTI；尿路畸形（例如出生前或出生后超聲【US】篩查），以前手術(shù)史，飲水，和排尿習(xí)慣；家族史；是否有便秘或下尿路癥狀；以及青少年期間的性生活史。3.2 臨床癥狀和體征發(fā)熱可能是 UTI 的唯一癥狀，尤其對于年幼的兒童。伴有腎盂腎炎或尿膿毒癥的新生兒可表現(xiàn)為非特異性癥狀（發(fā)育停滯、黃疸、嘔吐、過度興奮、昏睡和低體溫，有時候不伴有發(fā)熱）。即使伴有高熱，感染性休克也是不常見的，除非存在梗阻、抑或是患兒病危。年長兒童的下尿路癥狀包括排尿困難、尿不盡、尿頻、尿急、尿液惡臭、尿失禁、血尿和恥骨上區(qū)疼痛；上尿路癥狀則為發(fā)熱和脅腹痛。嬰兒 UTI 也可能伴有暫時性的假醛固酮減少癥，有重度低鈉血癥，伴或不伴有高鉀血癥。3.3 體格檢查需要一套完整的兒科體格檢查來排除任何來源的發(fā)熱。尤其是當(dāng)發(fā)熱沒有明顯原因時，應(yīng)該排除 UTI。體格檢查時應(yīng)該尋找便秘的征象、可觸及的和疼痛的腎臟、可觸及的膀胱（位于脊柱裂或骶骨發(fā)育不全脊柱上的和足部的紅斑）和生殖器疾?。òo、小陰唇粘連、包皮環(huán)切后尿道口狹窄、異常的泌尿生殖系統(tǒng)融合、泄殖腔畸形、外陰炎和附睪睪丸炎），并測量體溫。3.4 尿液取樣、分析和培養(yǎng)在給予抗菌藥物之前，應(yīng)先留取尿液樣本。尿液分析或培養(yǎng)時獲取尿液的方法影響著尿液的污染率，進(jìn)而影響結(jié)果的解釋，尤其在嬰兒早期。3.4.1 尿液取樣3.4.1.1 新生兒、嬰兒和未受排尿訓(xùn)練的兒童。對于新生兒、嬰兒和未受排尿訓(xùn)練的兒童，有 4 種獲取尿液的主要方法，各有不同的污染率和創(chuàng)傷性。在干凈的外生殖器上附上一個塑料袋是平時最常用的技術(shù)。在培養(yǎng)結(jié)果陰性時，這非常有用。如果試紙檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽都是陰性，或鏡下分析膿尿和細(xì)菌尿均為陰性，那么沒必要通過培養(yǎng)證實就可以排除 UTI。由于污染率和假陰性率高，單純的尿袋培養(yǎng)診斷 UTI 是不可靠的。收集清潔尿液時，嬰兒應(yīng)置于父母或護(hù)士膝部，將無菌鋁箔碗放于嬰兒生殖器下面。這比較費時，需要仔細(xì)告知父母。通過這個方法和通過恥骨上膀胱穿刺抽吸（SPA）收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果之間似乎有很好的相關(guān)性。然而，2012 年的一個研究顯示，清潔尿液收集組污染率是 26% 而 SPA 組是 1%。膀胱導(dǎo)尿可能是 SPA 的一個替代方法，但污染率更高。此法高污染率的風(fēng)險因素包括：年齡小于 6 個月、導(dǎo)尿困難和男孩未行包皮環(huán)切。因此，對于年齡小于 6 個月的兒童和未行包皮環(huán)切的男孩，每次嘗試重復(fù)導(dǎo)尿時運(yùn)用新的無菌尿管可能會減少污染。否則，就應(yīng)該選擇 SPA。在急性期考慮留置導(dǎo)尿時，尿膿毒癥兒童優(yōu)選導(dǎo)尿方法。SPA 是獲取無污染尿液樣本最敏感的方法。用超聲評估膀胱充盈程度簡化了穿刺抽吸。對于＜2 月齡的嬰兒，膀胱穿刺比導(dǎo)尿更加疼痛。局麻共晶混合物（一種包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳膠）可以局部應(yīng)用以減輕疼痛。3.4.1.2 排尿訓(xùn)練的兒童。對于排尿訓(xùn)練的兒童，清潔排泄的中段尿樣本準(zhǔn)確率較高。取樣之前清洗外生殖器對于減少污染率很重要。在這個年齡組，清潔獲取的排泄尿（最好是中段尿）敏感性 75-100%，特異性 57-100%（見用 SPA 尿液樣本作為參照標(biāo)準(zhǔn)的 5 個研究）。如果高度懷疑上尿路感染且要鑒別膿毒癥時，通過導(dǎo)尿或 SPA 獲取足夠的尿液樣本是合適的。而對于嬰兒，運(yùn)用尿袋僅在試紙陰性時是可靠的；否則，應(yīng)通過導(dǎo)尿或 SPA 獲取尿液。對于病情較重的年長兒童，在排除或證實 UTI 時這也是推薦的。3.4.2 尿液分析試紙和顯微鏡常用于尿液分析。一些中心運(yùn)用血流成像分析技術(shù)。大多數(shù)試紙可檢測亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、蛋白、葡萄糖和隱血。試紙檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陽性對 UTI 高度敏感。檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陰性對排除 UTI 具有高度特異性。一些研究表明葡萄糖也是一個有用的指標(biāo)。僅有一個研究觀察了試紙檢測隱血的診斷準(zhǔn)確性。該研究發(fā)現(xiàn)隱血的敏感性差（25%）但特異性高（85%）。顯微鏡用于檢測膿尿和細(xì)菌尿。單純細(xì)菌尿比單純膿尿敏感性更高，但當(dāng)兩者都是陽性時，UTI 可能性更高。血流成像分析技術(shù)越來越多地用于分類未離心的尿液標(biāo)本顆粒。血白細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞的數(shù)量與手工方法檢測的結(jié)果有很好的相關(guān)性。3.4.3 尿培養(yǎng)對于試紙檢測、顯微鏡或自動化尿液分析結(jié)果陰性的患者，如果有其他發(fā)熱或炎癥指征原因，尿培養(yǎng)則不是必需的。然而，如果試紙和 / 或尿液分析是陽性的，通過尿培養(yǎng)證實 UTI 就是必需的。經(jīng)典定義（排泄尿液中細(xì)菌數(shù) >105CFU/ml）仍然用于定義成年女性明顯的 UTI。然而，計數(shù)是變化的，且與尿液標(biāo)本收集和利尿的方法以及尿液收集和培養(yǎng)期間保存的時間和溫度有關(guān)。最近的美國兒科學(xué)會（AAP）UTI 指南建議，UTI 的診斷應(yīng)同時具備兩點：1）膿尿；2）SPA 樣本中細(xì)菌數(shù)至少為 50000CFU/ml。然而，一些研究顯示，排泄的尿液標(biāo)本中微生物≤10000 可能意味著明顯的 UTI。如果是通過導(dǎo)尿獲取尿液，1000-50000CFU/ml 則被認(rèn)為陽性；而通過 SPA 獲取的尿液，任何培養(yǎng)計數(shù)都應(yīng)被認(rèn)為是顯著的?；旌吓囵B(yǎng)顯示有污染（表 1）。表 1-EAU 指南的兒童尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)3.5 血液檢測應(yīng)該獲取血清電解質(zhì)和血細(xì)胞計數(shù)來監(jiān)測發(fā)熱性 UTI 患者。C- 反應(yīng)蛋白在鑒別腎皮質(zhì)受損的患者中特異性較差，而血清前降鈣素（＞0.5ng/ml）可被當(dāng)作一個可靠的血清指標(biāo)。對于病情危重的兒童，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)和泌尿系統(tǒng) US 顯像檢查。3.6 超聲檢查對于伴有發(fā)熱性 UTI 和尿膿毒癥的兒童，早期 US 檢查在最初鑒別復(fù)雜和非復(fù)雜性 UTI 時是有指征的。如果 UTI 與疼痛或血尿有關(guān)，或根據(jù)經(jīng)治的內(nèi)科 / 外科醫(yī)師喜好，US 也是有指征的。4 治療應(yīng)該在抗生素治療前留取尿液標(biāo)本做尿液分析和尿培養(yǎng)。對于有 UTI 跡象（臨床征象、試紙和 / 或陽性的鏡下發(fā)現(xiàn)）的發(fā)熱兒童，應(yīng)該盡早開始抗生素治療，以根除感染、預(yù)防菌血癥、改善臨床結(jié)果、減少急性期腎損害的可能性和腎瘢痕的風(fēng)險。如若患兒有發(fā)熱性 UTI 卻沒有以前的正常 US 檢查，應(yīng)根據(jù)臨床情況在 24 小時內(nèi)進(jìn)行泌尿系統(tǒng) US 檢查以排除梗阻性腎病。4.1 無癥狀細(xì)菌尿如 ABU 不伴有白細(xì)胞尿，應(yīng)該避免抗生素治療，除非 UTI 引起了并發(fā)癥或是患者打算手術(shù)治療。瑞典的一項篩查研究通過 SPA 檢測發(fā)現(xiàn)，0.9%＜1 歲的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近檢測的時間里，這些嬰兒中各有一名男嬰和女嬰出現(xiàn)了腎盂腎炎癥狀；而其他人仍然沒有癥狀。女孩和男孩細(xì)菌尿持續(xù)的平均時間分別是 2 個月和 1.5 個月。因此，無論采用何種方法收集尿液，都不建議為了治療對 ABU 進(jìn)行篩查。4.2 ＞3 月齡兒童的膀胱炎盡管對于這些兒童＞1-2 天的治療似乎存在優(yōu)勢，但是這種情況下關(guān)于抗生素療程的數(shù)據(jù)是有爭議的。因此，對于非復(fù)雜性膀胱炎患者，口服治療至少需要 3-4 天。4.3 發(fā)熱兒童：給藥途徑當(dāng)選擇口服或腸外治療時，需要考慮這些因素：患者年齡；臨床可疑的尿膿毒癥；病情嚴(yán)重性；拒絕液體、食物、和 / 或口服給藥；嘔吐；腹瀉；不依從性；以及復(fù)雜的發(fā)熱性 UTI（例如上尿路擴(kuò)張）。新生兒和＜2 個月齡嬰兒的尿膿毒癥和嚴(yán)重腎盂腎炎發(fā)生率增加，因此推薦進(jìn)行腸外抗生素治療。這樣的病例可能發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)。而這種威脅生命的低鈉血癥和高鉀血癥是源于假醛固酮減少癥。聯(lián)合氨芐青霉素和氨基糖苷類（例如妥布霉素或慶大霉素）或一種三代頭孢菌素治療都可以獲得非常好的療效。每日單劑量的氨基糖苷類與一日兩次的同樣安全、有效。各國尿路致病性大腸桿菌的抗生素耐藥發(fā)生率明顯不同，其中伊朗和越南耐藥率高。即將到來的一項研究報告了由產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌引起的兒童 UTI。一項土耳其研究顯示，49%＜1 歲和 38%＞1 歲的兒童攜帶有產(chǎn) ESBL 細(xì)菌。其中，83% 對甲氧芐啶 / 磺胺甲惡唑耐藥，18% 對呋喃妥因耐藥，47% 對喹諾酮類耐藥，而 40% 對氨基糖苷類耐藥。幸運(yùn)的是，對于兒童似乎這些結(jié)果與非產(chǎn) ESBL 細(xì)菌是相似的。然而，一項研究卻認(rèn)為最初經(jīng)驗性的靜脈抗生素治療是不合適的。藥物的選擇還要基于局部抗菌素的敏感性類型，并且后來還要根據(jù)孤立的尿路病原體敏感性檢測再做調(diào)整。不是所有現(xiàn)有的抗生素都得到國家衛(wèi)生部門批準(zhǔn)用于治療兒童人群，尤其是嬰兒。4.4 發(fā)熱性尿路感染的療程腸外用藥的療程仍然存在爭議。指南專家組的共識以及 AAP 的建議是這樣的：腸外抗生素治療應(yīng)該一直用到患兒沒有發(fā)熱的時候，此后應(yīng)該繼續(xù)口服抗生素治療 7-14 天。如果在嬰兒后選擇門診治療，需確保充分的監(jiān)測和醫(yī)療監(jiān)督，必要時調(diào)整治療。在治療的初期，醫(yī)生應(yīng)與患兒家屬保持密切聯(lián)系。對于大腸桿菌以外的尿路病原體引起的復(fù)雜性 UTI，推薦運(yùn)用腸外廣譜抗生素治療。對于梗阻性腎病，需要根據(jù)臨床狀態(tài)和 / 或?qū)股刂委煹姆磻?yīng)進(jìn)行暫時的尿流改道。4.5 抗菌藥物表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推薦的抗菌素療法。表 2- 治療兒童尿路感染常用的抗菌藥物表 3- 根據(jù)年齡和感染嚴(yán)重性計算的腎盂腎炎抗菌治療建議 *表 4- 推薦的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌療法4.6 預(yù)防一些前瞻性隨機(jī)研究質(zhì)疑了預(yù)防性抗菌治療的有效性。然而，一個被大型隨機(jī)研究忽略的患者亞組卻在預(yù)防用藥中獲益（表 5）。表 5- 預(yù)防性抗菌素的用法瑞典反流研究明確地說明，預(yù)防性用藥可有效地預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生腎瘢痕形成。在 2 歲后的 DMSA 掃描中，預(yù)防用藥組沒有新生腎瘢痕形成，而監(jiān)測組和內(nèi)鏡治療組各有 8/43 和 5/42 的女孩產(chǎn)生新生腎瘢痕。所有 75 個男孩都沒有新生腎瘢痕形成。最近的一項研究比較了患小兒膀胱輸尿管反流（VUR）的兒童。研究同時包含了有復(fù)發(fā)性 UTI（男性 33 人，女性 11 人；平均年齡：3.2 月）和無復(fù)發(fā)性 UTI（男性 40 人，女性 7 人；平均年齡：4.8 月）的兒童。結(jié)果顯示，在 1 歲以內(nèi)，初次 UTI 發(fā)生越早，復(fù)發(fā)機(jī)會越高。高級別的反流、雙側(cè) VUR 和非大腸桿菌引起的初次感染都顯著增加了復(fù)發(fā)性 UTI 的風(fēng)險。很顯然，這對于有擴(kuò)張性反流的女孩是有益的。對于那些有高度 UTI 易感性和獲得性腎損害風(fēng)險的病例，應(yīng)考慮長期應(yīng)用預(yù)防性抗菌素。最近發(fā)表了一個關(guān)于膀胱輸尿管反流兒童的隨機(jī)干預(yù)（RIVUR）試驗，其中包含了 607 個兒童（280 人伴有Ⅰ級或Ⅱ級反流，322 人伴有Ⅲ級或Ⅳ級反流）。試驗表明，預(yù)防性應(yīng)用甲氧芐啶 / 磺胺甲惡唑減少了 50% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是在兒童伴有發(fā)熱性感染、膀胱和腸道功能障礙（BBD）或擴(kuò)張性反流的時候。在這個研究中，新生腎瘢痕的數(shù)量并沒有不同。在兒童產(chǎn) ESBL 菌發(fā)生率高的地區(qū)，應(yīng)重新考慮預(yù)防性頭孢菌素的應(yīng)用指征。蔓越莓汁越來越多地用于預(yù)防 UTI。一項芬蘭的隨機(jī)研究顯示，蔓越莓汁沒有顯著地減少復(fù)發(fā)性 UTI 的兒童數(shù)量，但對減少復(fù)發(fā)次數(shù)和相關(guān)抗菌素應(yīng)用次數(shù)是有效的。另外一項研究，僅包含了 40 個兒童。在超過 12 個月的時間里，伴有高濃度（37%）原花青素的蔓越莓汁將 UTI 的平均發(fā)生率減少至 0.4 人 / 年，而對照組為 1.15。預(yù)防性用藥的依從性非常重要。在一些研究中，17-19% 的患者是依從的。依從性主要依賴于父母和患者的教育。男孩如有包莖，應(yīng)考慮早期治療（局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或手術(shù)）。5 尿路感染的監(jiān)測治療成功后 24 小時，尿液通常是無菌的；正常情況下，白細(xì)胞尿會在 3-4 天消失。預(yù)計 90% 的病例體溫會在治療后 24-48 小時變得正常。對于持續(xù)發(fā)熱和不能恢復(fù)的患者，應(yīng)考慮其存在治療耐受的尿路病原體、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果沒有像推薦那樣在最初完成 US 檢查，那就有必要立刻檢查。（在其他實驗室炎癥參數(shù)中，如 C- 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計數(shù)）前降鈣素可被用作一個可靠的血清標(biāo)志物，來對伴有初次發(fā)熱性 UTI 的腎皮質(zhì)炎癥進(jìn)行早期預(yù)測。對于伴有發(fā)熱性 UTI 的患者，還需要檢查血清電解質(zhì)和血細(xì)胞計數(shù)。5.1 風(fēng)險患者UTI 患者的風(fēng)險因素包括：出生前診斷有尿路疾病、UTI 后 DMSA 掃描減少、US 檢查異常（例如上尿路擴(kuò)張、小重復(fù)腎【或小 / 發(fā)育不良腎】、膀胱壁增厚、排泄后殘余尿【可能的話，應(yīng)總是在膀胱充盈和排空后進(jìn)行 US 檢查】）、輸尿管囊腫、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、腸管與會陰有異常連接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱擴(kuò)大、尿流無力、便秘、腹部腫塊、脊柱異常、VUR 家族史和家屬依從性差。如果沒有其他原因，對那些反復(fù)發(fā)熱、生長緩慢、發(fā)育停滯或血壓高的患者應(yīng)建議進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查。如果患者拒絕進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 掃描），應(yīng)告知患者至少有 30% 的反流機(jī)會和腎瘢痕可能。6 影像學(xué)檢查6.1 超聲如果是因為一些威脅生命的情況而在 24 小時內(nèi)未見改善，那么所有患發(fā)熱性 UTI 的兒童都應(yīng)該進(jìn)行腎臟和膀胱 US 檢查，以排除上下尿路的擴(kuò)張或異常。對于以前 US 檢查正常的兒童，可以根據(jù)臨床情況推遲 US 檢查。大約 15% 的病例可見異常結(jié)果，1-2% 的病例可見畸形，需要盡快處理（例如額外的評估、轉(zhuǎn)診、改道或手術(shù)）。其他研究中，腎臟 US 顯示 37% 的病例存在畸形，而 VCUG 顯示 27% 的病例合并 VUR。US 檢查漏診了 24-33% 的（伴有【間斷性】腎盂和腎盞擴(kuò)張）擴(kuò)張性 VUR 病例；在兩項已發(fā)表的研究中，14/23 伴正常 US 的患者有復(fù)發(fā)性腎盂腎炎，而另一項研究顯示，在＜2 歲的發(fā)熱性 UTI 患者中這個數(shù)字大約為 2/3。對于排尿訓(xùn)練的兒童，應(yīng)測排泄后殘余尿，以排除排尿異常。如果盆腔 US 顯示直腸充盈＞30mm，應(yīng)該考慮有便秘。單純 US 會漏診 33% 的風(fēng)險患者；因此建議額外的影像學(xué)檢查（DMSA/VCUG）（圖 1）。圖 1- 初次發(fā)熱性尿路感染的評估和治療策略。BBD，膀胱腸道功能障礙；DMSA，二巰基丁酸；MRI，磁共振成像；UTI，尿路感染；VCUG，排泄性膀胱尿道造影；VUR，膀胱輸尿管反流。6.2 腎閃爍顯像一些兒童和嬰兒需要鎮(zhèn)靜才能獲得較好的掃描質(zhì)量。在起初和隨訪的影像學(xué)檢查期間，多次的 DMSA 掃描大約需要 1mSv 的輻射劑量。急性 UTI 期間，DMSA 清除率的改變意味著腎盂腎炎或皮質(zhì)損害，并且它們與擴(kuò)張性反流、進(jìn)一步感染和未來腎瘢痕風(fēng)險都有很好的相關(guān)性。大多數(shù) DMSA 掃描異常的兒童可見有擴(kuò)張性 VUR?；谶@個發(fā)現(xiàn)，DMSA 掃描可被作為一線診斷工具。為早期排除反流、避免復(fù)發(fā)性 UTI，應(yīng)該在 UTI 期間的 1-2 月間進(jìn)行 DMSA 掃描。然而，新生兒的三個發(fā)現(xiàn)是不同的。在初次有癥狀的社區(qū)獲得性 UTI 后，大多數(shù)伴Ⅲ級以上 VUR 的腎單位具有早期正常的 DMSA 掃描。6.3 排泄性膀胱尿道造影VCUG 仍然是排除或確診 VUR 的金標(biāo)準(zhǔn)。用網(wǎng)格控制的可變率脈沖透視（而不是連續(xù)透視）可減少（8 倍的）輻射劑量?！?0 歲兒童的輻射劑量大約是 0.1-0.55mSv。對于新生兒，常規(guī)地運(yùn)用輻射保護(hù)技術(shù)將輻射劑量減少至最低參考水平以下也是可能的。由于腎瘢痕的風(fēng)險，建議在初次發(fā)熱性 UTI 后根據(jù)性別、年齡和臨床表現(xiàn)進(jìn)行 VCUG 或 DMSA 掃描（圖 1 和表 6）。表 6- 對發(fā)熱性尿路感染兒童的一般建議和特定建議排除反流的檢查有侵入性，令患者不適，其成本高昂并且耗時。但一些證據(jù)顯示，對于那些有進(jìn)一步腎瘢痕風(fēng)險的患者，不用 VCUG 和 / 或 DMSA 掃描便無法診斷 VUR（見 8.1 節(jié)）。診斷 VUR 推薦 2 個辦法：自下而上法（VCUG，如果陽性則進(jìn)行 DMSA 掃描）或自上而下法（DMSA 掃描，如果陽性再進(jìn)行 VCUG）。一項研究顯示，反流患者中永久性腎瘢痕的比例比沒有反流者更高（37% vs. 12%），即便其癥狀發(fā)作與治療之間的時間間隔更短（4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天）。VCUG 的時機(jī)不會影響 VUR 的存在或其嚴(yán)重性。對于確定尿液無菌的患者，早期進(jìn)行 VCUG 不會導(dǎo)致任何并發(fā)癥。應(yīng)該在治療 UTI 后再進(jìn)行 VCUG 檢查。至今，沒有隨機(jī)研究顯示：在 UTI 期間進(jìn)行 VCUG 是安全的并且 VCUG 結(jié)果能夠改變治療。7 膀胱和腸道功能障礙在 UTI 發(fā)作時，BBD 是每一個患兒都需要篩查的風(fēng)險因素。糾正下尿路功能不良對減少 UTI 復(fù)發(fā)率非常重要。如果無感染期間有 BBD 征象，強(qiáng)烈建議進(jìn)一步診斷和有效治療。治療便秘減少了 UTI 復(fù)發(fā)。因此，對于任何發(fā)熱性和 / 或復(fù)發(fā)性 UTI，強(qiáng)烈建議排除 BBD。如果存在 BBD，必須治療。8 結(jié)論圖 1 和表 6 總結(jié)了一般性的建議：1)UTI 的分類是根據(jù)感染部位、發(fā)作次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素來制定的。2) 對急性治療最重要的是感染部位和嚴(yán)重性。3) 發(fā)熱性 UTI 患者需要立即進(jìn)行腎臟和膀胱 US，以排除潛在的尿路病變。4) 發(fā)熱性 UTI 應(yīng)在尿液分析和培養(yǎng)確診后再進(jìn)行治療。5)SPA 和導(dǎo)尿?qū)δ蛞簶颖镜奈廴韭首畹?。如果試紙檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽均為陰性或鏡下分析膿尿和細(xì)菌尿均為陰性，（平時最常用的）塑料袋法就可以排除 UTI。6) 對于伴有Ⅲ級和Ⅳ級擴(kuò)張性反流的女嬰，預(yù)防性用藥有助于預(yù)防新生腎瘢痕的形成。發(fā)熱性 UTI 患者應(yīng)排除反流。7) 排尿訓(xùn)練的兒童應(yīng)排除 BBD。