宮頸癌放射治療適應(yīng)癥：2010NCCN指南：宮頸癌根治術(shù)后是否輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)和疾病分期。對于IA2期（T1a2N0M0）、IB1期（T1b1N0M0）或IIA期（T2aN0M0）、術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為陰性的患者，處理如下：（1）密切觀察（2）有高危因素（原發(fā)腫瘤大（>4cm）、間質(zhì)浸潤深（超過1/3）和或LVSI者行盆腔放療（I類）加（或不加）順鉑為基礎(chǔ)的同步化療（化療為2B類）。2011年衛(wèi)生部宮頸癌放療指征：宮頸癌放療適應(yīng)于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于IIB期（T2bN0M0）以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素者，術(shù)后需輔助放療。術(shù)后高危因素包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等。術(shù)后化療指征：術(shù)后具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤、脈管瘤栓、腺癌等特殊病理類型等高危因素；亦可同步放化療。中晚期病人主要采用同步放化療。

內(nèi)分泌治療是乳腺癌主要全身治療手段之一。早在十九世紀(jì)末，人們已經(jīng)開始應(yīng)用雙側(cè)卵巢切除治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌。二十世紀(jì)七十年代，三苯氧胺的問世成為乳腺癌內(nèi)分泌藥物治療新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制劑的問世則使乳腺癌內(nèi)分泌治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。內(nèi)分泌治療對激素依賴性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，和早期乳腺癌術(shù)后輔助治療起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康婦女預(yù)防乳腺癌發(fā)生。本文根據(jù)2006年美國NCCN乳癌治療指南，結(jié)合國內(nèi)部分專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹乳腺癌內(nèi)分泌治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、術(shù)前新輔助和早期乳癌術(shù)后輔助治療階段的基本原則和新動向。乳腺癌內(nèi)分泌治療基本藥物乳癌內(nèi)分泌治療藥物有抗雌激素、芳香化酶抑制劑(Aromatase inhibitors, AI)、促黃體生成素釋放激素類似物（LHRHa）、雌/雄激素類和孕激素。1、抗雌激素，與雌激素受體（ER）結(jié)合，阻斷雌激素對受體的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的解救治療、術(shù)后輔助治療和高危健康婦女預(yù)防乳癌。2、芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶的活性，阻斷卵巢以外的組織雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素，達(dá)到抑制乳癌細(xì)胞生長，治療腫瘤的目的。芳香化酶抑制劑(Aromatase inhibitors, AI) 適用于絕經(jīng)后，據(jù)作用機(jī)制不同分為兩類：①非甾體類藥物，通過與亞鐵血紅素中的鐵原子結(jié)合，和內(nèi)源性底物競爭芳香化酶的活性位點(diǎn)，從而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基導(dǎo)眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞寧得(阿那曲唑)和弗隆(來曲唑)。②甾體類藥物，與芳香化酶內(nèi)源性作用底物雄烯二酮和睪酮結(jié)構(gòu)相似，可作為假底物競爭占領(lǐng)酶的活性位點(diǎn)，并以共價(jià)鍵形式與其不可逆結(jié)合，形成中間產(chǎn)物，引起永久性的酶滅活，從而抑制雌激素的合成，有第一代的Testolactone、第二代的蘭他隆 (福美司坦)、第三代的阿諾新（依西美坦）。3、LH-RH類似物，通過負(fù)反饋?zhàn)饔孟虑鹉X，抑制下丘腦產(chǎn)生促性腺激素釋放激素（GnRH /LH-RH）；同時(shí)還能競爭性地與垂體細(xì)胞膜上的GnRH受體或LHRH受體結(jié)合，阻止垂體產(chǎn)生FSH和LH, 從而減少卵巢分泌雌激素。代表藥為Zoladex (諾雷德), 可以代替卵巢切除術(shù)，治療絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌。4、雄激素和雌激素，治療劑量的雄性激素和雌性激素可以改變?nèi)梭w內(nèi)分泌環(huán)境，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，但也出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用較少。5、孕激素，通過改變身體內(nèi)分泌環(huán)境，經(jīng)負(fù)反饋?zhàn)饔靡种拼贵w產(chǎn)生LH和ACTH,或通過孕激素受體作用乳癌細(xì)胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療目的是改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌是否選擇內(nèi)分泌治療, 要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PgR)、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展程度。原則上疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人應(yīng)首選化療，而進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌（Endocrine responsive），既過去所說的激素依賴性乳腺癌，可以首選內(nèi)分泌治療。進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的特點(diǎn)：1. 激素受體（ER和/或PR）陽性；2. 術(shù)后無病生存期較長；3. 僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移, 或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。激素反應(yīng)性乳腺癌概念，是根據(jù)患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益。1. 原發(fā)灶和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和/或 PR陽性；2. 老年患者；3. 術(shù)后無病間期較長；4. 曾經(jīng)從既往內(nèi)分泌治療中獲益。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療的基本原則：1．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療原則是控制疾病發(fā)展和改善患者生活質(zhì)量, 所以盡量避免不必要的強(qiáng)烈化療。2．激素受體陽性進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，絕經(jīng)后患者可以首選內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)前患者可以選擇化療，或也可以考慮采用卵巢功能抑制聯(lián)合其他內(nèi)分泌藥物治療。3．激素受體陽性患者，在化療無效腫瘤未控的治療間隙, 或病人任何原因不能耐受繼續(xù)化療時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予內(nèi)分泌治療。激素受體不明或既往檢測陰性的患者,也應(yīng)該通過測定新近出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶,或重新測定以往病灶受體結(jié)果,爭取內(nèi)分泌治療的機(jī)會。4.在治療階段，嚴(yán)格療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本著“效不更方，無效必改”的原則。在某一治療手段失敗后，提倡化療和內(nèi)分泌治療合理的序貫使用。疾病發(fā)展相對緩慢階段可以序貫應(yīng)用不同類別的內(nèi)分泌藥物治療。5.晚期患者治療后疾病長期保持穩(wěn)定視為臨床獲益，因?yàn)榕R床研究表明，治療后病情持續(xù)穩(wěn)定6月以上病人的總生存期，與獲得臨床緩解（CR+PR），即病灶縮小的患者相同。基于內(nèi)分泌治療更適合長期用藥，所以內(nèi)分泌治療應(yīng)該盡量保持連續(xù)治療用藥時(shí)間，延長疾病控制時(shí)間，以期延長總生存期。絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。國際多中心臨床研究證明，三苯氧胺治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌二線治療，第三代芳香化酶抑制劑比甲地孕酮更有效。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌一線內(nèi)分泌治療，第三代芳香化酶抑制劑療效明顯優(yōu)于三苯氧胺。絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者可以首選化療，如化療失敗，或疾病適合或需要內(nèi)分泌治療時(shí)，可以采取藥物性卵巢去勢聯(lián)合芳香化酶抑制劑。2006年美國NCCN乳癌治療指南中，關(guān)于絕經(jīng)的判定有幾條明確的定義：1． 雙側(cè)卵巢切除（或有效的放療去勢）術(shù)后；2． 年齡60歲以上；3． 年齡60歲以下，沒有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治療，自然停經(jīng)12個(gè)月以上，且血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；4． 年齡60歲以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治療，血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；5． 正在接受LH- RH類似物或激動劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)；6． 正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌首選芳香化酶抑制劑治療失敗后，可以考慮化療；適合繼續(xù)用內(nèi)分泌治療時(shí)，可以選擇孕激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑Fasolodex（氟維司群）、其他芳香化酶抑制劑。而基于目前第三代芳香化酶抑制（失活）劑之間不存在交叉耐藥的臨床研究證據(jù)不足，當(dāng)某一芳香化酶抑制劑治療失敗后，選擇另一個(gè)第三代芳香化酶抑制劑時(shí)應(yīng)慎重。除絕經(jīng)前患者LH-Rha聯(lián)合AI以外，目前不主張不同類別內(nèi)分泌藥物之間聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槟壳吧袩o臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明聯(lián)合比單藥效果更好。內(nèi)分泌藥物和化療合用是否增效尚無定論，盡管有三苯氧胺、托瑞米芬聯(lián)合化療可能逆轉(zhuǎn)化療耐藥的實(shí)驗(yàn)和小樣本臨床研究報(bào)告，以及孕激素聯(lián)合化療增加療效減輕化療不良反應(yīng)的臨床報(bào)告。目前不主張內(nèi)分泌藥物和化療聯(lián)合應(yīng)用，尤其是第三代芳香化酶抑制劑沒有與化療合用的成功經(jīng)驗(yàn)。但孕激素可以改善轉(zhuǎn)移晚期乳癌患者一般狀況，與化療合用可以增加患者對化療的耐受性。術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，可以是絕經(jīng)后激素受體陽性患者術(shù)前治療的另一選擇，尤其是那些不適合化療的老年患者，可以通過新輔助內(nèi)分泌治療縮小腫瘤后，再考慮手術(shù)切除。術(shù)前內(nèi)分泌治療有效的患者，手術(shù)后可以采用同樣的藥物作為術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。有關(guān)來曲唑的P024臨床研究結(jié)果表明，第三代芳香化酶抑制劑來曲唑?qū)^經(jīng)后患者新輔助治療療效優(yōu)于TAM，提高有效率，增加保乳機(jī)會。術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療的理念已越來越多被接受，但目前臨床應(yīng)用方面有較大困難。原因是那些需要術(shù)前治療的局部晚期患者，如果采用新輔助化療的話，只需要明確病理診斷就可以開始，而且一線聯(lián)合化療的有效率較高。而采用術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，則需要等待腫瘤組織的激素受體檢測結(jié)果，而中國婦女激素受體陽性率為50％左右，受體陰性患者不適合選用內(nèi)分泌治療；即使是受體陽性的絕經(jīng)前患者也可以選擇化療。不過隨著我國人口老齡化和醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步普及到更多的老年患者，加上醫(yī)患雙方對內(nèi)分泌治療理念不斷更新，術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用會更加廣泛。三苯氧胺是早期乳腺癌術(shù)后輔助治療最常用內(nèi)分泌治療藥物，目前關(guān)于三苯氧胺在乳腺癌輔助治療中應(yīng)用基本共識有：1. 輔助內(nèi)分泌治療的決定因素為激素受體（ER/PR）狀況，ER陽性的效果最好,部分ER陰性PR陽性的患者也可以使用三苯氧胺；2. 三苯氧胺合適的服藥時(shí)間為5年，再延長用藥時(shí)間不能提高療效；3. 三苯氧胺的療效與患者年齡關(guān)系不大，絕經(jīng)前后都可以使用；4. 服用三苯氧胺能顯著降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生，但只能預(yù)防那些雌激素受體陽性的乳腺癌發(fā)生；5. 長期服用三苯氧胺會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；6. ER陽性患者化療后加三苯氧胺，比單用化療和單用三苯氧胺效果都好, 而且化療后序貫合用三苯氧胺的效果優(yōu)于同時(shí)合用。三苯氧胺作為乳腺癌內(nèi)分泌治療的代表性藥物，不良反應(yīng)比化療藥物明顯輕，大多數(shù)患者和健康婦女可以耐受5年甚至更長時(shí)間的連續(xù)治療。但鑒于三苯氧胺已廣泛用于臨床，且有健康婦女作為預(yù)防用藥，所以還是要警惕長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如乏力、顏面潮紅、皮疹、陰道干燥、陰道流血，少見不良反應(yīng)還有納差、惡心、腹瀉、出汗、體重增加和靜脈血栓等。第三代芳香化酶抑制劑在絕經(jīng)后早期乳癌術(shù)后輔助治療中，療效超過三苯氧胺。ATAC試驗(yàn)結(jié)果顯示在早期乳腺癌術(shù)后輔助治療中，5年阿那曲唑比5年三苯氧胺療效更好而不良反應(yīng)更低。BIG1-98試驗(yàn)結(jié)果顯示，5年來曲唑比5年三苯氧胺療效更好。IES－031試驗(yàn)結(jié)果表明，乳腺癌術(shù)后輔助治療，三苯氧胺服用2－3年后，再序貫使用依西美坦2－3年，療效明顯優(yōu)于服用三苯氧胺5年。ITA、ARNO試驗(yàn)結(jié)果也顯示三苯氧胺服用2－3年后，再序貫使用阿那曲唑2－3年，療效明顯優(yōu)于服用三苯氧胺5年。MA-17臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，乳腺癌術(shù)后輔助治療三苯氧胺5年后,再加用來曲唑5年的療效明顯優(yōu)于三苯氧胺5年。我國婦女乳腺癌發(fā)病年齡比西方婦女輕，絕經(jīng)前比例較高。1996年Lancet發(fā)表EBCTCG關(guān)于卵巢去勢在輔助治療中的作用，該研究總結(jié)12項(xiàng)試驗(yàn)3456例患者隨訪15年的結(jié)果，顯示無論術(shù)后是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕經(jīng)前婦女卵巢去勢可提高療效。2000年發(fā)表在Lancet上的臨床研究顯示，化療后閉經(jīng)對于ER陽性、年齡35歲以下的患者可顯著降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提示對于這些年輕患者，乳腺癌術(shù)后單純輔助化療療效不夠，加上卵巢去勢治療效果可能會更好。在各種卵巢去勢方法中，卵巢切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是徹底阻斷卵巢來源的雌激素，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷及不可逆性；放療卵巢去勢的缺點(diǎn)是所需時(shí)間較長，阻斷卵巢功能可能不完全，也有可能造成毗鄰器官的放射損傷。藥物性卵巢去勢，具有手術(shù)切除卵巢同樣的療效，在絕經(jīng)前晚期乳腺癌治療中，藥物性卵巢去勢聯(lián)合芳香化酶抑制劑取得明確療效。藥物性去勢安全有效，克服了手術(shù)和放療去勢的缺點(diǎn)，符合保證療效和提高生活質(zhì)量的科學(xué)人文結(jié)合的現(xiàn)代乳癌治療原則，更能為眾多年輕患者所接受。而在早期乳腺癌術(shù)后輔助治療已經(jīng)有臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，對絕經(jīng)前激素受體陽性患者，藥物性卵巢去勢與CMF化療等效。而在標(biāo)準(zhǔn)化療后再加卵巢去勢是否提高療效尚無結(jié)論。目前為止，三苯氧胺仍然是乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的基本藥物；絕經(jīng)后患者不同階段加用第三代芳香化酶抑制劑，療效優(yōu)于單用三苯氧胺5年；而藥物性卵巢去勢聯(lián)合芳香化酶抑制劑，在絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療中的療效可能會更好，但基于歐美國家乳癌患者多為絕經(jīng)后該領(lǐng)域的臨床研究不多，所以更需要我國學(xué)者針對我國乳癌年輕患者較多的具體特點(diǎn)積極開展多中心臨床研究，探索符合我國人群特點(diǎn)的治療方案。綜上所述，對于絕經(jīng)后激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：1. 術(shù)后5年阿那曲唑或來曲唑；2. 三苯氧胺2－3年后，再序貫使用2－3年依西美坦或阿那曲唑；3. 三苯氧胺5年后, 后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑5年；4. 各種原因不能承受芳香化酶抑制劑治療的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。絕經(jīng)前激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：1. 先用三苯氧胺2－3年，如進(jìn)入絕經(jīng)后可以改用芳香化酶抑制劑。2. 如果三苯氧胺2－3年后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用三苯氧胺至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)后，再用5年來曲唑作為后續(xù)強(qiáng)化治療。3. 對部分不適合用三苯氧胺治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在卵巢去勢后使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。

女性預(yù)防宮頸癌要注意哪些？ 1、預(yù)防宮頸癌，首先要認(rèn)識宮頸癌早期癥狀，及早發(fā)現(xiàn)治療病癥。 陰道不正常出血。最常見的是接觸性出血，即性生活后或檢查婦科后因接觸宮頸而出血。早期出血量少，晚期病灶較大，表現(xiàn)為大量出血，也有年輕患者可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增大等。 陰道排液增多。呈白色或血性，稀薄如水樣或米泔水狀，有腥臭。晚期因繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。2、絕經(jīng)期婦女有月經(jīng)異?；蛐陨詈蟪鲅撸瑧?yīng)警惕生殖道癌的可能，積極做好宮頸癌篩查工作。 3、提倡晚婚、少育，如果男方患有包皮過長等問題要盡早診治，避免誘發(fā)女性宮頸癌問題，而且性生活要適度，性伴侶過多、性生活過頻都會誘發(fā)宮頸癌。 4、防治宮頸糜爛、息肉、濕性疣和白斑等宮頸炎性疾病。5、避免吸煙可預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。吸煙可增加浸潤性宮頸癌的發(fā)生率，尤其是鱗狀細(xì)胞癌。吸煙者飲食中維生素C攝入量低，宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。同時(shí)長時(shí)間的吸煙可削弱機(jī)體的保護(hù)因素。宮頸癌的早期癥狀： 1、宮頸癌的早期癥狀往往是性生活后少量有出血或月經(jīng)不規(guī)則或是絕經(jīng)后又出現(xiàn)陰道出血。查體會發(fā)現(xiàn)子宮頸表面光滑或呈糜爛狀、質(zhì)硬、觸之易出血。 2、宮頸癌早期局限于宮頸，還沒有向周圍其他組織蔓延時(shí)，患者沒有發(fā)現(xiàn)宮頸癌的早期癥狀。 3、隨著病情的發(fā)展、腫瘤逐漸增大，病人有白帶增多。如果癌組織壞死、感染，會排出較多混有血液的惡臭白帶；宮頸癌晚期癥狀出血量增多，甚至因較大血管被侵蝕而引起致命的大出血。