專家簡介：彭利軍，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，師從于著名消化病專家王吉耀教授，現(xiàn)為臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主診醫(yī)師，門靜脈高壓內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療專業(yè)組組長，碩士研究生導(dǎo)師，奧地利維也納多瑙醫(yī)院訪問學(xué)者。山東省醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會青年學(xué)組委員，山東省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)青委會委員，臨沂市消化學(xué)會委員，臨沂市抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)分會委員。擅長肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血、膽管結(jié)石膽管梗阻、胃腸息肉早期癌變等的內(nèi)鏡下診治，對重癥胰腺炎、消化道出血有豐富的診療經(jīng)驗，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的急救止血和內(nèi)鏡治療方面成績顯著。主持省自然科學(xué)基金、省醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計劃、市科技發(fā)展計劃，參加國家自然科學(xué)基金。以第一作者在SCI收錄期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中華肝臟病雜志、中華消化雜志等發(fā)表10余篇專業(yè)論文?！皟?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的循證醫(yī)學(xué)評價”獲臨沂市科技進步二等獎。我國有超過7000萬的肝硬化患者，在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化等。肝硬化有很多并發(fā)癥，其中有一個最嚴重的叫做:食管胃靜脈曲張破裂出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，很多人可能因為去醫(yī)院不及時而丟掉了性命。什么是肝硬化、食管胃靜脈曲張破裂出血？肝硬化臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化的肝臟里面會有大量的纖維組織的增生，導(dǎo)致血液在里面流通不暢，這就會造成血液淤積在門靜脈里，從而引起門靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進和腹水等，其中最為嚴重的是食管和胃連接處的靜脈擴張，一旦破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命。食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴重的并發(fā)癥，是常見的消化道出血的原因，患者死亡率高。靜脈曲張破裂出血往往出血量大，病情變化快，如果出血得不到及時控制，將因大量出血致休克而死亡，因此病情兇險，是多數(shù)肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦發(fā)生靜脈曲張破裂出血，1年之內(nèi)再出血可達60%-80%。食管胃底靜脈曲張破裂出血該如何治療？胃鏡是診治食管胃靜脈曲張破裂出血等消化道出血疾病的首選重要手段。首先，胃鏡檢查可以很直觀地看到食管胃底的情況，可以明確食管胃底有沒有靜脈曲張以及全面評估和判斷食管胃靜脈曲張的分型和嚴重程度；其次，如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且有出血點或者出血風(fēng)險高的話，可以胃鏡直視下予以套扎治療、組織膠精準注射、硬化劑精準注射等措施，達到即刻止血和消除靜脈曲張的目的，預(yù)防再出血。特別是急診內(nèi)鏡止血，可以最大程度的挽救患者生命。內(nèi)鏡治療術(shù)后要注意些什么？休息對康復(fù)非常重要，術(shù)后臥床休息24小時，1周內(nèi)休息為主，2周內(nèi)輕便活動，避免劇烈活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽和搬運重物，以免腹壓增高。飲食也很關(guān)鍵，術(shù)后72小時內(nèi)禁食任何食物和水，然后吃溫凉流食直至第7天，逐步過度到半流質(zhì)和軟食。少量多餐，細嚼慢咽不過飽，避免堅硬、粗糙、高纖維飲食，避免造成套扎圈過早脫落而引起創(chuàng)面出血。部分行曲張靜脈套扎術(shù)患者會出現(xiàn)胸痛，常發(fā)生于術(shù)后2-3天，持續(xù)2-3天后自行緩解，一般不需特殊處理。有行內(nèi)鏡下治療的患者均應(yīng)定期復(fù)查。經(jīng)首次治療，1～2 周進行內(nèi)鏡復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈情況可行第 2、3 次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失后，一般每隔 6～12 個月復(fù)查一次。肝病患者怎樣預(yù)防消化道出血的發(fā)生？ 預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎等肝病的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健等也是預(yù)防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進行全面體檢及有關(guān)實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃鏡檢查是上消化道靜脈曲張和出血診斷的金標準，按照我國門脈高壓食管胃靜脈曲張的治療規(guī)范要求，診斷肝硬化的患者建議常規(guī)進行胃鏡檢查，如果無靜脈曲張，建議2-3年進行胃鏡復(fù)查；如果有輕度的靜脈曲張，無紅色征，建議1-2年進行胃鏡復(fù)查；如果發(fā)現(xiàn)有中到重度靜脈曲張，或者有明顯的紅色征，提示近期出血的風(fēng)險較大，建議使用藥物或者胃鏡下的治療，以預(yù)防出血的發(fā)生。 健康就是幸福，祝您早日康復(fù)！

胃病是人群中很常見的疾病，消化科門診經(jīng)常會接到「胃不舒服」的患者，胃病通常的癥狀是：反復(fù)的上腹痛、上腹脹、餐后飽脹、胃灼熱、反酸、噯氣等等。對于胃病患者，往往要開胃鏡檢查。而做胃鏡檢查時，又通常可以看到胃粘膜不同程度地充血。因此，絕大多數(shù)胃病患者被順理成章地診斷為「慢性胃炎」，于是按照慢性胃炎開藥吃。 但是許多慢性胃炎患者出現(xiàn)長期吃多種胃藥也不見好轉(zhuǎn)，另外有一些在吃藥期間癥狀好轉(zhuǎn)或消失，一旦停藥之后癥狀又會復(fù)發(fā)。 其實，這種情況的出現(xiàn)可能是以下幾個方面的原因造成的： （1）引起胃病的原因未去除：比如吸煙、飲酒等不良嗜好，熬夜、進食不規(guī)律等不良生活習(xí)慣，以及長期精神緊張、心理壓力大等都可造成消化道功能紊亂，表現(xiàn)為「胃」不舒服。如果這些負性的影響不去除，只想著吃藥徹底治好胃病，無異于「揚湯止沸」了。 （2）幽門螺桿菌未清除：幽門螺桿菌專門生長于胃粘膜中，并引起多種胃病，包括「慢性胃炎」。因為它是引起「胃炎」的元兇，不徹底清除之，只服用一般的胃藥（如抑制胃酸藥、保護胃粘膜藥）等，就只能見效于一時。停藥后不久，細菌又再度引發(fā)炎癥，癥狀復(fù)發(fā)。 然而，更普遍的原因是：很多「胃病」病人并不是「胃炎」惹的禍，他們患的是一種名叫「功能性消化不良」的病。這個病癥狀與「胃炎」相似，很多消化科醫(yī)生對這個病都沒有認識，所以造成誤診誤治。 「消化不良」并不是吃得太多或吃得太油膩而導(dǎo)致的食物不消化，它是一種疾病，主要表現(xiàn)為：來自于上腹部的疼痛或燒灼感，或飽脹感，或食欲欠佳、噯氣、打呃、餐后嘔吐等癥狀。這些癥狀通常長期存在，時輕時重，或有時緩解、有時發(fā)作。 因為病程長，患者通常會就診多次，經(jīng)過化驗血液、腹部 B 超、胃鏡等多種檢查，卻無明顯異常（也可能胃鏡診斷為「慢性胃炎」）。此外，這種疾病還有一個特點，就是各種藥物似乎都沒有太好療效，服藥時也許緩解一些，但停藥后很容易復(fù)發(fā)。 消化不良的發(fā)病率很高，據(jù)國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)，消化科門診的 50% 患者是因為上述癥狀就診的，而經(jīng)過診斷，約有 28% 是「消化不良」。只要是長期存在上述癥狀，各項檢查又沒有明顯異常，就很可能是這個病，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生進行專門的問卷調(diào)查以明確診斷。 那么，這個病究竟是怎么回事呢？近些年來，醫(yī)學(xué)人員不斷對它進行研究，但是現(xiàn)在還沒有完全弄清楚它的發(fā)病原因。只是揭示了一些相關(guān)的因素： 1. 胃腸運動功能障礙：胃腸道在正常情況下是按照一定節(jié)奏蠕動的，以推動食物向遠端移動。如果這個節(jié)奏混亂了，這會感到各種不舒服。 2. 胃腸敏感性增高：這是進食后胃腸道對容積擴張過度敏感，產(chǎn)生脹滿、飽脹等感覺。 3. 胃酸分泌增加：這是產(chǎn)生上腹部疼痛或燒灼感的主要原因。 4. 幽門螺桿菌感染：大量資料表明，消化不良患者中 Hp 感染率較高， Hp 感染可能是通過影響患者胃腸動力、內(nèi)臟感覺異常、胃酸分泌增多及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等途徑參與了消化不良的發(fā)生發(fā)展。 Hp 陽性的消化不良患者行 Hp 根除治療可能對其癥狀改善有利。 5. 心理異常：可別忽視這個問題。其實很多患者就是因為心理異常而出現(xiàn)腹部不適，而自己卻不知道！ 診治建議 首先，要根據(jù)癥狀對消化不良進行進一步分型，可分為兩大類型：餐后不適綜合征、上腹痛綜合征。 其次，醫(yī)生與患者應(yīng)進行細致交流，提高患者對疾病的正確認識，排除緊張情緒，改善其生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量去除病因。 因為餐后不適綜合征常表現(xiàn)為餐后上腹脹、噯氣，原因多為胃腸功能障礙，用藥多使用促胃腸動力藥物，如嗎丁啉、莫沙必利等，也可輔助使用助消化藥。而上腹痛綜合征常表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感，與進食關(guān)系不大，原因多系胃酸過多，因此用藥多采用抑制胃酸藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、達喜等。 存在幽門螺桿菌感染者，采用正規(guī)治療方案清除細菌后，有部分患者的「胃病」癥狀可能長期緩解，甚至得到根治。 諸種治療無效，經(jīng)過心理測試存在心理異常的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗焦慮、抗抑郁的藥物，也可能很好地控制「胃病」。

來源：醫(yī)脈通更新：2017年05月15日 本文由作者投稿，轉(zhuǎn)載請務(wù)必注明來源及出處。 來源：醫(yī)脈通 作者：惠州市中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室鐘德勝 腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣[頻率和（或）性狀]的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。 我國普通人群IBS總體患病率為6.5%，患病率因地域、調(diào)查方法、調(diào)查對象和診斷標準不同有較大差異，大學(xué)生和中、小學(xué)生患病率較高。女性IBS患病率略高于男性；各個年齡段均有發(fā)病，但中青年更為常見，老年人IBS患病率有所下降。飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，飲食因素主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面；國外研究認為，發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖及多元醇（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，F(xiàn)ODMAP）在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP飲食在小腸難以被吸收，升高腸腔滲透壓，在結(jié)直腸中易被發(fā)酵產(chǎn)氣，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀。國內(nèi)外研究均表明腸道感染是IBS重要發(fā)病因素，國人患痢疾或腸炎時腹瀉的病程越長，以后發(fā)生腸功能紊亂的風(fēng)險性就越高。IBS給個人和社會帶來很大影響，嚴重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，降低患者的生命質(zhì)量。 世界范圍內(nèi)包括歐美、亞太、日本和中國等對IBS發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、精神心理異常、腸道感染、黏膜免疫和炎性反應(yīng)、腦-腸軸功能紊亂、胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、食物不耐受和腸道菌群紊亂等多種因素參與IBS發(fā)病。IBS的各種病理生理機制并非各自獨立，而是相互作用、相互聯(lián)系，其中，胃腸道動力異常和內(nèi)臟高敏感是IBS主要的病理生理基礎(chǔ)。 IBS的治療是一個棘手的過程，目前仍以改善癥狀，提高患者的生命質(zhì)量為目標。需制定個體化的治療方案。下面就扒一扒目前臨床上可以用來治療IBS的藥物： 一、解痙劑（IBS治療的一線藥物，不良反應(yīng)較多，明顯高于安慰劑組） 1.選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑 （1）匹維溴銨，常用推薦劑量150～200mg/d，少數(shù)情況下，如有必要可增至300mg/d，切勿咀嚼或掰碎藥片，宜在進餐時用水吞服。不要在臥位時或臨睡前服用。 （2）奧替溴銨，每天2～3次，每次40～80mg。 （3）西托溴銨，每天2～3次，每次50mg。 （4）美貝維林，每天3次，每次135mg，飯前20分鐘服用為宜。服用時，應(yīng)用水吞咽，勿咀嚼。 （5）阿爾維林，成人（包括老年人）：每天1～3次，每次60～120mg。12歲以下小孩不建議使用。麻痹性腸梗阻或?qū)Ρ酒分鞒煞葸^敏者禁用。 2.離子通道調(diào)節(jié)劑 曲美布汀，每次0.1～0.2 g，每日3次或遵醫(yī)囑。 3.抗膽堿能藥 阿托品、溴丙胺太林、崀菪堿等能改善腹痛等癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。 4.薄荷油，可以顯著地改善IBS的癥狀，為IBS治療的一線用藥，且不良反應(yīng)和安慰劑組差別不大。 二、止瀉藥（二線用藥） 1.吸附劑 蒙脫石散，輕癥者可以選用，成人一次3g，一日3次。 2.阿片受體激動劑 （1）洛哌丁胺，每天早上服用2mg或每天2次。國際指南和共識意見推薦適用于有進餐后腹瀉和（或）排便失禁癥狀患者，或腹瀉癥狀發(fā)作前1～2h預(yù)防性短期服用。但洛哌丁胺對腹痛和腹部不適癥狀的療效與安慰劑無差異，對腹瀉型IBS總體癥狀療效不優(yōu)于安慰劑，且有關(guān)洛哌丁胺治療IBS的研究較少，樣本例數(shù)少，尚無長期應(yīng)用的報道。 （2）復(fù)方地芬諾酯，成人每次1～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯后服。至腹瀉控制時，應(yīng)即減少劑量。 （3）eluxadoline（Viberzi），推薦每次100mg，每天2次，與食物同服。如不能耐受100mg、或同時使用OATP1B1抑制劑、或輕中度肝功能不全時，建議劑量調(diào)整為每次75mg，每天兩次。有以下情況的患者禁用：無膽囊；已知或懷疑膽道梗阻，或Oddi括約肌疾病或功能障礙；酗酒，酒精濫用，酒精成癮，或喝超過3含酒精飲料/天；胰腺炎病史，胰腺結(jié)構(gòu)疾病，包括已知或懷疑胰管梗阻；嚴重肝功能不全(Child-Pugh評分達到C)；嚴重便秘或便秘后遺癥，或已知或懷疑機械性胃腸道梗阻。該藥為選擇性μ-阿片類受體激動劑/δ-阿片類受體拮抗劑，可以改善患者腹痛和腹瀉癥狀，2015年被美國FDA批準用于腹瀉型IBS的治療。 3.5-HT3受體拮抗劑 阿洛司瓊，可顯著改善腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者腹痛、腹瀉癥狀，但因缺血性腸炎的嚴重不良反應(yīng)，美國FDA批準用于常規(guī)治療無效的女性，且癥狀持續(xù)時間大于6個月的IBS-D患者。開始劑量每次1mg，1次/d。用藥4周后，如能良好耐受并且IBS癥狀未得到控制，劑量增加到每次1mg，2次/d。按該劑量治療4周后病情未得到控制者應(yīng)停止用藥?？蓡斡没蚺c食物同服。昂丹司瓊可以改善IBS-D患者的急診情況、胃腸脹氣、腹瀉情況，但對疼痛無任何效果。雷莫司瓊應(yīng)該作為IBS-D患者的二線用藥。 三、廣譜腸道抗生素 利福昔明（二線用藥），每天4次，每次550mg，療程14天，利福昔明可以改善IBS-D患者總體癥狀和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，療效顯著優(yōu)于安慰劑和新霉素等其他腸道不吸收的抗生素，安全性與安慰劑無差異。對有腹脹和（或）腸道產(chǎn)氣增多等菌群失調(diào)癥狀的患者療效更佳，利福昔明治療IBS的機制可能與調(diào)節(jié)腸道細菌有關(guān)。美國FDA已批準利福昔明用于臨床治療IBS-D。 四、瀉藥 1.滲透性瀉藥（二線用藥） （1）聚乙二醇，可以顯著增加便秘型腸易激綜合征（IBS-C）患者自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解患者便秘癥狀，安全性高，美國FDA已批準聚乙二醇用于臨床治療IBS-C，但滲透性瀉劑不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀。 （2）乳果糖，可改善便秘的癥狀，但會增加腹脹癥狀。 2.容積性瀉藥（包括歐車前制劑、車前子制劑、麥麩等），可能加重腹脹和腹痛癥狀。（二線用藥） 3.刺激性瀉藥（包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌類等），可能導(dǎo)致腹部絞痛。 4.腸道促分泌藥 （1）腸道氯離子通道（CIC）激活劑 魯比前列酮，屬于前列腺素衍生的雙環(huán)脂肪酸，每次8μg，每天2次，餐中服用，嚴重肝功能受損需調(diào)整劑量。美國FDA已批準其用于18歲以上IBS-C女性患者，但是在我國尚未用于臨床。 （2）鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑 利那洛肽，其可顯著增加IBS-C患者自主排便頻率，緩解腹痛癥狀，美國FDA已批準用于18歲以上IBS-C女性患者。餐前至少30分鐘空腹服用，每天一次，每次290μg。腹瀉是其最主要的不良反應(yīng)。 五、益生菌 益生菌可以改善IBS患者腹脹、腹痛、腹瀉、便秘和總體癥狀，且安全性與安慰劑相似，但目前益生菌的治療機制尚不明確，具體起效的細菌種屬和菌株也不清楚，具體的劑量、組合、療程等也未達成一致的結(jié)論。2015年耶魯/哈佛研討會《益生菌的應(yīng)用共識意見》推薦的菌株是嬰兒雙歧桿菌35624、VSL#3、動物雙歧桿菌、植物乳桿菌299V。2016年版《中國消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識》建議，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇針對性的益生菌制劑，同時盡量選擇乳桿菌、雙歧桿菌等人體原籍菌較為安全有效，并且根據(jù)患者的病情適當調(diào)整劑量，益生菌可作為IBS治療的輔助手段，但作為主要治療藥物加以推薦還需要更充實的臨床依據(jù)。 六、抗抑郁、抗焦慮藥（二線用藥） 小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressants,TCA）和5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI）可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀，即使對于沒有明顯伴隨精神和心理障礙表現(xiàn)的患者也有效。IBS-C患者應(yīng)避免使用TCA。TCA不良反應(yīng)常見，如嗜睡、頭暈眼花。SSRI用于IBS-C患者，目前不建議IBS患者常規(guī)使用。也有研究顯示，TCA和SSRI對IBS排便相關(guān)癥狀的改善并不優(yōu)于容積性瀉劑和解痙藥物?？菇箲]藥物或鎮(zhèn)靜劑亦能夠有效改善IBS癥狀，但只推薦短期應(yīng)用于有顯著焦慮情緒或行為的患者。 1.三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressants,TCA） （1）米替林，起始劑量10mg/d，目標劑量25-50mg/d，睡前服用。 （2）地昔帕明，起始劑量50mg/d，目標劑量100-150mg/d，睡前服用。 2.5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI） （1）帕羅西汀，10～60mg/d。 （2）西酞普蘭，5～20mg/d。 七、止痛藥 如果需要使用止痛藥時，應(yīng)首選對乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿片類藥物，因為會成癮和導(dǎo)致慢性便秘。 參考文獻： [1]Irritable Bowel Syndrome:a Global Perspective,World Gastroenterology Organisation Global Guidelines,2015,9. [2]中國腸易激綜合征專家共識意見，2015年。 [3]Enrique Rey,et al.Optimizing the Use of Linaclotide in Patients with Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome:An Expert Consensus Report.Adv Ther.2017;34(3):587-598. [4]Weinberg DS,et al.American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Use of Pharmacological Therapies in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome.Gastroenterology.2014;147(5):1146-8. [5]Mearin F,et al.Clinical Practice Guideline:Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult.Rev Esp Enferm Dig.2016;108(6):332-63. [6]相關(guān)藥物說明書。 [7]Recommendations for Probiotic Use—2015 Update Proceedings and Consensus Opinion.J Clin Gastroenterol.2016 Oct;50(9):800. [8]中國消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識，2016年。