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陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

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疾?。? 食道癌
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守護“生命通道”：聊聊食管癌那些事兒(手術(shù)方式篇)食管癌手術(shù)選擇：沒有“最高級”，只有“最適合”。選擇術(shù)式如同量體裁衣，需綜合腫瘤位置、分期、身體條件三大維度，而非盲目追求“微創(chuàng)”或“徹底”。下面我們聊一聊穿在食管癌患者身上的這幾件“衣服”。一、內(nèi)鏡手術(shù)（ESD）：極早期癌的“無痕療法”適用條件：-腫瘤未突破粘膜層（Tis-T1a）-無淋巴管/血管浸潤-病變直徑＜2cm優(yōu)勢：?零切口：經(jīng)口操作，體表無疤痕?3天出院：最快術(shù)后24小時進食流質(zhì)缺點：??禁越“雷池”：若病理發(fā)現(xiàn)浸潤至粘膜下層（T1b），需追加根治手術(shù)??穿孔風(fēng)險：深層病變操作易致食管破解二、根治性手術(shù)五大術(shù)式詳解食管癌根治術(shù)的各種手術(shù)方式只是外部切口不同，內(nèi)部的操作都需要經(jīng)過以下步驟:1.游離切除：使食管與其他器官分離，止血，并切除可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)2.管狀胃制備：將胃裁剪成管狀以替代食管3.消化道重建：將管狀胃提至胸腔或頸部與剩余食管吻合1.左側(cè)開胸單切口——穩(wěn)字當(dāng)先適合人群：?中下段食管癌，腫瘤較大、操作困難者?心肺功能不佳者優(yōu)點：?單切口操作，手術(shù)時間≈3小時（較其他術(shù)式少1-2小時）?對肺功能要求較低缺點:?左側(cè)有主動脈弓遮擋上縱隔，如果腫瘤位于食管上段或有上段附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可能不徹底。?切口較大(15-20cm)2.右胸+腹部兩切口（Ivor-Lewis）適合人群：中段食管癌（尤其隆突水平腫瘤）核心優(yōu)勢：?淋巴清掃之王：在胸腔避開了主動脈弓，可以徹底清掃胸腔和縱隔淋巴結(jié)，在腹部切口可以充分顯露和清掃腹腔淋巴結(jié)，大大提高了中下段食管癌的5年生存率。缺點:?雙切口，雙創(chuàng)傷：胸腹各15cm切口，創(chuàng)傷大，對肺功能要求也高?營養(yǎng)支持困難：常規(guī)營養(yǎng)管難以留置，需空腸造瘺，注射專用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，或靜脈輸液營養(yǎng)，費用和護理難度增加3.腔鏡兩切口（微創(chuàng)Ivor-Lewis）用9個鑰匙孔（胸4+腹5）替代開放切口優(yōu)點：?繼承了傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術(shù)的所有優(yōu)點?切口總長＜10cm：較開放手術(shù)縮短60%缺點:??腔鏡下胃裁剪的受限制，不能達到最理想的管狀??食管和胃吻合在腔鏡下操作困難，不易加固，增加了吻合口瘺的可能性4.腔鏡三切口手術(shù)（頸+胸+腹）——全能戰(zhàn)士優(yōu)勢：?無死角暴露：手術(shù)切口覆蓋食管和胃的全部行程，能徹底完整的切除腫瘤及周圍淋巴結(jié)。?吻合更可靠：在頸部將食管和管狀胃拉出體外進行吻合，吻合后再加固一層，吻合更確切牢靠。即使頸部吻合口瘺也更易處理，死亡率明顯下降。缺點:?需要單肺通氣，如果遇到肺和胸腔嚴重粘連，手術(shù)困難度很大，容易造成肺部感染或滲血5.充氣式縱隔鏡——微創(chuàng)之最經(jīng)頸部小切口建立“縱隔隧道”，避免開胸特殊人群福音：?頸段食管癌?肺功能極差者或高度懷疑胸腔粘連者缺點:??手術(shù)難度大：縱隔操作空間僅拇指大，要求術(shù)者的豐富經(jīng)驗和極大耐心走出誤區(qū)：關(guān)于手術(shù)方式的3個真相?誤區(qū)1：微創(chuàng)一定比開放好?→真相：局部晚期腫瘤強行腔鏡可能殘留癌細胞，開放手術(shù)根治更徹底?誤區(qū)2：切口數(shù)量越多創(chuàng)傷越大?→真相：食管癌的微創(chuàng)手術(shù)切口數(shù)量可達8-10個，但每個小切口都只有1cm或5mm，最大的切口不超過5cm，加在一起總長度比傳統(tǒng)大切口還是要短了一些，而且分散了切口感染的風(fēng)險，并發(fā)癥更少。?誤區(qū)3：新技術(shù)肯定優(yōu)于老方法→真相：傳統(tǒng)開胸手術(shù)至今仍是所有新技術(shù)得以開展的“保命選項”，一旦進展不順利，各種手術(shù)方式之間隨時可以相互轉(zhuǎn)換，手術(shù)沒有最好，只有最適合。
食管癌術(shù)后，縱膈淋巴結(jié)腫大了？這個信號一定要警惕！食管癌手術(shù)成功，闖過一道大關(guān)，患者和家屬都松了口氣。然而，術(shù)后隨訪復(fù)查中，當(dāng)CT報告上出現(xiàn)“縱膈淋巴結(jié)腫大”的字樣時，剛剛放下的心又懸了起來——這會是復(fù)發(fā)的信號嗎？很不幸，這確實是我們首先高度警惕的情況。食管癌術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位，正是縱膈淋巴結(jié)區(qū)域，當(dāng)然，鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域，以及上腹腔的淋巴結(jié)區(qū)域，也是比較常見的復(fù)發(fā)部位。這些位于胸腹腔深處的“交通樞紐”一旦發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)腫大，往往預(yù)示著腫瘤細胞可能已經(jīng)悄悄轉(zhuǎn)移至此，特別是直徑>1cm的淋巴結(jié)，一定要警惕。不過也有些淋巴結(jié)是正常的淋巴結(jié)，但通常不會超過1cm大小。發(fā)現(xiàn)腫大怎么辦？聽醫(yī)生的，立即行動！首先，食管癌術(shù)后復(fù)查首選“增強CT”。有人覺得打增強藥對身體不好，就做平掃CT。殊不知平掃CT因提供影像“一片漆黑”，可能讓你的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被漏掉！其次，有經(jīng)驗的醫(yī)生在查看患者復(fù)診CT時會對比之前的CT，根據(jù)淋巴結(jié)變化情況以及自身臨床經(jīng)驗判斷是否為淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。但有時也不能直接確診復(fù)發(fā)，特別是1cm左右的淋巴結(jié)。對于不能確定的情況，建議馬上做PET-CT或磁共振（MRI）：1.PET-CT：查代謝活性，看是否癌細胞活躍，并掃描全身有無其他轉(zhuǎn)移（如骨、肺、肝、腹腔、頸部、鎖骨上、腹膜后淋巴結(jié)等）。2.磁共振（MRI）：?提供更精細的解剖結(jié)構(gòu)信息，輔助判斷。確診靠“雙保險”：?有時候“雙保險”也不夠，有些患者還需要進行淋巴結(jié)穿刺才能確診。?確診復(fù)發(fā)后怎么辦？一旦確診縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（可能伴其他部位轉(zhuǎn)移），意味著癌癥進入了新的階段。此時，綜合治療策略的制定至關(guān)重要：多學(xué)科會診（MDT）是關(guān)鍵：放療科、腫瘤內(nèi)科、外科等專家共同制定方案，綜合治療是核心。一般情況，術(shù)后局限的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，以放療為主要治療手段。廣泛的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，藥物治療（化療/靶向/免疫治療）為主，配合局部放療。重要提醒：早發(fā)現(xiàn)，才能爭取更多機會！關(guān)鍵提醒：復(fù)查不能少！?嚴格按時隨訪（尤其增強的經(jīng)胸腹CT），是早期發(fā)現(xiàn)的基石?？匆姟澳[大”別拖延！立即聯(lián)系醫(yī)生，盡快完善PET-CT或MRI檢查。確診需“兩步走”：增強CT是警報，PET或MRI是法官。復(fù)發(fā)≠無望！及時、規(guī)范的綜合治療，仍能有效控病，延長生存，改善生活。
突破性雙抗ADC展現(xiàn)食管鱗癌治療新希望核心摘要：全球首個靶向EGFR/HER3的雙特異性抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）BL-B01D1，在轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細胞癌（ESCC）的Ib期臨床試驗中取得突破性成果。針對免疫治療失敗的重度經(jīng)治患者，該藥在2.5mg/kg劑量組實現(xiàn)39.6%的客觀緩解率（ORR）和79.2%的疾病控制率（DCR），療效顯著超越現(xiàn)有二線標(biāo)準(zhǔn)治療（伊立替康ORR＜10%）。研究于2025年7月10日發(fā)表于頂級期刊《NatureMedicine》，標(biāo)志著食管癌靶向治療進入全新維度。食管癌是全球第七大癌癥死因，其中食管鱗癌（ESCC）占70%以上。盡管PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療已成為一線標(biāo)準(zhǔn)，但80%-90%患者終將耐藥，五年生存率不足20%。二線治療依賴單藥伊立替康，ORR僅5%-10%，患者面臨“無藥可用”的絕境。關(guān)鍵生物學(xué)機制：靶點協(xié)同：50%-70%ESCC存在EGFR過表達，而HER3作為ErbB家族偽激酶受體，介導(dǎo)EGFR靶向耐藥。二者共激活驅(qū)動腫瘤進展；治療瓶頸：現(xiàn)有EGFR單抗（西妥昔單抗）或TKI（吉非替尼）在ESCC中療效微弱；ADC設(shè)計創(chuàng)新：BL-B01D1通過可裂解連接子，將EGFR/HER3雙抗與拓撲異構(gòu)酶I抑制劑Ed-04結(jié)合，實現(xiàn)“雙靶鎖定+細胞內(nèi)毒素釋放”，臨床前模型顯示顯著優(yōu)于單靶ADC。試驗注冊：NCT05262491（全球多中心）研究階段：Ib期劑量擴展（ESCC隊列）入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治轉(zhuǎn)移性ESCC（95.1%既往接受PD-1/L1治療失?。〦COG0-1分，伴≥1個可測量病灶治療方案：2.0mg/kg組（n=22）與2.5mg/kg組（n=60）D1、D8靜脈輸注，Q3W周期（每3周第1、8天給藥）終點設(shè)置：主要終點：推薦II期劑量（RP2D）次要終點：安全性、ORR、DCR、藥代動力學(xué)（PK）整體人群（n=82）確認ORR（cORR）：29.3%（24/82）疾病控制率（DCR）：71.2%（52/73可評估）中位無進展生存（mPFS）：4.2個月（95%CI3.6-5.6）中位總生存（mOS）：6.9個月（95%CI5.6-NR）2.5mg/kg高劑量組（n=60）指標(biāo)結(jié)果（95%CI）臨床意義對比cORR39.6%（26.5-54.0）超越伊立替康4倍DCR79.2%（65.9-89.2）較2.0mg/kg組提升59%mPFS5.4個月（4.0-6.9）延長2.7個月（vs低劑量組）mOS11.5個月（6.1-NR）生存期接近翻倍瀑布圖解析（圖2）：2.5mg/kg組中21例患者腫瘤縮?。?0%，最大縮小幅度達80%；1例達到完全緩解（CR），為晚期ESCC罕見里程碑。全人群不良事件（n=82）≥3級治療相關(guān)不良事件（TRAEs）：58.5%（48/82）常見血液毒性：貧血（85.4%，≥3級28.0%）白細胞減少（53.7%，≥3級15.9%）血小板減少（53.7%，≥3級14.6%）劑量對比關(guān)鍵風(fēng)險（表）：事件2.5mg/kg組≥3級發(fā)生率2.0mg/kg組≥3級發(fā)生率血小板減少18.30%4.50%間質(zhì)性肺?。↖LD）3.3%（2/60）4.5%（1/22）ILD管理啟示：2例2.5mg/kg組ILD患者有胸部放療史，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后恢復(fù)；1例2.0mg/kg組ILD死亡案例因拒絕治療并發(fā)感染，提示需強化患者教育。EGFR/HER3表達分析（圖5）：50例患者提供腫瘤樣本（2.5mg/kg組），IHC顯示近100%存在EGFR/HER3表達；顛覆性發(fā)現(xiàn)：緩解率與表達水平無顯著相關(guān)性（p＞0.05）。EGFR陰性組（H-score=0）ORR達57.1%HER3陰性組（H-score=0）ORR為50.0%臨床意義：“即便傳統(tǒng)EGFR靶向治療無效的患者，仍可能從BL-B01D1獲益。這提示其作用機制可能超越單純受體抑制，涉及腫瘤微環(huán)境重塑或免疫效應(yīng)激活。”—通訊作者朱繼芳教授解讀核心價值定位：填補免疫耐藥后治療空白：為PD-1/L1失敗患者提供ORR近40%的新選擇；突破靶向治療天花板：雙靶ADC克服單通路抑制局限性，規(guī)避HER3介導(dǎo)耐藥；劑量優(yōu)化方案確立：2.5mg/kgD1D8Q3W被推薦為III期劑量。局限性：單臂設(shè)計缺乏對照組（III期NCT06304974已啟動）；生物標(biāo)志物預(yù)測價值未明確，需大樣本驗證。臨床啟示錄：血液毒性主動管理：研究中預(yù)防性升白治療顯著降低骨髓抑制風(fēng)險；放療史患者監(jiān)控：胸部放療史或為ILD高危因素，需基線肺功能評估；跨癌種拓展?jié)摿Γ呵捌谘芯匡@示其在EGFR/HER3陽性胃癌、結(jié)直腸癌的活性。BL-B01D1的Ib期數(shù)據(jù)證實：高效性：39.6%ORR創(chuàng)二線治療新紀(jì)錄，中位OS11.5個月帶來生存突破；可行性：血液毒性可防可控，RP2D方案獲安全驗證；普適性：無論EGFR/HER3表達狀態(tài)，均觀察到持續(xù)緩解。隨著全球III期臨床試驗（NCT06304974）推進，該藥有望成為首個獲批用于免疫耐藥ESCC的雙抗ADC，為5.3萬/年新發(fā)晚期患者點燃生命曙光。專家展望：“BL-B01D1代表實體瘤靶向治療的范式轉(zhuǎn)變——從單靶點到多靶協(xié)同，從激酶抑制到載荷遞送。其在食管癌的成功，為胃癌、頭頸癌等EGFR/HER3高表達瘤種提供全新開發(fā)模板?！薄Y深腫瘤學(xué)家LinShen教授參考文獻LiuC,LiuD,JiY,etal.Abispecificantibody-drugconjugatetargetingEGFRandHER3inmetastaticesophagealsquamouscellcarcinoma:aphase1btrial.NatMed.PublishedonlineJuly10,2025.doi:10.1038/s41591-025-03792-7