論溫養(yǎng)治痹 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 曠惠桃 王莘智 周珂痹者，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”（《素問·痹論》），強調(diào)外邪在發(fā)病中的重要性。風為百病之長，痹病屬寒濕者居多。當今時代由于氣候變化極端，不良生活習慣導(dǎo)致感受風寒濕機會增多：如春日濕冷、冬季陰冷時節(jié)愛美女士仍著薄衣短裙；炎炎夏季，人們或貪涼露宿、或空調(diào)低開，或風扇勁吹，或汗出當風、汗出入水中（沖涼、游泳等），或酒后當風、酒后入水中，或產(chǎn)后貪涼受冷等導(dǎo)致風寒濕乘虛而入。故各類人群中風濕類疾病發(fā)病率日益增高，據(jù)統(tǒng)計：我國類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎三病的患病人數(shù)已超過一億人。《素問·至真要大論》明確指出：“寒者溫之”。臨床實踐證明：中醫(yī)治療痹病注重溫養(yǎng)之法。 溫通宣散----適用于表有寒濕者代表方：麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、烏頭湯、麻黃附子細辛湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝白虎湯等。風濕病初期或急性發(fā)作期，常因感受風寒濕邪，困郁肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，伴有惡寒發(fā)熱、無汗或汗出不暢。此時只有通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃。如“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯為宜，慎不可以火攻之”；“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”（《金匱·濕病篇》），均以麻黃為主。麻黃配白術(shù)、苡米發(fā)汗而不致過汗，可并行表里之濕。“寒勝則痛”，若患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。溫經(jīng)散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、三附子（桂枝、白術(shù)、甘草附子）湯或取烏頭、或用附子等溫散寒濕之功而止痛?，F(xiàn)代藥理證明：附子、烏頭所含烏頭堿具有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用。 溫運氣血-----適用于血虛寒凝者代表方：當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、四物湯、補陽還五加桂枝湯等。李士材《醫(yī)宗必讀》認為“治風先治血，血行風自滅”，指出一般治風藥宜與行血藥同用。筆者幾十年臨床體會：溫補氣血，養(yǎng)血活血是治痹的基本原則。如養(yǎng)血通痹湯乃本人多年臨床經(jīng)驗方，臨床用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎、肩頸綜合癥、雷諾綜合癥、陽虛身痛證、骨性關(guān)節(jié)炎等取得較好療效。該方由《傷寒論》當歸四逆湯加黃芪、威靈仙、川芎、熟地而成。《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。方由當歸、白芍、通草、桂枝、細辛、大棗、甘草七味藥組成。當歸四逆湯之功效，周楊俊謂：“全以養(yǎng)血通脈起見。”成無己謂：“此湯復(fù)陽生陰。”《醫(yī)宗金鑒》：“此方取桂枝湯君以當歸者，厥陰主肝為血室也；佐細辛味極辛能達三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟；通草其性極通，善開關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅外通營；倍加大棗，即建中加飴用甘之法?！北痉金B(yǎng)血通脈，溫陽(經(jīng))散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物補血之意，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風先治血”之旨；加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，通脈行痹之力；加威靈仙善通周身之關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。一方寓三方之效用，集益氣養(yǎng)血、溫陽散寒、疏風通絡(luò)于一爐，攻補兼施，邪正兼顧，再根據(jù)不同疼痛部位而加入不同引經(jīng)藥，使藥力直達病所，以取捷效。如上肢疼痛加姜黃、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛處固定，女性月經(jīng)量少則加桃仁、紅花、三七花等；如便秘則加虎杖等。臨床適用各種寒痹證，癥見關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，四肢不溫，頭痛，舌淡苔白，脈緩或細者。臨證常以此方靈活加減，治療多種風濕類疾病及產(chǎn)后風濕病等取得良好臨床療效?！吨T病源候論》謂：“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，驗之臨床，發(fā)現(xiàn)痹證屬血虛寒凝者多見。曾讀劉炳凡主編《奇效驗案》）載湖湘名醫(yī)劉克醇、王定寰等常以當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯“治風濕日久，身體虛弱而不任攻伐者，常收獲意外之效”，“幾十年來，屢試屢驗”，并常做”墊底之方“。可見經(jīng)方之妙用，每每如是。 溫補陽氣-----適用于陽虛寒盛者代表方：附子湯、金匱腎氣丸、右歸丸、溫陽通痹湯等。《素問·.痹論》認為人之患痹病多因“陽氣少，陰氣多”，故溫補陽氣，機體之陽氣得復(fù)，寒濕等陰邪自去。人體正氣虧虛方面，腎陽不足、元陽虛憊是主導(dǎo)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！边@里所強調(diào)的是陽氣在人體的主導(dǎo)作用。從寒熱的基本特性上說，熱性趨于行，而寒性趨于凝，這一特性對痹癥的形成、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸具有極大影響?！端貑枴づe痛論》說：“因重中于寒，則痛久矣?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論篇》說：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！边@些也說明：痹病見疼痛持久不愈，顯然是凝寒客居于經(jīng)絡(luò)脈道之中，氣血不得流通有關(guān)。當人體陽氣旺盛時，機體內(nèi)的環(huán)境處于溫暖狀態(tài)，陽氣所具有的推動作用能使氣血運行流利，經(jīng)脈絡(luò)道通暢，即便有寒濕、痰飲、瘀血之類的物質(zhì)阻滯，也容易被推動或化除，恢復(fù)經(jīng)脈氣血的通暢。痹病日久，無論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇。陰邪在陰盛的環(huán)境中，其阻滯淤塞的特性容易形成膠固黏膩之勢，既不容易推動，更不容易化除。此期主要治療方法，當是首先改變?nèi)梭w陽虛寒凝的狀態(tài)，溫養(yǎng)人體陽氣，使人體內(nèi)的環(huán)境恢復(fù)溫暖溫熱的狀態(tài)，陽氣具有足夠的能量去溫通經(jīng)脈，恢復(fù)氣血運行的流利通暢，為化除寒凝打下基礎(chǔ)。本人多年臨床治療用藥心得，運用溫陽通痹法治療類風濕性關(guān)節(jié)炎取效良佳，該方由黃芪、附片、干姜、桂枝、細辛、當歸、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲組成?；A(chǔ)方為《傷寒論》之四逆湯、當歸四逆湯，及《內(nèi)外傷辨惑論》之當歸補血湯。本方經(jīng)組合后，以附片、干姜、桂枝、細辛溫陽驅(qū)寒為君，黃芪、當歸、川芎、白芍補血活血為臣，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、通草搜剔通經(jīng)為佐，甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，化凝寒、逐瘀阻，暢通氣血，達到溫陽通經(jīng)、化瘀活血、消腫止痛的目的。全該方配伍較嚴密，在溫陽化氣補血的基礎(chǔ)上逐瘀血、散凝寒，故能取得臨床治療頑痹的良好效果。臨床研究結(jié)論表明：溫陽通痹湯治療RA具有良好改善關(guān)節(jié)功能的作用，并能明顯改善ESR，CRP，RF，IgA，IgG, IgM，無嚴重不良反應(yīng)，是一安全有效的治療方案。 清利濕熱不忘通陽-----適用于濕熱痹阻者如治療濕熱痹阻證代表方上中下通用痛風方，是朱丹溪根據(jù)“六郁”理論創(chuàng)制，全方兼顧風、寒、濕、熱、痰、瘀、食各方面，重點不在止痛而在治本，乃辨因論治的代表方?！夺t(yī)方集解》對該方評價很高：“此治痛風之通劑也?！逼渲悬S柏清熱，蒼術(shù)燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也；南星燥痰散風，桃仁、紅花活血去瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也；羌活祛百節(jié)之風，白芷祛頭面之風，桂枝、威仙靈祛臂脛之風，四者所以治風也；加神曲者，所以消中州陳積之氣也。該方在大隊寒涼藥物中加用溫通之桂枝，既可溫經(jīng)散寒，又有溫陽行痹，貫通上下，發(fā)揮引經(jīng)藥之效。全方既能散風邪于上，又能瀉熱滲濕予下，還可以活血燥痰消滯和中，所以它對上中下痹痛均可使用。 又如《金匱要略》白虎加桂枝湯原本用于治療溫虐，現(xiàn)今多用于治療風濕熱痹癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛且兼有發(fā)熱、心煩、口渴、喜冷惡熱等陽明大熱證，在用清熱除煩的白虎湯的同時，加溫熱的桂枝意義非凡?！督饏T要略易解》謂：“借用桂枝，一面調(diào)節(jié)白虎凝寒，一面宣陽通絡(luò)，直達骨節(jié)，以解邪氣痹結(jié)，一舉而兩善備?！笨梢娭物L濕熱痹證，在使用寒涼藥物同時，亦不忘用桂枝類溫經(jīng)散寒，通陽行痹之品。 溫脾建中-----適用于脾陽虧虛者代表方：小建中湯、黃芪建中湯、溫陽養(yǎng)胃湯、痹病以濕邪為主者，因濕有內(nèi)濕和外濕之別，外濕多為霧露之氣，雨濕之邪；內(nèi)濕多因脾胃虛損，脾虛則不運不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水濕內(nèi)停。內(nèi)濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣。脾主四肢肌肉，脾惡濕，脾虛水濕不運，氣血化源不足，肢體肌肉失養(yǎng)，則“四肢酸痛”為痹，溫補脾胃，溫建中陽，乃仲景所創(chuàng)治痹之重要方法；《金匱·虛勞病篇》中小建中湯、黃芪建中湯等均以溫脾建中補虛以止痛?！疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疾疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦私ㄖ袣庵?，由桂枝湯倍芍藥加飴糖所成。方中重用飴糖為君，以建中氣，溫中補虛；芍藥酸甘，滋陰斂營，補陰之虛又可助飴糖緩急止痛；桂枝溫陽通陽，得飴糖辛甘養(yǎng)陽，與芍藥同用可和營衛(wèi)，調(diào)理陰陽；生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)；甘草補中調(diào)脾胃，與芍藥同用甘酸化陰。綜觀全方有溫中補虛，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)之功。其目的在于，調(diào)補脾胃，建立中氣，化生氣血，并能得以四運而四肢酸疼，手足煩熱等證得治?！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯，黃芪甘溫補中益氣，固表健脾，作用優(yōu)于小建中湯。由此可見補益中氣也是治療痹證的重要方法。該方為后世醫(yī)家制定甘溫除大熱之代表方“補中益氣湯”奠定了理論基礎(chǔ)。 溫養(yǎng)肝腎------適用于肝腎不足者痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)疼痛，溫養(yǎng)肝腎乃痹病治本之大法?！督饏T·虛勞病篇》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！卑宋赌I氣丸以干地黃為主藥，滋陰補腎，益髓填精，干地黃乃補腎之要藥，益陰血之上品；山茱萸補肝，斂精氣；山藥健脾益腎精；附子、桂枝補腎助陽，鼓舞腎氣，與地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟，生化無窮；茯苓健脾益腎；澤瀉、丹皮降相火；茯苓與澤瀉亦可滲濕利尿。諸藥相伍，有補有泄，有開有合。補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水。腎臟陰陽俱虛，腰失所養(yǎng)之腰痛得治。仲景在虛勞病篇立虛勞腰痛，用腎氣丸治之，開后世治痹補腎法之先河。符合“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”肝腎不足之證。本人常用腎氣丸、右歸丸、金剛八斤湯合青娥丸（杜仲、補骨脂、核桃肉）等治療該類痹病。 朱良春老先生強調(diào)“培養(yǎng)腎陽”在痹病等慢性久病治療上的作用，認為腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，所以它是調(diào)節(jié)各個臟器功能的中心，平衡維系機體矛盾統(tǒng)一的主宰；而腎中真陽，更是生命活動的生化之源，它能溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸，腎陽振，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽衰，腎氣虛，那就必然神氣衰憊，倦怠無力，百病叢生。同時慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹病及許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽的虧損有關(guān)；而培補腎之陰陽，往往起到比較顯著的作用。 臨床實踐證明溫補肝腎法治療骨性關(guān)節(jié)炎、強脊等退行性疾病主要是通過對機體多部位的影響，對骨代謝多層次的調(diào)節(jié)而實現(xiàn)的,能促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量和骨微結(jié)構(gòu)等作用。溫腎法具有明顯的抗骨質(zhì)疏松的作用。 溫暖調(diào)養(yǎng)-----適用于間歇期以及治療期痹病之體，多不耐寒冷，不宜貪涼飲冷，故需御寒保暖，外用熏蒸熱泡，溫灸膏摩，熱身運動，內(nèi)食溫補藥膳食療等法以調(diào)養(yǎng)其體。 藥膳食療：遵循“春夏養(yǎng)陽”、“冬令溫補”原則。如冬食當歸生姜羊肉湯、鹿茸狗肉湯等溫補氣血，溫助陽氣以祛寒濕；足?。鹤阍∧軠仃栰顫?，溫經(jīng)通絡(luò)，已被大眾廣為接受，“春天洗腳，升陽固脫；夏天洗腳，暑濕可祛；秋天洗腳，肺潤腸濡；冬天洗腳，丹田溫灼?！?按摩：人工按摩或按摩床、椅、器按摩，既舒適又能溫通經(jīng)絡(luò)，溫行氣血。針灸：經(jīng)常針灸大椎、腎俞、中脘、關(guān)元、足三里等穴，有良好的溫陽驅(qū)寒，溫通經(jīng)絡(luò)的作用。氣功：如大溫養(yǎng)功，練功日久，功力越深，丹田溫熱。它如火罐、理療、熱療、中藥滲透、熏蒸等療法，均是調(diào)治痹病類疾病的良好方法。 總之，溫養(yǎng)之法可散寒驅(qū)濕達邪于外以治其標；寒濕為陰邪易傷人陽氣，溫養(yǎng)又可振奮機體陽氣于內(nèi)以培其本；故所謂“溫養(yǎng)”者，乃溫通宣散、溫運氣血、溫補陽氣、溫脾建中、溫養(yǎng)肝腎以及溫暖調(diào)養(yǎng)等法是也。 發(fā)表于《中國中醫(yī)藥報》2013 11 28

很多人來門診看病的時候，就告訴我們，關(guān)節(jié)痛，是風濕病。要求開中藥治療。其實關(guān)節(jié)同時很多種風濕病的共同表現(xiàn)。比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等嚴重的風濕病也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，所以出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時一定要注意檢查，以排除這些疾病，如果發(fā)現(xiàn)這些疾病，一定要積極治療，切忌就吃點止痛藥了事，耽誤病情。 未完待續(xù)

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，患者由于身體、藥物、運動等各方面的影響，往往容易引起食欲減退或是消化不良。而飲食又是患者日常營養(yǎng)的最常來源。所以，制定健康合理的飲食譜便顯得十分重要，那么，究竟怎樣的飲食才算健康合理呢？ 第一，類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，而慢性疾病的最顯著的危害就是對自身能量的消耗。所以，一般來說，類風濕患者應(yīng)多吃一些高蛋白、高熱量、高纖維素素以及容易消化的食物，這是飲食譜的總的原則。 第二，類風濕關(guān)節(jié)炎的患者需要補鈣，為什么呢？因為鈣是構(gòu)成人體骨骼的重要物質(zhì)，類風濕關(guān)節(jié)炎的患者一旦發(fā)病，就會引起骨骼的損傷，從而引起人體內(nèi)鈣的流失，更嚴重的會引起骨質(zhì)疏松等問題。那么，哪些食物中含鈣高呢？奶制品是最佳的鈣質(zhì)來源。另外如蛋類、蝦皮、豆制品等也含有豐富的鈣質(zhì)，患者朋友們可以適當多吃這些食物，來補充身體所需的鈣劑。 第三，類風濕關(guān)節(jié)炎的患者需要補鐵，為什么呢？由于疾病本身的原因，容易引起鐵劑的攝入不足或吸收障礙，更因為藥物的副作用影響，很容易使人體攝入不足兼丟失鐵過多而引起缺鐵性貧血。植物性食物，如菠菜、豌豆、谷類、芹菜等含有豐富的鐵劑。但由于植物性食物中鐵的吸收率往往比動物性的低，所以，我們可以通過攝入一些動物性食物來補充鐵劑，如動物的內(nèi)臟、瘦肉、蛋黃等等。 第四，什么是飲食中的“三少”“三多”？簡而言之，“三少”就是指少吃海鮮，少吃油膩，少吃甜食；三多則是指多吃含維生素、纖維素、鈣劑多的食物。 第五，我們來談一下類風濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)飲食。 類風濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，患者可以根據(jù)自己的病情及口味喜好用辨證的眼光選擇食物，如偏于寒者可用胡椒、干姜溫陽；偏于濕者可用苡米、山藥利濕；偏于風者可加用蔥姜等祛風。 那么，不同的病人該如何根據(jù)自己的病情選擇合理的食物呢？ 一般而言，臨床一般將類風濕性關(guān)節(jié)炎分為寒濕痹阻、濕熱瘀阻、肝腎陰虛、痰瘀痹阻和氣血虧虛等型。 寒濕痹阻的患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛，陰雨天加重，遇冷加重，得熱則減輕等。這樣的病人可選用散寒祛濕的食物，如：川烏粥、艾葉生姜煨雞蛋、枸杞烏龍茶、附子粥等。 濕熱痹阻的患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱，口干口苦，小便黃，大便干等。這樣的病人可選用一些清熱利濕的食物，如：白茅根燉豬肉、泥鰍燉豆腐等。 肝腎陰虛的患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或酸痛，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱等。這樣的病人可以選擇一些補益肝腎的食物，如：黃精天冬龜肉湯、洋參雪耳燉燕窩、淮藥芝麻糊、山藥鹿角粥、生地黃雞等。 痰瘀痹阻的患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛或刺痛，關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)局部皮色晦暗，有瘀點瘀斑等。這樣的病人可以選擇一些活血化瘀的食物，如：紅花當歸酒、川芎蒼術(shù)粳米粥、牛膝復(fù)方酒、地龍?zhí)一灐⒒⒄扰Ｏゲ璧取?氣血虧虛的患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛麻木，面色淡白，神疲乏力等。這樣的病人可以選擇一些補氣活血的食物，如：歸芪蒸雞、當歸川芎茶葉蛋、大棗赤小豆湯等。 最后，讓我們談一下對“發(fā)物”的看法。 那么什么是“發(fā)物”呢？發(fā)物是指富于營養(yǎng)或有刺激性特別容易誘發(fā)某些疾病或加重已發(fā)疾病的食物。通常所謂的“發(fā)物”有：牛肉、羊肉、公雞、蝦、螃蟹、鵝肉、驢肉、獐肉、狗肉、韭菜、香菜、茴香、蔥、姜、豆腐乳、酒、醋等。臨床上可以看到很多很多患者因服用生姜、蝦蟹、羊肉等加重病情，所以由于類風濕關(guān)節(jié)炎患者特殊的體質(zhì)，為避免進食某些事物誘發(fā)或加重病情，在對待“發(fā)物”上，需要格外注意。 在此，我還是主張，患者在飲食方面需留心，適當忌食，但又不必拘泥于通常所謂的發(fā)物，否則也容易引起營養(yǎng)不良。 希望通過我們的共同努力，在控制疾病的同時，又能把身體保養(yǎng)好。