隨著秋冬交界氣溫驟變及寒冷冬季時(shí)節(jié)的到來，又到了高血壓腦出血的高發(fā)時(shí)段。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷普及，許多人已了解到腦出血患者如果出血量不多，意識(shí)清楚，則完全可以藥物保守治療；但如果出血量較大，意識(shí)不清，需盡快手術(shù)治療挽救生命。目前手術(shù)方式歸納起來有四種分別是：(1)開顱骨瓣形成血腫清除術(shù)（2）微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)血腫清除術(shù)(3)立體定向穿刺血腫清除術(shù)(4)腦室穿刺外引流術(shù)。當(dāng)醫(yī)生建議手術(shù)治療時(shí)，大多數(shù)家屬聽著醫(yī)生的講解茫然不知所措，不知道選擇那一種手術(shù)方式；我們先來了解一下各種手術(shù)方式的原理吧!(1) 開顱骨瓣形成血腫清除術(shù)：手術(shù)方法：醫(yī)師根據(jù)CT血腫在大腦的位置，選擇合適的頭皮切口。通常采用”U”形切口（長(zhǎng)約15-500px）切開頭皮，然后用特殊的器械鋸開顱骨形成方形的骨瓣，骨瓣大小在8×250px2，打開骨瓣后，醫(yī)師會(huì)在手術(shù)顯微鏡下，切開“像豆腐一樣”嫩的腦組織約25px，慢慢進(jìn)入血腫腔將血腫清除。一般情況下，醫(yī)師會(huì)根據(jù)血腫清除后腦組織的腫脹程度決定是否去除骨瓣。此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①顯微鏡下直視手術(shù)，術(shù)野照明好，顯示清晰，血腫清除較完全；②術(shù)中止血徹底，術(shù)后再次出血的幾率低；③術(shù)中可以酌情去除骨瓣，特別是出血量大（大腦半球出血60ml以上）的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，減壓效果好；③手術(shù)時(shí)機(jī)選擇比較靈活，一般盡早手術(shù)。缺點(diǎn)是：①對(duì)手術(shù)室的設(shè)備和術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，基層醫(yī)院開展有一定的難度；②手術(shù)本身的創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)重要臟器（心、肺、腎臟）功能不全的患者難以耐受手術(shù)。③病情穩(wěn)定后，需再次行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。此種手術(shù)方式適合于出血量巨大（大腦半球出血60ml，小腦半球20ml以上），顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)明顯，患者嚴(yán)重昏迷，瞳孔散大，需盡快清除血腫解除占位的患者。（2）微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)血腫清除術(shù)手術(shù)方法：醫(yī)師根據(jù)CT血腫在大腦的位置，選擇合適的頭皮切口，通常采用直形切口（約6～200px），然后用特殊的器械在顱骨上鉆個(gè)骨孔（直徑約25px），再擴(kuò)大成小骨窗（直徑約75px）。接下來進(jìn)入顱內(nèi)，在顯微鏡下清除血腫。其優(yōu)點(diǎn)是：①手術(shù)時(shí)間較前者縮短，操作迅速，血腫清除較完全；②止血比較徹底；③因骨窗較小，不必需再次行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。缺點(diǎn)是：①對(duì)手術(shù)室的設(shè)備和術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高，基層醫(yī)院難以開展；②如患者術(shù)前病情嚴(yán)重，腦出血量較大（大腦半球出血60ml以上）腦水腫明顯，由于骨窗過小，減壓效果較前者不明顯。此種手術(shù)方式適合于出血量一般（大腦半球出血30-60ml，小腦半球10-20ml），患者昏睡或淺昏迷的患者。(3)立體定向穿刺血腫清除術(shù)： 手術(shù)方法：醫(yī)生會(huì)使用專用立體定向儀或頭皮標(biāo)記物，在CT下選擇血腫中心為靶點(diǎn)，然后定位出靶點(diǎn)的頭皮投影，在頭皮行小切口（2-75px）后，用專用細(xì)頭鉆鉆孔，按照術(shù)前設(shè)計(jì)好的穿刺的方向和距離置入一根和“簽字筆芯”粗的軟管（材料可是硅膠的喲!）。穿刺成功后，第一次抽吸大約20～30ml左右為宜，其余殘余血腫可于術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭CT后，通過體外的軟管向血腫腔內(nèi)注入一種可使瘀血溶解的藥物（尿激酶），逐次一點(diǎn)點(diǎn)將殘余血腫溶解后引流出來。優(yōu)點(diǎn)在于：①對(duì)患者的損傷最小；②可適用于各部位出血，特別是腦深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。③手術(shù)可在局麻下完成，手術(shù)時(shí)間短（約0.5-1小時(shí)）。主要缺點(diǎn)：①術(shù)中不能止血，一旦術(shù)中發(fā)生活動(dòng)性出血對(duì)患者的損害通常是致命的；②血腫清除不徹底，殘血的存在仍會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的繼發(fā)性損害，對(duì)出血量大的患者，無法迅速減壓 ③ 術(shù)后因需要反復(fù)多次向血腫腔內(nèi)打使瘀血溶解的藥物，容易造成顱內(nèi)感染和顱內(nèi)新的出血。此種手術(shù)方式適合于出血量一般（大腦半球出血30-60ml，小腦半球10-20ml），昏睡或淺昏迷狀態(tài)，重要臟器功能不全的高齡患者。(4)腦室穿刺外引流術(shù)：手術(shù)方法：醫(yī)生會(huì)在患者的頭皮發(fā)際后50px，中線旁開62.5px的位置做切口約50px，用專用細(xì)頭鉆在顱骨上鉆孔，然后將一根硅膠引流管向同側(cè)外耳道的方向進(jìn)管約125px，可見血性腦脊頁流出表示穿刺成功，固定引流管妥善后，每天持續(xù)引流血性腦脊液約100-150ml，或腦室積血嚴(yán)重，通過引流管向腦室內(nèi)瘀血溶解的藥物（尿激酶），溶解后逐步引流出來，保持引流管通暢，引流一周后拔除引流管。主要是針對(duì)高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致腦室內(nèi)出血的患者，是作為對(duì)腦出血的一種補(bǔ)充手術(shù)治療。在實(shí)際工作中，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)患者的年齡、臟器功能耐受情況、腦出血的部位、出血量的多少等諸多因素綜合考慮，建議患者家屬具體使用哪一種手術(shù)方式或者幾種手術(shù)方式聯(lián)合使用，讓手術(shù)更加安全、創(chuàng)傷更小、手術(shù)效果最佳。本文系張占偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載