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- 確診為甲狀腺微小癌!是切還是觀察?
先明確微小癌的概念:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。微小癌的診斷推薦:以高分辨率超聲影像檢查作為首選。超聲發(fā)現(xiàn)有惡性征象,在超聲引導下細針穿刺活檢,明確診斷為乳頭狀癌。對于采取積極治療的微小癌患者,手術切除是首選的治療方式。腫瘤的大小并非評判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標,微小癌發(fā)生甲狀腺被膜侵出現(xiàn)周圍重要組織受侵,以及出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的情況臨床上并不少見。哪些情況適合手術治療?甲狀腺微小癌是否需要采取手術治療應該進行綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學特性(浸潤性、多灶性、淋巴結轉(zhuǎn)移等),并適當考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術治療:在青少年或童年時期,有過頸部放射暴露史者;有甲狀腺癌家族史者;已經(jīng)明確或高度懷疑有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移,甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者;腫瘤侵犯甲狀腺外重要組織,如氣管、食管及頸部神經(jīng)等情況者;病理學提示高危亞型者,如高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型;BRAF基因突變檢測提示陽性者;短期內(nèi)腫瘤進行性增大者(6個月內(nèi)直徑增大超過3 mm)。建議PTMC手術治療的相對適應證包括:癌灶直徑超過6mm者;癌灶呈多灶性,尤其雙側(cè)為微小癌者;患者心理負擔大,要求手術治療者;TSH水平持續(xù)高于正常者。哪些情況適合密切觀察?同時滿足以下全部條件的患者可建議密切觀察(同時具備以下條件者屬于低危微小癌)病理學提示非高危亞型者;癌灶直徑不超過5 mm者(≤5mm);腫瘤不靠近甲狀腺被膜,且周圍組織無侵犯者;不存在頸部淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)者;無甲癌家族史者;青少年或童年時期無頸部放射暴露史者;患者樂觀、心理壓力不大、能積極配合定期復查者。初始觀察周期可設為3~6個月,后根據(jù)病情進行調(diào)整,如病情穩(wěn)定可適當延長,最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。在患者觀察過程中,若出現(xiàn)下列情況可考慮選擇手術治療:腫瘤直徑增大>3 mm;發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結轉(zhuǎn)移;患者有手術治療的意愿。甲狀腺微小癌的手術方式原發(fā)灶的術式:在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術中合理選擇,繼發(fā)灶(頸部淋巴結)的清除范圍也應遵循個體化治療原則,一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結清除,側(cè)頸淋巴結處理建議在選擇性頸淋巴結清掃術式中合理選定。原發(fā)灶的切除范圍:對于甲狀腺微小癌臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術方式,不宜強調(diào)全甲狀腺切除,建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術式的利弊,同時一定程度上結合部分患者的意愿,細化外科處理原則,制定個體化治療方案。哪些微小癌適合采取單側(cè)腺葉+峽部切除?微小癌采取單側(cè)腺葉+峽部切除:癌灶僅局限于一側(cè)腺葉,且為單發(fā)的微小癌者;復發(fā)危險度低者;青少年或童年時期,無頸部放射暴露史者;無甲癌家族史者;證實頸部淋巴結和遠處無轉(zhuǎn)移者;對側(cè)腺葉內(nèi)無結節(jié)者。哪些微小癌需采取全/近全甲狀腺切除術?微小癌需采取全/近全甲狀腺切除術:青少年或童年時期,有過頸部放射暴露史者;有甲癌家族史者;癌灶呈多灶性,尤其雙側(cè)為微小癌者;證實雙側(cè)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移,或有遠處轉(zhuǎn)移者;證實腫瘤存在甲狀腺外侵犯,不能保證手術能徹底切除,術后需行碘-131治療者。以下情況為甲狀腺微小癌采取全/近全切除術的相對適應證:僅有同側(cè)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移者;伴有甲狀腺癌復發(fā)高危因素者;合并對側(cè)甲狀腺結節(jié)者;存在病理學高危亞型者。甲狀腺微小癌一定屬于低危嗎?不一定。甲狀腺微小癌只考慮了腫瘤大小這一個因素而與其它因素無關。低危患者則是指同時符合下列所有條件的患者:無局部和遠處轉(zhuǎn)移;所有肉眼可見腫瘤被手術清除;腫瘤沒有侵犯周圍組織或結構;腫瘤不是侵襲性病理類型;首次碘-131治療劑量顯像無甲狀腺床區(qū)外轉(zhuǎn)移病灶碘-131攝??;無血管侵犯;臨床分期N0或病理分期N1微轉(zhuǎn)移(≤ 5淋巴結受累,最大直徑<2mm);局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺濾泡變異性乳頭狀癌;局限于甲狀腺內(nèi),僅包膜侵犯,或輕微血管侵犯(<4處)的甲狀腺濾泡癌。顯然,腫瘤大小并非評判腫瘤侵襲、惡性程度、是否轉(zhuǎn)移的唯一指標,部分甲狀腺微小癌患者合并高侵襲性組織學類型、甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移,他們不屬于低危。甲狀腺微小癌患者不適合進行131碘治療嗎?不正確。對于不伴任何高危因素的甲狀腺微小癌患者不推薦行131碘治療。以下情況適合做131-碘治療:各項檢查明確證實存在有遠處轉(zhuǎn)移灶者;手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤未能完整切除、術中有殘留者;甲狀腺全切術后,仍存在很難解釋的異常血清Tg持續(xù)升高者。腫瘤大小并非判斷惡性程度、是否轉(zhuǎn)移的唯一指標,甲狀腺微小癌患者術后應該根據(jù)病情選擇性應用131碘治療,特別是對侵襲性病理類型、局部侵犯或轉(zhuǎn)移(尤其遠處轉(zhuǎn)移)的甲狀腺微小癌患者,通過131碘治療可以消除術后殘留病灶、有助于緩解病情并降低甲狀腺微小癌復發(fā)的風險。
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