燒傷在日常生活和工作中時常發(fā)生，輕者給人們帶來了痛苦、重者造成毀容、功能障礙，影響患者的生活和工作，給患者造成了巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一、燒傷的原因：造成燒傷的原因很多，可以歸納分成四類，1.熱力燒傷包括熱液，如開水，熱油等，火焰，煤氣汽油烯料，干縱橫馳騁等易烯物品。開水燙傷在兒童比較常見，多因摔倒觸及熱水瓶、熱鍋，造成燙傷?；鹧鏌齻趦和矔r常發(fā)生，但在工作中不慎造成的火焰燒傷比較多見。2.化學(xué)燒傷，由接觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)，造成燒傷。如硫酸硝物、鹽酸，氫氧化鈉，均可造成嚴(yán)重的燒傷，這在工作中時常發(fā)生。3.電燒傷，由于接觸電流造成，根據(jù)電壓高低枳發(fā)為高壓電燒傷（380V以上）和低壓電燒傷（380V以下）高壓電燒傷可造成機(jī)體的嚴(yán)重?zé)龘p傷，低壓電燒傷可引起呼吸心跳驟停。4.放射性損傷，由放射線造成的燒傷，這種類型雖然比較少見，但造成的組織損傷比較深而廣泛常出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，常需手術(shù)治療二、燒傷面積計算和深度判斷目前對燒傷面積計算采用的是中國新九分法和手掌法新九分法是將人體各部位定為若干9%，主要適用于兒童因頭大，下肢小，略加修改。手掌法是以傷者本人的一個手掌（手指并攏）占體表面積1%估計深度的判斷：采用三度四分法，分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度Ⅰ度燒傷僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫無水泡，有疼痛和燒灼感，3~5月好轉(zhuǎn)痊愈，不留疤，可有短時間色素沉著或改變。Ⅱ度燒傷，傷及真皮層，以局部出現(xiàn)水泡為特征，又稱為水泡性燒傷。淺Ⅱ度僅傷及真皮淺層。因滲出較多水泡大、飽江。創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，劇痛和感覺過敏2周愈合，不留疤痕，短期內(nèi)可有色素沉著，深Ⅱ度者傷及真皮深層，表面滲出少，水泡小創(chuàng)底紅白相間，若無感染等并發(fā)癥，3~4周愈合可能留有疤痕。Ⅲ度燒傷傷及皮膚全層，皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷，創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，觸之如皮革，甚至已炭化，感覺消失。很難自行愈合，需手術(shù)治療。Ⅳ度燒傷一般傷及皮膚全層后再傷及皮下肌肉乃至骨質(zhì)外露。需?？漆t(yī)師行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面治療三、現(xiàn)場急救，正確及時的現(xiàn)場急救，可以為后續(xù)治療奠定良好基礎(chǔ)，不正確的急救會加壓損傷延誤治療。1.迅速脫離熱源。迅速脫去、燃燒的或熱液燙及的衣物。特別強(qiáng)調(diào)用涼水沖淋創(chuàng)面，這至少有兩個好處，一是明顯地減輕疼痛，同時減輕燙傷深度。有的認(rèn)為涼水沖洗會造成創(chuàng)面感染，而不敢用涼水沖淋，這是不對的。燙傷現(xiàn)場急救冷水沖洗30分到1個小時，或直至疼痛減輕為止，比應(yīng)用止痛藥更有效，但生石灰造成的燒傷不宜用水沖，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重?zé)齻?.盡量保護(hù)泡皮完整，泡皮是很好自身生物敷料對保護(hù)創(chuàng)面至關(guān)重要。因此，一定要注意保護(hù)，有的人認(rèn)為泡皮已燙傷無作用而將其去掉，這往往造成創(chuàng)面加深而延誤愈合。3.盡量保持創(chuàng)面清潔，急救現(xiàn)場可用清潔的被單、衣物包裹。切忌在創(chuàng)面上亂涂非外用藥，有的涂醬油、牙膏，或民間偏法，這樣往往造成創(chuàng)面污染，給繼創(chuàng)面清創(chuàng)帶來麻煩。4.注意呼吸道護(hù)理，頭面部燒傷，常伴有吸入性損傷，必要時需行氣管切開術(shù)，以保證生命安全。創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面初期處理——創(chuàng)面清創(chuàng)，指在醫(yī)院創(chuàng)面包扎療法和民扎療法。包扎療法一般可用在四肢軀干容易包扎的部位。根據(jù)滲出液多少，決定手術(shù)更換時間，有人認(rèn)為包扎容易造成創(chuàng)面感染，其實(shí)不然，包扎療法有利于將創(chuàng)面與外界隔離，防止感染，同時具有引流作用。暴露療法，適用于不宜包扎的部位如面部、會陰部等，創(chuàng)面除某種霜劑或溶劑，應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院接受治療，而不要亂用外用藥，特別是不要用所謂“偏方”，以免造成創(chuàng)面感染或創(chuàng)面深。手術(shù)：一般采用植皮的方法，多用于深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面。預(yù)防燒傷減少燒傷的發(fā)生，正確急救和治療燒傷，減輕燒傷，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合。

李鵬程1 鄭夢利2 邱亞斌1 賈赤宇1 吳玉家1 胡國棟1 常春娟1 周國勇1作者單位：1.解放軍第309醫(yī)院整形美容燒傷修復(fù)中心(北京，100091)；2.解放軍第309醫(yī)院胸外科(北京，100091)【摘要】目的探討采用皮瓣聯(lián)合真皮瓣充填方法修復(fù)胸壁結(jié)核性潰瘍的可能性及其優(yōu)勢，為解決難愈性傷口的修復(fù)提供新的思路。方法 自2007年4月~2011年2月，救治復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核性膿胸導(dǎo)致的胸壁難愈性潰瘍患者8例，所有患者均伴有肋骨或胸骨部分壞死，其中1例胸壁潰瘍與支氣管相通。徹底清除壞死組織后，用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端部分去掉真皮制成真皮瓣，反折真皮瓣用以填充骨缺損區(qū)，真皮與骨膜縫合固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪半年~4年，所有潰瘍創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 真皮瓣具有血供好，抗感染性強(qiáng)、消滅死腔確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)，利用皮瓣聯(lián)合真皮瓣填充胸壁結(jié)核導(dǎo)致的骨缺損，填充效果確實(shí)可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。關(guān)鍵詞：結(jié)核性潰瘍，真皮瓣，胸壁Repair of Chronic chest ulcer With De-epithelialized corium flapsAbstaract：Objective To summarize and analyze the surgical treatment on Chronic recurring chest wall tuberculosis with de-epithelialized corium flaps.Methods 8 cases of recurring chest tuberculosis were cured by De-epithelialized corium flaps during April 2007 to February 2011. All patients had a past history of tuberculosis. The average age was 31 years old(18 years to 58 years). Surgical therapy consisted of evacuation of the cold abscess material from the cavities and wide débridement of the soft tissue planes in all patients. Partial rib resections were performed in all patients owing to costal or chondral involvement.Results All the patients were followed up for 6~96 months. All cases were successful without complications，and there was no recurrence. Conclusion Chest wall tuberculosis requires surgical resection in most cases and complete surgical resection may be needed to keep the recurrence rate low. Our method is a good way to repair the rib deletions.However, the time of follow-up is not adequate, so we have to make further investigations after long peiod.Key words: tuberculosis ulcer; De-epithelialized corium flaps; chest胸壁結(jié)核如果處理不當(dāng)，常引起復(fù)發(fā)、遷延不愈，形成竇道及慢性潰瘍。治療有一定的難度，尤其是病變常累及肋骨或胸骨時，常規(guī)皮瓣覆蓋后易遺留竇道、復(fù)發(fā)率高。為克服以上缺陷，2007年4月至2011年2月，我科采用真皮瓣充填方法修復(fù)復(fù)發(fā)性的伴肋骨或胸骨受累的胸壁結(jié)核性潰瘍7例和支氣管胸壁瘺1例，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。1 資料與方法1 臨床資料 1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往創(chuàng)面結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；②年齡18～58歲；③胸片及CT證實(shí)有肺結(jié)核病史；④未使用免疫抑制劑；⑤既往至少正規(guī)抗結(jié)核治療半年⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥者；②有糖尿病、高血壓??；③過敏體質(zhì)及孕婦。1.2 一般資料患者共8例，男6例，女2例；年齡18～58歲，平均(27.2±20. 3)歲。所有患者均伴有肋骨或胸骨結(jié)核。既往抗結(jié)核治療半年以上，以往有手術(shù)治療史。單個竇道型潰瘍1例，兩個或多個竇道型潰瘍6例。1例患者因行胸腔膿腫清除術(shù)及胸廓成形術(shù)后，創(chuàng)面持續(xù)不愈合，導(dǎo)致支氣管與胸壁形成開放性瘺道。所有患者無其他合并癥及其他嚴(yán)重疾病。1.3 治療方法 正規(guī)抗結(jié)核治療半年以上，加強(qiáng)營養(yǎng)，完善術(shù)前常規(guī)檢查，并行76%泛影葡胺竇道X線造影和胸部CT檢查，常規(guī)竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)并檢查抗酸桿菌。具體手術(shù)方法為：經(jīng)竇道外口注入2~4 mL亞甲藍(lán)，應(yīng)用電刀切除竇道及其周圍的肉芽組織、線結(jié)、異物，用咬骨鉗或肋骨剪切除病變之骨組織進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，直到無亞甲藍(lán)染色的正常組織，盡可能保留正常的肌肉和骨膜等。竇道內(nèi)分泌物送病理學(xué)檢查。用過氧化氫溶液、甲硝唑及生理鹽水等反復(fù)沖洗術(shù)野。更換手套及手術(shù)器械，然后根據(jù)缺損大小設(shè)計皮瓣和(或)肌瓣，皮瓣至少大于缺損區(qū)10%。根據(jù)骨缺損的位置，將皮瓣相應(yīng)區(qū)域去表皮，形成真皮瓣，將真皮瓣反折與骨缺損周圍骨膜縫合固定（對于支氣管瘺的患者將真皮瓣與支氣管軟骨縫合固定）。在皮瓣的下方放置輸液硅膠管進(jìn)行持續(xù)性滴注引流，速度為6-8滴/分，一般放置3-5天。供瓣區(qū)不能直接縫合時取中厚皮片游離移植。切口采用負(fù)壓引流套裝（VSD）持續(xù)覆蓋一周，壓力200mmH2O。隨訪半年無復(fù)發(fā)，認(rèn)定為臨床治愈。典型病例：患者，女，58歲，因右側(cè)胸壁潰瘍不愈合1年入院。32年前診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，一年前在我院胸外科行剖右胸探查，胸腔膿腫清除術(shù)及胸廓成形術(shù)，術(shù)后右胸壁傷口未愈，創(chuàng)面大小約12cm×5cm，深約5cm（圖一）。肋骨部分缺失，右下肺支氣管直接與外界相通。術(shù)中徹底清創(chuàng)，可見右下肺支氣管瘺口（圖二）。利用傷口周圍肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，將皮瓣的遠(yuǎn)端去表皮，翻轉(zhuǎn)后填充在支氣管瘺口（圖三）。傷口一期愈合（圖四）。隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。2 結(jié)果患者均獲隨訪，隨訪時間半年到4年，平均16個月。切除物病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死。一例胸壁結(jié)核潰瘍患者，應(yīng)用常規(guī)的肌皮瓣修復(fù)后，術(shù)后一周，胸骨結(jié)核部位切口裂開，經(jīng)再次真皮瓣填充手術(shù)后痊愈。其余患者均一期愈合。3討論胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨、胸骨的結(jié)核性病變，多繼發(fā)于肺及胸膜結(jié)核，主要是結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴途徑感染胸壁，也可經(jīng)血源性感染，或肺、胸膜病變直接侵犯而致病，多伴有骨骼破壞。胸壁結(jié)核多發(fā)于青年及中年，以20~40歲較為常見，男性多于女性[1,2]，結(jié)合X線、CT、B超，加之局部穿刺及病理檢查可以做出明確診斷[3]。因?yàn)樾乇诮Y(jié)核主要為膿腫、肋骨及肋軟骨、骨皮質(zhì)及骨實(shí)質(zhì)性破壞為主，單純抗炎抗結(jié)核治療是很難治愈的，個別醫(yī)生將腫物切開引流及粗針頭穿刺，致使病人切口長年不愈合，從針眼長期流膿性分泌物，無意中造成病人痛苦。因此，此種方法不提倡，建議手術(shù)治療為最佳[4]。胸壁結(jié)核其膿腫來自胸壁深處穿過肋間組織達(dá)皮下，多數(shù)病例在肋間形成較細(xì)小竇道，在肋間內(nèi)外形成膿腔，形如啞鈴，膿腔大，竇道迂回曲折返向各方可在1到4根肋骨下面潛伏或形成另一個膿腔，如術(shù)中不徹底清創(chuàng)，可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，本組病例均為術(shù)后復(fù)發(fā)病例，根據(jù)以上資料筆者認(rèn)為其外科治療要點(diǎn)為：首先是完善的術(shù)前準(zhǔn)備。胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，術(shù)前應(yīng)檢查其它臟器有無結(jié)核病，應(yīng)行全身抗結(jié)核治療，結(jié)核中毒癥狀穩(wěn)定后可施術(shù)。一般認(rèn)為治療半月至1個月血沉降至正常為宜、這樣術(shù)后復(fù)發(fā)率低[5,6]。其次，胸壁結(jié)核病變不規(guī)則，為此病灶清術(shù)為不定型手術(shù)，且病灶常與胸腔相連，麻醉宜采取插管全麻，術(shù)中徹底清除病灶，消滅殘腔，已被浸及的骨膜、肋骨或胸骨，均應(yīng)切除，范圍應(yīng)切到未被受侵的骨膜為宜，肋骨切除長短根據(jù)病情而定，肋軟骨切除應(yīng)注意保護(hù)健康骨膜。對骨殘腔的處理，我們建議使用真皮瓣充分填塞，底部可用可吸收縫合固定。胸壁潰瘍修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為局部積液、傷口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。復(fù)發(fā)率高最主要的原因是病灶清除不徹底和有死腔形成。使用真皮瓣可非常有效地降低甚至杜絕其并發(fā)癥，顯著性降低復(fù)發(fā)率。真皮瓣具有血供好，抗感染性強(qiáng)、消滅死腔確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)[8]，利用皮瓣聯(lián)合真皮瓣填充胸壁潰瘍導(dǎo)致的骨缺損，可以充分填充死腔，避免局部積血，同時其良好的血供及抗感染性的特點(diǎn)，傷口易一期愈合。創(chuàng)面直接用VSD，其優(yōu)越性是：①其穩(wěn)定的負(fù)壓能確保胸壁軟組織與創(chuàng)面底部緊貼；②２４小時持續(xù)性主動引流創(chuàng)面滲液；③壓力均勻、可調(diào)；④順應(yīng)性好，適應(yīng)胸部凹凸不平的局部解剖特性[9,10,11]；⑤僅傷口局部受壓，不影響整個胸部或頸部的正常活動，患者舒適感強(qiáng)。當(dāng)然，術(shù)后持續(xù)滴注引流及合理的抗結(jié)核治療也是確保傷口愈合的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1. 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面部年輕化-注射美容科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，使得面部年輕化的非手術(shù)治療成為可能。目前常用的手段有：1. 肉毒毒素注射：肉毒毒素（botulinum toxin，AX）是肉毒桿菌產(chǎn)生的含有高分子蛋白的神經(jīng)毒素，它通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，抑制皺紋的出現(xiàn)。美國食品藥物管理局2002年4月批準(zhǔn)肉毒桿菌毒素可用于化妝品中。 肉毒毒素注射2009年4月，國家批準(zhǔn)肉毒毒素用于美容用于去除皺眉紋。2. 玻尿酸：不僅有保持皮膚彈性功能，還能鎖住大量水分子，對組織具有保濕潤滑作用，使肌膚飽滿年輕有彈性。以填充物的方式注射進(jìn)入真皮皺折凹陷，達(dá)到除皺紋與修飾臉部的效果，可以立即除皺和改變?nèi)菝病? 玻尿酸美容應(yīng)用范圍：u 皺紋u 豐唇u 填充臉部u 隆鼻注射美容特點(diǎn)： 立即見效。 效果自然。 安全有保障，副作用少。 不需恢復(fù)期。做完即走，不影響工作和生活。 作用全面。除皺效果非常顯著，同時還可用于保濕、塑形。 任何年齡都可進(jìn)行，35歲以上的人群效果尤為明顯。 手術(shù)時間短，無需住院。