Weir 博士近期在 Nature 雜志上發(fā)文，對(duì)炎癥是否可以引起前列腺癌進(jìn)行了探討。 顯微鏡下觀察前列腺癌組織時(shí)，經(jīng)常看到一種奇怪現(xiàn)象：除了癌細(xì)胞和一些異常癌前細(xì)胞，還有一種看起來(lái)蔫蔫的、一副病態(tài)的細(xì)胞，這種細(xì)胞能快速分裂、周邊是長(zhǎng)期存在的炎癥。這絕不是偶然現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在前列腺炎、前列腺癌的患者身上很常見(jiàn)。 霍普金大學(xué)醫(yī)學(xué)院的病理學(xué)家和腫瘤學(xué)家 Marzo 博士懷疑炎癥既可能是前列腺癌的原因也可能是前列腺癌的癥狀，目前這種支持這種觀點(diǎn)的人不斷增加。如果真是這樣，也許有一天只需降低機(jī)體免疫反應(yīng)或許就可治療或預(yù)防前列腺癌。 炎癥是把雙刃劍 免疫系統(tǒng)是個(gè)善變的家伙，它能保護(hù)機(jī)體免受病原體侵犯，將蠢蠢欲動(dòng)的癌前細(xì)胞扼殺；但炎癥是機(jī)體免疫的作用中心，當(dāng)控制病原體時(shí)，炎癥也能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不必要的損害，所以它是一把「雙刃劍」。 過(guò)去 20 年里科學(xué)家們開(kāi)始嘗試明確慢性炎癥究竟如何導(dǎo)致腫瘤。經(jīng)典范例是胃癌，幽門(mén)螺桿菌持續(xù)感染可導(dǎo)致胃癌，炎癥在肝癌、結(jié)腸癌和膀胱癌中似乎也起到了一定作用。 科羅拉羅剎安舒茨醫(yī)學(xué)院的病理學(xué)家 Lucia 教授認(rèn)為大約有 1/5 的癌癥要?dú)w因于炎癥。 來(lái)自動(dòng)物和人類(lèi)的研究結(jié)果顯示炎癥可能也是前列腺癌的病因，只是目前缺乏明確的證據(jù)，因?yàn)榇蟛糠盅芯繕?biāo)本都是人離體前列腺標(biāo)本，最常見(jiàn)原因是因 PSA 增高進(jìn)行的活檢。 PSA 由前列腺產(chǎn)生，濃度增高表示可能患有前列腺癌，但單純慢性炎癥也可導(dǎo)致 PSA 升高，所以患前列腺炎癥的男性接受活檢的可能性更大，有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)被忽略的小腫瘤。 Marzo 醫(yī)師和其同事為了避免這種確認(rèn)偏倚，采納了前列腺癌預(yù)防試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)的研究時(shí)間為 1993～2004 年，研究目的是明確非那雄胺能否預(yù)防前列腺癌。無(wú)論 PSA 水平如何，所有研究期間未行活檢的參試者在研究結(jié)束后都要進(jìn)行活檢。 試驗(yàn)中共有 400 名男性接受安慰劑治療，其中一半曾診斷為前列腺癌。通過(guò)對(duì)非癌性前列腺組織標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)：78% 未患前列腺癌患者的標(biāo)本存在炎癥，而前列腺癌患者標(biāo)本中炎癥更常見(jiàn)，約 86%，侵襲性更強(qiáng)的高級(jí)別前列腺癌患者中則達(dá) 88%，這就說(shuō)明前列腺癌和炎癥間存在關(guān)聯(lián)，隨著炎癥增加，發(fā)生癌癥特別是高級(jí)別癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 盡管 Marzo 醫(yī)師的研究證實(shí)了炎癥和前列腺癌間的關(guān)系，但它不能回答究竟哪個(gè)是因哪個(gè)是果，也不能回答如果去除炎癥，是否會(huì)降低前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。 感染與飲食 如果炎癥確實(shí)有助于前列腺癌的發(fā)生發(fā)展，那么原因是什么？感染可能首當(dāng)其沖。早在上世紀(jì) 50 年代的研究就發(fā)現(xiàn)未接受割禮的男性前列腺癌更常見(jiàn)，因此提出前列腺癌可能是由性傳播病原體促發(fā)，這種病原體在未接受割禮男性中更易發(fā)現(xiàn)。以人群為礎(chǔ)的研究支持這一假說(shuō)，特別是淋病、衣原體和滴蟲(chóng)感染與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 雖然這類(lèi)感染現(xiàn)在可以通過(guò)抗菌素迅速控制，但嚙齒類(lèi)動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示短期感染即可引發(fā)長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)。霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的病理學(xué)家 Sfanos 教授發(fā)現(xiàn)將大鼠或小鼠的前列腺細(xì)菌感染清除后，腺體內(nèi)的炎癥在動(dòng)物的余生中仍持續(xù)存在，即使單次感染也可導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)。 性傳播細(xì)菌和原生菌并不是唯一可侵入前列腺的病原體，由于尿道通過(guò)前列腺，前列腺還極有可能持續(xù)暴露于微生物。Sfanos 證實(shí)與尿路感染有關(guān)的大腸桿菌能在嚙齒類(lèi)動(dòng)物前列腺中導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。與皮膚痤瘡有關(guān)的痤瘡丙酸桿菌也能導(dǎo)致前列腺炎癥反應(yīng)：炎癥性前列腺組織中可以培養(yǎng)出痤瘡丙酸桿菌，這使得人們發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重痤瘡史的男性死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 霍普金斯公共健康學(xué)院的 Platz 教授認(rèn)為，除了感染可能導(dǎo)致前列腺慢性炎癥外，飲食也可能是原因之一。研究發(fā)現(xiàn)某些特定食物可能會(huì)增加或降低前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如富含紅肉的飲食（尤其是燒焦的肉）似乎增加前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。Marzo 和其同事發(fā)現(xiàn) PhIP（致癌復(fù)合物，全熟肉類(lèi)中很豐富）飼喂大鼠，前列腺腹側(cè)葉炎癥細(xì)胞增多，容易發(fā)生癌癥。 流病學(xué)研究顯示，具有抗炎癥作用的食物如黃豆和綠茶的食物與較低的前列腺癌發(fā)生率相關(guān)。 Marzo 認(rèn)為很多因素綜合在一起可能是導(dǎo)致前列腺慢性炎癥的原因，有些因素具有靶向前列腺的能力，感染性因素和飲食因素就可能是互相聯(lián)合靶向前列腺并導(dǎo)致前列腺癌的原因。 致癌物的泄漏 Marzo 稱(chēng)那些蔫蔫的、一副病態(tài)的細(xì)胞為增殖性炎癥性萎縮（PIA）。在注意到 PIA 后 Marzo 開(kāi)始研究前列腺炎癥，他發(fā)現(xiàn) PIA 損害中的細(xì)胞增殖速度幾乎與癌細(xì)胞一致，有時(shí) PIA 細(xì)胞還與來(lái)自前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN，通常認(rèn)為是前列腺癌前病變）的異常細(xì)胞相融合，同時(shí) PIA 周邊也有慢性炎癥征象。總之看起來(lái)炎癥是最初的表現(xiàn)，然后導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生。 1.jpg 圖 增殖性炎癥性萎縮可能是前列腺癌或前列腺上皮內(nèi)腫瘤的前體，這種損害多與慢性炎癥相關(guān)。 炎癥細(xì)胞能產(chǎn)生導(dǎo)致 DNA 損害的氧化物，并分泌一些傳導(dǎo)信號(hào)的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子對(duì)周?chē)?xì)胞的調(diào)節(jié)非常重要，能促進(jìn)周邊細(xì)胞增殖。換言之當(dāng)存在氧化應(yīng)激時(shí)，PIA、PIN 和炎癥細(xì)胞混雜處存在遺傳學(xué)不穩(wěn)定性和失控的細(xì)胞分裂，導(dǎo)致癌癥生成第一步。并不是所有炎癥細(xì)胞都具有抗癌作用，只有部分炎癥細(xì)胞能阻止癌前損害蔓延，這點(diǎn)仍需進(jìn)一步明確。 有一種細(xì)胞因子叫做生長(zhǎng)分化因子（GDF-15），具有調(diào)節(jié)炎癥的作用，能減緩動(dòng)物結(jié)腸腫瘤生長(zhǎng)，健康前列腺組織中很常見(jiàn)，而慢性炎癥性前列腺標(biāo)本中很少見(jiàn)，因此 GDF-15 可能在炎癥中起到開(kāi)關(guān)作用，對(duì)前列腺具有一定保護(hù)作用，如果 GDF-15 受抑，就會(huì)產(chǎn)生慢性炎癥。此外 GDF-15 也可能抑制某些炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的促腫瘤因子，可能對(duì)預(yù)防前列腺癌有幫助。 可以通過(guò)計(jì)數(shù)和定位前列腺中不同炎癥細(xì)胞的類(lèi)型來(lái)探討炎癥細(xì)胞增加前列腺癌發(fā)生的可能風(fēng)險(xiǎn)，首先從已證實(shí)與其它癌癥發(fā)生有關(guān)的炎癥細(xì)胞開(kāi)始。研究者希望這項(xiàng)工作能夠提示哪些炎癥細(xì)胞對(duì)身體有害，哪些對(duì)身體有保護(hù)作用，明確哪些炎癥細(xì)胞聯(lián)合有益，哪些細(xì)胞的匯集有害、使癌癥發(fā)展至更晚期階段。 醫(yī)師可以通過(guò)體檢化驗(yàn)檢查來(lái)明確癌癥患者的前列腺組織中有哪些免疫細(xì)胞，此外還要明確哪種類(lèi)型炎癥細(xì)胞或更多類(lèi)型的免疫細(xì)胞是否具有預(yù)后價(jià)值，如果能夠提示預(yù)后就有可能指導(dǎo)隨訪檢查。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因分析及防治楊金輝白鐵男*韓瑞發(fā)盧炳新莊士超[摘要]目的：分析探討經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后導(dǎo)致尿道狹窄的高危因素，以及相應(yīng)的防治方法。方法：回顧分析我院2004年6月至2007年9月施行的418例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的臨床資料和手術(shù)方法,統(tǒng)計(jì)分析TURP病例中尿道狹窄的發(fā)生率、高危因素以及防治方法,對(duì)22例TURP術(shù)后并發(fā)尿道狹窄患者定期行尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)等方法治療，隨訪觀察其治療效果。結(jié)果：本組418例患者中發(fā)生尿道狹窄22例,占5.3%,術(shù)后隨訪2-24個(gè)月,平均7.8個(gè)月。其中前尿道狹窄12例,后尿道狹窄10例；行單純尿道擴(kuò)張術(shù)14例,治愈12例,失敗2例，改尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)加尿道擴(kuò)張術(shù)后治愈；尿道內(nèi)切開(kāi)加尿道擴(kuò)張術(shù)4例均治愈；膀胱頸攣縮者4例,均行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，1次手術(shù)治愈3例，2次手術(shù)治愈1例。結(jié)論：尿道狹窄為T(mén)URP術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后1－3個(gè)月后,尿道狹窄的發(fā)生與術(shù)中操作及術(shù)后管理不當(dāng)、泌尿系感染、術(shù)后留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有密切關(guān)系，定期尿道擴(kuò)張和尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)仍是目前治療TURP尿道狹窄的有效方法，術(shù)后定期密切隨訪和早期治療是治愈的關(guān)鍵。[關(guān)鍵詞]良性前列腺增生癥經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)尿道狹窄TreatmentandpreventionofurethralstricturefollowingtransurethralresectionoftheprostateYangJinhui,BaiTienan△,HanRuifaZhuangShichaoDepartmentofUrology,SecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,TianjinInstituteofUrology,Tianjin300211,China△Correspondingauthor:BaiTienan,E-mail:danceryjh@163.comTel:13682035943AbstractObjective:Toanalyzeandinvestigatethecausesinthedevelopmentofurethralstricturepost-transurethralresectionoftheprostate(TURP)onBPHpatientsanditsmanagementmeasures.Methods:Aretrospectivestudyof418patientssubjectedtoTURPfound22patientswithurethralstricture.Thehigh-riskfactors,preventivemeasuresandthetreatmentofurethralstricturesecondarytoTURPwereanalyzed.Thesurgeryofperiodicurethraldilationsandvisualinternalurethrotomyetalwereperformed.22patientswerefollowedupfor4～24months(themeantimewas7.8months).Results:22patients(5.3%)haddevelopedclinicalurethralstricture,includinganteriorurethralstricturesof12patients(54.5%)andposteriorurethralstricturesin10patients(45.5%).Ofthem,14casesunderwentperiodicurethraldilations,inthemonly2hadfailure,thenturningtovisualinternalurethrotomy.4casesunderwentinternalurethrotomyplusdilationandallwerecured.4casesofbladderneckcontractureunderwenttransurethralresectionofbladderneckscartissueand3caseswerecuredafterthefirstsurgery.Conclusions:Post-TURPurethralstricturesaremainlyoccurredintheorificeandanteriorurethra.Thecommoncauseswereurinaryinfection,operativeinjuries,overlongofdrainagetimeoftransurethralcatheteretal.Urethraldilatationand/ortransurethralincisionasthetreatmentstrategiesarerecommended.Closefollow-upandearlyeffectivetreatmentareimportant.KeywordsBenignprostatichyperplasiaUrethralstrictureTransurethralresectionofprostate前列腺增生癥是常見(jiàn)的老年男性疾病，隨著人們生活方式的變化以及社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率亦呈上升之勢(shì)。目前，在眾多前列腺增生癥的治療方法中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresectionofprostate,TURP)仍占據(jù)重要地位，其“金標(biāo)準(zhǔn)”地位仍未改變[1]。盡管如此，TURP術(shù)仍有一定的并發(fā)癥，其中尿道狹窄即是較常見(jiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。我們對(duì)2004年1月至2007年6月在我院住院并行TURP治療前列腺增生癥的418例患者進(jìn)行了回顧性分析，共有22例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，現(xiàn)就其產(chǎn)生原因及防治體會(huì)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法1.1臨床資料本組22例，年齡52～82歲，平均70.3歲。術(shù)前均根據(jù)其臨床癥狀、指肛檢查、泌尿系B超及尿流動(dòng)力學(xué)等檢查診斷為前列腺增生癥。術(shù)后一周拔除尿管，均排尿通暢，出院2～24月（平均7.8月）后出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿滴瀝等尿路梗阻癥狀，經(jīng)B超、尿流動(dòng)力學(xué)、尿道造影及尿道鏡等檢查診斷為尿道狹窄。在這22例患者中，其中尿道外口狹窄10例，海綿體部尿道2例，球膜部尿道狹窄6例，膀胱頸攣縮4例。1.2治療方法1.2.1單純尿道擴(kuò)張術(shù)：對(duì)10例尿道外口狹窄、2例海綿體部尿道狹窄以及2例狹窄段較短且狹窄段尚有造影劑通過(guò)的球膜部狹窄患者行定期單純尿道擴(kuò)張術(shù)。每周1次，6～8次后癥狀改善者改為每2周1次，直至排尿通暢。1.2.2尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)加尿道擴(kuò)張術(shù)：對(duì)4例球膜部尿道狹窄段較長(zhǎng)但仍有造影劑通過(guò)的患者，在椎管內(nèi)麻醉下，以F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)行尿道冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)，將增生疤痕組織完全切除，尿道探子擴(kuò)張尿道至24F，避免損傷尿道外括約肌及直腸，術(shù)后留置導(dǎo)尿管并預(yù)防性抗炎治療，4周后拔出導(dǎo)尿管，定期行尿道擴(kuò)張術(shù)并復(fù)查，直至排尿順暢。1.2.3經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)：對(duì)4例膀胱頸攣縮患者，在椎管內(nèi)麻醉下，將電切鏡置于尿道外括約肌上方，以電刀于12點(diǎn)或3點(diǎn)處切開(kāi)，再將瘢痕組織徹底切除，留置導(dǎo)尿管2周并預(yù)防性抗炎治療，根據(jù)患者情況可定期擴(kuò)張尿道。1.3臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后或尿道擴(kuò)張停止后，患者自行排尿通暢，18～22F尿道探子能順利進(jìn)入膀胱，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)。2結(jié)果本組22例，治療后隨訪2-24個(gè)月。行單純尿道擴(kuò)張術(shù)的14例患者中，4～6個(gè)月治愈者12例（85.7%），失敗的2例改行尿道冷刀內(nèi)切開(kāi)加尿道擴(kuò)張后治愈；4例（不包括單純尿道擴(kuò)張術(shù)失敗的2例）尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)加尿道擴(kuò)張術(shù)治療后均治愈；膀胱頸攣縮者4例,均行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，1次手術(shù)治愈3例，2次手術(shù)治愈1例。所有患者均未出現(xiàn)尿失禁及直腸損傷。3討論對(duì)于罹患前列腺增生癥的患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是長(zhǎng)期改善排尿癥狀的首選治療措施。其治愈率對(duì)同年齡段的患者而言，與前列腺開(kāi)放切除術(shù)相近[2-3]。然而，TURP術(shù)也伴隨有一定的并發(fā)癥，尿道狹窄是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TURP術(shù)后尿道狹窄的總體發(fā)生率為1.8%～6.9%不等[5]，本組發(fā)生率5.3%。TURP術(shù)后尿道狹窄多發(fā)生于1-3個(gè)月之后，其發(fā)生部位可位于尿道外口、舟狀窩、尿道球膜部以及前列腺部等，膀胱頸部攣縮也可歸為術(shù)后尿道狹窄，本資料顯示術(shù)后尿道狹窄最多發(fā)生于尿道外口（45.5%）。其主要表現(xiàn)主要為下尿路梗阻癥狀如尿線變細(xì)、排尿不暢甚至尿潴留等，了解并盡量避免此并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)緩解病人痛苦顯得十分重要。3.1TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的高危因素3.1.1術(shù)前因素：反復(fù)導(dǎo)尿、尿路感染等各種原因?qū)е碌哪虻阑巍⒀装Y或狹窄。3.1.2術(shù)中因素：①術(shù)中因先前尿道狹窄等原因應(yīng)用尿道探子擴(kuò)張尿道造成尿道粘膜損傷、炎癥甚至假道等；②強(qiáng)力插入較粗的電切鏡鞘以及潤(rùn)滑不足，尿道損傷就幾乎難以避免，尿道外口及舟狀窩部容易受累；③電切時(shí)高熱及雜散射頻電流等對(duì)尿道黏膜的損傷，電切環(huán)絕緣性差以及使用非傳導(dǎo)性的潤(rùn)滑劑均可能會(huì)加重尿道損傷的發(fā)生[6]；④術(shù)中麻醉欠佳，電切時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)中操作不當(dāng)?shù)取?.1.3術(shù)后因素：①術(shù)后導(dǎo)尿管牽拉過(guò)度，或以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管，將陰莖縮短而未及時(shí)松開(kāi)造成尿道黏膜的缺血性損傷；②術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③術(shù)后引流不暢、膀胱填塞等需要反復(fù)更換尿管以及需行尿道擴(kuò)張等均可能會(huì)產(chǎn)生新的尿道損傷；④術(shù)后尿路感染及合并膀胱癌者膀胱灌注化療藥物對(duì)尿道黏膜的刺激。3.2TURP術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防3.2.1對(duì)于存在術(shù)前高危因素的患者，應(yīng)注意做到診斷全面，處理適當(dāng)。術(shù)前要通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及仔細(xì)體格檢查來(lái)評(píng)價(jià)患者的全身狀況，對(duì)于已經(jīng)存在尿道狹窄及瘢痕的應(yīng)進(jìn)一步行尿道造影等明確病變的性質(zhì)、程度及范圍，從而制定妥善的手術(shù)治療方案。術(shù)前存在尿路感染證據(jù)的患者需要積極控制感染。資料顯示，在患前列腺增生癥的病人中有高達(dá)25%的患者術(shù)前即存在尿路感染的證據(jù)[7]。因此，術(shù)前全身性應(yīng)用抗生素顯得必要且合理，對(duì)于術(shù)前即已留置導(dǎo)尿管的病人，無(wú)論其尿培養(yǎng)結(jié)果如何，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，已經(jīng)有藥敏試驗(yàn)的則應(yīng)選用敏感抗生素。存在其他老年常見(jiàn)疾病，如高血壓、糖尿病等的患者，均應(yīng)同時(shí)積極處理其原發(fā)病。除此之外，常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用高選擇性α受體阻滯劑及5α還原酶抑制劑，可以起到縮小前列腺體積，減少術(shù)中出血的作用[8]。3.2.2術(shù)前存在尿道外口狹窄的患者，狹窄程度輕者術(shù)中可先行單純尿道外口擴(kuò)張；狹窄較重者則需要行尿道外口切開(kāi)。我們常規(guī)以手術(shù)刀片于6點(diǎn)處切開(kāi)使電切鏡鏡鞘能夠順利通過(guò)即可，此舉并不會(huì)造成新的尿道外口狹窄[9]。置入電切鏡鞘時(shí)，切忌盲目粗暴用力，應(yīng)在監(jiān)視器下進(jìn)鏡，以免造成假道形成、尿道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。電切時(shí)功率不應(yīng)過(guò)大，止血時(shí)可在局部平整時(shí)確切止血，局部停留時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。我們體會(huì)，對(duì)于前列腺內(nèi)外側(cè)葉及中葉均增生明顯者，可先行切除中葉，打開(kāi)局面，以利手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)解剖切面，膀胱頸處不宜切除過(guò)深。膀胱頸背側(cè)3～9點(diǎn)處，見(jiàn)到明顯的白色環(huán)狀纖維表示切面已至尿道內(nèi)括約肌，此時(shí)不應(yīng)繼續(xù)切割膀胱頸，否則術(shù)后易造成膀胱頸攣縮；前列腺包膜切面呈白色或粉白色、光滑、較致密，包膜即將破時(shí)，纖維呈白色網(wǎng)狀，包膜破損處往往可見(jiàn)黃色脂肪組織且容易出血，止血困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。另外，為了避免反復(fù)排空膀胱、推拉鏡鞘等對(duì)尿道造成的損傷，可以選擇應(yīng)用低壓沖洗同時(shí)經(jīng)恥骨上膀胱穿刺針套管持續(xù)引流，該沖洗方式手術(shù)視野相對(duì)清晰，且便于切割與止血連續(xù)進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)初學(xué)者亦較為適用。總之，術(shù)中操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎，掌握好電切和電凝技術(shù)，控制好手術(shù)時(shí)間并保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.2.3為了兼顧到術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗通暢以及減少尿道損傷，術(shù)后可選擇適當(dāng)型號(hào)的三腔導(dǎo)尿管，我們一般選用22F或20F的硅膠導(dǎo)尿管，球囊注水40ml，適當(dāng)牽引，牽引時(shí)間約8～10小時(shí)。術(shù)后留置尿管1周，以避免術(shù)后繼發(fā)出血及膀胱填塞等更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生與導(dǎo)尿管的材料及型號(hào)無(wú)明顯相關(guān)性，但經(jīng)尿道導(dǎo)尿與經(jīng)恥骨上導(dǎo)尿相比會(huì)引起更高的尿道狹窄發(fā)生率[4]。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)尿管的型號(hào)、材料及留置時(shí)間與術(shù)后尿路感染的發(fā)生率有關(guān)[10]。另外，術(shù)后殘存的前列腺組織及出血有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，有研究認(rèn)為，TURP術(shù)后應(yīng)用2周的廣譜抗生素可減少尿道狹窄的發(fā)生[7]，鑒于目前國(guó)內(nèi)控制抗生素濫用，我們一般按規(guī)定術(shù)后給予抗生素2天。3.3TURP術(shù)后尿道狹窄的治療術(shù)后告知患者定期門(mén)診復(fù)查，并做好隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。尿道狹窄一旦確診，即應(yīng)根據(jù)其狹窄部位、長(zhǎng)度、程度等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。①對(duì)于尿道外口狹窄、尿道狹窄段較短（＜1.0cm）且尿道造影顯示有細(xì)腔者以及出現(xiàn)尿潴留的患者，應(yīng)首選尿道擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張前可用水溶性制劑潤(rùn)滑尿道，可先試用20F探子，如不成功可改用18F探子，使用小號(hào)探子時(shí)應(yīng)避免形成假道。一般認(rèn)為，尿道擴(kuò)張不能治愈尿道狹窄，但可以破壞瘢痕組織暫時(shí)增大尿道管腔，愈合后會(huì)重新形成瘢痕[11]。因此，不宜過(guò)分?jǐn)U張，通過(guò)18F探子能使患者可順利排尿即可。本組定期行單純尿道擴(kuò)張術(shù)患者14例，12例獲得良好的效果，其中包括10例尿道外口狹窄者。②對(duì)于尚有細(xì)腔但尿道瘢痕已累及尿道周?chē)M織或狹窄段較短但已有管腔閉鎖者，腔鏡直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)可作為合理的手術(shù)方式。有腔隙者術(shù)前可插入導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，以冷刀切開(kāi)為主，充分切除尿道內(nèi)瘢痕組織也十分重要。手術(shù)過(guò)程中一定要注意避免損傷陰莖海綿體，否則可能會(huì)導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙[12]。術(shù)后可配合定期尿道擴(kuò)張，以待瘢痕軟化，擴(kuò)張時(shí)間一般至少需要3個(gè)月。報(bào)道顯示，一次尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)的成功治愈率為29%～33%，且手術(shù)次數(shù)增加成功率并不隨之增加[13,14]。本組對(duì)4例球膜部尿道狹窄及2例單純尿道擴(kuò)張術(shù)失敗的患者行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)，配合術(shù)后尿道定期擴(kuò)張，均排尿通暢，預(yù)后良好。③發(fā)生于TURP術(shù)后的膀胱頸攣縮患者，其病理學(xué)實(shí)質(zhì)上是膀胱協(xié)同失調(diào)導(dǎo)致的膀胱頸梗阻性改變，由于梗阻的持續(xù)存在以及相伴隨的纖維化縮窄最終導(dǎo)致膀胱頸攣縮[15]。這種情況下，可以將膀胱頸周?chē)鸟：郗h(huán)狀切除甚至直達(dá)脂肪組織。本組行膀胱頸電切的4例患者，一次性治愈3例，二次手術(shù)治愈1例，效果理想。④最后，對(duì)于尿道內(nèi)切開(kāi)手術(shù)失敗以及狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)4cm的復(fù)雜性尿道狹窄可選擇皮瓣移植尿道成形術(shù)或應(yīng)用人工組織工程化材料修補(bǔ)尿道等開(kāi)放手術(shù)解決。目前已有應(yīng)用組織工程化材料如豬脫細(xì)胞小腸粘膜基質(zhì)及脫細(xì)胞膀胱黏膜基質(zhì)等進(jìn)行尿道修復(fù)的臨床報(bào)道，效果良好[16,17]。綜上所述，盡管大部分TURP術(shù)后尿道狹窄的患者可以通過(guò)尿道擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)解決，但尿道狹窄仍有較高的復(fù)發(fā)率。充分了解尿道狹窄發(fā)生的相關(guān)高危因素對(duì)防治尿道狹窄的發(fā)生具有重要臨床意義。工作重點(diǎn)在于術(shù)中術(shù)后的預(yù)防，一旦尿道狹窄發(fā)生，應(yīng)明確診斷并及時(shí)采取合適治療措施。

前列腺癌（Pca）是歐美國(guó)家常見(jiàn)的惡性腫瘤。在美國(guó)，前列腺癌的發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第一位，死亡率居第二位。2008年最新預(yù)計(jì)美國(guó)將有186,320人患前列腺癌，占美國(guó)男性新發(fā)惡性腫瘤病人的25%，28,660人死于前列腺癌，占男性惡性腫瘤死亡人數(shù)的10%。在我國(guó)，前列腺癌的發(fā)病率居世界較低水平。但近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等的改變，前列腺癌發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。早期前列腺癌與前列腺增生癥狀相似，易被漏診，延誤診治，所以臨床上發(fā)現(xiàn)的多已屬晚期前列腺癌。目前認(rèn)為Pca診斷年齡為50歲以上，屬于老年人的疾病，因此老年男性要警惕前列腺癌。前列腺癌常伴有前列腺良性增生，早期常無(wú)臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展臨床上可表現(xiàn)為前列腺增生引起的梗阻癥狀如尿頻、尿線變細(xì)，排尿不盡，有的出現(xiàn)排尿困難，少數(shù)出現(xiàn)血尿，因此前列腺癌如不作進(jìn)一步檢查，易當(dāng)作前列腺增生處理。當(dāng)Pca晚期時(shí)可表現(xiàn)有腰痛、骨痛、排便困難，病理性骨折、截癱，局部腫瘤侵及射精管出現(xiàn)血精；侵潤(rùn)盆底神經(jīng)叢可出現(xiàn)陽(yáng)萎。前列腺癌初步診斷主要靠肛門(mén)指診檢查、血前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)和經(jīng)直腸超聲檢查。前列腺疾病患者，肛門(mén)指診檢查是必不可少的首要檢查。檢查時(shí)若前列腺質(zhì)硬或捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)者當(dāng)應(yīng)疑有Pca可能；PSA是由前列腺上皮分泌的一種絲氨酸蛋白水解酶，目前PSA是Pca最重要的腫瘤標(biāo)記物，正常PSA值為4ng/ml以下，如為4－10ng/ml屬可疑前列腺癌，若大于10ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌；Pca經(jīng)直腸超聲表現(xiàn)為前列腺外周帶出現(xiàn)低回聲灶。在以上懷疑前列腺癌時(shí)要進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，以早期確診前列腺癌。前列腺癌是老年男性惡性腫瘤，其治療方法應(yīng)根據(jù)腫瘤病變范圍，有無(wú)轉(zhuǎn)移灶；病人的全身情況，有無(wú)并發(fā)其它系統(tǒng)疾病，患者年齡、預(yù)期壽命等綜合判斷，根據(jù)Pca的分期選擇合適的治療方法。對(duì)早期Pca，若年齡較輕、全身情況較好，預(yù)期壽命大于10年，前列腺根治術(shù)是其最好的治療方法，15年生存率可達(dá)86%—93%。如患者年齡較大、全身狀況難以耐受根治性手術(shù)或局部浸潤(rùn)進(jìn)展，放射治療是較好的治療選擇；對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療是其有效的治療手段；對(duì)于激素難治性Pca則要采用化療。(1)手術(shù)治療：前列腺癌根治性手術(shù)手是唯一有可能根治Pca的治療方法，目前多采用經(jīng)恥骨后途徑。對(duì)于年紀(jì)較輕，體質(zhì)好的早期Pca患者應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療，可望使局部病灶控制，改善病人生活質(zhì)量。根治性前列性切除主要并發(fā)癥有陽(yáng)痿及尿失禁，目前采用保留神經(jīng)法及改進(jìn)膜部尿道和膀胱頸部吻合技術(shù)，可使大多數(shù)患者取得較好結(jié)果，保存性功能。對(duì)于Pca引起膀胱出口梗阻者采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，可使排尿通暢，預(yù)防尿毒癥發(fā)生。另外睪丸切除術(shù)，可使血中睪酮濃度明顯下降到極低水平，對(duì)雄激素依賴(lài)的癌細(xì)胞凋亡，因此去勢(shì)手術(shù)可使Pca的病變及癥狀明顯緩解。（2）放射治療：對(duì)于Pca有局部侵潤(rùn)者采用放射治療，可使腫瘤細(xì)胞受到殺傷、生長(zhǎng)抑制、腫瘤體積縮小，有的甚至達(dá)到滿(mǎn)意療效。其缺點(diǎn)是大劑量放療后可產(chǎn)生放射性膀胱炎，出現(xiàn)嚴(yán)重尿路癥狀、血尿及放射性直腸炎，致出血和潰瘍，是病人由于痛苦難以耐受而中斷治療。（3）內(nèi)分泌治療：由于Pca大約80％是雄激素依賴(lài)的，通過(guò)內(nèi)分泌治療阻斷雄激素可使癥狀緩解，但由于前列腺癌病灶內(nèi)存在很少激素不依賴(lài)的細(xì)胞，這些細(xì)胞內(nèi)分泌治療對(duì)其無(wú)效，因此不能治愈Pca。內(nèi)分泌治療除外科去勢(shì)行雙側(cè)睪丸摘除術(shù)外，常用治療藥物有：①雌激素類(lèi)如己烯雌酚，能有效抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，但對(duì)心血管有嚴(yán)重副作用，如劑量每日小于3mg時(shí)，對(duì)心血管副作用較小。②LHRH類(lèi)似物：如抑那通，能使垂體分泌LH減少，使睪酮分泌減少最終使睪酮達(dá)到去勢(shì)水平，故亦稱(chēng)“藥物去勢(shì)”。③非類(lèi)固醇抗雄激素類(lèi)藥：如氟他胺和康士德，它們能阻止雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合，雄激素阻斷后臨床癥狀改善。（4）化學(xué)治療：PCa患者的化療一般適合于內(nèi)分泌治療不敏感者的治療，但通過(guò)化療可改善患者主觀和客觀指標(biāo)，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間?？傊?，當(dāng)前PCa臨床收治病例，多數(shù)已為晚期，因此早期診斷是個(gè)急迫問(wèn)題，開(kāi)展PCa宣教，對(duì)于特定人群進(jìn)行篩查是早期診治，提高治愈率的有效措施。目前我科已開(kāi)展前列腺癌早期篩查，與超聲科聯(lián)合開(kāi)展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，正在開(kāi)展前列腺癌根治術(shù)、放射治療、內(nèi)分泌治療和化療相結(jié)合的前列腺癌綜合治療，使前列腺癌患者從中受益。