鄰居王師傅，去年因上腹痛，于當?shù)蒯t(yī)院確診急性膽囊炎，并做了膽囊切除術，術后1年平安無事。昨日午飯后，王師傅突覺上腹脹痛，很劇烈，持續(xù)不緩解，急呼120來我院，急診上腹部超聲示膽總管擴張16毫米,膽總管末端結石影，抽血化驗肝功能明顯異常，遂急診科送王師傅到我們消化內(nèi)科病區(qū)。因為，近年來我們科開展了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術，可行內(nèi)鏡膽總管取石手術。 昨天下午，我們?yōu)橥鯉煾翟谌橄滦袃?nèi)鏡逆行胰膽管造影術，麻醉成功后，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭膽總管開口附近后，插入造影導管至膽總管內(nèi)，注射造影劑，發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴張，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管末端見一直徑約1cm結石負影。經(jīng)用取石網(wǎng)籃撈取，結石順利取出，后用取石球囊于膽總管內(nèi)充氣擴張，緩慢拉出，保證盡量取凈泥沙樣結石，后注射造影劑，見膽總管內(nèi)無結石影，且造影劑能通暢流入十二指腸后，放置鼻膽引流管完畢，麻醉蘇醒后安返病房。手術過程前后1小時余。 目前，我科接診像王師傅這樣的病人不少。另外，有些是腫瘤引起的膽總管梗阻，經(jīng)過ERCP術，或相關治療，患者均取得了滿意的療效。 我們確信，ERCP術必將為更多膽總管結石、膽胰腫瘤等患者帶來福音。

妊娠期高血壓疾病診治指南（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復正常。 尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。（三）子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導治療應密切觀察血壓。（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應進行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓應定期進行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖； ⑦B超。2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下有關的檢查項目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動脈血氣分析；⑥心臟彩超及心功能測定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；⑧必要時頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切評估和監(jiān)測十分重要。評估和監(jiān)測的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良臨床結局發(fā)生(Ⅲ-B)。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)。（二）一般治療1. 地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2. 休息和飲食：應注意休息，并取側臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3. 鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155 mmHg ，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139 mmHg ，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用不超過4小時。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥(I-A); 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂(I-C);1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g (I-A)。(2) 預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預計1周內(nèi)可能分娩的均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(I-C)。 ＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式： 妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項： ①注意觀察自覺癥狀變化； ②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③檢測胎心變化； ④積極預防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D) 。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預防子癇復發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B) 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認識，強化醫(yī)務人員培訓，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉診：重度子癇前期和子癇患者轉診前應在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構，在保證轉運安全的情況下轉診。如未與轉診醫(yī)療機構聯(lián)系妥當，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應就地積極搶救。3.轉出機構應有醫(yī)務人員護送，并做好病情資料的交接。4.接受轉診的醫(yī)療機構需設有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設備和物品配備合理、齊全。5.遠期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復正常應于產(chǎn)后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復發(fā)風險增大(Ⅱ-2D)。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標準12導聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7. 鼓勵健康的飲食和生活習慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風險(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標準1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清結合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計數(shù)<100×109/L。LDH升高和血清結合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標，常在血清未結合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時不建議預防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。只有當胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療單位進行期待治療 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療： 目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價值(Ⅲ-I)。

一、概述近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術與應用（一）臨床表現(xiàn)。早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習慣改變。2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。（二）體格檢查。1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（三）實驗室檢查。1．血常規(guī)：了解有無貧血。2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3．大便常規(guī)：檢查應當注意有無紅細胞、膿細胞。4．糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。（四）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結腸鏡適用于病變位置較低的結直腸病變。所有疑似結直腸癌患者均推薦纖維結腸鏡或電子結腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準備，檢查前進流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結腸鏡檢時對可疑病變必須病理學活組織檢查。由于結腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。（五）影像檢查。1．結腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復發(fā)轉移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉移的部位。目前，結直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個方面：（1）提供結直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結構，明確其性質(zhì)；（5）對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關系。4．MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術前分期；(2)結直腸癌肝轉移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉移復發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（六）血清腫瘤標志物。結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉移患者建議檢測AFP；有卵巢轉移患者建議檢測CA125。（七）病理組織學檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（八）開腹探查。如下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的消化道大出血。（九）結直腸癌的診斷步驟。結直腸癌診斷步驟參見附圖-1。（十）結直腸癌的鑒別診斷。1.結腸癌應當主要與以下疾病進行鑒別：（1）潰瘍性結腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結腸癌的癥狀相似，纖維結腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌癥狀相似。但腸結核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查及活檢，可以與結腸癌進行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。2.直腸癌應當與以下疾病進行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評估（一）標本固定標準。1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標本體積的10倍。3．固定溫度：正常室溫。4．固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。手術標本：≥12小時，≤48小時。（二）取材要求。1．活檢標本。（1）核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本。（3）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本。（1）送檢標本由手術醫(yī)師展平固定，標記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。3. 手術標本。（1）腸壁及腫瘤。①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠側、近側手術切緣。環(huán)周切緣按手術醫(yī)師標記的部分切取。③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應當切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術標本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術效果的重要指標。（2）淋巴結。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位；在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。（三）取材后標本處理原則和保留時限。1．剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。2．剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類型。1．早期結直腸癌。癌細胞限于結直腸黏膜下層者稱早期結直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。２．進展期結直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學類型。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細胞癌；（5）小細胞癌；（6）類癌。4. 分級與組織學類型的關系。結直腸癌細胞分級與組織學類型的關系見表1。（五）病理報告內(nèi)容。1. 活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。（3）如有癌變，區(qū)分組織學類型。臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。如有癌變，報告癌變組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術后需定期隨訪。①癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。②預后良好的組織學特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。③預后不良的組織學特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。④陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。3. 手術標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠端切緣的狀況。（7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。附：結直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結無法評價N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移（M）M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預后較好（T3N0M0）和預后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結腸癌的外科治療規(guī)范。1．結腸癌的手術治療原則。（1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術遵循無瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結腸癌的手術治療。（1）T1N0M0結腸癌：建議局部切除。術前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術后病理提示T1，如果切除完整而且具有預后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果是帶蒂但具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。（2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。（3）所有患者術后均須定期行全結腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結腸癌。（1）首選的手術方式是相應結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結三站。建議標示系膜根部淋巴結并送病理學檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移必須完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無得到病理學診斷，如患者可耐受手術，建議行剖腹探查。（5）行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術；②原發(fā)灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗)；③無嚴重影響手術的腹腔粘連；④無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進行全腹腔的探查。（6）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入術后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。4．肝轉移外科治療的原則。參見結直腸癌肝轉移治療規(guī)范。5．肺轉移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉移瘤能否切除，均應當考慮聯(lián)合化療(術前化療和/或術后輔助化療)。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌的手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；（4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)。注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭取根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術前）放化療后推薦間隔4～8周進行手術。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。3.直腸癌的肝、肺轉移。直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。五、內(nèi)科治療（一）結直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。2. 結直腸癌肝轉移新輔助化療。結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。（二）結直腸癌輔助治療。I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.結直腸癌輔助化療。（1）Ⅱ期結直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。①Ⅱ期結直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。（1）Ⅱ期結直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦^6個月。2.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則。（三）晚期/轉移性結直腸癌化療。目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2.聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉移復發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。7.結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3．根治術后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術前放化療者，必須行術后同步放化療。4．局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4），必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。5．局部區(qū)域復發(fā)的直腸癌，首選手術；如無手術可能，推薦放化療。6．Ⅳ期直腸癌：對于初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減癥放療。7．復發(fā)轉移直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，推薦行術前同步放化療，并爭取手術切除。（二）放射治療技術。1.靶區(qū)定義。必須進行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復發(fā)病灶的放療。①既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。2.照射技術。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。（4）局部加量可采用術中放療或外照射技術。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。3.照射劑量。無論使用常規(guī)照射技術還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術前放療如采用5x5Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎方案。2.術后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結直腸癌肝轉移治療規(guī)范（一）結直腸癌肝轉移的定義。1．國際通用分類：①同時性肝轉移。結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉移。②異時性肝轉移。結直腸癌根治術6個月后發(fā)生的肝轉移。2．結直腸癌確診時合并肝轉移與結直腸癌原發(fā)灶根治術后的肝轉移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結直腸癌確診時合并肝轉移”和“結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移”兩方面闡述。（二）結直腸癌肝轉移的診斷。1.結直腸癌確診時肝轉移的診斷。（1）對已確診結直腸癌的患者，應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用。（2）肝轉移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。（3）結直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能，對可疑的肝臟結節(jié)可考慮術中活檢。2.結直腸癌原發(fā)灶根治術后肝轉移的診斷。結直腸癌根治術后的患者，應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結直腸癌肝轉移的治療。手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應當在適當?shù)臅r候接受手術治療。對部分最初肝轉移灶無法切除的患者應當經(jīng)多學科討論慎重決定新輔助化療和手術時機，創(chuàng)造一切機會使之轉化為可切除病灶。1.肝轉移灶手術的適應證和禁忌證。（1）適應證：①結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉移病變。（2）禁忌證：①結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉移;③預計術后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術。2.可切除的結直腸癌肝轉移的治療。（1）手術治療。①結直腸癌確診時合并肝轉移。在下列情況下，建議結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶同步切除：肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除時可考慮應用。在下列情況下，建議結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶分階段切除：a先手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉移灶，時機選擇在結直腸癌根治術后4～6周。b若在肝轉移灶手術前進行治療，肝轉移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。c急診手術不推薦原發(fā)結直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除。d可根治的復發(fā)性結直腸癌伴有可切除肝轉移灶傾向于進行分階段切除肝轉移灶。②結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移。既往結直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應當予以手術切除肝轉移灶，可先行新輔助治療。③肝轉移灶切除術后復發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉移灶術后的復發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉移灶切除。④肝轉移灶手術方式的選擇。a肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉移灶切除）。b轉移灶的手術切緣一般應當有1cm正常肝組織，若轉移灶位臵特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應當符合R0原則。c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉移手術時采用術中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。（2）術前治療。①結直腸癌確診時合并肝轉移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應用。②結直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉移。原發(fā)灶切除術后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉移12個月前已完成化療的患者，可采用術前治療（方法同上）；肝轉移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉移灶。（3）切除術后的輔助治療。肝轉移灶完全切除的患者推薦接受術后輔助化療，建議手術前后化療時間共為6個月。術后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術前治療有效的患者建議沿用術前方案。3.不可切除的結直腸癌肝轉移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術切除原發(fā)灶以外的不可切除的結直腸癌肝轉移患者，應當經(jīng)多學科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術前治療）進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉化為可手術治療。治療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術切除條件，盡早爭取手術治療。轉化為可切除的結直腸癌肝轉移患者等同于7.3.2相關原則。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預期術后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑小于3cm的轉移病灶進行射頻消融。（3）放射治療。無法手術切除的肝轉移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。（4）肝動脈灌注化療。僅限于肝轉移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。（5）其他治療方法。包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應用。八、局部復發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用；不可切除的患者建議放、化療結合的綜合治療。（三）手術治療。1.可切除性的評估。必須在術前評估復發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復發(fā)范圍考慮決定是否使用術前放化療。建議根據(jù)術中探查結果核實病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。不可切除的局部復發(fā)病灶包括：①廣泛的盆腔側壁侵犯；②骨性盆腔受侵；③髂外血管受累；④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；⑤侵犯第2骶骨水平及以上。2. 手術原則。（1）推薦由結直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當?shù)氖中g方案，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術方案。（3）手術探查必須由遠及近，注意排除遠處轉移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。（5）術中注意保護輸尿管（酌情術前放臵輸尿管支架）以及尿道。3.可切除的病灶手術方式。手術方式包括低位前切除術（LAR）、腹會陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術等。（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術后會陰部術野復發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術。（3）側向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌桶l(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，推薦行術前同步放化療，并爭取手術切除。參見放射治療相關章節(jié)。（五）化療原則。可切除的復發(fā)轉移患者，不常規(guī)推薦術前化療，術后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復治療（一）人員、任務、架構。有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護士）。造口治療師的職責包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術前術后的護理、復雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設造口?？崎T診、聯(lián)絡患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。（二）術前心理治療。推薦向患者充分解釋有關的診斷、手術和護理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術前造口定位。推薦術前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1．要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。2．常見腸造口位置如圖1（四）腸造口術后護理。1．術后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運情況。2．選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應當特別注意腸造口部位真菌感染。十、隨訪結直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復查；如未見息肉，3年內(nèi)復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。