類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)用的非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉腸溶片、塞來昔布膠囊、依托考昔片等，慢作用抗風(fēng)濕藥物如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤多苷片、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等，有潛在的肝腎毒性和骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，所以，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要定期復(fù)查。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎復(fù)查有兩個基本目的：1、監(jiān)測藥物副作用：查肝腎功能及血常規(guī)，2、監(jiān)測病情活動：需要查學(xué)沉、C-反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子，抗CCP抗體等。復(fù)查周期：一般一個月復(fù)查一次，病情穩(wěn)定，最長不超過三個月。本文系張超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

☆1、什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，最常受損的是哪些關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅、腫、灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2～4周消退，不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變?！?、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因?yàn)槭軟鲆?？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明了。根據(jù)癥狀、流行病學(xué)及免疫學(xué)的資計(jì)分析，認(rèn)為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，目前注意到病毒感染與本病也有一定關(guān)系?！?、這種疾病對關(guān)節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常？關(guān)節(jié)損傷后期吧可致殘，早期治療可恢復(fù)正常。☆5、是否風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都可能得風(fēng)濕性心臟病？不是所有的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都的心臟病。☆6、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能否治愈，是否容易復(fù)發(fā)？ 是可以治愈的，但療程較長，易復(fù)發(fā)。

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所引起的一組疾病。臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性單一關(guān)節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，若未經(jīng)適當(dāng)治療，通常最終發(fā)展為痛風(fēng)性腎病。石家莊市第一醫(yī)院中心醫(yī)院院區(qū)風(fēng)濕免疫科張欣 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重的生化基礎(chǔ)，但并不是痛風(fēng)的同義詞。 原發(fā)性痛風(fēng)90％好發(fā)于中年男性，尤以40-50歲體胖者多見。男性與女性之比約9：1，女性絕經(jīng)后的發(fā)病率較絕經(jīng)前稍增高。兒童和老年人發(fā)病少見，多為繼發(fā)性。 一．高尿酸血癥的病因和分類 1．內(nèi)源性生物合成增多 2．外源性攝取增多 過量進(jìn)食富含嘌呤的食物如沙丁魚、蛤、蟹、動物內(nèi)臟等，以及大量飲酒都可使尿酸合成增多。 3．腎臟排出減少或重吸收增多 腎臟病變、酸中毒及使用酸性藥物都可使尿酸從腎臟的排出減少；脫水、尿崩癥或使用利尿劑則使近端小管重吸收尿酸增多，上述因素都可引起血尿酸水平升高。此外，雌激素有促進(jìn)腎臟排泄尿酸的作用，與女性絕經(jīng)后尿酸升高有關(guān)。 二．痛風(fēng)的促發(fā)因素： 1．血尿酸濃度 血中尿酸水平突然升高可使組織液及滑液中過飽和的尿酸析出結(jié)晶；而當(dāng)血尿酸值突然降低時(shí)，可致關(guān)節(jié)表面痛風(fēng)石溶解，也可析出結(jié)晶。 2．尿pH 尿酸結(jié)晶易于沉積在腎臟甚至形成結(jié)石，除腎臟是其排出通道外，還受尿pH的影響。尿pH較低，尿酸溶解度下降，單純尿酸結(jié)晶及單水尿酸鈉結(jié)晶都可析出，造成尿酸性腎病。而髓質(zhì)鈉濃度較高，更易沉積。 3。溫度 尿酸溶解度隨溫度降低而下降。肢體末端關(guān)節(jié)和耳輪部位尿酸結(jié)晶沉積較多，以及痛風(fēng)癥狀易于在受涼及夜間發(fā)作，推測與溫度降低有關(guān)。 4．其他 關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖結(jié)構(gòu)改變、機(jī)械損傷、過度運(yùn)動等都加重尿酸的沉積。75%的痛風(fēng)發(fā)生在踇趾的跖趾關(guān)節(jié)，與此處反復(fù)的磨擦和創(chuàng)傷有關(guān)。 三．臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)大致可見到4類：①無癥狀高尿酸血癥；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；③慢性風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成；④痛風(fēng)性腎病。患者可表現(xiàn)為其中一類，也可同時(shí)存在或先后出現(xiàn)其中的幾類。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 80％的患者有誘發(fā)因素，如：進(jìn)食過多富含嘌呤的食物、大量飲酒、過度疲勞、關(guān)節(jié)局部損傷、寒冷刺激、應(yīng)用利尿劑、接受化療等。近2／3的患者第一跖趾關(guān)節(jié)受累，局部出現(xiàn)急性紅、腫、熱、痛和活動受限。其次為跗跖關(guān)節(jié)、踝和足跟。指、腕和肘關(guān)節(jié)受累不常見。關(guān)節(jié)分布可不對稱，下肢多于上肢，中軸關(guān)節(jié)受累極少見。癥狀多在午夜出現(xiàn)，來勢較急，進(jìn)展迅速，疼痛在數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。患者往往因疼痛劇烈而難以入眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至不能忍受被單覆蓋或周圍的震動。部分患者可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛及全身不適等。體檢可見關(guān)節(jié)局部腫脹、潮紅發(fā)亮、皮溫高及活動受限。 急性關(guān)節(jié)炎持續(xù)數(shù)天至數(shù)周常能自行緩解，多數(shù)患者間歇一段時(shí)間再次發(fā)作，且逐漸頻繁，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增多，成為慢性關(guān)節(jié)病變，但發(fā)作間隔也可達(dá)數(shù)年。 (三)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成 隨著尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍組織沉積增多，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，局部纖維組織增生，并有痛風(fēng)石形成。病情逐漸發(fā)展，最終引起關(guān)節(jié)僵硬畸形，功能障礙。由急性痛風(fēng)發(fā)展到慢性痛風(fēng)大約經(jīng)過10年或更長時(shí)間。與痛風(fēng)石形成的相關(guān)因素有：血尿酸升高持續(xù)的時(shí)間長且嚴(yán)重，痛風(fēng)發(fā)生較早，長期活動但未治療的痛風(fēng)，以及有上肢和多關(guān)節(jié)受累趨勢者。此時(shí)，受累關(guān)節(jié)持續(xù)不適和腫脹，但癥狀強(qiáng)度明顯減輕。痛風(fēng)的骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 痛風(fēng)的X線片檢查有其特征性，早期急性發(fā)作時(shí)僅顯示軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作成為慢性之后可見局部關(guān)節(jié)面不光滑，軟骨下骨及骨髓內(nèi)有穿鑿樣或蟲蝕樣缺損，邊界清晰。痛風(fēng)的骨性侵蝕離關(guān)節(jié)略遠(yuǎn)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的侵蝕在關(guān)節(jié)面的近端，破壞區(qū)的邊緣下可見翹起且突出的邊界，邊緣可有增生鈣化。特征性的痛風(fēng)有同時(shí)形成的萎縮和肥大導(dǎo)致的“突出邊緣”。晚期關(guān)節(jié)間隙才變窄。 五．診斷 診斷多無困難，依據(jù)中老年男性出現(xiàn)典型的急性單關(guān)節(jié)炎癥，血尿酸升高，關(guān)節(jié)液或滑膜中有尿酸鹽結(jié)晶，并對秋水仙堿治療有效，結(jié)合X線片改變即可作出診斷。 1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會提出其分類標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．滑膜液中檢查到特異性尿酸鹽結(jié)晶；或 2．痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查證實(shí)有尿酸鈉結(jié)晶；或者 3．具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中的6項(xiàng)者： (1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 (2)炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。 (3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 (4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。 (5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。 (6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。 (7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。 (8)有可疑的痛風(fēng)石。 (9)高尿酸血癥。 (10)X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹。 (11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕。 (12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 六、治療 (一)飲食控制 嚴(yán)格限制高嘌呤食物的攝取，但因體內(nèi)尿酸主要為內(nèi)源性合成，故不能根本解決高尿酸的問題。這類患者往往同時(shí)合并有高脂血癥、高血壓、糖尿病及肥胖，適當(dāng)?shù)叵拗聘哙堰?、高熱卡食物的攝取仍是必要的，如避免食用動物內(nèi)臟、沙丁魚、蠔、蟹、蛤等。需嚴(yán)格戒酒，以防急性發(fā)作。提倡多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。 (二)避免發(fā)作誘因 應(yīng)避免勞累、精神緊張、受潮受涼、創(chuàng)傷等。不宜使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、阿司匹林等。 (三)藥物治療 1．急性期 治療目的為迅速控制急性關(guān)節(jié)炎癥狀，并積極去除誘發(fā)因素?；颊邞?yīng)臥床休息、抬高患肢。 (1)秋水仙堿 為急性發(fā)作期的首選藥物，應(yīng)盡早使用。首劑0．5～1．Omg，其后每小時(shí)0．5mg，直到下述三個標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到一個時(shí)停藥：①疼痛和炎癥明顯改善；②嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如腹瀉；③正常腎功能和肝功能情況下秋水仙堿24小時(shí)總量達(dá)到 6．0mg。此后改為0．5mg每日1～3次。大多數(shù)患者癥狀在服藥24～48小時(shí)緩解。有消化道出血或潰瘍病的患者可靜脈給藥，將 2mg秋水仙堿加入20ml生理鹽水中緩慢推注，重復(fù)注射時(shí)總量不超過4mg。常見的副作用有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、骨髓抑制、肝功能異常等。 (2)非甾體類抗炎藥 對于秋水仙堿治療禁忌、無效或不能耐受，或者已發(fā)作數(shù)日的痛風(fēng)可選用此類藥物。如消炎痛25~75mg，每6~8小時(shí)1次，每日不超過200mg，待癥狀減輕后，以每日25mg，3~4次，連續(xù)2~3天，然后逐漸減少劑量。扶他林25～ 50mg每日2~3次。對于腎功能不全的患者應(yīng)注意其副作用。 (3)腎上腺糖皮質(zhì)激素或ACTH 適用于上述藥物無效或不能耐受或嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作時(shí)可短期內(nèi)使用此類藥物。常用潑尼松lOmg每日三次；或琥珀酸氫化可的松200～300mg靜脈點(diǎn)滴，每日一次。也有人建議用ACTH 25mg放入葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴或40~80mg肌內(nèi)注射。 2．慢性期 這一時(shí)期治療主要是降低血尿酸值，使其維持在正常范圍。有促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成兩類藥物，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。為防止尿酸水平驟降引起的急性發(fā)作，開始應(yīng)加用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。 (1)排尿酸藥 主要抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，促進(jìn)其排泄。為避免大量尿酸突然通過腎臟，并且防止痛風(fēng)急性發(fā)作，此類藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加。常用①丙磺舒(羧苯磺胺，probe- necid)：開始劑量0．25，每日2次，2周后增加至0．5，每日3次，不超過2g／d。對磺胺類過敏者禁用。副作用有胃腸道反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱等。②苯磺唑酮（sulfinpyrozone）：開始劑量50mg，每日2次，逐漸增至lOOmg，每天3次，每天最大劑量是600mg，與丙磺舒合用有協(xié)同作用。該藥較丙磺舒副作用小。③苯溴馬龍（benzbromarone）：如痛風(fēng)利仙(narcaricin)：排尿酸作用較強(qiáng)，開始劑量25mg，每日1次，逐漸增至每日lOOmg。毒性輕，對肝腎功能無影響，有胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng)急性發(fā)作、腎絞痛、皮疹、發(fā)熱等副作用。 (2)抑制尿酸生成藥 目前廣泛應(yīng)用的只有別嘌呤醇，通過與次黃嘌呤競爭黃嘌呤氧化酶而抑制此酶的活性，減少尿酸合成。適用于24小時(shí)尿酸排泄量超過600mg者，或有尿酸性腎病，或不能服用排尿酸藥者。也常用于放療或化療之前。開始劑量為 50mg，每日2～3次，然后每周增加lOOmg，至每日200～600mg,分2～3次口服。少數(shù)患者出現(xiàn)藥物疹、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、骨髓抑制、黃嘌呤結(jié)石、肝損傷等。 3．間歇期 多飲水，服用堿性藥物避免尿液呈酸性，常用碳酸氫鈉1g，每天3～4次，對有腎臟改變者尤其重要。為使血尿酸維持在正常范圍內(nèi)，可服用排尿酸藥或抑制尿酸生成藥。頻繁發(fā)作者需預(yù)防性使用秋水仙堿0．5mg，每日1～3次。 4．無癥狀高尿酸血癥 若血尿酸>535．5μmol／L（9mg/dl），或尿尿酸 >1100 mg /24h ，或有痛風(fēng)家族史者，可給予別嘌呤醇治療，否則勿需服藥，注意飲食及避免誘發(fā)因素即可。