現(xiàn)今，將近超過一半的老年人會出現(xiàn)睡眠問題。睡眠不足會導(dǎo)致生活質(zhì)量降低等一系列問題。年齡的增長會導(dǎo)致正常睡眠循環(huán)中的變化，進(jìn)而造成睡眠障礙。睡眠質(zhì)量有所下降, 隨之而來的還有早醒、睡眠潛伏期和夜間覺醒次數(shù)的增加，REM 睡眠期，以及 3 期、4 期睡眠的減少。在老年人中，藥物、精神、認(rèn)知、行為以及環(huán)境等多方面因素使睡眠問題的診斷和治療復(fù)雜化。來自美國康涅狄克大學(xué)健康中心的 Zdanys 教授于 2015 年 12 月在 Psychiatric Clinics of North America 上發(fā)表文章針對這些因素和治療方法進(jìn)行了討論，并且對老年睡眠障礙提出了新的研究。老年睡眠疾病1. 失眠一周至少 3 個晚上，不少于 3 個月，在老年人中多發(fā)，可由軀體或精神疾病的共病或行為因素造成?？紤]到老年人服用的鎮(zhèn)靜催眠藥的副作用，首選非藥物治療。2. 阻塞性睡眠呼吸暫停平均每小時 5 次以上，現(xiàn)在更多的是由心血管疾病引起，例如肥胖型高血壓。因此，需要行病因治療。除此之外，冠狀動脈疾病相關(guān)的、代謝性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暫停會導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀。治療上可用正壓通氣及改變生活方式，如控制血壓、減肥、禁酒、禁安眠藥等。3. 不寧腿綜合征患此病的高危因素有高齡、缺鐵、社會地位低、軀體精神疾病共病、帕金森病及尿毒癥。藥物治療首選多巴胺激動劑，抗驚厥藥、苯二氮卓類、阿片類等易引起嚴(yán)重的副反應(yīng)。非藥物治療可進(jìn)行鍛煉、睡眠衛(wèi)生、咖啡量的限制等。行為對睡眠的影響1. 酒精酒精會加速入睡，但增加下半夜覺醒次數(shù)，導(dǎo)致低氧血癥，甚至導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙。2. 鍛煉白天有規(guī)律的運動可以增強睡眠，減少睡眠問題，并且提高睡眠質(zhì)量。3. 午睡對睡眠質(zhì)量影響較小。少于 30 分鐘的午睡可以提高工作質(zhì)量，而頻繁、長時間午睡會提高發(fā)病率和死亡率，尤其是心血管事件的發(fā)生。4. 咖啡咖啡會引起老年人血液粘稠，大劑量的咖啡會引起入睡困難、睡眠時間少、睡眠質(zhì)量差，還會引起睡眠呼吸紊亂。尤其對患有癡呆的老年人。5. 尼古丁白天睡眠時間增加，擾亂睡眠模式，還可能導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。盡管使用尼古丁貼片治療對老年人說是一個有效的和耐受的方法，但他們對尼古丁替代性治療的副作用較為敏感。睡眠情緒和焦慮1. 抑郁與焦慮老年人的情緒問題，多為抑郁癥，其和睡眠問題是有雙向關(guān)系的。抑郁情緒使睡眠持續(xù)時間減少，由于在正常睡眠變化中有相似的情況，應(yīng)做相關(guān)評估進(jìn)行診斷。有一半以上的老年人群有焦慮癥狀，睡眠問題常常和焦慮伴隨。老年人中睡眠困擾因素常導(dǎo)致廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。對驚恐發(fā)作的治療可以應(yīng)用正壓通氣，除了幽閉恐懼癥的患者。2. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的或遠(yuǎn)程的創(chuàng)傷可能是慢性或延遲發(fā)作，夢魘是老年人 PTSD 患者的普遍癥狀，有研究表明，哌唑嗪可能對老年人 PTSD 相關(guān)夢魘治療有效。睡眠和神經(jīng)認(rèn)知障礙老年人較差的睡眠可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙，甚至不同類型的癡呆。其中有兩個主要類型：阿爾茨海默病和路易體癡呆。1. 阿爾茨海默病在疾病后期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙之前，睡眠的晝夜節(jié)律會被打破。早期變化有 3 期及 4 期非快速眼動睡眠期的縮短、快速眼動睡眠期的消失、入睡困難、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻擊性行為等行為障礙也與低質(zhì)量的睡眠有關(guān)。日落現(xiàn)象在中度阿爾茨海默病中較為典型。2. 路易體癡呆此病的患者睡眠障礙十分明顯，尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛緩、夢游行為。REM 睡眠行為障礙的發(fā)生可能并發(fā)認(rèn)知或帕金森癥狀。此病中還可見失眠、白天過度睡眠。睡眠和疾病1. 譫妄昏暗的光線、日光不足、噪音、藥物、機械通氣、自動血壓袖帶充氣等會影響睡眠節(jié)律的規(guī)律性，而這種規(guī)律性的打破是譫妄的一個明顯的臨床特征。一定的干預(yù)，如在重癥病房加窗、明亮的房間，可以降低譫妄的發(fā)生。2. 帕金森病這類病人主要有失眠、白天嗜睡、 不寧腿綜合癥、REM 睡眠行為障礙，這在老年病人較常見。帕金森病人的睡眠質(zhì)量和白天的疲勞有關(guān)，還會引發(fā)抑郁癥狀的高發(fā)率及社會功能的下降。3. 夜尿夜尿和睡眠質(zhì)量呈反相關(guān)，還會引發(fā)白天疲勞、抑郁、生活質(zhì)量下降。老年人治療上是有限制性的，去氨加壓素增加低鈉血癥的風(fēng)險，抗毒蕈堿劑，例如奧昔布寧和托特羅定，具有抗膽堿能副作用。4. 慢性阻塞性肺疾病COPD 的患者常易發(fā)睡眠中高碳酸血癥和低氧血癥，甚至 OSA?；颊呷胨系K、維持睡眠時間短，白天嗜睡明顯，因此增加鎮(zhèn)靜藥物的使用。褪黑素受體激動劑、認(rèn)知行為治療、無創(chuàng)機械通氣可能對疾病有益。5. 慢性疼痛慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用，相互加重病情。由于常用處方止痛藥物的副作用，中老年人慢性疼痛的治療具有挑戰(zhàn)性。藥物因素乙酰膽堿酯酶抑制劑用于增強 AD 患者認(rèn)知，常見的不良反應(yīng)是夢魘，這可能與 REM 潛伏期縮短、REM 睡眠增加有關(guān)。導(dǎo)致失眠的藥物有β- 腎上腺素能受體拮抗劑，其與抑制褪黑素有關(guān)，還有偽麻黃堿、皮質(zhì)類固醇（還會引發(fā)譫妄）、部分抗抑郁藥以及利尿劑。治療1. 非藥物治療由于藥物治療的副作用較大，對于睡眠障礙的治療首選非藥物治療。（1）認(rèn)知療法認(rèn)知療法基于的前提是患者對睡眠失調(diào)的態(tài)度及其對日常生活的影響。治療的目的是確定、挑戰(zhàn)并且改變這些功能失調(diào)的信念。通過實施下面的策略，有助于增強此方法的效果。（2）睡眠衛(wèi)生睡眠衛(wèi)生是指環(huán)境與行為因素，以及人們對睡眠合理的期待閾值。通常老人要避免睡前 6 小時尼古丁及咖啡因的攝入。睡前禁酒、避免飽食，使光線、噪音、溫度最小化。（3）控制刺激包括床僅用于睡眠和性生活、足夠疲憊時睡覺、無法在 20 分鐘內(nèi)入睡則起床、每天同一時間起床。（4）睡眠限制對夜晚和白天的床上時間進(jìn)行限制，并制定相應(yīng)的睡眠計劃。2. 藥物治療（1）褪黑素褪黑素在中老年人中加速入睡，減少覺醒運動，并被認(rèn)為是治療氯硝西泮后 REM 睡眠行為障礙的二線藥物，還能改善老年癡呆癥日落癥候群行為?，F(xiàn)推薦劑量是最低可能劑量以便近似正常的生理模式。（2）曲唑酮曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治療失眠的常用劑。在老年人中的副作用包括鎮(zhèn)靜，頭暈，體位性低血壓，心律失常，陰莖異常勃起和精神障礙。在老年人中，心臟和抗膽堿能副作用的風(fēng)險較低、耐受性好。（3）苯二氮卓類成年人使用苯二氮卓類治療失眠非常常見，而老年人對苯二氮卓引起的停藥反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和跌倒的風(fēng)險更敏感。應(yīng)短期使用低劑量和較短半衰期的藥物。（4）非苯二氮卓類催眠藥包括扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陳代謝較慢，軀體疾病以及多重用藥，老年人對這些藥物的運動和認(rèn)知副作用更敏感。相關(guān)數(shù)據(jù)可表明這些藥物改善老年人的睡眠潛伏期和質(zhì)量，通常耐受性好。（5）鎮(zhèn)靜抗抑郁藥在老年人中，這類藥物的副作用，包括口干、體位性低血壓、心律失常、體重增加和嗜睡。米氮平可讓抑郁癥患者的睡眠效率和總睡眠時間改善，然而，尚未證實米氮平治療非抑郁患者的睡眠障礙的有效性。長期目標(biāo)中老年人睡眠障礙的發(fā)病機制，可能與淀粉樣蛋白β斑塊的發(fā)展和晝夜節(jié)律的破壞之間的緊密聯(lián)系有關(guān)，并有研究報告稱褪黑素治療能改善譫妄。寫在最后中老年人睡眠障礙歷來在診斷和治療上都是一種挑戰(zhàn)。由于藥物、精神病、認(rèn)知、行為和環(huán)境因素，老人睡眠結(jié)構(gòu)有所改變，對這些因素評估往往可以指導(dǎo)治療。睡眠障礙的管理會由于藥物治療的副作用變得復(fù)雜，因此常常首選非藥物治療。此外，許多治療年輕人的藥物未得到充分的研究證實，患者潛在的認(rèn)知障礙，使治療的選擇難上加難。老年人的睡眠變化可能會對老年健康產(chǎn)生廣泛的影響，我們需要在這些領(lǐng)域進(jìn)行更多相關(guān)研究。

胸腔鏡“內(nèi)外有別” 胸腔鏡檢查包括內(nèi)科胸腔鏡及外科胸腔鏡，為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機會，并可能對病變進(jìn)行診斷和(或)治療。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的主要區(qū)別有以下幾方面。 首先，內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡室完成，而外科胸腔鏡主要是電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)，是由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行。 其次，內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)來完成，患者容易耐受；外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作。 第三，內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費用明顯低于外科胸腔鏡。第四，內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，因此主要用于診斷、黏連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡可完成病灶切除和黏連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。 總而言之，內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的優(yōu)點及適應(yīng)證，內(nèi)科胸腔鏡對疾病的診斷和治療情況。 適用于多種病癥 內(nèi)科胸腔鏡的使用范圍非常廣泛，既可用于疾病的診斷也可用于治療，總結(jié)了以下幾方面。 一是原因不明胸腔積液的診斷。胸腔積液是呼吸科的常見病癥，常用的診斷方法有胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、酶學(xué)及細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡及胸膜盲檢等。 經(jīng)這些方法檢查后，仍有大約20%的患者無法得到肯定的診斷，對這類患者，內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于提高診斷水平。 二是癌性胸腔積液的診斷治療。癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)征，可以說，內(nèi)科胸腔鏡對任何類型惡性胸腔積液的診斷率都是非常高的。 例如轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，運用壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30%的患者壁層胸膜常常檢查不出來。 而運用內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后，胸膜轉(zhuǎn)移癌就可確診——鏡下可見臟層及壁層胸膜上大小不等孤立或彌漫結(jié)節(jié)、可有胸膜增厚黏連、胸膜呈瓷片樣改變等。 另外，乳腺癌是引起轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液常見原因，而通過胸腔鏡對活檢組織進(jìn)行激素受體的檢測，有助于抗激素治療和預(yù)后的判斷。 再者，對于惡性胸腔積液，可在內(nèi)科胸腔鏡下將滑石粉均勻地噴灑在胸膜的各部分而進(jìn)行胸膜固定術(shù)，這種方法也可有效地治療淋巴瘤所致的乳糜胸，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。對較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入的方法減輕瘤負(fù)荷，如：氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。 三是結(jié)核性胸腔積液的診治。胸腔鏡可以觀察整個胸膜腔，可做到對病變部位直視下活檢，確診率幾乎可達(dá)100%，而針刺活檢的診斷率僅38%，使患者可得到及時抗癆治療。鏡下可見胸膜粟粒樣結(jié)節(jié)，胸膜結(jié)核球，胸腔內(nèi)布滿粗細(xì)不等的網(wǎng)狀、片狀、膜狀、柱狀黏連帶，胸膜附著大量纖維素膜等。 此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核菌培養(yǎng)高陽性率提供了抗結(jié)核藥物敏感試驗，從而給予患者更有效的抗癆治療。 另外，結(jié)核性胸腔積液除全身抗癆治療外，局部治療亦非常關(guān)鍵，一項關(guān)于皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎治療的研究發(fā)現(xiàn)，在疾病初期胸腔鏡檢查時徹底引流積液，對癥狀的改善比隨后任何治療方法都好。 胸腔積液治療不及時、恰當(dāng)，可導(dǎo)致纖維蛋白沉積于臟、壁層胸膜表面，并形成多房分隔，致胸腔包裹積液，嚴(yán)重影響肺功能，使內(nèi)科治療困難，長期不愈，甚至需開胸手術(shù)治療才能解決，此類患者非常痛苦，而且臨床常見，徐玉榮主任對此類患者使用內(nèi)科胸腔鏡在局麻下予以清理粘連帶、剝脫纖維膜、消滅包裹腔，清除積液、壞死組織，恢復(fù)肺功能，取得了良好的治療效果，為患者解除了病痛。 四是膿胸的治療。對早期膿胸(發(fā)病2周內(nèi)，無嚴(yán)重胸膜黏連)，內(nèi)科胸腔鏡可行有效治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔，有利于成功引流和沖洗。 因此，適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)同時進(jìn)行胸腔鏡檢查，分離黏連，清除胸腔內(nèi)壞死組織，使膿液引流通暢、膿腔清洗徹底。 并且，經(jīng)胸腔鏡可取到理想的培養(yǎng)標(biāo)本。而對于嚴(yán)重胸腔黏連和機化的病變，必須進(jìn)行外科治療。五是內(nèi)科胸腔鏡可用于自發(fā)性氣胸的診斷和治療。對普通引流效果欠佳的自發(fā)性氣胸患者、反復(fù)多次氣胸或合并液氣胸、血氣胸的患者，需盡快行胸腔鏡檢查，這有助于了解臟層胸膜下肺大泡、支氣管胸膜瘺及肺破裂口的大小，為下一步治療提供依據(jù)。 國外科學(xué)家根據(jù)鏡下觀察，將氣胸分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常，無特殊發(fā)現(xiàn)；Ⅱ期可見肺胸膜黏連；Ⅲ期鏡下見胸膜下小的肺大皰，直徑小于2cm；Ⅳ期鏡下見大量的肺大皰，直徑大于2cm。 雖然通過外科胸腔鏡手術(shù)(VATS)或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定(滑石粉胸膜固定是傳統(tǒng)的處理方法，復(fù)發(fā)率低于10%，只有4%-10%的病例需要外科手術(shù))。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需行VATS或開胸手術(shù)。 內(nèi)科胸腔鏡還用于血胸的治療、彌漫性肺疾病的診斷、臨近臟層胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病變的鑒別診斷等。禁忌癥應(yīng)記心頭 內(nèi)科胸腔鏡是一項安全的檢查，但它同時也有一些禁忌癥。例如胸膜腔閉塞就是本項檢查的絕對禁忌證，但內(nèi)科胸腔鏡主要應(yīng)注意一些相對禁忌證。 第一，凝血功能障礙或抗凝治療期間患者血小板低于40×10/升者，不宜行胸腔鏡。 第二，呼吸衰竭患者，人工氣胸后患者的呼吸功能可進(jìn)一步受損，加重呼吸衰竭而危機患者的生命，故不宜行胸腔鏡檢查。但有些患者的呼吸衰竭系因大量胸腔積液引起，抽出更多胸腔積液，注入較少氣體，患者的呼吸功能可能較手術(shù)前得到改善，此部分病人可考慮行胸腔鏡手術(shù)。 第三，心功能不全及嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死者不宜使用內(nèi)科胸腔鏡。 第四，嚴(yán)重肺動脈高壓者(平均肺動脈壓大于35mmHg)不宜用內(nèi)科胸腔鏡。 第五，存在持續(xù)不能控制的咳嗽時不宜使用內(nèi)科胸腔鏡。 第六，極度虛弱時不宜使用胸腔鏡。操作使用要“小巧活” 醫(yī)生在使用內(nèi)科胸腔鏡時要具備一定的設(shè)備和條件：主要包括胸壁穿刺套管、胸腔鏡、光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗、吸引管、術(shù)后所需胸腔引流物品等，還可配備燒灼棒、激光纖維、穿刺針等。 不同地區(qū)根據(jù)條件不同所用胸腔鏡不同，主要有以下3種：1.普通硬質(zhì)胸腔鏡：它與外科胸腔鏡不同，是將導(dǎo)光束、目鏡及活檢孔道全部集于一根金屬管中，操作時可直接用硬質(zhì)活檢鉗對病灶區(qū)域進(jìn)行活檢。其不足是操作不靈活、不易變化方向，不能多角度觀察胸腔內(nèi)改變。2.支氣管鏡代胸腔鏡：與硬質(zhì)鏡比較存在一定缺點，如氣管鏡在胸腔內(nèi)定位不易掌握，活組織取材較小。3.前段可彎曲電子胸腔鏡：是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，其硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)病變。 內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)操作 首先是患者要做好心理準(zhǔn)備。內(nèi)科胸腔鏡多在局麻下進(jìn)行，整個檢查期間需要患者的密切配合，故患者的心理準(zhǔn)備很重要，這是該檢查能否進(jìn)行的重要因素。術(shù)前，醫(yī)生需向患者說明此檢查的目的及必要性、手術(shù)如何實施、手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)那些不適及如何配合此檢查。 其次是穿刺點的選擇準(zhǔn)確靈活。胸腔鏡操作的前提條件是要有足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常胸腔沒有黏連的胸腔積液患者更容易適應(yīng)操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或在X線引導(dǎo)下制造一個安全的穿刺空間，從而避免損傷肺臟。通?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)胸壁4-8肋間，一般常用6-7肋間。 第三是局部麻醉的使用。通常于穿刺點處給予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予哌替啶或靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。 第四是切口要小、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔的操作要巧。在穿刺點切開9毫米切口，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M(jìn)行活檢，遇到胸腔黏連，可采用電凝或電切進(jìn)行黏連帶的松解，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如外科胸腔鏡止血方便可靠，所以分離時要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的黏連帶和時間較長的黏連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3～5g消毒的干滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2～3g滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進(jìn)行負(fù)壓吸引。第五是術(shù)后注意事項。操作完成后，須經(jīng)套管置入胸腔閉式引流管，術(shù)后須拍X線胸片，了解置管位置及胸腔變化。國外科學(xué)家總結(jié)了800例胸腔鏡檢資料，發(fā)現(xiàn)病死率為0.01%，胸內(nèi)出血和感染各為0.1%，其他少見并發(fā)癥有發(fā)熱、皮下氣腫、傷口感染、心律失常、持續(xù)性氣胸、惡性腫瘤切口種植等發(fā)生。所以，內(nèi)科胸腔鏡具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥亦少，診斷治療迅速有效等諸多優(yōu)點，對診治胸膜疾病具有重要的臨床應(yīng)用價值。