摘要高危非肌層浸潤性膀胱癌(HR-NMIBC)具有較高的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險，標(biāo)準(zhǔn)治療為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后行卡介苗(BCG)灌注治療。當(dāng)BCG灌注治療無反應(yīng)時通常需行根治性膀胱切除術(shù)，但該術(shù)式的高并發(fā)癥發(fā)生率和對生活質(zhì)量的影響促使了保膀胱治療(BPT)策略的發(fā)展。本文綜述目前BPT的前沿進(jìn)展，包括放化療聯(lián)合、免疫檢查點抑制劑、靶向治療、局部精準(zhǔn)療法和新型免疫調(diào)節(jié)劑等。隨著治療技術(shù)不斷革新，BPT已為無法耐受或拒絕手術(shù)的患者提供了有效的替代方案，正重塑HR-NMIBC的治療格局。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國家癌癥中心最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，膀胱癌預(yù)計年發(fā)病人數(shù)為10.15萬，死亡人數(shù)高達(dá)4.51萬。其中，約75%的新發(fā)病例為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，并且約1/3為高危NMIBC(high-risknon-muscleinvasivebladdercancer，HR-NMIBC)?[1,2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)后行膀胱內(nèi)卡介苗(bacilluscalmetteguerin，BCG)灌注是HR-NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?[3,4]。但高達(dá)60%的HR-NMIBC患者在BCG治療1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，20%～40%的患者可能進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)?[3]。根治性膀胱切除術(shù)(radicalcystectomy，RC)成為BCG治療無反應(yīng)和極高危NMIBC患者推薦的治療方式。然而，許多患者因為自身基礎(chǔ)疾病的困擾以及膀胱切除術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和生活質(zhì)量降低，拒絕接受該治療方案?[5]。保膀胱治療(bladderpreservationtreatment，BPT)作為一種平衡腫瘤控制和生活質(zhì)量的策略，已成為不適合或拒絕RC的HR-NMIBC患者有效的替代治療手段?[6,7]。一、HR-NMIBC的發(fā)病特點多項權(quán)威指南將NMIBC患者分為低危、中危、高危、極高危4個危險分層?[3,4]。HR-NMIBC指高級別腫瘤并符合以下任意條件：原位癌(carcinomainsitu，CIS)、T?1期、腫瘤長徑>3cm，或多發(fā)。極高危患者應(yīng)滿足以下任一條件：BCG治療無反應(yīng)、組織學(xué)變異、淋巴管浸潤或前列腺尿道浸潤?[8]。HR-NMIBC具有高度異質(zhì)性，其進(jìn)展和復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著，預(yù)后存在較大差異。該類型腫瘤侵襲性較強(qiáng)，威脅患者生命。高級別腫瘤的10年腫瘤特異性生存率為70%～85%?[9]，T?1期NMIBC的5年復(fù)發(fā)率、進(jìn)展率和腫瘤特異性生存率分別達(dá)42%、21%和87%?[10]。不同組織病理學(xué)特征的HR-NMIBC患者在疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)和治療反應(yīng)方面也顯著不同。例如，CIS是NMIBC重要的風(fēng)險因素，McElree等?[11]的研究納入312例初始治療的HR-NMIBC患者，結(jié)果顯示CIS組相較于無CIS組具有較短的無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-freesurvivalrate，RFS)。黏膜固有層內(nèi)豐富的血管和淋巴管是擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的重要途經(jīng)，固有層的浸潤深度是T?1期NMIBC惡性潛能的預(yù)后因素?[12]。淋巴管血管侵犯(lymphovascularinvasion，LVI)已被證實與NMIBC的BCG治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)和分期進(jìn)展顯著相關(guān)?[13]。此外，具有變異型病理特征的患者較常規(guī)NMIBC患者更易進(jìn)展為MIBC?[14]。生物學(xué)行為的差異在一定程度上解釋了臨床治療結(jié)果在不同隊列中差異性較大。因此，準(zhǔn)確區(qū)分HR-NMIBC患者的風(fēng)險特征，及時辨別哪些患者適合行BPT是治療HR-NMIBC的關(guān)鍵挑戰(zhàn)?[15]。二、HR-NMIBC的治療模式及保膀胱人群在HR-NMIBC的治療中，診斷和準(zhǔn)確分期具有重要意義，科學(xué)準(zhǔn)確地評估疾病的分期，是制訂合理治療方案的關(guān)鍵。無論NMIBC處于何種分期，盡早行TURBT均是關(guān)鍵的診療手段。TURBT切除的病理標(biāo)本應(yīng)包含固有肌層組織，以便精準(zhǔn)評估風(fēng)險分層，為后續(xù)治療方案的制訂提供依據(jù)。此外，膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesicalimaging-reportinganddatasystem，VI-RADS)是一種基于MRI的評估工具，通過對T2WI、DWI、DCE-MRI等3個關(guān)鍵組分的量化評分，評估膀胱癌患者肌層浸潤的可能性，輔助膀胱癌的分期，幫助制訂治療計劃。該評分系統(tǒng)適用于NMIBC患者，有助于幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行精確分層和治療選擇?[16]。TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也是BPT的核心環(huán)節(jié)。盡管TURBT可切除肉眼可見的腫瘤，術(shù)后仍可能遺留病灶或隱匿轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后輔助治療尤為重要，可提升局部腫瘤控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，甚至使部分患者獲得完全緩解。TURBT術(shù)后BCG灌注是HR-NMIBC輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)范式。若HR-NMIBC患者在接受BCG灌注后取得良好療效，則有望實現(xiàn)保留膀胱的目標(biāo)。然而，盡管BCG初始緩解率較高，部分患者仍會復(fù)發(fā)或?qū)CG治療無反應(yīng)。傳統(tǒng)策略通常建議以下兩類患者接受RC：①BCG灌注無反應(yīng)或復(fù)發(fā)的患者。②高危因素多、腫瘤范圍廣且難以完全切除的患者。然而，RC因高并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險，部分患者可能無法耐受，甚至因嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致極差的圍手術(shù)期結(jié)局。一項對BCG治療無反應(yīng)患者進(jìn)行的長期隨訪研究結(jié)果顯示，BCG治療無反應(yīng)后直接行RC或BPT的OS無顯著差異?[17]，這提示了BPT治療的潛力。隨著各種新型BPT手段出現(xiàn)，為上述患者提供了新的治療方案，尤其是對于因個人健康狀況或個人意愿而拒絕RC的患者。三、HR-NMIBC的保膀胱方案BPT的目標(biāo)是在保留膀胱的同時有效控制腫瘤進(jìn)展并提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為RC的重要替代或補(bǔ)充策略。其起源可追溯至膀胱癌部分切除術(shù)研究，早期通過嚴(yán)格篩選患者進(jìn)行部分切除，效果與RC相當(dāng)?[18]。此后，研究者進(jìn)一步探索了TURBT的潛力。一項研究結(jié)果顯示，99例接受TURBT患者與52例接受RC患者的10年腫瘤特異性生存率分別為76%和71%?[19]，表明TURBT可實現(xiàn)長期腫瘤控制和良好預(yù)后。近年來，BPT從單一療法轉(zhuǎn)向多療法結(jié)合的綜合模式。對于MIBC，TMT方案已經(jīng)成為MIBC的常規(guī)BPT方案，該方案通常包括最大限度的TURBT、區(qū)域放療和全身系統(tǒng)性化療。然而，在NMIBC的治療中尚未建立統(tǒng)一的保膀胱治療標(biāo)準(zhǔn)。隨著免疫檢查點抑制劑、抗體藥物偶聯(lián)物(antibody-drugconjugate，ADC)、病毒療法等新型治療手段的出現(xiàn)，打破了現(xiàn)有的臨床治療格局，為HR-NMIBC患者帶來新的保膀胱希望。針對這類患者，新型術(shù)后輔助治療策略已成為BPT的關(guān)鍵。目前，指南推薦的BPT方案主要包括放化療保膀胱綜合治療、膀胱灌注療法、免疫治療，以及其他新型治療手段?[20]。(一)化療化療可以防止腫瘤細(xì)胞種植并降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，對于BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者，單藥化療灌注可在一定程度上改善患者的預(yù)后，但其復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險依然較高。一項Ⅱ期臨床研究探討了吉西他濱膀胱灌注的效果，治療2年后的RFS僅為21%?[21]。此外，膀胱內(nèi)灌注多西他賽的臨床研究結(jié)果顯示2年的RFS僅為25%?[22]。多藥聯(lián)合灌注化療可能改善這些問題，序貫使用吉西他濱和多西他賽膀胱灌注療法，患者的2年RFS可達(dá)到52%?[23]。上述結(jié)果提示，多藥聯(lián)合灌注在BPT中具有潛在的應(yīng)用價值?[24]。(二)基于放化療的BPT綜合治療基于放化療的BPT綜合治療也是指南中針對無法耐受RC或拒絕RC的復(fù)發(fā)高?；颊叩耐扑]方案之一。研究結(jié)果表明，NMIBC對放療具有一定反應(yīng)性，在部分患者中實現(xiàn)保膀胱是可能的?[25,26]。然而，放療在NMIBC中的應(yīng)用仍未得到充分評估。一項回顧性研究結(jié)果表明，接受放化療BPT綜合治療的HR-NMIBC患者的5年生存率高達(dá)82%，其中超過80%的患者能成功保留膀胱?[27]。另一項研究聚焦于TURBT聯(lián)合根治性同步化放療，治療T?1期G3級且BCG灌注無反應(yīng)的患者，結(jié)果顯示7年疾病特異生存率為70%，總生存率為58%?[28]?。因此，對于無法或不愿接受RC的HR-NMIBC患者，放化療BPT綜合治療提供了一種有效的治療選擇。(三)免疫檢查點抑制劑免疫療法的核心機(jī)制在于激活自身免疫細(xì)胞尤其是識別腫瘤抗原的T細(xì)胞去殺滅腫瘤細(xì)胞?[29]。免疫檢查點抑制劑在近年來成為腫瘤免疫治療的焦點，并且成為順鉑耐藥的MIBC患者的二線治療選擇，并已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministratio，F(xiàn)DA)認(rèn)可用于NMIBC患者中。KEYNOTE-057研究?[30]結(jié)果顯示，在帕博利珠單抗治療的BCG治療無反應(yīng)的NMIBC患者中，41%的CIS患者在治療3個月時達(dá)到CR，且其中46%的患者無復(fù)發(fā)生存時間超過1年。另一項評估阿替利珠單抗的SWOGS1605研究結(jié)果也表明，27%的CIS患者可實現(xiàn)CR，其中48.9%的患者療效可持續(xù)1年?[31]。(四)新型治療藥物1．ADC藥物：這是一類結(jié)合了單抗、化學(xué)鏈和細(xì)胞毒性藥物的靶向生物制劑。在膀胱癌領(lǐng)域，目前開發(fā)的ADC藥物主要針對在膀胱癌細(xì)胞中高表達(dá)的靶點如HER-2、EpCAM、Trop2和Nectin4。維迪西妥單抗是一種針對HER-2的新型ADC，已被用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，但治療NMIBC的效果和安全性尚未經(jīng)充分驗證。TRUCE04Ⅱ期臨床試驗的初步結(jié)果表明，在無法接受RC的NMIBC患者中，HER2IHC2＋患者的CR率為55.6%，HER2IHC3＋患者的CR率為73.3%，表明維迪西妥單抗在治療NMIBC方面具有潛在的高效療效?[32]。Vicinium是以EpCAM為靶點的ADC藥物，針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，接受2年Vicinium膀胱灌注治療的CIS患者，在3個月時的CR率為40%，且52%的患者1年內(nèi)無復(fù)發(fā)?[33]。2．TAR-200：TAR-200是一類新型膀胱內(nèi)靶向藥物輸送系統(tǒng)，可實現(xiàn)持續(xù)、局部、低劑量地將吉西他濱遞送到膀胱中，同時限制全身毒性。SunRISe-1隊列針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者開展TAR-200和西曲單抗聯(lián)合用藥的研究。結(jié)果表明，TAR-200單藥組中能夠再評估的58例BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者中的CR率達(dá)到82.8%，不良事件安全可控?[34]。因其起效迅速、療效持久，已被FDA授予突破性療法認(rèn)定。3．厄達(dá)替尼：厄達(dá)替尼是一種口服的成纖維細(xì)胞生長因子受體(fibroblastgrowthfactorreceptor，F(xiàn)GFR)抑制劑，已獲得FDA批準(zhǔn)用于治療伴FGFR3/2基因改變的成年局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。Ⅱ期臨床試驗THOR-2(NCT04172675)專門評估了該藥在HR-NMIBC患者保膀胱治療中的潛力。在試驗隊列1中，比較了BCG灌注復(fù)發(fā)且具有FGFR改變的HR-NMIBC患者接受厄達(dá)替尼與膀胱內(nèi)灌注化療藥的療效，結(jié)果表明厄達(dá)替尼組6個月和12個月的RFS率分別為96%和77%，化療組分別為73%和41%?[35]。4．N803(Anktiva，IL-15激動劑)：N803是一種新型的IL-15的超級激動劑復(fù)合物，由IL-15突變體(IL-15N72D)與IL-15Rα/IgG1Fc融合蛋白結(jié)合而成，通過與T細(xì)胞受體特異性結(jié)合刺激CD8?＋?T細(xì)胞和NK細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用?[36]。N803已被FDA授予突破性療法認(rèn)定并加速批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。QUILT3.032隊列研究了N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療的患者，結(jié)果顯示NMIBC聯(lián)合組12個月膀胱保留率為92%，24個月OS為94%，腫瘤特異性總生存率為99.5%；CIS隊列CR率為71%，乳頭狀病灶隊列12個月和24個月的無病生存率分別為57%和48%?[36]。該結(jié)果充分展現(xiàn)出N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療HR-NMIBC患者實現(xiàn)膀胱保留的潛力。5．病毒療法：溶瘤病毒療法已成為HR-NMIBC治療的新突破口。CG0070是一種專門針對膀胱癌的溶瘤病毒，它能在膀胱癌細(xì)胞內(nèi)繁殖并裂解宿主細(xì)胞，同時表達(dá)GM-CSF以激活免疫系統(tǒng)?[37]。在針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者的Ⅲ期臨床試驗BOND-003中，75.7%可評估療效的患者達(dá)到CR，3個月和6個月的標(biāo)志性CR率分別為68.2%和63.6%。Nadofaragenefiradenovec(rAd-IFNa/Syn3)是一種復(fù)制缺陷重組腺病毒，用于將人干擾素alfa-2bcDNA遞送至膀胱內(nèi)?；冖笃谂R床試驗(NCT02773849)的結(jié)果，該藥已獲得FDA批準(zhǔn)上市?[38]。研究結(jié)果表明，膀胱內(nèi)應(yīng)用rAd-IFNa/Syn療效顯著。在157例BCG治療無反應(yīng)的患者中，60個月無膀胱切除術(shù)生存率為49%，60個月OS為80%，僅5例臨床進(jìn)展為MIBC?[39]。四、規(guī)范隨訪是保膀胱治療預(yù)后的保證定期的隨訪有助于評估療效和發(fā)現(xiàn)早期疾病復(fù)發(fā)，對于調(diào)整治療方案和采取相應(yīng)的治療措施至關(guān)重要。對于HR-NMIBC，目前的隨訪方案特別強(qiáng)調(diào)早期高頻率檢查的必要性，堅持術(shù)后隨訪監(jiān)測是必要的，主要包括：影像學(xué)、膀胱鏡、脫落細(xì)胞學(xué)檢查。指南建議，膀胱鏡檢查在第1～2年時，每3個月1次；第3～5年時，每6個月1次；第6年起，每年1次。MRI檢查在發(fā)現(xiàn)腫瘤是否浸潤肌層以及是否存在周圍器官侵犯方面優(yōu)于其他檢查。CT尿路造影對于評估疾病分期具有不可替代的作用，能夠提供更多的信息，如上尿路、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官情況。尿細(xì)胞學(xué)檢查能減少膀胱鏡檢查。特別是在高級別疾病中，一些尿液標(biāo)志物在檢測腫瘤復(fù)發(fā)方面顯示出相當(dāng)高的敏感性。確定膀胱切除的最佳時機(jī)對外科醫(yī)生而言是一個挑戰(zhàn)，包括評估腫瘤的特征、患者的意愿，以及對患者生活質(zhì)量的影響?[40]。對于BPT失敗的NMIBC患者，膀胱切除術(shù)的必要性變得更加迫切?[15]。盡管已有文獻(xiàn)綜述了HR-NMIBC行RC的時機(jī)選擇?[41]，但各項新型保膀胱策略治療后何時采取RC治療尚未形成準(zhǔn)確的共識。五、小結(jié)盡管RC是BCG治療無反應(yīng)HR-NMIBC患者和極高危NMIBC的首選治療方案，但手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥、死亡風(fēng)險和生活質(zhì)量下降限制了其應(yīng)用。隨著新型治療手段不斷涌現(xiàn)，HR-NMIBC患者的預(yù)后得以改善，為BPT奠定了基礎(chǔ)。個性化BPT不僅能取得良好療效，還能為患者保留更好的身體功能和狀態(tài)。術(shù)后隨訪檢測能及時避免極高危患者錯失最佳根治時機(jī)。然而，保膀胱策略仍需優(yōu)化，包括有效生物標(biāo)志物預(yù)測療效、新治療手段最佳適應(yīng)人群和聯(lián)合治療效果等。通過術(shù)前精準(zhǔn)分期、術(shù)后輔助治療和隨訪監(jiān)測的BPT方案，可顯著提升保膀胱成功率。作者：吳翔宇，趙子涵，楊欣等中華泌尿外科雜志，2025，46（04）轉(zhuǎn)自：泌尿科空間https://mp.weixin.qq.com/s/ib7KrpAY6QLCCodKsdjN9g

靶向藥，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的璀璨明珠，引領(lǐng)腫瘤治療邁入了前所未有的精準(zhǔn)化時代，為無數(shù)患者點亮了抗癌路上的希望之光。然而，在這份希望背后，潛藏著一個不容忽視的暗流——藥物間的微妙相互作用，悄然間將患者的康復(fù)之旅置于了一場未知的“化學(xué)風(fēng)暴”之中。在這場與病魔的較量中，每一步都需謹(jǐn)慎前行，尤其是靶向藥服用期間，藥物搭配不當(dāng)，不僅可能削弱治療效果，更可能引發(fā)不可預(yù)知的風(fēng)險。因此，確保用藥安全，成為了每位患者與家屬必須掌握的生存智慧。來源：美中嘉和腫瘤防治https://mp.weixin.qq.com/s/AqD8dWnp8rQPzHQBQi661A

前列腺癌是全球男性最常見的惡性腫瘤之一，隨著疾病進(jìn)展，部分患者會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移是最常見的類型，約90%的晚期前列腺癌患者會經(jīng)歷這一過程[1]。骨轉(zhuǎn)移不僅會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛，還可能引發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量和生存期產(chǎn)生重大影響。然而，得益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移已不再是無解的難題。通過早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化治療以及綜合管理，患者可以有效控制病情、緩解癥狀，甚至延長生存時間。一、骨轉(zhuǎn)移的“種子與土壤”：癌細(xì)胞為何偏愛骨骼？約90%的晚期前列腺癌患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。在中國，前列腺癌患者中有超過2/3在初診時已進(jìn)展至中晚期階段，這類病例往往伴隨腫瘤細(xì)胞向骨骼系統(tǒng)的廣泛擴(kuò)散。目前，“種子與土壤”假說為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的易發(fā)提供了理論依據(jù)[2]。簡單來說，骨骼微環(huán)境為癌細(xì)胞提供了“土壤”，而前列腺癌細(xì)胞則像“種子”般在此扎根生長。具體來說，前列腺癌細(xì)胞表面高表達(dá)整合素等黏附分子，使其易通過血液或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至骨骼，與骨基質(zhì)結(jié)合。而骨骼微環(huán)境中釋放的TGF-β、IGF-1等生長因子，刺激癌細(xì)胞增殖，為癌細(xì)胞提供了適宜的生長條件。骨轉(zhuǎn)移最常見于骨盆。作為身體承重的核心，骨盆區(qū)域血供豐富，為癌細(xì)胞的生長提供了充足的營養(yǎng)，約60-70%的患者首發(fā)骨盆轉(zhuǎn)移。其次，脊柱（30%-40%）、股骨及肋骨等部位也好發(fā)骨轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞侵入骨骼后，可能導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)破壞。患者最初感受到的往往是局部疼痛不適，這種疼痛常在夜間加劇并伴有體位相關(guān)性。隨著骨質(zhì)破壞程度加重，會出現(xiàn)骨痛、病理性骨折或脊髓壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致活動受限，甚至癱瘓。二、精準(zhǔn)偵查：揪出骨骼中的“潛伏者”由于骨轉(zhuǎn)移的早期癥狀可能不明顯，一旦出現(xiàn)夜間骨痛，彎腰困難等表現(xiàn)，要引起重視。除此之外，及時進(jìn)行檢測和診斷對早期篩查骨轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。通過影像學(xué)檢查和實驗室檢查，醫(yī)生可以更早地發(fā)現(xiàn)病情并制定針對性的治療方案。1.影像學(xué)檢查（1）骨掃描（ECT）：全身骨骼代謝異常的初篩工具，可顯示骨骼代謝異常區(qū)域。盡管骨掃描作為初篩手段具有重要地位，但陳舊性骨折修復(fù)灶、骨關(guān)節(jié)炎或感染區(qū)域也會出現(xiàn)顯影增強(qiáng)，因此還需結(jié)合其他檢查以確診。（2）MRI/CT：能清晰顯示骨質(zhì)以評估骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)，MRI對早期轉(zhuǎn)移灶的敏感度較高，能夠較骨掃描提前3-6個月發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。（3）PSMAPET-CT：是一種新型精準(zhǔn)影像學(xué)檢查手段，利用前列腺癌細(xì)胞膜表面的前列腺特異性膜抗原（PSMA）標(biāo)記，可高精度定位轉(zhuǎn)移灶，將骨轉(zhuǎn)移的診斷特異性提升至92%。2.實驗室檢查（1）PSA（前列腺特異性抗原）：PSA持續(xù)升高可能提示腫瘤進(jìn)展，應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險。（2）堿性磷酸酶（ALP）：骨轉(zhuǎn)移活躍時，ALP水平可能升高。三、多維度治療：構(gòu)筑抗癌防線一旦確診骨轉(zhuǎn)移，患者應(yīng)盡早啟動多學(xué)科綜合治療（MDT），通過全身治療、局部治療和鎮(zhèn)痛治療的協(xié)同作用，實現(xiàn)三重防護(hù)目標(biāo)：1）結(jié)構(gòu)性防護(hù)：預(yù)防病理性骨折及椎體塌陷，需結(jié)合影像學(xué)評估（如CT/MRI監(jiān)測骨穩(wěn)定性）和骨改良藥物干預(yù)；2）神經(jīng)功能保全：通過早期放療或手術(shù)降低脊髓壓迫風(fēng)險，避免截癱；3）疼痛控制：采用階梯鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部治療，目標(biāo)為VAS評分下降≥50%1.全身治療：控制腫瘤進(jìn)展（1）內(nèi)分泌治療：作為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的基石，包括藥物去勢（亮丙瑞林、比卡魯胺）或手術(shù)去勢，可顯著抑制雄激素受體信號通路，降低雄激素水平延緩腫瘤進(jìn)展。（2）化療與靶向治療：化療藥物（多西他賽、卡巴他賽）適用于內(nèi)分泌治療耐藥患者，可延長生存期新型靶向治療：1）PSMA靶向核素療法：如镥-177（Lu-177-PSMA）和鐳-223（Ra-223），通過精準(zhǔn)靶向骨轉(zhuǎn)移灶釋放輻射，延長生存期并緩解骨痛，尤其適用于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移；2）RANKL抑制劑：地舒單抗通過阻斷RANKL/RANK通路抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨相關(guān)事件（SREs）風(fēng)險，效果優(yōu)于傳統(tǒng)雙膦酸鹽；3）納米靶向藥物：如HC&HP@TNL納米脂質(zhì)體，通過鈣磷礦化破壞腫瘤-破骨細(xì)胞偶聯(lián)，早期干預(yù)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)程。2.局部治療：緩解癥狀與修復(fù)骨骼在控制腫瘤生長的同時，還需針對骨轉(zhuǎn)移的具體病灶采取局部治療，以緩解疼痛和降低并發(fā)癥風(fēng)險。（1）放療：1）立體定向放療（SBRT）：對孤立性骨轉(zhuǎn)移灶可實現(xiàn)高劑量精準(zhǔn)照射，疼痛緩解率達(dá)70%-90%，且降低病理性骨折風(fēng)險；2）放射性核素治療：通過全身給藥靶向骨轉(zhuǎn)移灶，對多發(fā)病灶疼痛緩解率達(dá)66.7%，且骨髓抑制風(fēng)險低可快速緩解骨痛（有效率達(dá)70%），減少病理性骨折的風(fēng)險。（2）骨保護(hù)劑：既往使用的雙膦酸鹽（唑來膦酸）、最近兩三年開始上市使用的地舒單抗，這兩類藥物可抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨破壞和骨折風(fēng)險，但需注意腎功能監(jiān)測及預(yù)防頜骨壞死。（3）手術(shù)：若患者出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫，可能需要骨科手術(shù)干預(yù)，以穩(wěn)定骨骼結(jié)構(gòu)。1）射頻/微波消融術(shù)：直接滅活骨轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合骨水泥成形術(shù)（PVP/PKP）可快速穩(wěn)定椎體，緩解疼痛；2）三腳架螺釘技術(shù)：用于骨盆轉(zhuǎn)移導(dǎo)致髖臼破壞時，通過導(dǎo)航引導(dǎo)植入螺釘增強(qiáng)穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)置換。3.鎮(zhèn)痛治療骨痛是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者最常見的不適癥狀之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，科學(xué)合理的疼痛管理至關(guān)重要。（1）階梯用藥：根據(jù)疼痛程度選擇藥物。輕度疼痛可選擇非甾體抗炎藥（如西樂葆等）；中重度疼痛可選擇阿片類藥物（如芬太尼貼劑）。（2）聯(lián)合治療：放療聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，可顯著緩解頑固性骨痛。4.新輔助治療后的減瘤手術(shù)對于寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，最新的臨床研究觀點提出：如果可以嘗試進(jìn)行新輔助治療后重新評估減瘤手術(shù)的可能性。這通常取決于多個因素，包括患者的具體病情、轉(zhuǎn)移的數(shù)量和位置、對新輔助治療的反應(yīng)等。實際上筆者所在的中心，也進(jìn)行過為數(shù)不多的此類患者的綜合治療探索，臨床效果總體是值得肯定的。新輔助治療主要包括激素內(nèi)分泌治療、放療、化療等，旨在縮小腫瘤體積，改善生存效果。如果患者在新輔助治療后腫瘤縮小且未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，可考慮進(jìn)行減瘤性手術(shù)。然而最終的臨床決策，應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科團(tuán)隊（泌尿外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生等）共同探討，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行評估。建議患者與主管醫(yī)生詳細(xì)溝通，了解適合自己的合適治療方案。四、日常生活與隨訪管理：提高生存質(zhì)量除了醫(yī)學(xué)治療，患者的日常生活管理同樣重要?？茖W(xué)的生活方式和定期隨訪，有助于提高治療效果并減少并發(fā)癥。（1）生活方式調(diào)整：1）營養(yǎng)補(bǔ)充：攝入充足的蛋白質(zhì)、鈣、維生素D及蔬菜水果，并適度日曬以促進(jìn)骨骼健康；2）適量運動：進(jìn)行步行、太極、慢跑等低強(qiáng)度運動，增強(qiáng)骨密度，減少骨折風(fēng)險；3）安全措施：戒煙戒酒，避免過量飲酒，改善居家環(huán)境，避免跌倒風(fēng)險。4）心態(tài)調(diào)整：積極面對疾病，配合治療，避免過度焦慮。（2）定期復(fù)查：1）低風(fēng)險患者：每3個月檢查一次PSA和骨掃描，定期評估骨質(zhì)狀況，及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松；2）高風(fēng)險患者：需縮短復(fù)查間隔，結(jié)合MRI或PET-CT進(jìn)一步評估；3）監(jiān)測生化指標(biāo)：定期檢查血鈣、腎功能，關(guān)注骨保護(hù)劑的副作用。五、前沿進(jìn)展：未來的治療前景1.核素治療的突破近年來，核素治療在前列腺癌治療領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)展，特別是在骨轉(zhuǎn)移治療中展現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢。其中，放射性核素Ra-223（鐳-223）作為一種新興治療手段，受到了廣泛關(guān)注。鐳Ra-223治療骨轉(zhuǎn)移主要依賴于它的生物靶向性，其能夠模擬鈣離子與骨基質(zhì)羥基磷灰石的螯合作用，在骨轉(zhuǎn)移灶的濃聚濃度可達(dá)正常骨組織的50倍。因此，Ra-223釋放α射線靶向骨轉(zhuǎn)移病灶，在殺滅癌細(xì)胞的同時保護(hù)正常組織。臨床研究顯示，Ra-223核素放射療法可延長患者生存期，并減少骨髓抑制風(fēng)險[3]。Ra-223常與內(nèi)分泌治療聯(lián)用，為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者提供了新的治療選擇。最近，放射性核素錒-225（Ac-225）因其在癌癥靶向α治療（TAT）中的卓越表現(xiàn)成為核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新明星，但是，因為其極復(fù)雜的生產(chǎn)制造工藝要求，全球的供應(yīng)量僅夠滿足極少數(shù)患者，2023年全球產(chǎn)量僅夠1000名患者使用。國內(nèi)僅中國原子能科學(xué)研究院（CIAE）具備百兆電子伏級回旋加速器，有能力生產(chǎn)錒-225。隨著國內(nèi)企業(yè)（如東誠藥業(yè)、中國同輻）加速布局核藥全產(chǎn)業(yè)鏈，Ac-225的國產(chǎn)化進(jìn)程有望提速。然而，臨床轉(zhuǎn)化仍需跨過三大門檻：1）放射性藥物穩(wěn)定性：優(yōu)化螯合劑-核素結(jié)合力，減少子核素（如213Bi）泄露導(dǎo)致的腎毒性；2）靶向遞送效率：開發(fā)新型抗體/多肽載體，提升腫瘤組織攝取率；3）政策支持：推動醫(yī)用同位素生產(chǎn)納入國家重大科技專項，降低審批與采購壁壘。2.殼聚糖納米凝膠藥物遞送同仁醫(yī)院泌尿外科劉敏教授，聯(lián)合東華大學(xué)生物工程學(xué)院史向陽教授、曹雪雁副研究員，攻堅克難，針對晚期前列腺癌的骨相關(guān)事件，為了克服傳統(tǒng)多西他賽化療的毒副作用，針對核因子κB受體激活劑（RANK）/RANK配體（RANKL）信號通路進(jìn)行靶向遞送研究，研發(fā)了一種仿生聚吡咯殼聚糖納米凝膠[4]。該復(fù)合納米凝膠不僅能夠靶向遞送化療藥物多西他賽至前列腺癌細(xì)胞，實現(xiàn)前列腺癌模型的靶向化療，以此減輕多西他賽對其他器官造成的毒性效應(yīng)；同時還能夠遞送小干擾RNA（Si-RNA-RANK）沉默RNA的表達(dá)，以干預(yù)RANK/RANKL信號通路，抑制前列腺癌細(xì)胞的骨轉(zhuǎn)移。該仿生納米遞送系統(tǒng)聯(lián)合化療和基因治療精準(zhǔn)靶向，并高效抑制前列腺癌原發(fā)腫瘤生長，同時從基因?qū)用孀柚骨傲邢侔┘?xì)胞的骨轉(zhuǎn)移，為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療提供了全新的治療策略研究方向。六、結(jié)語骨轉(zhuǎn)移作為前列腺癌晚期常見的轉(zhuǎn)移形式，雖然給患者帶來了巨大挑戰(zhàn)，但通過早期發(fā)現(xiàn)、合理隨訪和多學(xué)科協(xié)作的個體化治療，仍可有效緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并延長生存期?；颊邞?yīng)保持積極心態(tài)，配合治療，同時注重健康生活方式的調(diào)整，專注于改善自身健康狀況與生活質(zhì)量。若出現(xiàn)骨痛或活動受限，應(yīng)及時就醫(yī)，制定個體化治療方案，以提高生存率和生活質(zhì)量。?參考文獻(xiàn)1.GuoX,LiS.Bonemetastasesofprostatecancer:Molecularmechanisms,targeteddiagnosisandtargetedtherapy(Review).OncolRep.2025;53(4):46.doi:10.3892/or.2025.88792.YinJJ,PollockCB,KellyK.Mechanismsofcancermetastasistothebone.CellRes.2005;15(1):57-62.doi:10.1038/sj.cr.72902663.CelestiaS.Higanoetal.,Clinicaloutcomesandpatient(pt)profilesinREASSURE:Anobservationalstudyofradium-223(Ra-223)inmetastaticcastration-resistantprostatecancer(mCRPC).JCO38,32-32(2020).DOI:10.1200/JCO.2020.38.6_suppl.324.?YuQ,GaoY,DaiW,etal.CellMembrane-CamouflagedChitosan-PolypyrroleNanogelsCo-DeliverDrugandGeneforTargetedChemotherapyandBoneMetastasisInhibitionofProstateCancer.AdvHealthcMater.2024;13(20):e2400114.doi:10.1002/adhm.202400114