自從2024年3月我們同仁醫(yī)院心臟大血管外科成立以后,在短短9個(gè)月的時(shí)間里我們已經(jīng)完成了近20例沒(méi)有刀疤的經(jīng)皮房間隔缺損(包括卵圓孔未閉)封堵術(shù),那么究竟何為房間隔缺損?這個(gè)沒(méi)有刀疤的手術(shù)又是怎么完成的呢?正常我們的心臟有四個(gè)房間,分別是左右心房和左右心室,在心房之間把左右心房分隔開(kāi)的結(jié)構(gòu)就是房間隔,如果該結(jié)構(gòu)存在發(fā)育異常導(dǎo)致缺損,出現(xiàn)左右心房相通我們就稱(chēng)之為房間隔缺損(圖一)。房間隔缺損是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一,占所有先心病的10%,女性較男性多見(jiàn)。房間隔缺損屬于是一種先天性的發(fā)育畸形,根據(jù)缺損解剖位置的不同(圖二)分為幾種類(lèi)型,以繼發(fā)孔型(占比60-70%)和原發(fā)孔型(占比15-20%)最常見(jiàn)。另外還有一種特殊類(lèi)型稱(chēng)為——卵圓孔未閉(圖三),它不存在房間隔結(jié)構(gòu)的缺損缺失。卵圓孔是心臟胚胎時(shí)期房間隔的一個(gè)生理性通道,位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處,通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道,類(lèi)似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合,3歲之后仍未閉合者稱(chēng)為卵圓孔未閉。至于如何去發(fā)現(xiàn)這一類(lèi)疾病,有的患者會(huì)問(wèn)常規(guī)體檢能否發(fā)現(xiàn)房間隔缺損?其實(shí)一般的常規(guī)體檢是不能查出來(lái)的,需要專(zhuān)業(yè)的超聲科醫(yī)師完善“心臟彩超”也就是我們說(shuō)的“心超”才能診斷出來(lái),更加準(zhǔn)確的是“經(jīng)食道的心臟彩超”,但此過(guò)程需要麻醉才能做,一般不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。另外,如果是卵圓孔未閉或者缺損的范圍很小,往往需要加做一個(gè)“發(fā)泡實(shí)驗(yàn)”也就是“右心聲學(xué)造影”來(lái)評(píng)估房間隔上是否存在孔洞造成左右心房的分流。存在先天性房間隔缺損的病人往往起初無(wú)明顯癥狀,不影響患者的正常生活和生長(zhǎng)發(fā)育。癥狀往往出現(xiàn)在青春期之后,缺損越大影響也就越大,會(huì)導(dǎo)致右心負(fù)荷的增加,出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭等等,有的人還會(huì)出現(xiàn)房性心律失常如心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng);而卵圓孔未閉的患者大多數(shù)也沒(méi)有癥狀,部分病人可能會(huì)出現(xiàn)心源性腦卒中或者偏頭痛。房間隔缺損的治療方法和它的分型密切相關(guān),首先要提到的一點(diǎn)是房間隔缺損存在自然閉合的可能性,特別是繼發(fā)孔型的房間隔缺損,自然閉合率達(dá)到87%,愈合年齡常在7個(gè)月-6歲間,但是直徑大于8mm的缺損就很難閉合。其次,繼發(fā)孔型房間隔缺損我們基本上可以采用一種超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)方式——經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù),其他類(lèi)型的一般推薦常規(guī)的外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。那么這個(gè)超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)怎么去做呢?簡(jiǎn)單地說(shuō)就是從大腿上的血管完成穿刺以后,置入導(dǎo)絲直到缺損的部位,再經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲輸送封堵器到房間隔部位,閉合鎖緊達(dá)到封堵缺損的效果(如下),整個(gè)過(guò)程可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,沒(méi)有任何輻射,手術(shù)成功率和安全性非常高,風(fēng)險(xiǎn)較小。那么哪些病人需要進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)呢?在缺損依然可能自然閉合的年齡段一般不選擇手術(shù),指南推薦至少3歲以上,缺損直徑>5mm的繼發(fā)孔的缺損特別是存在右心負(fù)荷增加的病人是需要進(jìn)行手術(shù)的,當(dāng)然術(shù)前要仔細(xì)評(píng)估,缺損過(guò)大的、位置較偏或者合并感染性疾病的患者做封堵術(shù)需要謹(jǐn)慎。另外,卵圓孔未閉的病人也適合進(jìn)行此類(lèi)手術(shù),合并偏頭痛或者心源性腦卒中的患者存在手術(shù)指征。術(shù)后只有大腿上留有一個(gè)小針眼,沒(méi)有任何刀疤,手術(shù)安全性高,術(shù)前充分評(píng)估適合封堵是關(guān)鍵。一般術(shù)后2天可以出院,術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心電圖和心臟彩超,建議服用阿司匹林半年,如果封堵器較大,建議聯(lián)合服用氯吡格雷。綜上所述,房間隔缺損是一種發(fā)病率較高的先天性心臟病,需要引起我們的重視,完善心臟彩超是診斷該疾病的主要手段,治療方面也相對(duì)簡(jiǎn)單,大部分可以使用超微創(chuàng)的辦法治愈,具體需要聽(tīng)從專(zhuān)業(yè)的心臟病專(zhuān)家的意見(jiàn)。
瓣膜疾病是心臟病的一個(gè)大類(lèi),瓣膜病的手術(shù)治療也是我們上海市同仁醫(yī)院心臟大血管外科的一大特色,開(kāi)科一年來(lái)我們完成各類(lèi)瓣膜手術(shù),包括常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)、微創(chuàng)小切口、胸腔鏡或經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)等等。需要提到的是瓣膜手術(shù)的患者術(shù)后往往需要服用抗凝藥物,如何選擇藥物、劑量如何調(diào)整都是有講究的,在此我們對(duì)心臟瓣膜術(shù)后如何服用抗凝藥物進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的總結(jié)。眾所周知,心臟被分為四個(gè)腔,左右心房和左右心室,為了保證血液的單向流動(dòng),在每個(gè)腔的出口處都有一道門(mén),進(jìn)行有序地開(kāi)放和關(guān)閉,分別為右心房出口的三尖瓣,右心室出口的肺動(dòng)脈瓣,左心房出口的二尖瓣以及左心室出口的主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜的疾病種類(lèi)很多,從病理生理過(guò)程區(qū)分可以分為瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全;根據(jù)病因區(qū)分可以分為獲得性和先天性,例如先天性二葉式主動(dòng)脈瓣可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣的狹窄,風(fēng)濕性瓣膜病容易累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣,導(dǎo)致瓣葉的粘連或卷曲,另外老年鈣化性瓣膜改變也可以導(dǎo)致瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全;另外根據(jù)瓣膜本身是否受累分為繼發(fā)性和原發(fā)性瓣膜疾病。心臟瓣膜的手術(shù)多種多樣,總體上可以分為兩類(lèi)——瓣膜置換和瓣膜修復(fù)。根據(jù)手術(shù)入路的不同,可以分為常規(guī)的正中開(kāi)胸切口、微創(chuàng)小切口、腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)。其中瓣膜置換術(shù)的瓣膜類(lèi)型也較多,總體可以分為機(jī)械瓣和生物瓣。根據(jù)不同的手術(shù)方式,服用的藥物也不一樣,我們常用的藥物包括華法林、利伐沙班、阿司匹林等,其實(shí)里面也包含了一些抗血小板藥物,其中的作用機(jī)理如下圖所示:根據(jù)中山醫(yī)院的指南,藥物服用建議在術(shù)后第一天開(kāi)始,對(duì)于置換機(jī)械瓣的病人,目前仍然推薦終生服用華法林治療,而華法林服用需要定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間,二尖瓣手術(shù)患者推薦INR指標(biāo)控制在3.0左右,而主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者控制在2.5,起初化驗(yàn)INR間隔時(shí)間為每天,穩(wěn)定后可以放寬至每月化驗(yàn)一次。生物瓣置換術(shù)患者推薦使用華法林3-6月,INR控制在2.5左右,隨后改用阿司匹林75-100mg每日一次控制;經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者推薦服用阿司匹林+氯吡格雷3-6月,也可以使用華法林,INR控制在2.5左右;而瓣膜修復(fù)患者均推薦服用華法林3個(gè)月,INR控制在1.5-2.5。
接上文我們已經(jīng)探討了房顫的,下面我們更深入地討論房顫的其他內(nèi)容特別是房顫的治療。房顫的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確,普遍認(rèn)為是由于心房擴(kuò)大、纖維化、瘢痕化或交感興奮等因素導(dǎo)致的異位興奮灶、折返激動(dòng)和觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生。另外房顫也和多種因素相關(guān),可以通過(guò)這些因素實(shí)現(xiàn)對(duì)于房顫的預(yù)防。房顫的診斷除了根據(jù)前文說(shuō)到的癥狀和體征外,心電圖是診斷的主要手段,表現(xiàn)為P波消失大小、時(shí)限不規(guī)則的f波RR間期絕對(duì)不規(guī)則。根據(jù)房顫的持續(xù)時(shí)間,可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫,時(shí)間越久,房顫復(fù)律的難度就越高,也是治療依據(jù)的一部分。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,卒中的預(yù)防在房顫治療中非常重要,房顫持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng),越容易形成心腔內(nèi)血栓,血栓脫落即可形成卒中。目前指南提出并非所有房顫病人都需要抗凝治療,需要權(quán)衡患者血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),兩者推薦的評(píng)分系統(tǒng)分別為CHA2DS2?VASc-60和HAS-BLED?,首選的抗凝藥物為非維生素K依賴(lài)的口服抗凝藥,例如利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群等,也可以使用華法林,不推薦使用抗血小板藥物比如阿司匹林和氯吡格雷等。復(fù)律顧名思義就是將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律,復(fù)律的方式包括藥物復(fù)律(ADD)、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和外科消融。依據(jù)房顫分類(lèi),持續(xù)時(shí)間越短的房顫復(fù)律的成功率就越高,復(fù)發(fā)率也就越低,復(fù)發(fā)的因素還包括高齡、心房大小、合并心臟病以及心房的纖維化程度等。藥物復(fù)律推薦使用胺碘酮、普羅帕酮、決奈達(dá)隆及索他洛爾等藥物。電復(fù)律可作為藥物復(fù)律失敗的患者,也常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者。導(dǎo)管消融的成功率較高,復(fù)發(fā)率也明顯優(yōu)于ADD,所以合并心衰患者首選導(dǎo)管消融。有研究表明導(dǎo)管消融術(shù)后5、10、15年,陣發(fā)性房顫患者竇性心律維持率分別為67.8%、56.3%、47.6%,持續(xù)性房顫分別為46.6%、35.6%、26.5%,持久性房顫分別為30.4%、18.0%、3.4%。外科消融雖然創(chuàng)傷大,但成功率和復(fù)發(fā)率為最佳,房顫患者進(jìn)行其他心臟手術(shù)時(shí)推薦一并進(jìn)行,同時(shí)也作為導(dǎo)管消融失敗的備選方案,稱(chēng)之為迷宮術(shù)式,利用射頻的方法隔離并干擾異常折返環(huán)路,在竇房結(jié)和房室結(jié)間建立唯一通路。一般而言房顫持續(xù)超過(guò)12小時(shí)即可形成左心房血栓,在復(fù)律之前應(yīng)充分評(píng)估左心房是否存在血栓,其中經(jīng)食道超聲(TEE)是診斷血栓的金標(biāo)準(zhǔn),若未評(píng)估血栓,則需要先抗凝治療3周后再行復(fù)律,復(fù)律后推薦繼續(xù)抗凝4周。部分無(wú)法復(fù)律的患者建議進(jìn)行長(zhǎng)期的心室率控制,目標(biāo)值為<110次/分,藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑、胺碘酮和洋地黃類(lèi)藥物,這些藥物的使用主要是避開(kāi)禁忌癥。新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作以及持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率的患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,常需要急診處理。其中絕大多數(shù)陣發(fā)性房顫患者可在48小時(shí)內(nèi)自行復(fù)律,若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則推薦緊急電復(fù)律;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,我們可以糾正誘因、控制心室率、藥物復(fù)律同時(shí)注意抗凝治療。心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一,診療需兼顧癥狀控制、卒中預(yù)防及病因管理。診斷以心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖捕捉房顫波為金標(biāo)準(zhǔn),需評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分判斷卒中風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED評(píng)分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)。治療策略包括:①節(jié)律控制(藥物復(fù)律/電復(fù)律或?qū)Ч芟冢┡c室率控制(β受體阻滯劑、地高辛等),依據(jù)患者癥狀及心功能選擇;②抗凝治療優(yōu)先新型口服抗凝藥(NOAC),中高危患者(CHA2DS2-VASc≥2分男性或≥3分女性)需長(zhǎng)期抗凝;③導(dǎo)管消融推薦用于癥狀明顯且藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫;④積極控制高血壓、甲亢等基礎(chǔ)疾病,戒煙限酒,強(qiáng)化生活方式干預(yù)。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,定期隨訪評(píng)估療效及安全性,降低卒中及心衰風(fēng)險(xiǎn),改善遠(yuǎn)期預(yù)后。
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