轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“劉博士耳科在線資訊”鼓膜穿孔是耳科臨床常見病種，導(dǎo)致病患聽力下降和中耳反復(fù)感染。在本號(hào)前幾期介紹過導(dǎo)致鼓膜穿孔的多種原因，最常見包括：各種急慢性中耳炎、外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、鼓膜外傷、外耳道異物、腫瘤以及各種外耳道和鼓膜治療或操作繼發(fā)等。如鼓膜穿孔不能自愈者則需要手術(shù)修補(bǔ)。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是耳顯微外科最基本的手術(shù)。本文就鼓膜修補(bǔ)材料進(jìn)行相關(guān)科普。鼓膜緊張部大穿孔 鼓膜修補(bǔ)材料 修補(bǔ)鼓膜的材料分為自體組織、同種異體組織、異種生物組織、非生物材料、合成生物材料等幾大類，每一類列舉介紹如下。1自體組織常用的自體組織： 目前修補(bǔ)鼓膜最常用的是顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、軟骨-軟骨衣復(fù)合體、乳突骨膜、自體脂肪組織。但過去選用的自體材料更廣泛，除了上述所列的材料外，還有外胚層的上皮（包括裂層皮片或游離皮片），中胚層組織的疏松軟組織、靜脈等。自體組織修補(bǔ)鼓膜的優(yōu)、缺點(diǎn)：自體組織作為修補(bǔ)材料尤其是中胚層組織的優(yōu)點(diǎn)：代謝率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高，符合生理要求，促進(jìn)鼓膜生長(zhǎng)，鼓膜愈合率高，無(wú)過敏或排異現(xiàn)象，并且組織具有足夠的強(qiáng)度和韌性。但也有一定的缺點(diǎn)：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手術(shù)等。下面就具體材料分述其特點(diǎn)：顳肌筋膜優(yōu)點(diǎn)是易于取材，材料足夠，適合任何大小的鼓膜穿孔修補(bǔ)，易于塑形。但對(duì)于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，較軟骨抗感染及抗負(fù)壓作用差。軟骨一般取耳屏軟骨，優(yōu)點(diǎn)是易取、可修補(bǔ)任何大小穿孔，抗感染力強(qiáng)，不易內(nèi)陷。缺點(diǎn)是塑形較差，在成型初期聽力恢復(fù)情況較顳筋膜差。脂肪易取，但抗感染差，只能適合小穿孔，不適合大穿孔。骨膜情況類似顳肌筋膜，不過塑形及抗感染能力較顳肌筋膜差。修補(bǔ)材料多種多樣，每個(gè)術(shù)者可能略有偏好,但最終還需要根據(jù)手術(shù)方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜條件和穿孔的原因等綜合考量。筆者總結(jié)：高齡患者、二次手術(shù)（第一次修補(bǔ)未成功）、外傷性鼓膜穿孔經(jīng)久未愈、咽鼓管功能不好導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷或不張，鼓室有感染、需要進(jìn)行上鼓室重建修補(bǔ)、置于人工聽小骨外側(cè)用以保護(hù)聽骨外露脫出者，可考慮用耳屏軟骨作修補(bǔ)材料。 自體組織取材的注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)手術(shù)方式和需要材料的大小合理選取材料；（2）掌握各種材料所在部位的解剖知識(shí)，做到準(zhǔn)確定位；（3）注意自體組織取材的并發(fā)癥問題。常見并發(fā)癥：取材區(qū)止血不徹底，術(shù)后繼發(fā)出血或局部血腫形成；頭皮瘢痕；切口處局部不長(zhǎng)毛發(fā)，術(shù)中頭皮毛囊勿損傷；取材區(qū)感染：如取耳屏軟骨后并發(fā)綠膿桿菌性軟骨膜炎，注意無(wú)菌操作和合理應(yīng)用抗生素，術(shù)前耳分泌物需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測(cè)；取材區(qū)外形改變：如取耳屏軟骨后有耳屏縮小變形，耳廓外觀改變，耳屏軟骨應(yīng)保留0.4cm以上；瘢痕體質(zhì)：疤痕形成。2異體組織 與自體的種類相同，要求供者沒有各種傳染病，既往報(bào)道的有異體角膜，人羊膜，硬腦膜，鼓膜、心包膜等，目前在臨床使用數(shù)量相對(duì)自體的少很多，用的相對(duì)較多的是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、闊筋膜、腦膜和顳肌筋膜等。同種異體組織：優(yōu)、缺點(diǎn)：不用另行切口，無(wú)附加損傷。但此種材料取之不易，操作復(fù)雜、相對(duì)費(fèi)用較高，處理不好可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而自體組織的組織相容性、結(jié)合度良好，符合生理要求，無(wú)排異，無(wú)額外費(fèi)用，但對(duì)于二次手術(shù)有取材限制。異種生物材料： 牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、生物羊膜等，簡(jiǎn)單易得，成品不需花時(shí)間準(zhǔn)備，但價(jià)格較高。3其他（1)天然大蒜皮、雞蛋內(nèi)膜、棉片、濾紙等，此類修補(bǔ)材料容易得到，均采用鼓膜外置法修補(bǔ)。 優(yōu)點(diǎn)是材料易得，操作簡(jiǎn)便，可在門診顯微鏡或耳內(nèi)鏡下完成，缺點(diǎn)是此類材料相對(duì)于人體是異物，很容易排異，并且容易移位，總體的修補(bǔ)成功率較低。(2) 生物蛋白海綿，異種膠原生物膜，組織工程鼓膜，組織工程及生物高分子合成材料（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織ADM)補(bǔ)片等。優(yōu)點(diǎn)是取材方便、得到相對(duì)容易，量充足，修復(fù)后的新生鼓膜的外觀、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、厚度與正常鼓膜相似，缺點(diǎn)是可有過敏或排異性反應(yīng)。 綜上，鼓膜修補(bǔ)的材料種類很多，可根據(jù)患者情況、材料性質(zhì)及取得難易程度、價(jià)格和術(shù)者個(gè)人習(xí)慣綜合決定。（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，如有版權(quán)者異議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系作者刪除）

某些線粒體突變，如A1555G，C1494T突變致聾與氨基糖甙類藥物有關(guān)。攜帶這兩種突變的個(gè)體，應(yīng)用氨基糖甙類藥物后，發(fā)生耳聾的風(fēng)險(xiǎn)高。突變是怎么來(lái)的？氨基糖甙類藥物常見的有哪些種？如何預(yù)防耳聾發(fā)生？這些是經(jīng)常被突變攜帶者問到的問題。我們先來(lái)了解一下線粒體遺傳的特點(diǎn)：母親將她的線粒體DNA傳遞給兒子和女兒，但只有女兒能將其線粒體DNA傳遞給下一代。也就是說(shuō)，我們的線粒體DNA都來(lái)自于媽媽。攜帶線粒體A1555G，C1494T突變的個(gè)體，接觸氨基糖甙類藥物后，容易發(fā)生耳聾。這種耳聾與“遺傳易感性”有關(guān)，家族中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，具有“一針致聾”的特點(diǎn)，即常規(guī)劑量一次注射用藥即可導(dǎo)致耳聾發(fā)生。有別于藥物應(yīng)用過量導(dǎo)致的藥物性耳聾。氨基糖甙類藥物包括：一般，線粒體A1555G或C1494T突變檢測(cè)陽(yáng)性個(gè)體可以參照如下用藥指導(dǎo)：科學(xué)合理地用藥，可以預(yù)防線粒體突變相關(guān)藥物性耳聾的發(fā)生。需要特別說(shuō)明的是，所謂“禁用”，并不是絕對(duì)的，某些特殊情況下，如嚴(yán)重感染危及生命，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測(cè)提示氨基糖甙類藥物是唯一敏感抗生素時(shí)，為搶救生命，即便用藥后會(huì)有發(fā)生耳聾的風(fēng)險(xiǎn)，還是要以搶救生命為第一要素。藥物性耳聾基因突變攜帶者，能打預(yù)防針嗎？能。疫苗里有極微量的氨基糖甙類抗生素，目前一些防疫部門不敢給線粒體突變攜帶者打防疫針。我們的數(shù)據(jù)支持可以打。迄今為止，解放軍總醫(yī)院聾病分子診斷中心隨訪的攜帶線粒體突變的個(gè)體，在接種疫苗后尚未見發(fā)生耳聾的個(gè)例，這是因?yàn)橐呙缰袣埩舻陌被沁邦惪股刂挥姓┝康募s百萬(wàn)分之一，這種痕量氨基糖甙類抗生素尚不足以引起藥物性耳聾；而若因不接種疫苗而發(fā)生相關(guān)傳染性疾病，危害比耳聾更為嚴(yán)重，權(quán)衡利弊，推薦按時(shí)接種疫苗。

曾聽某位患者描述：醫(yī)生，平時(shí)我左耳有時(shí)會(huì)嗡嗡叫，去外面商場(chǎng)超市，聽到音樂聲就雙耳感覺緊繃，覺得頭痛、聲音太響太刺耳，現(xiàn)在出門逛街都要帶耳塞才感覺好一點(diǎn)，這種情況好像越來(lái)越厲害了，我這是怎么了？ 臨床上，針對(duì)該主訴，我們考慮患者為前庭型偏頭痛疾病可能性大。這種對(duì)聲音無(wú)法忍受的癥狀醫(yī)學(xué)上我們稱為聽覺過敏，從定義上來(lái)說(shuō)，聽覺過敏是一種患者對(duì)普通環(huán)境聲音容忍度下降的臨床癥狀。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是聽覺過敏者對(duì)正常人不會(huì)覺得不舒服的聲音不能適應(yīng)或夸大對(duì)環(huán)境聲音的感受。 Jastreboff曾報(bào)道耳鳴診療中心的60%耳鳴患者對(duì)日常生活中常人未感不適的聲音表現(xiàn)出異常反應(yīng),如不適、煩躁、緊張、害怕、恐懼等消極反應(yīng)。 早在1938年P(guān)erlman第一次提出“聽覺過敏(hyperacusis)”概念來(lái)描述聲過敏癥狀。 聽覺過敏雖然不太常見，一旦發(fā)生卻很令人困擾。 聽覺過敏屬于響度感知障礙的一種，會(huì)給患者帶來(lái)不良情緒反應(yīng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)出精神癥狀和精神癥人格特征。 聽覺過敏患者會(huì)產(chǎn)生過度聽覺保護(hù)，在各種場(chǎng)合下都使用耳塞等聽覺保護(hù)或隔聲器具，甚至將自己封閉在經(jīng)過隔聲處理的房間內(nèi)。過度使用聽覺保護(hù)的后果往往是聽覺過敏癥狀的加重，致使患者甚至完全不能忍受正?；虻陀谡Ｋ降穆曇舯┞叮蚨y以正常地生活、工作。 聽覺過敏與耳鳴常伴隨存在，針對(duì)耳鳴為第一主訴伴有聽覺過敏的患者所占比例為40%，而以聽覺過敏為第一主訴伴有耳鳴的患者所占比例則更高達(dá)86%。 臨床醫(yī)師常重點(diǎn)關(guān)注耳鳴而忽視聽覺過敏癥狀，導(dǎo)致耳鳴習(xí)服治療效果大大降低。 由于對(duì)耳鳴治療效果欠佳的思考，引起臨床醫(yī)師對(duì)聽覺過敏極大的關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者開始對(duì)聽覺過敏進(jìn)行研究。 聽覺過敏的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不是十分清楚。聽覺過敏可以在外周聽器和神經(jīng)中樞兩個(gè)水平上發(fā)生。 內(nèi)耳外毛細(xì)胞具有一定的伸縮活動(dòng)能力，據(jù)認(rèn)為在感受到強(qiáng)聲刺激時(shí)可以發(fā)生收縮，降低耳蝸內(nèi)基底膜的振動(dòng)幅度，起到一定的動(dòng)態(tài)壓縮和自我保護(hù)作用。 因此外毛細(xì)胞損傷和消失可使這種自我保護(hù)功能受到影響，可能導(dǎo)致聽覺過敏。 中樞層面上來(lái)說(shuō)，中樞結(jié)構(gòu)對(duì)外周聽器輸入的神經(jīng)信號(hào)進(jìn)行判讀，進(jìn)而產(chǎn)生主觀的響度感受。 如果這一過程受到干擾，所產(chǎn)生的響度感受也可能發(fā)生聽覺偏差而導(dǎo)致聽覺過敏，因此聽覺過敏可見于一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高等。 另外聽覺過敏和耳鳴與疲勞、焦慮和應(yīng)激亦相關(guān)。 機(jī)體在應(yīng)激的過程中，產(chǎn)生內(nèi)源性強(qiáng)啡肽釋放至內(nèi)毛細(xì)胞下的突觸區(qū)，此物質(zhì)增強(qiáng)了神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用，使聲音的強(qiáng)度增大，表現(xiàn)為聽覺過敏和耳鳴。 文首的患者我們考慮診斷為前庭型偏頭痛，在前庭型偏頭痛患者中可出現(xiàn)聽覺過敏癥狀，這與前庭型偏頭痛發(fā)病機(jī)制亦有關(guān)聯(lián)，前庭型偏頭痛發(fā)病機(jī)制假說(shuō)包括： （1）中樞皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制學(xué)說(shuō)，指各種因素刺激大腦皮層后出現(xiàn)的從刺激部位向周圍組織波浪式擴(kuò)散的皮質(zhì)電活動(dòng)抑制，其擴(kuò)散速度緩慢，到達(dá)區(qū)域出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀與體征；在外周聽器向中樞結(jié)構(gòu)進(jìn)行電信號(hào)傳播時(shí)，其過程受到干擾，從而引起聽覺過敏癥狀。 （2）內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)可解釋偏頭痛的外周前庭與聽覺癥狀。內(nèi)耳供血不足時(shí)可導(dǎo)致外毛細(xì)胞損傷，從而引起聽覺過敏。 聽覺過敏和耳鳴的治療一樣，對(duì)于耳科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的問題。 聽覺過敏既是一種真實(shí)存在的臨床現(xiàn)象，同時(shí)也在很大程度上涉及了心理學(xué)的范疇。 對(duì)于聽覺過敏患者，除進(jìn)行詳細(xì)檢查，尋找可以醫(yī)治的病因外，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行解釋及安慰工作，減輕和消除患者的恐懼、緊張和焦慮心理。 在前庭型偏頭痛患者中存在聽覺過敏癥狀者應(yīng)避免壓力、焦慮，避免強(qiáng)聲及嘈雜環(huán)境，適當(dāng)鍛煉，放松心情。（鏈接：變幻莫測(cè)的前庭性偏頭痛之四 前庭性偏頭痛怎么治療） 針對(duì)聽覺過敏本身的治療以聲脫敏和聲習(xí)服為主。 主要是使患者接觸柔和的噪聲，并緩慢地（經(jīng)過數(shù)周甚至數(shù)月的時(shí)間）增加強(qiáng)度，逐漸增加患者對(duì)聲音耐受程度，以期達(dá)到使患者在一定程度上能夠耐受正常聲音環(huán)境的目的。