轉(zhuǎn)文/南瓜佬最近一直在跟室缺死磕，一天做十五個(gè)病人有十四個(gè)是室間隔缺損，剩下一個(gè)還是健康體檢的。眼看著別人不是大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位就是單房/單室右室雙出口的查，我那個(gè)眼紅那個(gè)嫉妒哦。今天終于摸到了一個(gè)青紫先心。老天憐憫，我得有好幾個(gè)月沒(méi)做心臟超復(fù)雜的孩子了吧？老規(guī)矩，先打貓眼切面，發(fā)現(xiàn)這孩子腹主動(dòng)脈與上腔靜脈同在脊柱右側(cè)。一般這種情況會(huì)提示患兒為無(wú)脾綜合征，雙側(cè)右房結(jié)構(gòu)，可是打出劍下四腔發(fā)現(xiàn)，這個(gè)孩子的左右心房，各自長(zhǎng)在各自的地方，正常的很，四根肺靜脈也全都回到了左房。接著打出由劍下四腔，探頭上翹，依次向上掃查，發(fā)現(xiàn)：第一，這個(gè)孩子的室間隔靠后方的地方缺如，乍看一下像個(gè)單心室；第二，在前方，室間隔存在，但呈水平位，打出的雙心室切面，不是我們平常所見(jiàn)的心室左右位，而是樓上一個(gè)心室，樓下一個(gè)心室；第三，大動(dòng)脈的位置異常，主動(dòng)脈在前，肺動(dòng)脈在后，肺動(dòng)脈瓣狹窄。因此由劍下切面，我給出的第一診斷是：功能性單心室，兩根大動(dòng)脈均發(fā)自主心腔，大動(dòng)脈異位，肺動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄。（后來(lái)被武老師批評(píng)，說(shuō)我不認(rèn)真，搗漿糊呵呵。）四腔心切面，沒(méi)有辦法很清晰的同時(shí)打出二尖瓣跟三尖瓣。也就是說(shuō)，不像平時(shí)的心尖四腔心一樣，二尖瓣跟三尖瓣并行左右排列。只能先打出在前方的三尖瓣，探頭后壓才能出現(xiàn)二尖瓣。（這時(shí)候要考慮到十字交叉心的可能，由于這是我第一次做到非典型十字交叉心，所以沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)）大動(dòng)脈短軸，確定動(dòng)脈位置。主動(dòng)脈在左前，肺動(dòng)脈在右后，因?yàn)橛袆?dòng)脈導(dǎo)管存在肺動(dòng)脈總干和分支發(fā)育不錯(cuò)，根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管的分流速，確定不存在肺動(dòng)脈高壓。左室長(zhǎng)軸切面，看到主動(dòng)脈發(fā)自右心室，肺動(dòng)脈發(fā)自左心室，再回到劍下重新確定大動(dòng)脈的發(fā)源位置，支持長(zhǎng)軸所見(jiàn)，確定為完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。胸骨上窩找主動(dòng)脈弓時(shí)，在正常位置也就是探頭縱切，標(biāo)識(shí)指向1點(diǎn)鐘時(shí)，沒(méi)有打出弓來(lái)，當(dāng)時(shí)考慮會(huì)不會(huì)是右弓，便將探頭標(biāo)志指向5點(diǎn)鐘，還是沒(méi)有打出弓來(lái)，難道弓中斷，不會(huì)吧，PDA明明是左向右分流的呀，最后，仔細(xì)擺好患兒的體位，探頭橫切，發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈弓。最后結(jié)論，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位/大型室間隔缺損（近似功能性單心室）/肺動(dòng)脈狹窄/動(dòng)脈導(dǎo)管未閉/上下心室/中位主動(dòng)脈弓總結(jié)： 1.即使是單心室，也要找清楚大動(dòng)脈的起源，走行。 2.復(fù)雜先心，注意排除肺靜脈異位引流的情況。 3.十字交叉心，上下心室的診斷不明：不能在同一平面上打出二三尖瓣，雙室或五腔切面顯示室隔水平位，上下心室。 4.在打主動(dòng)脈弓時(shí)，一定擺好體位，注意不同位置的弓的打法。 5.一般而言，如果主動(dòng)脈左前位時(shí)，心室會(huì)存在反位情況，此例雖例外，但仍需注意心室形態(tài)。 6.雖然腹主動(dòng)脈與上腔靜脈同在脊柱右側(cè)，但也不一定是雙側(cè)右房結(jié)構(gòu)。不一定有雙上腔。

淋巴結(jié)為人體內(nèi)周?chē)馨推鞴僦?，屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，有濾過(guò)淋巴的作用。在人體的頸部、腋窩、腹股溝區(qū)、皮下組織等都有分布［1］，這些部位的淋巴結(jié)位置比較表淺。全身及局部感染、結(jié)核、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等都可以表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。以往觸診是診斷淋巴結(jié)病變的主要手段，但常常不能判斷出淋巴結(jié)的大小、性質(zhì)，更不論其被膜外生長(zhǎng)情況以及與血管間的相互關(guān)系。1988 年Solbiati等采用高頻超聲顯示正常淺表淋巴結(jié)的皮質(zhì)、髓質(zhì)和門(mén)部，并且提出了正常和異常淋巴結(jié)的診斷及鑒別方法。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，圖象質(zhì)量得到明顯提高，對(duì)淋巴結(jié)的認(rèn)知亦越來(lái)越多。一般認(rèn)為，二維超聲對(duì)判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)及對(duì)良惡性鑒別有一定意義。近年來(lái)，文獻(xiàn)中又有了關(guān)于彩色多普勒能量圖顯像及三維超聲應(yīng)用于淋巴結(jié)診斷的報(bào)道，對(duì)淺表淋巴結(jié)的診斷和鑒別起到了極大的推動(dòng)作用。 1 淋巴結(jié)的二維超聲成像 二維超聲對(duì)淋巴結(jié)應(yīng)用是最早而廣泛的，正常淋巴結(jié)［2］大小在2～5mm之間，其形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似腎臟，周?chē)牡突芈暈槠べ|(zhì)，大部分呈向心寬闊型，小部分呈狹窄型，中間的高回聲團(tuán)為淋巴結(jié)門(mén)。彩色多普勒檢查淋巴結(jié)內(nèi)一般無(wú)血流信號(hào)，偶爾在淋巴門(mén)處可見(jiàn)少量的血流信號(hào)，但其RI通常>0.6，但變的重要特征，而淋巴門(mén)出現(xiàn)血流分布是良性淋巴結(jié)的重要特征，但前者不能用來(lái)排除結(jié)核性淋巴結(jié)，后者不能用來(lái)排除淋巴瘤。若以周邊型血流信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，CDFI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為71.4%、83.5%和86.9%。高性能的彩色多普勒超聲儀能顯示直徑2mm以下的細(xì)小血管及2～3cm/s的低流速、低流量的血流,可用于評(píng)價(jià)病灶內(nèi)的血供特點(diǎn)［11］。 3 淋巴結(jié)的彩色多普勒能量圖顯像  CDPI 是多普勒另一種顯示技術(shù),圖像的獲得只是與流動(dòng)的血細(xì)胞的多少有關(guān),可以顯示較大角度甚至直角的管內(nèi)血流，具有很高的血流敏感性,因此他對(duì)良惡性淋巴結(jié)內(nèi)血流的檢出率均高于CDFI。Giovagnorio［11］ 等曾報(bào)道105個(gè)頸部淋巴結(jié)腫大的超聲研究，淋巴結(jié)內(nèi)血流檢出率，CDFI為76 %，CDPI為100 %。 4 淋巴結(jié)的頻譜型脈沖多普勒檢測(cè)  對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)的血流進(jìn)行頻譜測(cè)定，在淋巴結(jié)的定性上也能為臨床提供更為豐富的診斷信息。良性淋巴結(jié)頻譜呈低速低阻血流，但高于正常淋巴結(jié)血流速度，與淋巴結(jié)腫大程度成正比。淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流峰值速度及RI、PI均大于良性淋巴結(jié)，通常呈高阻抗型，阻力指數(shù)均明顯大于各種良性淋巴結(jié)疾病，且淋巴瘤的Vmax值在各類(lèi)淋巴結(jié)病變中最高，亦為惡性淋巴結(jié)的特征之一。Chang［12］等認(rèn)為腫瘤的血管管腔較粗,管壁厚,缺少肌層,有雜亂的吻合及動(dòng)靜脈短路,故惡性淋巴結(jié)的血流為高速低阻(RI≤0.6)；而Hoss 等認(rèn)為惡性淋巴結(jié)RI波動(dòng)在0.69～0.88 ,PI波動(dòng)在1.28～2.34 。Vmax 、Vmin 在良、惡性腫大淋巴結(jié)中有交叉,而惡性腫大淋巴結(jié)的RI、PI 均高于良性。另有報(bào)道指出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流阻力還有一個(gè)特點(diǎn)［13］，即在同一結(jié)節(jié)內(nèi)，通過(guò)分析最高和最低血流阻力值，可發(fā)現(xiàn)血流阻力的差異較大，PI的差異為0.25；而在良性淋巴結(jié)病PI的差異則為0.094， 5 淋巴結(jié)的灰階血流顯像  目前臨床所用的B/W、CDFI、CDPI等,雖然可以獲得病灶形態(tài)學(xué)改變及血流動(dòng)力變化,但均不能同時(shí)清晰顯示血流、血管壁結(jié)構(gòu)及周?chē)浗M織。若想對(duì)血流特點(diǎn)進(jìn)行全面檢測(cè)，則需對(duì)二維圖像和彩色血流分別觀測(cè)。據(jù)黃翠萍報(bào)道［14］,采用數(shù)字編碼技術(shù)的B-flow所顯示的圖像具有以下優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)了血細(xì)胞的反射信號(hào),抑制組織噪音,直接形成血管內(nèi)血細(xì)胞的信號(hào)。血流、血管及周?chē)M織同時(shí)成像,其幀頻和分辨率分別達(dá)到了彩色模式的3倍和4倍,并且直接的顯示血流動(dòng)力學(xué)變化和血管壁及其周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu),無(wú)血流外溢；此外，B-flow 不依賴(lài)于掃描角度、無(wú)需調(diào)節(jié)如取樣包大小、壁濾波彩色闊值等復(fù)雜的血流控制指標(biāo),無(wú)混疊,不用彩色取樣框,全屏顯示血管的分布及血流狀態(tài),因而有很大的優(yōu)越性。將B-flow 應(yīng)用于淋巴結(jié)的血供分析,將會(huì)成為臨床在淋巴結(jié)良惡性鑒別上提供更豐富的診斷信息。6 三維顯像在超聲診斷中的應(yīng)用 隨著超聲診斷在臨床的深入應(yīng)用,進(jìn)一步要求更全面、更直觀、形象的顯示人體的臟器結(jié)構(gòu)。計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖象處理技術(shù)發(fā)展,三維超聲更加成熟,一些實(shí)用的系統(tǒng)開(kāi)始記入臨床研究應(yīng)用。三維成像提供直觀的立體信息,對(duì)于重建的三維圖,除了可以顯示組織的立體形態(tài)及結(jié)構(gòu)外,還可以先是該組織的剖面結(jié)構(gòu)和任意結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié),也可以繪出臟器的三維自然分界面,有利于提高診斷水平；同時(shí)與二維成像系統(tǒng)相比,三維成像系統(tǒng)還可以更客觀的顯示整體結(jié)構(gòu)和任意解剖細(xì)節(jié),對(duì)病灶和某一解剖結(jié)構(gòu)的定位更加準(zhǔn)確,有助于提高測(cè)量的準(zhǔn)確性和外科醫(yī)生制定治療方案。近年又出現(xiàn)了容積成像及實(shí)時(shí)三維成像,使得三維技術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。但是三維成像提高了組織空間分辨率的同時(shí)降低了密度分辨率,因此國(guó)外應(yīng)用三維技術(shù)進(jìn)行實(shí)質(zhì)器官的診斷很少。 7 淋巴結(jié)的組織聲學(xué)造影顯像 隨著超聲造影的逐步應(yīng)用,組織聲學(xué)造影已成為超聲醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的主要方向之一,而且將成為超聲診斷的一種有效的方法。將超聲微泡造影劑經(jīng)血管注入體內(nèi),以達(dá)到血管和實(shí)質(zhì)臟器的良好顯像效果。近來(lái),國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮注射超聲造影劑微泡可以進(jìn)入淋巴管道,主要是通過(guò)淋巴結(jié)內(nèi)皮細(xì)胞間隙或胞吞吐作用。一般來(lái)說(shuō),小的微粒比大的微粒更容易進(jìn)入。大于400nm的微粒95%以上都滯留在注射部位,而粒徑小于400nm 的微粒有74%的被吸收。而那些2μm～3μm的微泡,特別是那些軟殼的能變形的微泡可進(jìn)入淋巴管道。超聲波對(duì)微泡很敏感,能檢測(cè)到淋巴管對(duì)其的吸收情況。國(guó)內(nèi)張家庭等報(bào)道對(duì)4 例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)經(jīng)外周靜脈注射造影劑進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影,獲得了相同類(lèi)似的快上慢下型時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)形態(tài)。應(yīng)用超聲造影分析評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的血流灌注,能獲得更多淋巴結(jié)血流灌注的信息,應(yīng)用這一新技術(shù)結(jié)合高頻超聲對(duì)腫大淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的聲像圖觀察,將有助于淋巴結(jié)的良惡性的鑒別,對(duì)臨床治療方案有著重要的意義。綜上所述，在二維聲像圖特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色超聲對(duì)病灶內(nèi)血流形態(tài)及分布規(guī)律的觀察，及Vmax、RI、PI等指標(biāo)的測(cè)量，并應(yīng)用能量多普勒、B-flow技術(shù)、三維超聲及超聲造影，結(jié)合臨床病史、體征，對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷及鑒別會(huì)有更明確的意義，可為臨床診斷提供重要的依據(jù)。對(duì)仍然存在的交叉，采取超聲隨訪(fǎng)或進(jìn)一步結(jié)合超聲引導(dǎo)活檢術(shù)，將有助于各類(lèi)腫大淋巴結(jié)的診斷及良惡性腫大淋巴結(jié)的診斷及鑒別。【參考文獻(xiàn)】 ［1］ 武忠弼,楊光華. 中華外科病理學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002250 ［2］ 燕山淺表淋巴結(jié)的超聲診斷.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（3）：230～233 ［3］ Tohnosu N , Schener PJ . 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超聲分析及思維方法胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的超聲診斷思維分析方法：①聯(lián)想分析法。超聲檢查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)橫切面重要的有3個(gè)：丘腦水平橫切面、側(cè)腦室水平橫切面、經(jīng)小腦橫切面，通過(guò)這3個(gè)橫切面的系統(tǒng)觀察，約95%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯畸形可以檢測(cè)出來(lái)，但腦內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常，常常不是單一的，而是相互聯(lián)系的。②超聲診斷神經(jīng)系統(tǒng)畸形的原則。強(qiáng)調(diào)某些結(jié)構(gòu)消失和增大與某些畸形有關(guān)——常常是這些畸形最初的線(xiàn)索。腦內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形往往是多種畸形，而不是單個(gè)畸形。診斷腦膜腦膨出，一定要有顱骨缺失，且注意腦實(shí)質(zhì)回聲與頸部小囊狀淋巴瘤鑒別。如果有腦膜腦膨出，伴多囊腎、多指，應(yīng)考慮Meckel-Gruber綜合征。③神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的遺傳超聲學(xué)軟指標(biāo)：與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的遺傳超聲標(biāo)志有脈絡(luò)叢囊腫、顱后窩池增大、小腦偏小、小腦蚓部缺失（包括完全型和部分型）、側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、胼胝體缺失等，發(fā)現(xiàn)單純一個(gè)軟指標(biāo)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查所有的軟指標(biāo)，多一個(gè)陽(yáng)性即患染色體畸形機(jī)會(huì)越大。如超聲發(fā)現(xiàn)小腦蚓部缺失、顱后窩增大、草莓形頭、合并重疊指、小下頜等多考慮18-三體染色體疾??；如發(fā)現(xiàn)全前腦、合并雙側(cè)唇腭裂、多指等多考慮13-三體疾病。脈絡(luò)叢囊腫發(fā)生率為1%，在18-三體胎兒中產(chǎn)前檢出脈絡(luò)叢囊腫達(dá)44%～50%。要定時(shí)追蹤觀察，如孕婦年齡超過(guò)35歲，建議染色體檢查。超聲診斷的局限性：超聲作為一種安全易行檢查方法，早已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形產(chǎn)前診斷的主要手段，但其也有一定的局限性，其診斷基礎(chǔ)是胎兒形態(tài)學(xué)改變，形態(tài)改變大則檢出率高，形態(tài)改變小則不易檢出。如連續(xù)追蹤觀察腦或腦膜膨出在一段時(shí)間內(nèi)消失，過(guò)一段時(shí)期后又再出現(xiàn)。因此，對(duì)胎兒進(jìn)行畸形篩查時(shí)要掌握篩查時(shí)機(jī)及檢查適應(yīng)證，妊娠12周后各器官分化已完成，所以妊娠12～14周可首次進(jìn)行超聲檢查以排除無(wú)腦畸形等早期出現(xiàn)的大的畸形；18～24周進(jìn)行第二次詳細(xì)、系統(tǒng)的胎兒畸形篩查是最理想的，此時(shí)期胎兒解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成并能為超聲所顯示，胎兒大小及羊水適中，受骨回聲影響較少，圖像清晰，此時(shí)期檢查可排除大部分畸形。