作者：李欽、王雪燕、漆洪波

單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心

盡管經(jīng)過(guò)數(shù)10年的研究以及臨床的發(fā)展，早產(chǎn)仍然是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，早產(chǎn)對(duì)新生兒、家庭以及社會(huì)的影響都是重大且深遠(yuǎn)的。如何預(yù)測(cè)以及預(yù)防早產(chǎn)仍是目前早產(chǎn)相關(guān)研究的熱點(diǎn)以及難點(diǎn)，也是每一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作中需要不斷思考的問(wèn)題。2021年ACOG指南中就自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)回顧以及系統(tǒng)的總結(jié)，最終做出臨床推薦?，F(xiàn)對(duì)本指南進(jìn)行解讀如下：

一、早產(chǎn)的背景

定義：

ACOG指南中早產(chǎn)的定義為孕20-36+6周之間的分娩者。

1）早期早產(chǎn)（34周之前分娩者）

2）晚期早產(chǎn)（34-36+6周之間分娩者）

分類(lèi)及原因：

1）自發(fā)性早產(chǎn)（胎膜完整的早產(chǎn)、未足月胎膜早破、宮頸功能不全）

2）治療性早產(chǎn)

早產(chǎn)的危害：

1）增加新生兒的發(fā)病率和死亡率

2）增加家庭以及社會(huì)的巨大經(jīng)濟(jì)花費(fèi)

早產(chǎn)的高危因素：

1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、社會(huì)、教育和經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥、產(chǎn)科病史以及此次妊娠的具體情況；

2）母體妊娠期體重過(guò)低（BMI＜18.5Kg/m2）、吸煙、濫用藥物史以及妊娠間隔時(shí)間過(guò)短（＜18個(gè)月）;

3）早產(chǎn)史；

4）臨床相關(guān)癥狀（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周?。?

5）多胎妊娠；

6）超聲檢查提示短宮頸（陰道超聲提示宮頸管長(zhǎng)度≤25mm）或中孕期宮頸Bishop評(píng)分≥4分;

7）宮頸手術(shù)史及宮頸擴(kuò)張以及刮宮史。

二、預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法

1：妊娠中期宮頸管長(zhǎng)度的監(jiān)測(cè)：陰道超聲優(yōu)于經(jīng)腹超聲評(píng)估宮頸管長(zhǎng)度；經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短需進(jìn)行經(jīng)陰道超聲評(píng)估宮頸管長(zhǎng)度；是目前臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最主要的方法。

2：宮頸分泌物：胎兒纖連蛋白（fFN），對(duì)于有早產(chǎn)癥狀的孕婦預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨床運(yùn)用價(jià)值大，對(duì)于無(wú)任何早產(chǎn)癥狀的孕婦預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨床運(yùn)用價(jià)值小。

3：基于病史、體格檢查以及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)多因素、高危因素的軟件系統(tǒng)分析：目前待完善中，且臨床運(yùn)用并不普及。

4：細(xì)菌性陰道病的篩查：對(duì)于有早產(chǎn)史，無(wú)陰道炎癥狀的孕婦進(jìn)行細(xì)菌性陰道病的篩查和治療可能獲益；但本指南不推薦對(duì)無(wú)癥狀孕婦進(jìn)行細(xì)菌性陰道病篩查來(lái)達(dá)到預(yù)測(cè)早產(chǎn)的目的。（推薦等級(jí)：A）

三、早產(chǎn)的預(yù)防措施

本指南中提到對(duì)于各個(gè)類(lèi)型的孕婦早產(chǎn)的預(yù)防措施總結(jié)如下：

四、預(yù)測(cè)和預(yù)防早產(chǎn)的臨床推薦

1：無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防

此類(lèi)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)低，故孕期篩查的目的是提高早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的人群檢測(cè)率，降低早產(chǎn)假陽(yáng)性率，提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值；同時(shí)經(jīng)濟(jì)、方便以及能夠被孕婦接受！

推薦1：無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦妊娠18-22+6周進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲評(píng)估宮頸管長(zhǎng)度；（推薦等級(jí)：B）

推薦2：無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦無(wú)需進(jìn)行連續(xù)陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度。（推薦等級(jí)：B）

推薦3：對(duì)于無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史，無(wú)臨床癥狀的短宮頸單胎孕婦推薦陰道用黃體酮。（推薦等級(jí)：A）

推薦4：不推薦對(duì)無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史孕婦進(jìn)行肌肉注射17-OHPC來(lái)預(yù)防發(fā)生早產(chǎn)。（推薦等級(jí)：A）

推薦5：無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)史的短宮頸的單胎孕婦行宮頸環(huán)扎獲益并不明顯；但是對(duì)于宮頸管非常短的孕婦行宮頸環(huán)扎可以獲益。

推薦6：關(guān)于體格檢查環(huán)扎術(shù)：

1）體格檢查的環(huán)扎術(shù)可能對(duì)篩選的合適病人有益，但是目前數(shù)據(jù)對(duì)于最佳體格檢查環(huán)扎的標(biāo)準(zhǔn)的并不明確。

2）對(duì)于中孕期宮口擴(kuò)張考慮環(huán)扎的孕婦，除了討論到母體風(fēng)險(xiǎn)及潛在新生兒獲益可能，但需強(qiáng)調(diào)盡管體格檢查環(huán)扎術(shù)可能延長(zhǎng)妊娠孕周，但是它可能僅僅延長(zhǎng)孕周至圍生存期或生存期，盡量妊娠至早期早產(chǎn)而避免妊娠的丟失。

3）由于不同個(gè)體對(duì)此妊娠結(jié)局的接受度不同，充分的醫(yī)患溝通后共同決定醫(yī)療決策至關(guān)重要。

4）體格檢查環(huán)扎術(shù)的禁忌癥包括臨床上環(huán)扎術(shù)明顯威脅到母體健康或者缺乏環(huán)扎的意義包括胎兒死亡，胎兒無(wú)法存活的發(fā)育異常，宮內(nèi)感染，活動(dòng)性出血，無(wú)法抑制的宮縮以及PPROM。

2：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防

推薦1：對(duì)有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦妊娠16-24+6周進(jìn)行連續(xù)陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，每1-4周重復(fù)一次。（推薦等級(jí);A）

推薦2：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦，推薦孕期提供孕激素的輔助治療（陰道用黃體酮或肌肉注射黃體酮）(推薦等級(jí)：A)

推薦3：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦，如果超聲檢查提示宮頸管長(zhǎng)度≤25mm，干預(yù)措施包括宮頸環(huán)扎術(shù)或陰道用黃體酮。（推薦等級(jí)：C）

1）有自發(fā)性早產(chǎn)史，中孕期發(fā)現(xiàn)短宮頸未使用孕激素治療的單胎妊娠的孕婦，告知其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加以及目前的兩種治療方案可供選擇（陰道用黃體酮和宮頸環(huán)扎），并且告知就目前現(xiàn)有的有效證據(jù)無(wú)法表明哪一種治療方案是最有效的。

2.）有自發(fā)性早產(chǎn)史，中孕期發(fā)現(xiàn)短宮頸且進(jìn)行孕激素治療的單胎妊娠的孕婦，告知其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加以及除了繼續(xù)使用孕激素外還可以進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。

3：有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防

1）盡管有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史會(huì)增加下一次妊娠發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是不足以有足夠證據(jù)推薦有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史的孕婦此次妊娠進(jìn)行連續(xù)宮頸管長(zhǎng)度的監(jiān)測(cè)。

2）推薦妊娠期通過(guò)控制潛在的病情以及嚴(yán)密醫(yī)學(xué)管理以及胎兒監(jiān)測(cè)從而降低復(fù)發(fā)性醫(yī)學(xué)指征的早產(chǎn)；包括使用低劑量阿司匹林來(lái)降低有子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦發(fā)生子癇前期。

4：雙胎妊娠孕婦早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防

推薦1：由于雙胎妊娠的短宮頸，臨床干預(yù)降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的獲益并不確定；目前的研究數(shù)據(jù)不足以推薦或反對(duì)雙胎妊娠孕期常規(guī)進(jìn)行陰道超聲篩查宮頸管長(zhǎng)度，推薦同單胎妊娠一樣，18-22+6周進(jìn)行超聲評(píng)估宮頸管長(zhǎng)度。

目前雙胎妊娠早產(chǎn)的主要預(yù)防措施如下：

自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防孕期管理流程圖總結(jié)如下：