前言：現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)患者也多知道有血管征、空泡征、毛刺征、胸膜牽拉等要考慮惡性些，但對于怎樣的影像表現(xiàn)風險較高卻是了解的不夠清楚。很多醫(yī)生也是會和病人說：有血管進入所以危險、有空泡所以惡性程度高、有毛刺所以考慮浸潤性了、有胸膜牽拉所以考慮侵犯胸膜等。近日有位結(jié)友問診，告訴我當?shù)蒯t(yī)生告訴其結(jié)節(jié)長到大血管上了，所以危險，得盡快手術(shù)，最多三個月（超過就很危險）。到底是不是這樣呢？還是只是醫(yī)生鼓動結(jié)友手術(shù)的一種說詞？

病史信息：

基本信息：

女性， 43歲。

主訴：

心臟不舒服，胸悶，查出有肺結(jié)節(jié)。頭暈、血壓高。

現(xiàn)病史：

最近十幾天一直頭暈，血壓高，心臟有些問題，腦血管也有點問題。心臟不舒服，胸悶，查出有肺結(jié)節(jié)。一直在本地某省四院復查。消炎處理后，結(jié)節(jié)沒有消。一直在復查。

曾就診醫(yī)院：

某醫(yī)科大學第四醫(yī)院、某醫(yī)科大學第二醫(yī)院

希望獲得的幫助：

希望專家?guī)臀曳治鱿虏∏?，嚴重嗎？需要做手術(shù)嗎？什么時間做手術(shù)比較好。心臟和腦血管情況，以及有高血壓，影響手術(shù)嗎？

影像展示與分析：

先來看2024年4月時的影像：

病灶是磨玻璃密度，輪廓較清，與肺血管之間間隙不明顯，但肯定說不上侵犯。

上圖層面顯和結(jié)節(jié)是純磨，而且與血管之間仍有線狀偏低密度。

病灶磨玻璃密度伴點狀高密度，考慮微小血管穿行，整體輪廓與邊界清。此灶要考慮是腫瘤范疇的，但從大小形態(tài)或?qū)嵭猿煞植幻黠@來說，危險性仍不算大。

右肺也有小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，微小，輪廓與邊界清，也要考慮腫瘤范疇的。

再來看2024年11月的影像：

病灶出現(xiàn)，與血管關(guān)系近，結(jié)節(jié)密度純，沒有實性成分。

血管與之緊貼，結(jié)節(jié)靠血管側(cè)似有小空泡征的樣子，整體輪廓與邊界清。

血管穿過囊壁？中間確實有點像小空泡征。

整體輪廓與邊界清，較7個月前無明顯變化。

結(jié)節(jié)密度很淡的。

到了邊緣處只極淡磨玻璃成分。

右中葉微小結(jié)節(jié)也較前相仿。

我的意見：

右中葉以及左下葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，主病灶在左下葉。對于多發(fā)結(jié)節(jié)我們是否需要干預處理主要是基于主病灶的風險如何，也就是說主病灶如果已經(jīng)到了該手術(shù)或處理的程度，那么要看能不能順帶處理次要的病灶；如果主病灶仍風險小，可隨訪，那么更加風險小的次病灶當然更是隨訪觀察就可以。你的左下病灶是磨玻璃密度，緊貼肺內(nèi)血管（不是大血管），整體輪廓清楚，灶內(nèi)有空泡征，表面不光滑，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。但這病灶一是沒有明顯實性成分，二是對比半年前的沒有明顯進展。按照臨床經(jīng)驗，此類病灶進展是非常緩慢，或容易多年幾乎沒什么進展的。我考慮是不典型增生或原位癌可能性較大些，近期風險不算大，可以考慮6-9個月復查，如果3年下來均穩(wěn)定，以后則可以9-12個月復查。隨訪期間有進展并風險增高時，再考慮微創(chuàng)切除就可以。右中葉的密度淡，更小，應該只是肺泡上皮增生可能性大些。余肺仍有更小的，當然更沒有臨床意義，同期隨訪就好。意見供參考！

感悟：

此例左下與右肺的當然都是腫瘤范疇的，但對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否要手術(shù)還是仍能隨訪，我一直認為不必過于在意最后的病理類型，而是從風險大小來考慮（點擊閱讀：個人觀點（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風險大小決定治療指征）。左下主病灶雖然貼著血管或血管在走在囊壁內(nèi)，但腫瘤的成分仍是純磨玻璃，沒有見到任何實性成分，而影像上的純磨玻璃成分基本等同于病理上的貼壁，即使并非貼壁，在《鄭正有詞話肺癌》中鄭博士也分析過對于預后的影像，影像上的磨玻璃與病理的上的貼壁不一致時，反而磨玻璃更能反應好的預后。所以只需要看有沒有實性成分就能較好評估風險。此例近期風險不大的，必要在三個月內(nèi)手術(shù)切除更是醫(yī)生非常主觀的看法。我的想法是：年輕，又是多發(fā)，密度又純，隨訪又沒進展，不必太積極！